¿TienenlaspersonasquefumanmásriesgodeadquirirunainfecciónSARS-COV-2ydesarrollarCOVID-19?

Elhumodeltabacodeterioravarioscomponentesdelosmecanismosdedefensadelaparatorespiratorio,tantolainmunidadcelularcomolahumoral,yenformatempranaafectamecanismosinespecíficoscomoelmecanismo de limpieza mucociliar y produce además inflamación [1]. Estas alteraciones favorecen laaparición de infecciones respiratorias bacterianas o virales y podrían explicar por qué las personas quefumanpresentannosolounamayorincidenciasinopresentacionesmásgravesdeinfeccionesrespiratoriascomoinfluenza,neumoníasytuberculosiserigiéndosecomoimportantescausasdeenfermedadymuerteenestegrupopoblacional.Hayfuertesevidenciasqueindicanquefumartabacoesunfactorderiesgoparaneumoníadelacomunidad(OddsRatio(OR)2.4)[2],paraenfermedadneumocóccicainvasiva(OR2,4a4),paraotrosmicroorganismoscapsulados[3],yvirusquecausanresfríoscomunes,entrelosquesecuentanlos coronavirus.[4] Desde hace varias décadas, se reconoce la fuerte asociación entre fumar y padecerinfluenza,enparticularH1N1,(OR5a6)[5,6].

Elusodesistemaselectrónicosdeadministracióndenicotina (conocidoscomocigarrilloselectrónicos,e-cigsovapeadores),losproductosdetabacocalentado,laexposición“pasiva”alhumodeltabaco,asícomola contaminación atmosférica y de interiores por combustibles sólidos (humo de leña), exponen a losusuarios a partículas y a tóxicos, que generan alteraciones en los mecanismos de defensa respiratoriasimilaresalasproducidasporeltabacocombustible[7–9].

Elhumodetabaco,aumentalaapoptosisylareplicaciónviraldelVirusSincitialRespiratorio[2]ydisminuyela inmunidad innatade las células respiratoriasa rinovirus [10,11]. EnelbrotedeMERS–Cov (SíndromeCoronavirus Respiratorio delMedianoOriente ) del 2012 , se identificó al consumo de tabaco como unfactor independiente para padecer la infección [12]. Es pues esperable que los fumadores tengan unamayorsusceptibilidadainfectarseporSARS-Cov-2,unnuevovirusrespiratoriocausantedelaenfermedadCOVID-19odepadecerlaenfermedadCOVID-19conmayorseveridad.Además,elSARS-Cov-2interactúaanivelalveolar conel receptorde laEnzimaConvertidoradeAngiotensina2 (ECA2), [13]paraentrara lacélulaycausarenfermedad.Wangycolaboradoreshanreportadounestudioquemuestraque fumarseasociaaunaexpresiónaumentadadel receptorECA2ypodríaconferirunamayorsusceptibilidadde losfumadoresfrenteaCOVID-19[14].Noobstante,estaeventualidadhasidocontrovertidaenunarecientepublicación.[15]Porotraparte,elactodefumaro“vapear”(yportantoelactodellevarrepetitivamentelosdedosalaboca)aumentalaposibilidaddetransmisióndelvirusatravésdelaboca,sisecontaminanconelvirusloscigarrillos,dispositivoselectrónicos,pipasdeagua(tambiénllamadas“hookah”onarguiles)ocigarrillosdemarihuana,podríanactuarcomofómite(vectorinanimado)delvirus.

Enparticular,laspipasdeaguasuelenutilizarseenentornossocialesquefavorecenelacercamientoentrepersonas,eventualmentecompartiendolapipasinhigieneadecuada.EstoconllevadosriesgosdeadquirirCOVID-19, la aglomeración social y el compartir utensilios como boquilla y manguera con personaspotencialmente infectadas, sumado al acto de llevarse lamano a la boca, ya comentado anteriormente[16].

¿Tienen las personas que fuman una evolución más severa o peor pronóstico si adquierenCOVID-19?

DosestudiosobservacionalesprocedentesdeChinayqueincluyerondesde78a1099sujetosconCOVID19encontraronunmayorriesgodeevoluciónseveraenfumadorescomparadoconnofumadores[17,18].Enunanálisisderegresiónlogísticaen78pacientesaliniciodelapandemiaseidentificóalconsumodetabacocomoalfactordemayorpeso(27.3%vs3.0%;OR14,2IC1,57-24p=0,018)ademásdeedad,insuficienciarespiratoria,hipertermiaseverayelevaciónde laproteínaCreactivaynivelesdebajoniveldealbúmina.[18]EnelreportedeGuanycolaboradores,sobreuntotalde1099pacientesconCOVID-19enelquese

evaluaron la severidad de los síntomas y una variable de resultado compuesta (ingreso a Unidad deCuidados Intensivos (UCI), necesidad de ventilaciónmecánica omuerte) la condición de ser un fumadoractualseasocióconsíntomasseverosymostróresultadosestadísticamentesignificativos(16.9%vs11,8%)yconpeordesenlace(25,8%vs11,8%).Lacondicióndeexfumadorevidenciótambiéndiferencias,perodemenormagnitud(5.2%vs1,3%y7,6%vs1,6%respectivamente)[17].

En una revisión sistemática, Vardavas y colaboradores, proponen que, si bien estos datos requierenconfirmaciónyajustesporotrosfactoresderiesgo,sedebedestacarqueelconsumodetabacoseasociacon unamala evolución/mal pronóstico de la enfermedad por COVID-19 y resultadosmás graves comonecesidaddecuidadosintensivos,ventilaciónmecánicaymuerte,estimandoelRiesgoRelativo(RR)de2.4(IC95%1.43–4.04)paraesteresultadoadverso.[19]

A propósito, la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que el consumo de tabaco aumentadrásticamente el riesgo demuchos problemas de salud graves, incluidos problemas respiratorios (comocáncer de pulmón, tuberculosis y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica - EPOC) y enfermedadescardiovasculares. Si bien esto significa que siempre es lamejor decisión individual dejar el consumo detabaco,dejardehacerlopuedeserespecialmenteimportanteparaprevenirlainfecciónporSARS-Cov-2oevitar complicaciones de COVID-19. Además, es posible que los consumidores de tabaco que dejen defumarmanejenmejorlascondicionescomórbidassiseinfectan,porquedejardeconsumirtabacotieneunimpactopositivocasiinmediatoenlafunciónpulmonarycardiovascularyestasmejorassoloaumentanamedida que pasa el tiempo. Dichamejora puede aumentar la capacidad de los pacientes con COVID-19pararesponderalainfecciónyreducirelriesgodemuerte.Larecuperaciónmásrápidaylossíntomasmáslevestambiénreducenelriesgodetransmisióndelaenfermedadaotraspersonas[20,16].

Recomendaciones

En resumen, teniendo en cuenta la información disponible, es pertinente advertir que las personas quefuman y los usuarios de substancias inhaladas, tendrían riesgosmayores en la pandemia por COVID-19,riesgos que se suman a los numerosos ya conocidos del consumo de tabaco, y que dejar de fumar seconvierte en unamedida preventiva relevante para defendersemejor del SARS- Cov-2. Las asociacionesprofesionales,organizacionesysociedadescientíficasfirmantesdeestedocumentodeposiciónconsideranimportante:

1. Advertir a la población en general sobre el mayor riesgo de infectarse con SARS-Cov-2 que conllevafumaryqueconllevaríavapearentiemposdelapandemiaCOVID-19.

2.Advertir a laspersonas fumadorasque tienenunmayor riesgo,no sólodecontraerCOVID-19 sinodetenerunmalpronósticoencasodecontraerlaenfermedad;

3.Enfatizarlaimportanciadedejardefumarypromover,enlamedidadeloposible,elusodelosrecursosdisponiblesparaasistiryacompañaralosfumadoreseneseobjetivo,especialmenteaquellosmétodosqueno requierenque laspersonasacudanacentrosdesalud, comoporejemplo líneas telefónicasdeayuda(quitlines),apps,videoconsultas,teleconsultas.

4.Desalentar fuertemente el usodepipasde agua, el usode sistemas electrónicode administracióndenicotina(cigarroselectrónicosovapeadores)yproductosdetabacocalentadosyaquepuedenactuarcomofómitesparadiseminarlainfección,ademásdeldañoqueocasionasuuso.

5. Enfatizar, en tiempos de cuarentenas, la importancia de mantener todos los ambientes, públicos yprivados,100%libresdehumodetabaco.

6.Continuargenerandoevidenciasólidasobreelimpactodelfumar,paracontribuiralatomadedecisionessanitariasapropiadas.

FUMARENTIEMPOSDELCOVID-19

DOCUMENTODEPOSICIÓN

COMUNICADOALOSPROFESIONALESDESALUD

AsociaciónLatinoamericanadeTórax(ALAT)

UniónInternacionalcontralaTuberculosisyEnfermedadesRespiratorias(LaUnión)

SociedadEspañoladeNeumologíayCirugíaTorácica(SEPAR)

ARGENTINA

AsociaciónArgentinadeMedicinaRespiratoria(AAMR)

MÉXICO

InstitutoNacionaldeEnfermedadesRespiratorias(INER)

InstitutoNacionaldeSaludPública(INSP)

FacultaddeMedicinadelaUniversidadAutónomadeMéxico(UNAM)

URUGUAY

Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay y en particular las siguientes cátedras,departamentosounidades:CátedradeNeumología

ClínicasMédicasA,B,C,1,2y3

DepartamentodeMedicinaFamiliaryComunitaria

DepartamentodeSaludOcupacional

UnidaddeTabaquismodelHospitaldeClínicasFacultaddeMedicinadeUniversidadCLAEH

SociedadUruguayadeNeumología

SociedadUruguayadeTabacología

SociedadUruguayadeMedicinaFamiliaryComunitaria

SociedadUruguayadeMedicinaInterna

SociedaddeMedicinadelTrabajodelUruguay

HospitalBritánico,Uruguay

AlianzacontralasEnfermedadesNoTransmisibles-Uruguay

CentrodeInvestigaciónparalaEpidemiadeTabaco,Uruguay(CIET)

FederaciónMédicadelInterior,Uruguay(FEMI)

DOCUMENTODEPOSICIÓN/Positionpaper

FumarealtempodelCOVID-19

Lepersonechefumanosonopiùarischiodicontrarreun'infezionedaSARS-COV-2esviluppareCOVID-19?

Ilfumoditabaccoalteravariecomponentideimeccanismididifesadelsistemarespiratorio,sial'immunitàcellulare che quella umorale, e colpisce precocementemeccanismi non specifici come il meccanismo dipulizia muco-ciliare e inoltre produce infiammazione [1]. Queste alterazioni favoriscono la comparsa diinfezioni respiratoriebattericheoviraliepotrebberospiegareperché lepersoneche fumanopresentanononsolounamaggioreincidenzamaanchepresentazionipiùgravidiinfezionirespiratoriecomeinfluenza,polmoniteetubercolosi,chesiaffermanocomeimportanticausedimalattiaemortetraifumatori.Visonoprove evidenti che indicano che il fumo di tabacco è un fattore di rischio per la polmonite in comunità(OddsRatio(OR)2,4)[2],perlamalattiainvasivadapneumococco(ORda2,4a4),peraltrimicrorganismicapsulati,[3]eviruschecausanoraffreddoricomuni, inclusi icoronavirus[4].Dadiversidecenni,èstatariconosciutalaforteassociazionetrafumoeinfluenza,inparticolareH1N1(ORda5a6).[5,6]

L'usodisistemielettronicidierogazionedellanicotina(noticomesigaretteelettroniche,e-cigsovapers),prodotti del tabacco riscaldati, esposizione "passiva" al fumodi tabacco, nonché inquinamento indoor edell'aria da combustibili solidi (fumodi legna), espongono gli utenti a particelle tossiche, che provocanoalterazionideimeccanismididifesarespiratoriasimiliaquelleprodottedaltabaccocombustibile.[7-9]

Ilfumoditabaccoaumental'apoptosielareplicazioneviraledelvirusrespiratoriosinciziale[2]edeprimel’immunità innata delle cellule respiratorie ai rinovirus [10,11]. Nell'epidemia MERS-Cov (sindrome delcoronavirus respiratoriomediorientale del 2012), l'uso del tabacco è stato identificato come un fattoreindipendentediinfezione[12].Pertanto,cisipuòaspettarecheifumatorisianopiùsuscettibiliall'infezionedaSARS-Cov-2,unnuovovirusrespiratoriochecausalamalattiaCOVID-19oppureche,unavoltaammalati,vadanoincontroadecorsipiùgravidellaCOVID-19.

Inoltre,SARS-Cov-2interagiscealivelloalveolareconilrecettoreAngiotensinConvertingEnzyme2(ACE2),[13]perentrarenella cellulaecausaremalattia.WangecolleghihannoriportatounostudiochemostracheilfumoèassociatoadunamaggioreespressionedelrecettoreACE2epotrebbeconferireunamaggioresuscettibilità dei fumatori a COVID-19 [14]. Tuttavia, questa eventualità è almomento controversa [15].D'altra parte, l'atto di fumare o "svapare" (e quindi l'atto di portare ripetutamente le dita alla bocca)aumentalapossibilitàditrasmissionedelvirusattraversolabocca,nelcasoilvirusavessecontaminatolasigarette, dispositivi elettronici, narghilè (chiamati anche hookah) o sigarette di marijuana, potrebberofungeredaveicolodelvirus.

Inparticolare,inarghilésonospessoutilizzatiincontestisocialichefavorisconolavicinanzatralepersonechefinisconopercondividerelapipasenzaun'adeguataigiene.CiòcomportaundoppiorischiodiacquisireCOVID-19,quellodell’assembramentosocialeequellodellacondivisionediutensilicomeboccaglioetuboconpersonepotenzialmenteinfette,oltreall'attodimetterelamanoallabocca,giàdiscussosopra[16].

Lepersone che fumanohannoundecorsopiù graveounaprognosi peggiore seacquisisconoCOVID-19?

DuestudiosservazionalieffettuatiinCina,chehannoinclusorispettivamente78a1099soggetticonCOVID19,hannoriscontratocheilrischiodiprogressionegravedellamalattianeifumatorièmaggiorerispettoai

nonfumatori[17,18].Inun'analisidiregressionelogisticain78pazientiall'iniziodellapandemia,l'usodeltabaccoèstatoidentificatocomefattoredimaggiorpeso(27,3%vs.3,0%;OR14,2CI1,57-24p=0,018),assiemea:età,insufficienzarespiratoria,ipertermiagrave,aumentodellaproteinaCreattivaebassilivellidialbumina[18].NelreportdiGuanealtri,suuntotaledi1099pazienticonCOVID-19,ildecorsoclinicoèstatovalutataconlagravitàdeisintomieunindicatorecompositodiendpoint(ricoverointerapiaintensiva(ICU),necessitàdiventilazionemeccanicaomorte).Ilreportmostrachelacondizionedifumatorecorrenteeraassociataallo sviluppodi sintomatologiagrave (16,9%contro11,8%neinon fumatori,unadifferenzastatisticamentesignificativa)eall’indicatorediendpoint(25,8%contro11,8%,deinonfumatori).Anchelecondizioni dell'ex fumatore hannomostrato differenze,ma di entità inferiore (5,2% contro 1,3% e 7,6%contro1,6%rispettivamente)[17].

Inunarevisionesistematica,Vardavasetal.affermanoche,sebbeneidatinecessitinodiunaconfermaediaggiustamenti per altri fattori di rischio, va notato che l'uso del tabacco è associato a una peggioreevoluzione/cattiva prognosi della malattia COVID-19 verso esiti più gravi come la necessità di terapiaintensiva,ventilazionemeccanicaemorte,conunrischiorelativo(RR)di2,4(IC95%1,43-4,04)[19].

Aquestoproposito, l'OrganizzazioneMondialedellaSanità(OMS)dichiarache l'usodeltabaccoaumentanotevolmente il rischio di molti gravi problemi di salute, inclusi problemi respiratori (come il cancro aipolmoni, la tubercolosi e la malattia polmonare ostruttiva cronica - BPCO) e malattie cardiovascolari.Questosignificachesmetterediusareiltabaccoèsemprelamiglioredecisionedaprendere,masmetteredi fumare può essere particolarmente importante nel prevenire l'infezione da SARS-Cov-2 o evitarecomplicazioni da COVID-19. Inoltre, i consumatori di tabacco che smettono di fumare possono gestiremeglio lecondizionidico-morbiditànelcasovenganoinfettati,perchésmetteredifumarehaunimpattopositivo quasi immediato sulla funzione cardiovascolare e polmonare e questimiglioramenti aumentanonel tempo. Tale miglioramento può comportare anche una maggiore capacità dei pazienti COVID-19 dirispondere alle infezioni e ridurre il rischio dimorte. Una ripresa più rapida e sintomi più lievi possonoridurreancheilrischioditrasmetterelamalattiaadaltri[20,16].

Raccomandazioni

Tenendocontodelleinformazionidisponibili,èopportunorichiamarel’attenzionesulfattochelepersonechefumanoeiconsumatoridiprodottidainalazione(e-cigarette,prodottiatabaccoriscaldatoenarghilè)avrebberorischimaggiorinellapandemiadiCOVID-19,rischichesiaggiungonoaimoltigiànotiassociatialconsumoditabacco,echesmetteredifumarerappresentaunamisurapreventivarilevanteperdifendersimegliodaSARS-Cov-2.Leassociazioniprofessionali, leorganizzazionie lesocietàscientifichechefirmanoquestodocumentodiposizioneconsideranoimportanti:

1. Avvertire la popolazione generale dell'aumentato rischio di infezioneda SARS-Cov-2, che il fumocomporta(echepotrebbecomportarelosvapo),nelcorsodellapandemiadiCOVID-19.

2. Avvertireifumatorichehannounrischiomaggiore,nonsolodipotercontrarreCOVID-19maanchediavereunaprognosisfavorevoleincasodimalattia;

3. Sottolineare l'importanza di smettere di fumare e promuovere, per quanto possibile, l'uso dellerisorsedisponibiliperassistereeaccompagnareifumatoriinquestoobiettivo.Particolarmenteutilisonodaconsiderarequeimetodichenonrichiedonoallepersonedirecarsineicentrisanitari,adesempio linee telefoniche di assistenza ai fumatori che vogliono smettere (quitline), app,consulenzevideo,teleconsulti.

4. Scoraggiare fortemente l'uso di narghilé, l'uso di sistemi elettronici di erogazione della nicotina(sigarette elettroniche, vapers e prodotti di tabacco riscaldati) in quanto possono fungere daveicoloperdiffonderel'infezione,oltrealdannocausatodallorouso.

5. Sottolineare, in periodi di quarantena, l'importanza di mantenere tutti gli ambienti, pubblici eprivati,liberial100%dalfumoditabacco.

6. Continuareagenerareprovesolidesull'impattodelfumo,percontribuireaprendereappropriatedecisionisanitarie.Bibliografía

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