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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
TRABAJO DE GRADUACIÓN
Previo a la obtención del título de
ODONTOLOGO
TEMA:
Tratamiento endodóntico del incisivo
Central superior izquierdo con pulpa necrótica
(Necropulpectomía)
AUTOR:
Erwin Emanuel Quintero Vélez
TUTOR:
Dra. María del Carmen Allieri
Guayaquil, abril 2011
AUTORIA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente
investigación son de exclusiva responsabilidad de la autoría.
Erwin Emanuel Quintero Vélez
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios y todos mis profesores quienes con sus conocimientos
científicos supieron instruirme, para ser un profesional capaz de
solucionar varios problemas y de manera muy especial a la Dra. María del
Carmen Allieri, quien me brindo todo su apoyo moral y material
guiándome en la realización de este trabajo de investigación, que sin su
ayuda no hubiera sido posible la realización de esta recopilación de datos
de una manera eficaz. Sin dejar de lado a mis padres que me apoyaron
de manera moral y económica.
DEDICATORIA
Mi tesis se la dedico con todo cariño
• A ti mi Dios que me diste la oportunidad de vivir y de regalarme una
familia maravillosa.
• Con mucho cariño a mis padres Dr. Ernesto Quintero y Lcda. María
Vélez que me dieron la vida y me han apoyado en todo momento.
Gracias por todo papa y mama por darme una carrera para mi
futuro y por creer en mí.
• A mis abuelos Sr. Luis Vélez y Sra. Nelly Molina quienes con
paciencia, amor y apoyo supieron enrumbarme por las sendas del
saber, y gracias a ellos he culminado mis estudios universitarios
para comenzar mi vida profesional esperando ser ejemplo para mis
hermanos e hija.
• A mi esposa que fue mi compañera y sufrió y gozo de mis
ocurrencias, que a pesar de mis defectos y mis desmayos me
levanto y alentó a terminar lo que comencé, gracias mi amor te
quiero.
• A mi hija que aparte de dios es la razón de mi existencia quien me
alienta cada día a ser el mejor en todo lo que yo haga y que al
crecer se sienta orgullosa de su padre y sea un ejemplo para ella.
INTRODUCCIÓN
Muerte pulpar o necrosis pulpar, es la para de los procesos metodológicos
y fisiológicos del diente, esto significa la pérdida de sus estructura y
defensas naturales.
Entre las principales causas para una necrosis pulpar tenemos
traumatismos, restauraciones profundas si su debido protector pulpar,
caries profunda, etc. Provocando que el conducto radicular se transforme
en un tubo de cultivo microbiano.
Las bacterias y sus toxinas, así como los productos generados por la
desintegración del tejido pulpar son los principales y más frecuentes
causas de reacciones periapicales sea de carácter proliferativo como
Granulomas o Quistes o bien exudativo como absceso.
En este trabajo de investigación se pretende que estos conceptos sean
establecidos y aplicados en la clínica para beneficio de los pacientes y del
operador
OBJETIVO GENERAL Analizar los diferentes conceptos y técnicas acerca de necrosis pulpar,
necropulpectomía, medicación intraconducto, y demás términos
relacionados al tratamiento endodóntico en dientes necróticos, para
distribuir así los conocimientos asimilados durante las cátedras de
endodoncia, estableciendo un diagnóstico no solo presuntivo sino
definitivo, y así poner en práctica los pasos que deben seguirse para
llegar al éxito del tratamiento.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los factores etiológicos responsables de la enfermedad pulpar y periapical.
Corroborar dicho diagnóstico por medio de las diferentes pruebas de
vitalidad para establecer un tratamiento eficaz.
Comprobar los síntomas que llevaron a deducir que se trataba de una
necrosis pulpar.
Controlar la evolución del tratamiento endodóntico, a través de controles
radiográficos y clínicos.
TEMA: Tratamiento endodóntico del incisivo central superior
izquierdo con pulpa necrótica (necropulpectomía) Capitulo 1 FUNDAMENTACION TEORICA
1.1. Historia clínica La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el
punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-
asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal,
definiéndose en tal circunstancia como el documento médicolegal donde
queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente,
todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos
los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar
su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser
utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.
1.1.1. Finalidad La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado
de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El
motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica
y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una
prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del
buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda
tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente
para prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el
asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales
de la historia clínica:
- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden
realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías,
publicaciones científicas.
- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por
las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del
paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto
que de trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un
registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio
y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control
y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
1.1.2. Anatomía dentaria La cavidad rodeada de tejidos duros y ocupada por un tejido laxo,
denominado pulpa, que se encuentra en el interior de los dientes, es la
cavidad pulpar. Esta cavidad se subdivide en tres partes anatómicas
perfectamente diferenciadas, pero que fisiológicamente forman un
conjunto: cámara pulpar, conductos radiculares y ápice radicular.
Se considera que la cámara pulpar está contenida en la corona y el
conducto radicular en la raíz, siendo el ápice la zona de transición
cementaría entre diente y periodonto, pero formando parte de aquel.
1.1.2.1. Cámara pulpar La cámara pulpar es el espacio interno del diente que se encuentra en su
zona coronaria. No posee colaterales y está recubierta totalmente por
dentina.
Tiene únicamente relación con los conductos radiculares a través de los
orificios que constituye la entrada a los mismos. -Forma.- Podemos considerarla de forma cubica, con seis caras que se
denominan mesial, vestibular, palatino-lingual, techo y suelo. Las caras no
son planas, sino que generalmente son convexas o cóncavas, siguiendo
la conformación de las paredes externas a que se corresponde.
La concavidad y convexidad no son constantes y depende del grado de
calcificación del diente. La dentina es un tejido vivo y como tal en
constante evolución; por lo tanto, esta dentina que nos configura la forma
de las paredes de la cámara, variara según la edad de cada diente y a
los estímulos externos a que esté sometido. De esta forma podemos
observas mayor convexidad de dichas paredes en dientes de edad
adulta, en comparación cuando observamos en edad temprana.
Hemos considerado una forma cubica en la cámara pulpar para tener un
concepto claro y didáctico de su configuración.
En los dientes monorradiculares, la base desaparece completamente
transformándose en el orificio de entrada del conducto radicular con
solución de continuidad; es decir, el inicio del conducto es el fin de la
cámara pulpar no tiene una delimitación exacta, sino que más bien es
empírica y se considera a nivel del cuello anatómico del diente.
En los dientes del grupo anterior, incisivos y caninos de ambas arcadas,
donde la anatomía externa transforma la cara oclusal en el borde incisal,
encontramos la misma diferencia en el techo cameral, donde queda
transformado; así mismo las caras mesial y distal, en vez de ser de forma
cuadrangular adoptan una disposición triangular.
-Volumen.-El volumen de la cámara pulpar no es constante; ello se debe
a los cambios fisiológicos constante que se presenta en la dentina que, al
variar la forma de las paredes, modifican constantemente el volumen.
Por ejemplo, el volumen cameral en dientes jóvenes es mucho mas que
en diente adulto debido a la constante aposición de dentina en las
paredes camerales a medida que aumenta la edad del individuo. También
se observa una retracción del techo cameral en aquellos dientes cuyas
cúspides presentan contactos prematuros en la oclusión o en la bruxistas,
por la aposición aumentada de dentina reactiva
Wagner, por su parte, establece que el tamaño de la cavidad cambia con
la edad. Las paredes laterales de la cámara pulpar aumentan de espesor
en la siguiente proporción: en los molares casi 1mm; en los premolares
sólo de 0.3 a 0.4mm; en los caninos, haciende a 1.2mm, y en los
incisivos, de 0.5mm, en cuanto a la altura de la cámara, disminuye con la
edad en mayor proporción; en los molares es más pronunciada,
alcanzando en el asta pulpar mesial alrededor de 1,5mm.
-Techo cameral.- En los dientes con superficie oclusal, el techo es
cuadrangular, con una convexidad dirigida hacia el centro de la cámara
pulpar; en los dientes del grupo anterior, cuya superficie oclusal se
convierte en borde incisal, el techo cameral se transforma en una línea y
se denomina borde incisal. Un aspecto importante del techo cameral y de gran interés clínico son las
astas pulpares que se consideran como pequeñas prolongaciones hacia
la superficie externa del diente. Se encuentra en igual cantidad que el
número de cúspide que presenta cada diente.
- Suelo cameral.- Se presentan en todos aquellos dientes que poseen
más de un conducto radicular, desapareciendo por consiguiente en los
monorradiculares, en estos, la única diferencia entre cámara y conducto
puede constante ligeramente atreves de una pequeña estrechez que
forman las paredes laterales y que vendrían a corresponder en la mayoría
de los casos con el cuello anatómico del diente. Tal disposición de continuidad anatómica que se presenta en los dientes
monorradiculares, cambia completamente su disposición morfológica en
los plurirradiculares, apareciendo el suelo cameral. Éste tiene también una
forma cuadrangular y es convexo hacia el centro de la cámara pulpar.
La forma del suelo cameral, denominado también por algunos autores
como piso, varía en relación con el número de conductos radiculares que
de él deriven. Además de la entrada de los conductos, también como
accidente anatómico, en el suelo cameral, se aprecia el rostrum
camalium, que es la prominencia central de piso cameral. Se observa en
algunas ocasiones conductillos, que son comunicaciones existente entre
el suelo cameral y el espacio periodontal situado en la zona interradicular.
-Paredes Laterales.- Reciben para su denominación el mismo nombre que
la pared externa del diente con la que se relacionan. Normalmente, las
paredes vestibular y palatina-lingual de la cámara pulpar son en todos los
dientes de forma cuadrangular y ligeramente cóncavas hacia el centro de
la cavidad pulpar; aunque en algunas esta concavidad se transforma en
convexidad por aposición dentinaria. Su relación con las paredes
contiguas (mesial y distal) no se realiza de forma definitiva, con una arista
definida, sino mas bien con ángulos redondeados.
Esta convexidad muy incrementada puede interceptar el eje del conducto
radicular, dificultando su localización.
Las paredes mesial y distal también adoptan una forma semejante a las
caras externas con la que se relacionan. Si bien el grupo bicúspide molar
presenta una forma cuadrangular de las mismas, en el grupo
incisivocanino se transforma en triangular por el cambio que observamos
en la anatomía externa de las cara oclusales a borde incisal.
En la pared palatina de los dientes del grupo anterior, en cuya anatomía
externa se presenta el cíngulo en forma de convexidad sobre la misma, se
evidencia también en la pared pulpar una concavidad o divertículo que se
corresponde con el mismo.
1.1.2.2. Conducto radicular Se entiende por conducto radicular, la comunicación entre cámara pulpar
y periodonto que se dispone a lo largo de la zona media de la raíz.
La compleja disposición de conductos múltiples, a creado una profusa
nomenclatura con la consiguiente confusión entre los investigadores. Los
autores que se han ocupado de la anatomía interna del órgano dental no
a realizado una clasificación sistemática, que permita establecer
denominaciones comunes para llegar a un reciproco entendimiento.
Tomando como base esta clasificación, Okumara ha ofrecido una
sistematización. Establece 4 tipos de conductos radiculares
-Conducto simple.- Es el caso de una raíz simple o fusionada que
presenta un solo conducto
-Conducto dividido.- Raíz simple o dividida, ostenta ambos conductos
bifurcados.
-Conducto fusionado.- De acuerdo con la fusión de las raíces, los
conductos muestran una fusión semejante y serán llamados conducto
total, parcial o apicalmente fusionados, de acuerdo con el grado de fusión.
-Conducto reticular.- Cuando más de tres conductos se establecen
paralelos en una raíz y se comunican entre sí. Se denominan conductos
reticulares. Pueden producirse en los tres tipos de raíces.
-Calibre de los conductos.- Hemos de considerar dos aspectos referentes
al calibre de cada conducto radicular. En primer lugar, su calibre
longitudinal; en general, el diámetro mayor del conducto lo observamos
siempre a nivel del suelo cameral y a medida que transcurre por la región
radicular, se va estrechando progresivamente hasta llegar al ápice
radicular sin embargo se presentan variaciones que pueden esquematizar
de la siguiente forma:
Paredes convergentes hacia ápice.
Paredes paralelas
Paredes divergentes
En dientes jóvenes, cuando la raíz no ha terminado su formación, se
presenta en conducto extremadamente ancho, con un mayor diámetro
apical que cervical, debido a la incompleta formación radícula.
El calibre transversal no es constante y se relaciona con la edad del
paciente. A medida que el diente va envejeciendo, las diferentes
aposiciones destinarias disminuyen la luz del mismo, de tal forma que
podemos llegar a encontrar conductos completamente obliterados por las
diferentes capas superpuesta de la dentina.
-Forma de los Conductos.-La forma del conducto en sección es muy
variable, pero recuerda la forma de la raíz que lo contiene. A partir de
estas bases podemos considerar los siguientes puntos: -Forma circular.- Se presenta aproximadamente en aquellas raíces que
son a si mismo circulares, como ejemplo podemos citar los incisivos
centrales y caninos superiores.
-Forma elíptica.-Es decir, aplanada, que se encuentra en aquellas raíces
cuyo diámetro son muy diferentes o en aquellos casos de fusión total de
dos raíces, ya que en los casos que podríamos llamar de fusión parcial,
generalmente encontramos dos conductos redondeados en la misma; tal
es el caso de los molares inferiores en su raíz mesial.
- Dirección de los conductos.-En general el conducto principal de cada
raíz discurre por el centro de la misma, siguiendo el eje que ella le traza.
De esta forma podemos considerar que se pueden presentar tres
disposiciones:
-Recta.-Siguiendo el eje longitudinal de la raíz que tiene la misma forma. -Arciforme.- Siguiendo también la forma de la raíz, pero esta presenta una
forma curvada sin ningún tipo de angulaciones. Es la más frecuente. -Acodada.- Cuando se presenta una curva en la raíz en forma de ángulo
muy marcado y el conjunto sigue aproximadamente la misma dirección.
Ocasiona grandes problemas en los tratamientos radiculares. 1.1.2.3. Ápice radicular La complicada trama radicular que acabamos de describir desemboca en
el extremo de la raíz, lo que se denomina ápice. Lo que es normal en la
región apical es la irregularidad, la inconstancia y multiplicada.
Desde que en 1912 Fischer descubre la creencia de que el conducto
termina en el ápice por un solo foramen, poniendo en evidencia las
ramificaciones apicales y estimando que se presentan en el 90% de los
casos, se desata una serie de controversias entre Feiler, Erausquin,
Pucci, etc. Que conducen a una serie de conclusiones.
1.1.2.4. Forámenes y foraminas Denominamos foramen, al orificio apical de tamaño considerable, que
puede considerarse como la terminación del conducto principal.
Se llaman foraminas los diferentes orificios que se encuentran alrededor
del foramen y que permiten la desembocadura de los diversos
conductillos que forman el delta apical.
La disposición anatómica es de difícil clasificación, pues presenta todas
las formas |imaginables, formándose generalmente un orificio principal o
foramen, rodeado de gran número de orificios de calibre menor, dispuesto
de una forma totalmente anárquica, que son las foraminas.
1.2. Diagnostico En la mayoría de ocasiones, el análisis de los datos suministrados por la
anamnesis y las exploraciones físicas y radiológicas nos permite alcanzar
u diagnostico de certeza. No obstante, hay casos que se resisten al
diagnostico de certeza o en los que se llega, como máximo, al de
presunción. No hay que precipitarse al efectuar un tratamiento sobre todo
si es irreversible. Es preferible demorarlo y, si es preciso, administrar un
tratamiento sintomático. Co el tiempo, los síntomas tienden a localizarse y
es más fácil identificar el diente causal.
Es preferible demorar el tratamiento que efectuar uno de conductos
radiculares en un diente sano. Por lo general las periodontitis son más
fáciles de identificar. Mayores son las dificultades sobre la reversibilidad o
no de una pulpa inflamada cuando nos decidimos a tratarla con un
tratamiento conservador de la vitalidad pulpar. Cuando existan dudas
razonables, hay que advertir al paciente sobre la posibilidad de un ulterior
tratamiento de conductos. Las fracturas coronorradiculares son de
diagnostico y decisión terapéutica difíciles ya que, en muchos casos, se
deben realizar una extracción.
Es preferible ser cautos en el pronóstico y advertir al paciente sobre las
posibles complicaciones del tratamiento.
No obstante, cada paciente y cada diente es un caso concreto, por lo que
hay que advertir al paciente acerca de las limitaciones del tratamiento.
1.3. Anestesia La mayoría de los procedimientos terapéuticas sobre el diente necesitan
anestesia para evitar el dolor y facilitar la actuación del operador. Los
anestésicos locales, como tales, no se ha demostrado que tenga efectos
directos sobre el metabolismo pulpar, pero sí en cambio los
vasoconstrictores de los que se acompañan. Se ha demostrado que la
inyección intraligamentosa de un anestésico de lidocaína al 2%, con
adrenalina al 1:100.000, es capaz de provocar una isquemia que reduce
el flujo sanguíneo hasta el 75% en los 5 min de actuación. Sin embargo,
la clínica demuestra que la acción de anestesia infiltrativa o locorregional
no provoca efectos indeseables sobre la vitalidad o recuperación biológica
de la pulpa, por lo que es aconsejable la elección de dicha técnica
anestésica.
1.4. Apertura
La cavidad de acceso coronal, también llamada apertura cameral o
coronal, es la primera etapa del tratamiento de conductos radiculares.
La adaptación de la morfología interna dentaria a las necesidades de la
terapéutica endodóntica puede dividirse en dos fases: coronal y radicular.
La fase coronal, además de permitir el acceso a la cámara, debe facilitar
la libre penetración del instrumento en el interior del conducto, evitando
las interferencias que puedan ocasionar la morfología de las paredes de
la cámara.
Basándonos en estos criterios existen una serie de principios, reglas y
requisitos que nos sirven de guía para realizar la apertura de la forma más
adecuada.
-Debemos conocer previamente la anatomía del diente.
-Debemos realizar el estudio radiográfico previo del diente que se va a
tratar.
-El acceso quirúrgico debe ser suficientemente amplio para poder realizar
correctamente el trabajo.
-La forma de la cavidad de acceso es diferente a la utilizada en operatoria
dental
-No deben considerarse formas geométricas preestablecidas
-Cuando pueden existir dificultades de localización de la entrada de los
conductos, es preferible empezar apertura sin dique.
-La apertura debe realizarse siempre por superficies oclusales
(premolares y molares) o palatinas (incisivos y caninos) y jamás por las
proximales.
-Debemos eliminar la totalidad del techo cameral.
-Debemos facilitar la introducción de los instrumentos y permitir el acceso
más rectilíneo posible al eje radicular, para favorecer la instrumentación y
la obturación subsiguiente
-El suelo cameral no ce debe modificar.
1.4.1. Instrumental y técnica quirúrgica Para obtener un buen acceso cameral podemos delinear tres etapas
durante la fase de apertura: perforación, delimitar de contornos,
rectificación y alisado.
1.4.2. Etapa de perforación Durante esta etapa se crea una comunicación entre la cámara pulpar y la
cavidad bucal a partir de la cara oclusal o palatina. En el primer caso
(grupo bicuspidemolar) la dirección de perforación será prácticamente
paralela a la del eje dentario; en el segundo caso, en cambio, en los
dientes del grupo anterior, la perforación tendrá una anulación
aproximada de 45 grados respecto al eje del diente. Esta primera etapa
finaliza cuando, en condiciones normales, se note la caída al vacío que
comporta el cambio de resistencia al fresado entre el tejido dentinaria y el
conjuntivo laxo que conforma la pulpa. Sin embargo, deben considerarse
muy especialmente aquellos casos que por la patología pulpar previa,
existe una disminución considerable de la distancia entre el techo y el
suelo de la cámara o que exista una degeneración cálcica pulpar, con lo
que no se apreciara cambios notables en la resistencia al fresado, por lo
que es fundamental el estudio de la radiología diagnostica previa. El
instrumental empleado para esta etapa dependerá del material que se
vaya a perforar, ya sea tejido dentario, restauraciones de amalgama o
composite, corona de porcelana o metal. En cualquier caso, utilizamos
fresas a alta velocidad, ya sean diamantadas para el esmalte o dentina, o
de carburo de tungsteno para la perforación del metal. La forma de la
fresa será redonda o cónica, pudiendo utilizar formas mixtas diseñadas
expresamente para tal fin. En esta fase de penetración todas las fresas
serán de corte activo en la punta.
1.4.3. Delimitación de contorno Una vez obtenida la comunicación con la cámara pulpar debemos, a
continuación, realizar la extensión de la misma en sentido horizontal hasta
conseguir llevar el contorno de la apertura a la periferia del techo cameral,
para tener la seguridad de haberlo eliminado en su totalidad, así como los
cuernos pulpares.
En esta fase se deben utilizar fresas de punta no activa; de esta forma,
dejando resbalar la fresa por el suelo cameral, se remodelaran las pares
laterales dándoles una forma recta, es decir, eliminando la convexidad
que normalmente presentan, y con una ligera divergencia hacia oclusal
con el fin de poder observar en su totalidad el suelo cameral y la entrada
de los conductos, ya sea mediante visión directa o refleja.
Las fresas más utilizadas para esta manipulación son las de turbina de
carbura de tungsteno (Zekria Endo, Maillefer, o similares) o fresas de
contraángulo de acero, todas ellas de forma cónica y no activas en la
punta (fresas de Batt)
1.4.4. Etapa de rectificación y alisado Una vez llegados a esta fase de la apertura cameral se iniciará la
localización de los conductos radiculares, que resultara fácil si es visible el
orificio de entrada de los mismos, y su cateterización. Al intentar introducir
el instrumento, es posible que roce con alguna de las paredes laterales de
la cámara o que encuentre algún escalón que provoque el enclavamiento
de la punta del instrumento, lo que dificultara su entrada.
Por estos motivos se deben rectificar y alisar las paredes de la cámara,
una vez hayamos comprobado las interferencias o roces que provocan y
que dificultan el paso del instrumental a través del conducto radicular. Las
interferencias dependen de la morfología del diente, de la forma de la
cámara pulpar y del grado de curvatura de las raíces.
En esta etapa se deben utilizar fresas de punta inactiva como las citadas.
También se puede emplea los trépanos de peso, a baja velocidad, lo que
ofrece mejor sensación táctil, y el diseño inactivo de su punta permite
ubicarla en el orificio de entrada del conducto, a fin de obtener un punto
de apoyo que permita realizar las maniobras rotatorias necesarias para
extirpar la zona de interferencia de la pared, debilitándola al mínimo.
Mediante irrigación profusa con hipoclorito sódico y extirpación del tejido
pulpar con excavadores, obtendremos una cámara suficientemente limpia
y modelada para poder acceder fácilmente a los conductos y realizar
correctamente las fases sucesivas del tratamiento de conductos
radiculares.
1.5. Aislamiento El aislamiento del campo operatorio con tela de caucho es indispensable
en el tratamiento de conductos radiculares. Fue creado en el siglo XIX por
Sanford Christie Barnum, para obtener aislamiento de dientes que iban a
recibir restauraciones en oro, y aunque su aceptación en Odontología fue
aumentando muy lentamente, hoy en día es inconcebible realizar un
procedimiento endodóntico sin un aislamiento completo con tela de
caucho.
El aislamiento sirve para controlar los fluidos orales, mantener el campo
operatorio seco y libre de contaminación, retraer los tejidos gingivales,
carrillos, labios y lengua, manteniéndolos aislados de posibles injurias
provocadas por el instrumental a utilizar, así como también evitar el paso
accidental de instrumental, fragmentos metálicos, resinas compuestas y
restos de tejido dental que pasen a los tejidos orales circundantes y a la
faringe, disminuyendo el tiempo de trabajo y proporcionando al operador
mayor comodidad para trabajar y mayores garantías de seguridad y
calidad dentro de la realización del tratamiento.
Para realizarlo, se requiere tela de caucho, arcos sujetadores de ésta,
grapas, perforadores y portagrapas. Aunque generalmente la colocación
correcta del dique de goma se puede llevar a cabo con rapidez, en ciertos
casos su colocación habitual se dificulta, por ejemplo, en los pacientes
que tienen prótesis parcial fija, aparatos ortodónticos, poca estructura
dental remanente y cuando se va a recibir tratamiento en varios dientes
adyacentes.
Debido a la importancia del aislamiento absoluto con tela de caucho en
odontología, este artículo presenta una revisión sobre los aditamentos
necesarios para llevarlo a cabo, las indicaciones, las complicaciones y los
casos especiales que se pueden presentar al aislar el campo operatorio.
1.5.1. Ventajas del aislamiento absoluto Las ventajas del aislamiento absoluto son:
• Protección del paciente contra aspiración y deglución: Mediante el
aislamiento con tela de caucho se evita la entrada de diferentes piezas en
el tracto digestivo y en las vías respiratorias. Dentro de estos materiales
encontramos los instrumentos de endodoncia, detritos microbianos, restos
de materiales de obturación, objetos colados y todos los líquidos
utilizados.
• Protección infecciosa de paciente, asistente y odontólogo.
• Campo de trabajo aséptico: Se protegen los túbulos dentinales y los
espacios adyacentes al conducto radicular de contaminación bacteriana
adicional a la ya existente en dichos sitios.
• Secado absoluto: Nos permite un aislamiento absoluto del campo
operatorio y por lo tanto, un secado absoluto del mismo.
• Retracción de tejidos blandos: Con la sujeción del dique de goma en el
arco se ejerce una fuerza que retrae mejillas, lengua, labios.
• Protección de tejidos blandos: Mantiene los tejidos blandos alejados
del campo operatorio.
• Mejor campo visual: Se evita la película de saliva que se forma con
frecuencia y que dificulta la visión. Además, la diferencia de color destaca
el punto de trabajo óptica y funcionalmente.
• Control de hemorragia: La tensión que el dique de goma ejerce sobre
la encía origina isquemia en dicha zona.
• Mejora la calidad: Permite que todas las medidas terapéuticas sean
más dirigidas y controladas, además de ofrecer mejores condiciones de
trabajo en cavidad oral y para muchos materiales que disminuyen sus
propiedades con la humedad
• Ahorro de tiempo: La realización del trabajo no se ve interrumpido por
cambios de rodillos de algodón, aspiraciones, etc.
• Aspectos físicos: El aislamiento absoluto permite que el campo
operatorio sea inmodificable y que el paciente pueda colocarse en
cualquier posición sin correr ningún riesgo (aspiración, deglución).
• Aspectos psicológicos: Comodidad y tranquilidad para el odontólogo y
el paciente.
1.5.2. Materiales utilizados en el aislamiento -Tela de caucho.- La goma de la tela caucho está compuesta por látex
natural, extraído principalmente de Hevea basilienses y Ficus elástica. El látex de Hevea está compuesto de:
Hidrocarburos del caucho (cis 1-4-poliisopreno): 30-35%
Agua: 60-65%
Proteínas, lipoides hidratos de carbono: 1%
Componentes inorgánicos: 0.5%)
Se presenta comercialmente en rodillos y cuadrados preseccionados. Los
cuadrados se presentan en un tamaño de 13x13 cm o de 15x15 cm. Los
rodillos son de 15 cm x 5.48 m y de 13 cm x 6.40 m.
-La goma del dique se fabrica en 5 grosores
• Delgado: 0.13-0.18 mm
• Medio: 0.18-0.23 mm (Endodoncia)
• Fuerte: 0.23-0.29 mm (Endodoncia)
• Extrafuerte: 0.29-0.34 mm
• Especial fuerte: 0.34-0.39 mm
-Perforador de la tela de caucho
• Empuñaduras
• Bisagra
• Placa agujereada
• Portapunzón
• Resorte
-Portagrapas
• Estribo: empuñadura, brazo conos de retención
• Bisagra
• Resorte de acero
• Asa de acero
1.5.3. Preparación para el aislamiento unitario del diente
a) Cuando se va a realizar aislamiento se debe inicialmente evaluar el
estado del diente, es decir prever la necesidad de reconstruir las paredes
coronales del mismo y delimitarlo.
b) Realizar la profilaxis del diente a aislar.
c) Desinfectar con una torunda de algodón impregnada de isodine
bucofaríngeo o con cualquier antiséptico bucal.
d) Verificar los puntos de contactos interproximales.
e) Se verifica la estabilidad del anclaje de la grapa
f) Se desinfecta la zona aislada con una torunda de algodón impregnada
con isodine bucofaríngeo o un antiséptico bucal.
1.5.4. Perforación del dique de goma El perforador sirve para realizar los orificios en a tela de caucho o dique
de goma, en los cuales se inserta la grapa y posteriormente se lleva al
diente
-Orientación grosera: el orificio se realiza en el centro del dique de goma,
con el borde superior a la altura de la nariz, que debe quedar cubierta,
para evitar espiraciones sobre el campo de trabajo.
-Orientación precisa de las perforaciones: se realiza con estrategias
sencillas
-Anteriores superiores: en la línea media, separados del borde superior o
inferior, según el caso, de 3 a 5 cm.
-Premolares: 1.5 cm a la derecha o a la izquierda de la línea media y a 5
cm del borde.
-Molares: 3 cm a la derecha o a la izquierda de la línea media y a 5 cm del
borde
-Utilización de patrones o sellos que marcan la posición de los dientes
sobre el dique de goma.
-Patrones prefabricados: son suministrados por los fabricantes de dique
de goma
-Patrones autofabricados: En el centro del cuadrado se hace un punto.
A partir del mismo, a dos centímetros de distancia, se marcan los vértices
de un hexágono.
La perforación debe realizarse sin tensión para poder practicarla
limpiamente y el tamaño de las perforaciones del dique de goma debe
corresponder con el tamaño de diente, ya que si es demasiado pequeña,
la tela se desgarra al colocarse y si es demasiado grande, no se adosa a
la superficie del diente, entonces no se impermeabiliza el campo
operatorio. Adicionalmente se debe tener en cuenta la adaptación del
dique de goma interproximalmente.
1.6. Conductometría La longitud de trabajo es la distancia entre un punto de referencia y la
constricción apical. Su cálculo es un proceso difícil. Por ello, algunas
escuelas toman como punto de referencia apical el limite del apice
radiográfico. Aunque con esta elección se pueden obtener buenos
resultado clínicos, se instrumentan en exceso, alcanzando con la limas y
el material de obturación del periodonto. Ricucci y Langeland efectuaron
estudios y demostraron que los mejores resultados se obtenían limitando
la preparación y la obturación del conducto hasta la constricción apical.
1.6.1. Técnica para la determinación Hay que tomar un punto de referencia, por lo general una cúspide o un
borde incisal, que se mantenga estable durante todo el tratamiento. La
técnica ideal para determinar la situación de constricción y del orificio
apical tendría que ser precisa, rápida, sencilla, reproducible, con escala o
nula radiación para el paciente y el profesional y de coste razonable.
Ninguna técnica reúne todos los requisitos.
1.6.2. Técnicas radiográficas empleadas
Esta técnica es la más utilizada y, de momento, imprescindible ya que,
además de mostrarnos la situación del instrumento respecto al ápice
radiográfico, nos da información sobre las curvaturas del conducto.
Antes que efectuarla se debe permeabilizar el conducto.se cree que el
prime paso tras permeabilizarlo era determinar la longitud de trabajo. Co
frecuencia se tenían que utilizar limas de calibre demasiado pequeños
para poderlos visualizar en la radiografía. Creemos mas aconsejables
permeabilizar las porciones coronales del conducto hasta un diámetro de
20 con limas manuales. Luego preparamos la cavidad de acceso radicular
con instrumental rotatorio y, entonces termina la permeabilización hasta
donde creamos que se halla la constricción apical. Probablemente
podremos alcanzar con limas de diámetro superior ,15 e incluso 20, lo que
facilitara su observación sobre la radiografía. Con todo, nos engañaríamos
si pensáramos que la sensibilidad táctil es suficiente para que un clínico
experimentado pueda localizar la constricción sin necesidad de la
radiografía y otras comprobaciones.
La secuencia recomendada es la siguiente:
-Efectuar una estimación aproximadamente de la longitud de trabajo
sobre la radiografía preoperativa.
-Preparar la cavidad de acceso radicular en cada conducto
-Ajustar los topes de las limas según la longitud estimada. Es mejor restar
unos 2 mm63 para compensar el efecto de magnificación de las
radiografías y como margen de seguridad
-Se avanza con la lima hasta hallar la constricción apical. Si no se
alcanza, se elige una lima de calibre inferior y se prueba de nuevo. En la
mayoría de conductos es aconsejable precurvar las limas para alcanzar la
constricción. No se aconseja usar limas inferiores al calibre 15, para
poder visualizarlas mejor en las radiografías. Si se sobrepasa en exceso
la longitud estimada, es mejor detenerse que sobreistrumentar.
-Se efectúa una radiografía con la lima en posición. En los dientes
plurirradiculares hay que colocar un instrumento en cada conducto. Para
evitar sobreposiciones es conveniente efectuar una proyección en
ortorradial y otra como mínimo en disto o mesiorradial, desplazando el
cono en uno u otro sentido unos 20-30°. El conducto que en la placa
radiográfica se desplaza hacia el lugar desde donde se ha efectuado la
proyección, es el más alejado del cono, es decir, el lingual o palatino.
-La valoración de la situación de la construcción apical se evalúa de de
forma cuidadosa, con la ayuda de una lupa de aumento. Por lo general,
se considera apropiada una distancia del extremo de la lima hasta la
superficie del ápice de 0,5 a 1mm, incluso 2 mm para algunos autores.
1.7. Biomecánica
La palabra biomecánica fue introducida en la terminología odontológica
para designar al conjunto de intervenciones técnicas para la preparación
de los conductos radiculares, en sustitución de los términos que
anteriormente se usaban.
Se le denominó biomecánica porque cuando se realiza dicho acto
operatorio deben tenerse siempre en mente los principios y exigencias
biológicas que rigen el tratamiento endodóntico.
Ensanchar y mantener la forma original e idónea del conducto para su
obturación, es decir, lo más estrecho en ápice y lo más ancho en la
corona, sin producir falsas vías, perforaciones, zips, etc
Las irregularidades del conducto y las curvaturas de gran tamaño deberán
ser eliminadas, pero si superponemos el diente con su configuración
inicial sobre la que obtendremos después de terminar la preparación, la
forma del conducto original deberá estar incluida dentro de la preparación.
Intentar mantener todos los instrumentos en el interior del conducto, ya
que la sobreinstrumentación será causa de dolor durante y
postratamiento, y a la vez perderemos la constricción apical, por lo que
sobreobturaremos.
Es importante conocer previa a la PBM la anatomía del conducto a tratar,
para ello utilizamos las radiografías de diagnóstico:
o El diámetro interno del conducto.
o Dirección del conducto.
o Acceso al foramen apical.
o Aspecto del ápice.
o Región periapical.
o Cuerpo de la raíz.
1.7.1. Técnica de instrumentación aplicada -Técnica Spep-down: En 1982, Goerig y cols. Presentaron la técnica step-
down en la que, por primera vez, se ponía el énfasis en ensanchar las
porciones coronales del conducto antes de preparar la zona apical, con la
intención de evitar interferencia de las lima a lo largo de las paredes del
conducto y permitir su acción en la zona apical con mayor libertad.
Además, se conseguía una descontaminación progresiva del conducto,
una mayor luz para el paso de las agujas de irrigación hasta el final del
mismo y una obturación más fácil.
Una modificación simple de la técnica es la siguiente:
-Una vez permeabilizada la entrada del conducto con una lima 20, se
inicia la preparación del tercio coronal y medio del conducto con taladros
Gates-Glidden número 4, 3, 2 y 1 hasta encontrar cierta resistencia, el
primero en la entrada cameral del conducto. Se alisan las paredes con
limas H.
-Se determina la longitud de trabajo. Se prepara la zona apical del
conducto con limas K hasta un calibre suficiente.
-Para dar una continuidad a la preparación, se instrumenta la zona del
conducto que queda entre las ya preparadas en las fases anteriores
mediante limas K o H en retroceso progresivo.
1.7.2. Irrigación El objetivo de la irrigación es la limpieza del conducto y la lubricación de
los instrumentos. En el caso de la biopulpectomia, a diferencia del
tratamiento de las periodontitis en la que pretendemos además una
desinfección del conducto aunque usemos las mismas sustancias –
hipoclorito sódico para la disolución de los restos hiticos y EDTA (acido
atilendiaminotetracetico) como quelante para la limpieza de las paredes
del conducto, variamos su concentración ya que son sustancias irritantes
para los tejidos remanentes. Consideramos que con una concentración de
hipoclorito sódico al 1% será suficiente para nuestro objetivo, así como el
15% de EDTA al 20% de acido cítrico.
Además , a fin de evitar la extravasación de estas sustancias al periápice,
empleamos para la irrigación, las ajugas max-Y-probe(MPL) con el orificio
de salida lateral con el calibre más pequeño (30) eje cortante para
conseguir el objetivo de irrigación que la aguja acceda lo más cerca
posible a la zona apical; de esta forma, al ejercer presión sobre embolo de
la jeringa y aplicando una cánula de aspiración potente en la cámara
pulpar, se producirá una presión positiva en la zona apical y negativa en
la coronaria, que producirá una corriente en las sustancias irrigadoras que
arrastraran las partículas de dentina que produce la instrumentación.
Es importante, por consiguiente, irrigar abundantemente, hacerlo entre
cada instrumente endodóntico alternar las soluciones de irrigación
(hipoclorito sódico, EDTA o cítrico), que la ajuga irrigadora tenga salida
lateral y se ubique lo más pronto posible a la constricción apical y finalizar
la irrigación con hipoclorito para eliminar la acción desmineralizarte del
EDTA.
Una vez terminada la fase de preparación quimiomecánica del conducto
se procede al secado del mismo mediante puntas de papel.
1.7.3. Obturación Los objetivos de la obturación se resumen en eliminar todas las
filtraciones provenientes de la cavidad oral o de los tejidos periapicales en
el sistema de conductos radiculares y sellar dentro del sistema todos los
agentes irritantes que no puedan eliminarse por completo durante el
procedimiento de limpieza y conformación del canal. La razón
fundamental es que esta comprobado que la eliminación parcial del tejido
pulpar, los microorganismos y sus productos son la principal causa de la
necrosis pulpar y la posterior extensión al tejido periapical.
Un conducto radicular puede obturarse cuando se ha ensanchado lo
suficiente, no existe evidencia de exudado o hemorragia y se encuentra
asintomático. Aunque si la molestia es leve se hace una excepción a esta
última norma.
Es importante recalcar la realización de un buen selle coronal, post-
tratamiento endodóntico, escogiendo un adecuado cemento temporal, que
no permita la filtración hacia los conductos radiculares, así como el interés
por parte del paciente y del operador en enfatizar la importancia en
realizar la restauración definitiva a la menor brevedad posible.
1.7.3.1. Técnica empleada -Técnica de condensación lateral.- Por su eficacia comprobada, sencillez,
control del límite apical de la obturación y el uso de un instrumental simple
han determinado la preferencia de su elección, convirtiéndose en la
técnica más utilizada. Es eficaz para casi todos los conductos radiculares
y requiere una preparación de estos en forma de embudo con una matriz
apical sobre dentina sana. Esta técnica ha sido utilizada por mucho
tiempo y ha sido el patrón con el que se comparan otras técnicas.
Resumen de la técnica:
-Una vez concluida la instrumentación y conformación del conducto
correctamente, se irriga y se seca con puntas de papel.
-Se elige un cono o punta de gutapercha estandarizada del mismo calibre
que la lima más amplia que fue utilizada hasta la longitud de la
conductometría (lima apical principal) y el cono principal se desinfecta con
hipoclorito de sodio.
-Se introduce el cono principal al conducto hasta la longitud de trabajo y
se verifica visualmente su ajuste o agarre apical (sensación de resistencia
táctil) y radiográficamente. (Conometría)
-Se marca o se corta el cono de gutapercha a nivel del borde oclusal
externo.
-Se mezcla el cemento sellador y se coloca en el conducto mediante lima,
léntulo, instrumental ultrasónico o también barnizando el cono principal y/o
punta de papel. La consistencia del sellador debe ser filamentosa o según
las especificaciones del fabricante. La cantidad que se introduce es tal
que la pared del conducto quede recubierta en su totalidad. Se coloca el
cono principal firmemente hasta que llegue a la longitud de trabajo.
-Colocación del cono principal e inserción del espaciador a 0.5 -1 mm de
la conductometría. Una vez se alcance esta longitud el cono principal esta
condensando lateral y verticalmente moviendo el instrumento en un arco
aproximado de 180°, en los canales curvos se reduce el movimiento del
espaciador dependiendo el grado de curvatura, se compacta el cono
hacia el lado de la curvatura creando un espacio para los conos
accesorios. La elección de los conos se basa en el tamaño del espaciador
utilizado. El instrumento elegido debe alcanzar la longitud de trabajo. En
caso de conductos curvos, los espaciadores de acero inoxidable deben
precurvarse o mejor aún utilizar de níquel- titanio.
-Utilizando un espaciador, se produce lateralmente lugar para introducir
una punta de gutapercha accesoria (estandarizada o no estandarizada)
con un poco del cemento sellador. Este paso se repite hasta que se llena
el conducto y el espaciador pueda penetrar solo 2-3 mm en la entrada del
conducto.
-Se toma una radiografía (prueba de la obturación o penacho) con objeto
de verificar si existen espacios o sobre obturación. En caso de estar todo
correcto, se continúa con los pasos siguientes.
-Se corta el exceso de los conos de gutapercha (penacho sobresaliente
de la cámara pulpar) a nivel de la unión cemento-esmalte, con un
instrumento caliente o un dispositivo especial de calentamiento (Touch n’
Heat) haciendo condensación vertical con el lado obturador del mismo.
-Limpiar la cámara pulpar de los restos de cemento sellador y gutapercha,
varios autores proponen humedecer una torunda en cloroformo o xilol
para completar la limpieza.
-Sellar la cámara pulpar con un cemento temporal para posteriormente
restaurarlo definitivamente.
-Retirar el dique de hule y tomar dos radiografías finales (ortorradial y
distoradial).
Es muy importante tener en cuenta escoger el espaciador adecuado, los
espaciadores digitales según las normas ISO proveen una obturación
homogénea y hermética, seguramente debido a la libertad de movimiento
y rotación de éste. En un estudio realizado por Dang y Walton en 1989,
demostraron que los espaciadores cónicos causan cuatro veces más
deformaciones con expansión de la dentina que los espaciadores digitales
estandarizados. También esta descrito que los conductos radiculares
obturados con puntas de gutapercha de calibre 25 y con espaciadores
digitales eran claramente homogéneos y no mostraban sobre obturación o
formación de pliegues, al contrario de las puntas no estandarizadas fina-
fina donde se ha encontrado sobre obturación en un 30%, huecos y alta
de homogeneidad.
1.7.3.2. Materiales de obturación Grossman, clasificó los materiales de obturación en: plásticos, sólidos,
cementos y pastas. Este autor reiteró en 1940 la propuesta de Brownlee
de 1900, sobre los requisitos para un material de obturación ideal:
• No irritar el tejido periapical.
• Fácil de introducir en el conducto radicular.
• Sellar herméticamente, lateral y verticalmente.
• Volumen estable.
• No contraerse después de insertarse.
• Bacteriostático, o al menos no favorecer el crecimiento bacteriano.
• Biológicamente compatible y no tóxico.
• Debe estar rápidamente disponible y ser fácil de esterilizar antes de
su uso.
• No teñir la estructura dentaria.
• Radiopaco.
• Fácil remoción, si fuese necesario.
La gutapercha por sí sola no puede asegurar un selle hermético, por lo
que para todas las técnicas de obturación se acompaña del uso de un
cemento sellador.
En cuanto a los cementos selladores también se han propuesto muchos,
se dispone de aquellos a base de óxido de zinc y eugenol, hidróxido de
calcio, resinas epóxicas, ionómeros de vidrio y siliconas.
Grossman enumeró requisitos y características de un sellador ideal e
Ingle propuso dos más:
• Debe tener buena adhesión entre el material y la pared del conducto al
fraguar.
• Formar un sellado hermético.
• Radiopaco.
• Partículas del polvo finas para que se puedan mezclar fácilmente con el
líquido.
• No debe encogerse al fraguar.
• No manchar las estructuras dentarias.
• Bacteriostático o al menos no favorecer la reproducción de bacterias.
• Fraguar con lentitud.
• Insoluble en los líquidos bucales.
• Biocompatible y no irritante para los tejidos periapicales
• Soluble en un solvente común, por si fuese necesario retirarlo.
• No ha de generar una reacción inmunitaria.
• No debe ser mutagénico, ni carcinogénico.
Estos requerimientos ideales no los cumple una sola formulación, es por
ello que existe una gran cantidad de materiales y técnicas para la
obturación de conductos radiculares.
-Gutapercha.- Se considera el material de elección, sin importar el método
que se utilice para obturar el sistema de conductos radiculares. La
gutapercha fue introducida en Gran Bretaña como una curiosidad exótica.
Antes de su uso en odontología, se utilizaba en la industria para la
fabricación de corcho, fibras o hilos, instrumentos quirúrgicos, ropa, pipas,
protección para buques, tiendas, sombrillas, pelotas de golf y para
reemplazar papel.
Por su inalterabilidad en agua fría, especialmente en agua salada durante
el siglo IX fue utilizado como aislante para los cables del telégrafo. Luego
su uso fue descartado en la industria ya que tuvo mayor éxito la
vulcanización del caucho que la gutapercha. Es por ello que su plasticidad
y relativa baja temperatura se situaban mejor en otras situaciones, y
fueron estas cualidades las que llamaron la atención en odontología y se
conoce en esta área desde hace más de 100 años.
Hill, en 1847 desarrolló la primera gutapercha o “empaste de Hill” como
material para obturar el canal radicular, patentándola en 1848. Ya en 1867
Bowman la propuso, como material de primera elección. Esta reportado
por Perry en 1883, su uso combinando alambres de oro cubiertos por
gutapercha o tiras de gutapercha enrolladas en puntas y empaquetadas
en el canal radicular. En 1887 se comenzó a fabricar las primeras puntas
de gutapercha por la S.S., White Company y a proponerse diferentes
formulaciones, pero fue con la introducción de las radiografías, que surgió
la necesidad de adicionar un material que rellenara los espacios vacíos y
se pensó en el uso de cementos selladores, para lo cual surgieron los
compuestos fenólicos o derivados del formaldehído. En 1914 Callahan,
propuso el reblandecimiento y la disolución de la gutapercha y de ahí en
adelante surgieron muchos materiales propuestos como agentes
selladores utilizados junto con la gutapercha.
La gutapercha es un polímero orgánico natural con un peso molecular de
104 hasta 106. Este producto es producido por los árboles de la familia
Sapotaceae, principalmente del género Palaquium o Payena, originario de
las islas del Archipiélago Malayo.
La gutapercha químicamente pura existe de dos formas cristalinas: alfa y
beta y pueden ser convertidas una a la otra y viceversa dependiendo de la
temperatura.
En cuanto a las propiedades físicas, existen muy pocas diferencias, se
relaciona más a los diferentes niveles de enfriamiento a partir del punto de
fusión.
La forma alfa proviene directamente del árbol, aunque la forma disponible
como se encuentra comercializada es la estructura beta. Actualmente se
está adoptando la forma cristalina alfa, debido a que la fase alfa sufre una
menor contracción y las presiones durante la compactación, pueden
compensar mejor cualquier contracción que se produzca. Este cambio
parece lógico, ya que al calentar la fase beta (37°C), la estructura cambia
a alfa (42 °C - 44°C) y finalmente a una mezcla amorfa (56 °C- 64 °C) y
como consecuencia la gutapercha sufre una contracción o encogimiento
significativo.
La composición química de la gutapercha, varía dependiendo la casa
fabricante. Normalmente, tienen entre un 19-22% de gutapercha, 59-75%
de óxido de zinc y en pequeños porcentajes ceras y resinas, agentes
colorantes, antioxidantes y sales metálicas. Se ha comprobado que los
altos índices de óxido de zinc le confieren una actividad antimicrobiana o
como mínimo inhiben el crecimiento bacteriano. En un estudio realizado
por la Universidad de NorthWestern se encontró que este contenido
incrementa la fragilidad de los conos y reduce su resistencia a la tensión a
diferencia de otro estudio que reporta que el contenido de gutapercha es
el que le confiere fragilidad a las puntas.
La gutapercha se encuentra disponible en forma de conos con tamaños
estandarizados (siguen las normas de la ISO con respecto a las limas) y
no estandarizados (extra-fino, fino-fino, medio-fino, fino-medio, medio,
medio, medio-grande, grande y extra-grande). Estos últimos se utilizan
como accesorios en algunas técnicas de obturación, sin embargo son los
de primera elección en la técnica de compactación vertical con gutapercha
reblandecida con calor. Existen otras formas disponibles dependiendo la
técnica de obturación, pueden ser en forma de bolitas o de cánulas
(técnica termoplastificada) y otras en formas de jeringas calentables
(termomecánica).
La gutapercha como material de obturación, presenta muchas ventajas:
facilidad de compactación y su adaptación a las irregularidades del
conducto, puede ser reblandecida con calor o solventes químicos (xilol,
cloroformo, benceno), es inerte, buen estabilidad dimensional, no
alergénico, radiopaco y de remoción fácil. Pero también presenta
desventajas como la carencia de rigidez y adherencia, y la necesidad de
tope apical ya que puede ser desplazada fácilmente mediante presión.
Indicaciones para el uso de gutapercha, como material de obturación de
conductos radiculares:
• En dientes que requieran núcleo, para el refuerzo de la restauración
coronaria.
• Siempre que se trabaje con paredes irregulares o configuraciones no
circulares (ovalada, en forma de riñón, en "moño") ya sea debido a la
anatomía del conducto o como resultado de la preparación.
• Cuando se prevee la presencia de un conducto lateral o accesorio y
cuando se determina la presencia de foraminas apicales múltiples o en
casos de resorción interna.
• En conductos extremadamente anchos, porque es posible fabricar un
cono de gutapercha adaptado al caso individual tratado.
• La obturación de los conductos radiculares con gutapercha y un sellador
es el método biológicamente más adecuado y más seguro a largo plazo.
Existen diferentes técnicas de aplicación de la gutapercha como la técnica
de cono único, cono seccionado, condensación lateral, vertical,
termomecánica y las termoplastificadas.
1.8. Reparación post-tratamiento
La reparación post - tratamiento endodóntico hoy por hoy es una realidad
exitosa, con la ayuda de las técnicas de instrumentación manuales y
rotatorias, de la imagen radiográfica con el avance de la tecnología como
el microscopio clínico y el localizador de foramen; pero el control a
distancia se presentan reagudizaciones de tratamientos a los 3,6 ó 9 años
de realizado. Debido a veces a la preparación biomecánica, a la filtración
cementos y sellantes y a la respuesta inmunitaria. La reparación post-tratamiento es un proceso mediante el cual los tejidos
dentales afectados se reemplazan por tejidos nuevos en su función
original y arquitectura. Es decir reemplazo de células muertas o dañadas
por células sanas y la regeneración total del hueso reabsorbido
periodonto y cortical ósea.
1.8.1. Criterios de evaluación post-endodóntico. Sugiere 5 criterios para juzgar los resultados de los tratamientos
endodóntico.
- Ausencia al dolor y tumoración.
- Desaparición de fisuras.
- conservación de la función.
- Ausencia de destrucción de tejidos.
- Evidencia radiográfica de eliminación o permanencia de una zona de
rarefacción después de un intervalo de 6 meses a 2 años.
1.8.2. Requerimientos endodóntico para la reparación periapical. A.- Vaciar el diente hasta el límite conducto dentina cemento.
B.- Preparación biomecánica hasta el conducto dentina cemento.
C.- Desinfección del conducto.
D.- Obturación del conducto hasta el conducto dentina cemento.
1.8.3. Histología de reparación periapical El proceso de reparación se inicia justo en el momento en que se esta
llevando a cabo el tratamiento endodóntico con la presencia de
inflamación aguda y micro hemorragia a nivel periapical, que origina un
tapón de fibrina a ese nivel. Posterior a la fase inflamatoria, se da la
proliferación del mesénquima que tarda de 3 a 4 días aproximadamente,
luego se da la migración de fibroblastos y otras células que se organizan
alrededor del tejido en reparación y se empieza a formar una nuevo tejido,
llamado tejido de granulación, cuya función es de defensa ante la
irritación ocasionada por la instrumentación del conducto radicular. Este
tejido es rico en macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. También se
encuentran leucocitos neutrófilos en bajas concentraciones.
La granulación consiste en nuevos capilares que rodean el tejido
mesenquimatoso Estos que provienen de la vascularización persistente.
Conforme los fibroblastos se multiplican, aumentan el depósito de fibras
colágenas, así como también, se da un incremento de sustancia
fundamental y de matriz extracelular. Luego la cicatriz se reabsorbe
gradualmente y los vasos sanguíneos desaparecen, dando lugar al
depósito del tejido cementoide y la neoformación de hueso.
Tema: Capitulo 2 Necropulpectomía
2.1. Fundamentos y filosofía del tratamiento (necropulpectomía) La necrosis pulpar es la muerte de la pulpa, lo cual significa el
cese de los procesos metabólicos y fisiológicos de este órgano,
con la consiguiente pérdida de su estructura y defensas naturales.
Las principales causas de necrosis pulpar son: traumatismos que
llevan a la ruptura de la pulpa, restauraciones a base de resinas
acrílicas y compuestas, sin la debida protección pulpar y la
preparación de cavidades extensas Por lo expuesto anteriormente
se determina que, en todos los casos de necrosis pulpar, el
conducto radicular pasa a actuar como un verdadero tubo de
cultivo microbiano con las condiciones ideales de sustrato
orgánico, temperatura y humedad. Esta situación es muy propicia para la propagación bacteriana y,
de acuerdo con su virulencia, microorganismos como los
estreptococos pueden multiplicarse con una gran intensidad hasta
el punto de dar origen a una nueva generación bacteriana cada 20
o 30 minutos.
Las bacterias y sus toxinas, así como los productos generados por
la desintegración del tejido pulpar, representan las principales y
más frecuentes causas de reacciones periapicales, sea de carácter
proliferativo (granulomas o quistes) o bien exudativo (abscesos).
Estas alteraciones patológicas se caracterizan, desde el punto de vista
radiográfico, porque presentan desde un engrosamiento del periodonto
api- cal hasta grandes lesiones de un diámetro de 5 mm y en ocasiones
superior a 10 mm.
Los hallazgos clínicos y las observaciones microbiológicas
mencionados permiten clasificar didácticamente los casos de
tratamiento endodóntico de dientes necróticos e infectados en dos
condiciones:
Necropulpectomía I: tratamiento endodóntico para dientes infectados sin
lesión periapical crónica observada radiográficamente, en este grupo se
clasifican: las necrosis pulpares, gangrenas pulpares, periodontitis
apicales agudas y los abscesos alveolares agudos. Puede presentarse o
no dolor de forma espontánea, yendo desde moderado a intenso, y puede
no ser provocado por diversos estímulos, como de tipo térmico, percutivo
o de palpación. Comúnmente, no hay respuestas a las diversas
modalidades de pruebas, ya sean térmicas o eléctricas.
Necropulpectomía II: es el tratamiento endodóntico para dientes
sumamente infectados con reacción periapical crónica observada
radiográficamente (zonas radiolúcidas), en este grupo se clasifican:
abscesos alveolares crónicos, granulomas, quistes apicales,
abscesos fénix evolucionados a la cronicidad.
No queda la menor duda de que una de las finalidades del
tratamiento endodóntico, en estos casos, es neutralizar los
productos tóxicos así como combatir el número y virulencia de
microorganismos localizados en el conducto radicular y, cuando sea
necesario, combatirlos en sus ramificaciones.
Este objetivo se alcanza por medio de agentes bactericidas utilizados
como coadyuvantes de la preparación biomecánica, en este sentido
podemos mencionar los compuestos halogenados, como el hipoclorito de
sodio al 1% para la necropulpectomía I y el hipoclorito de sodio al 2.5%
para la necropulpectomía II.
La aplicación tópica de antisépticos, durante la llamada fase de
desinfección de los canales radiculares, nos obliga al empleo del
hidróxido de calcio, o bien, el hidróxido de calcio con paraclorofenol
alcanforado en las necropulpectomías I y II.
2.2. Histología y fisiología pulpar La pulpa, formada a partir de la papila dentaria, es un tejido orgánico
conectivo similar en composición al de la mayoría de los tejidos blandos
del cuerpo. En un individuo joven posee un 25% de sustancia orgánica y
un 75% de agua. Estas proporciones varían con la edad disminuyendo el
porcentaje de agua y acumulando la cantidad de fibras.
Si bien, en cuanto a su composición, no se diferencia mucho de otros
tejidos conectivos laxos, se deben recordar que está rodeada totalmente
por tejidos calcificados, lo cual le otorga características muy particulares,
especialmente cuando sufre una reacción inflamatoria.
2.3. Agentes patógenos para la pulpa dentaria -Físicos.- Representados como ejemplo por las preparaciones de cavidad
realizadas con aparatos de alta velocidad sin adecuada refrigeración.
-Químicos.-Representados por los medicamentos y productos
odontológicos que le ocasionan severa irritación a la pulpa dentaria, o por
largo periodo de tiempo, le causan la pérdida de su vitalidad. También es
ejemplo el uso de los sistemas adhesivos y restauraciones con resina
compuesta utilizado en cavidades profundas sin protección pulpar.
-Biológicos.-Representados por la caries dentaria. Cuando estos
estímulos agresores sobrepasan el umbral de tolerancia fisiológica de la
pulpa dentaria, ahora alterada, ésta responderá inicialmente por medio de
una reacción inflamatoria. En la pulpa, esa respuesta se agrava por su
situación peculiar, que está rodeada por paredes que no se expanden.
Por el aumento del volumen pulpar, el exudado plasmo-celular y la
consiguiente compresión de sus elementos estructurales, surgirán las
Alteraciones Patológicas Pulpares.
2.4. Patogenia El nicho ecológico microbiano presente en la pulpitis irreversibles
asintomáticas, de respiración acrobiana y anaerobia facultativa,
fundamentalmente se va transformando en un medio de respiración
anaerobia estricta a medida que disminuye el potencial de óxidoreducción
histico, lo que al dificultar los procesos fagocíticos facilita el desarrollo y la
multiplicación microbiana, especialmente de bacterias anaerobias,
potenciado por simbiosis y sinergismos microbianos.
En la formación del microclima anaerobio influyen también bacterias
asociadas (aerobias y microaerofilicas que consumen oxigeno). Las
bacterias gran-negativas anaerobias estrictas tienen una elevada
capacidad proteolítica y colagenolitica, por lo que contribuyen en gran
medida a la restructuración del tejido conjuntivo pulpar.
CAPITULO 3 PRESENTACIÓN DEL CASO
3.1. Fase Preoperatoria Paciente Anibal Vera Bodero, de sexo masculino, 41 años; acude a la
clínica de Internado por una curación decía el pero o sorpresa al tomar la
radiografía presentaba compromiso pulpar en el incisivo central superior
derecho.
Además la paciente refiere que tenía ya meses que la pieza ya no le
dolía.
Sus Signos Vitales:
Presión Arterial: 120/80 mm/Hg Temperatura: 37.5° C Pulso: 82 x min.
Frecuencia Respiratoria: 18 x min.
Durante el examen extraoral las estructuras eran normales; al realizar el
examen intraoral, la pieza # 21 presentaba desgaste y un TICUE
totalmente asintomático.
3.1.1. Historia Clínica (Ver En Anexo)
3.2. Fase operatoria Primera cita
-Anestesia.- no fue necesario anestesiar
-Apertura.-Realice la apertura cameral o perforación del incisivo central
superior derecho de la realice con angulaciones aproximada de 45
grados. Notando el cambio de resistencia al fresado significando que ya
perfore la cavidad pulpa, el instrumento empleado fresas de alta
velocidad, ya sean diamantadas para el esmalte o dentina de carburo de
tuwgsteno, utilice fresa redonda, realizando la apertura en la cara palatina
específicamente en el cíngulo de forma triangular con el fin de eliminar los
cuernos pulpares y todo ostaculo que evita el fácil acceso de limas.
-Aislamiento absoluto del campo operatorio.- Realice el aislamiento del
campo operatorio con tela de caucho conocido como dique de goma, arco
sujetador, grapas o clan para anteriores, perforadores y Portagrapas, con
el fin de aislar absolutamente la pieza, de las demás y protegerla de
infecciones, mantener un secado absoluto, controlar hemorragia y mejorar
la visión.
-Extracción del contenido pulpar.- Antes de la exploración, con el fin de
reducir la cantidad o agresividad de ese contenido, se inició la
neutralización con hipoclorito de sodio en concentración del 1 al 5%, por
sus características como antiséptico y disolvente de materia orgánica el
hp.
Preparada la primera lima (#15) se empieza a la extracción del contenido
pulpar por medio de tercios, primero el tercio cervical, luego el tercio
medio y por último el tercio apical hasta el CDC, 2mm antes del ápice.
Conductometría.- Para el éxito del tratamiento determine correctamente la
longitud del diente, antes de la preparación radicular.
Medí el diente en la radiografía preoperatoria (longitud aparente)
Reste un margen de seguridad mínimo de 2mm por la posible distorsión
de la imagen (longitud de instrumentación).
Con una lima de agarre apical ajuste el tope (longitud de instrumentación).
Coloque la lima dentro del conducto hasta que el tope se encuentre en el
punto de referencia.
Tome una radiografía periapical y y como no llegue al cdc.
Medí la diferencia entre la punta de la lima y el extremo de la raíz y
aumente esta medida.
Fije las limas en esta nueva medida, corrigiendo y ajustando de nuevo el
tope.
Tome otra radiografía con la lima y comprobé que llego al cdc
Luego registre la longitud de trabajo así como el punto de referencia y el
número de lima empleada, en la historia clínica del paciente.
-Técnica radiográfica empleada.- Utilice la técnica del paralelismo.
Coloque la película periapical paralela al eje del diente en un ángulo recto
a los rayos, así no se acortara o se alargara la imagen.
-Biomecánica.- Ensanche el conducto tratando de mantener la forma
original, con movimientos de impulsión y tracción en sentido horaria y
antihorario.
Comencé con una lima tipo k número 15 con una longitud de trabajo de
23mm y de manera progresiva avance hasta la lima tipo k 40con irrigación
constante con una sustancia llamada hipoclorito de sodio administrado
intraconducto para la desinfección, también use quelante para la limpieza
de las paredes del conducto claro está que lo use a concentraciones
bajas para evitar la irritación en tejidos remanentes. No olvidando de
preparar siempre con limas de menor calibre para no formar falsas vías o
escalones.
Una vez terminada esta fase procedemos a secar el conducto con conos
de papel de un calibre menor a 40.
-Medicación intraconducto y colocación de la cura oclusiva.- Medique
Hidróxido de Calcio + Vehículo viscoso ó acuoso = la obturación del
conducto por 7 días, elimina las bacterias que permanecen a pesar de la
instrumentación, esto se debe a la difusión del ión hidroxilo el cual
necesita un período prolongado de tiempo para difundir, Su actividad
antiséptica se relaciona probablemente con su pH tan alto y su acción
sobre el tejido pulpar necrótico.
La pasta de hidróxido de calcio, como medicamento intraconducto, está
mejor indicada cuando se anticipa una demora excesiva entre citas
porque es eficaz mientras tanto permanezca dentro del conducto
radicular.
Luego procedí a obturar de manera provisional con Cavit que está
formado x sulfato de calcio, oxido de zinc, acetato de glicol, acetato de
polivinilo, lo utilice con el fin de un sellado optimo que según su fabricante
queda garantizado si el espesor de la obturación es mayor de 3mm que
es mi caso y si no se mantiene durante más de una semana.
Segunda cita
-Aislamiento.- De la misma manera que en la primera cita, realice el
aislamiento absoluto con (Arco, Clan y Dique de goma) y seguir
cumpliendo con las condiciones de asepsia.
-Retiro de la cura oclusiva.- Retire el material provisional (Cavit) con la
pieza de mano a alta velocidad con una fresa cilíndrica de diamante.
-Conometría.- Elegí un cono o punta de gutapercha estandarizada del
mismo calibre de la lima más amplia que use, con la misma longitud de la
conductometría cono 40 y longitud 23mm y el cono principal desinfecte
con hipoclorito de sodio. Introducí el cono principal al conducto y verifique
su ajuste o agarre apical y tome una radiografía periapical y pude
comprobar que ajustaba.
-Condensación radicular.- Con el fin de lograr un sellado estable y
tridimensional y que estimulen el proceso de reparación.
La técnica de obturación que seguí fue la técnica de condensación
lateral:
• Prepare el cemento obturador Sealapex.
• Tome el cono principal un poco de cemento y se lo introdujo con lentitud
en el conducto hasta que penetre en toda la extensión de la longitud real
de trabajo.
• Con un espaciador digital de calibre compatible con el espacio ya
existente en el conducto se procedió al calibrado del mismo.
• Tome un cono accesorio o secundario y girando el espaciador en sentido
antihorario se lo retiró e inmediatamente se introdujo el cono secundario
en el espacio dejado por el instrumento.
• Se repitió este procedimiento con otros conos accesorios (#15, 20, 25)
hasta llenar el conducto con la mayor cantidad posible de conos
accesorios, los que junto con el cono principal y el sellador Sealapex
serán los responsables de la obturación tridimensional del conducto.
• Cortamos el penacho que se ha formado con un gutaperchero y con la
ayuda de un mechero a nivel de la entrada del conducto para que no se
produzcan cambio de color de la corona.
-Obturación de la cavidad.- Hecho el corte de los conos, se limpió la
cámara pulpar con una torunda de algodón humedecida de alcohol para
eliminar todo remanente de material obturador y a continuación coloque
Ionómero de Vidrio a la entrada del conducto y luego se puso costosol
como material provisional consiguiendo con esto que no haya filtración ni
recontaminación del conducto.
Elimine los excesos del material para que no haya molestias, con la ayuda
de la turbina y papel de articular.
Finalmente se retiró el aislamiento absoluto y se tomó una última
radiografía para controlar que haya un buen sellado del conducto y una
correcta colocación del material provisional.
CONCLUSIONES
Se comprueba que la técnica de necropulpectomía, cuando es
correctamente aplicada, es un procedimiento de gran valor social, porque
evita la extracción innecesaria de dientes permanentes.
La única alternativa en lugar de un tratamiento endodóntico es la
extracción del diente, lo que lleva a veces al desplazamiento y
apiñamiento de los dientes vecinos, con la consecuente pérdida de
eficacia masticatoria y /o estética. El paciente debe entender que la
extracción del incisivo es más fácil pero que, a largo plazo y según el caso
puede demostrar ser el más costoso. Lógicamente, el paciente tiene el
derecho de no hacer nada acerca de su problema, aun después de que
los riesgos asociados con su decisión hayan sido explicados por el
Odontólogo.
RECOMENDACIONES
El éxito del tratamiento endodóntico va a depender directamente de un
correcto diagnóstico al que debemos llegar por medio de la radiografía pre
operatoria y poder así, predecir con mayor exactitud la solución al
problema y además.
Tratar de mantener el conducto radicular fuera de contaminación,
valiéndose de un buen aislamiento que siempre deberá ser absoluto y del
uso de sustancias irrigadoras.
Informar al paciente para que pueda prevenir futuras lesiones causadas
por la poca higiene oral.
BIBLIOGRAFÍA
Juárez Broon Norberto, “Filosofía de tratamiento en la preparación de
conductos radiculares”, Medicina Oral. México, julio-septiembre volumen
3 numero 3, 2007 págs., 141-143
Ingle, J. I., Taintor, J.F. ENDODONCIA. 3a edición. Nueva Editorial
Interamericana. México 2008
Mario Roberto Leonardo, ENDODONCIA. Tratamiento de conductos
radiculares, principios técnicos y biológicos. Editora Artes Médicas. Sao
Paulo- Brasil, 2009.
Rodriguez Pone, A. ENDODONCIA CONSIDERACIONES ACTUALES
2003 pg. 348
Waine, F. TERAPÉUTICA EN ENDODONCIA 2da edición 1991
ANEXOS
CASO ENDODONCIA
EN EL INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IZQUIERDO
ANEXO 1
FICHA CLÍNICA
ANEXO 2
Operador - Paciente, Previo a la realización de la endodoncia, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
ANEXO 3
Radiografía de Diagnóstico. Incisivo Central superior izquierdo, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
ANEXO 4
Apertura con Aislamiento Absoluto. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
ANEXO 5
Radiografías: diagnóstico, conductometría, conometría, conducto obturado. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
ANEXO 6
Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
ANEXO 7
Pieza con restauración tallada, pulida y abrillantada. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS DURANTE LA FORMACIÓN ACADÉMICA
CASO PREVENCIÓN SELLANTES DE
FOSAS Y FISURAS
FOTO 1
Paciente-Operador, previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 201
FOTO 2
Presentación del Caso Arcada Superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 3
Presentación del Caso Arcada Inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 4
Molares Superiores Preparados. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 5
Molares Inferiores Preparados. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 6
Molares Superiores Grabados con Aislamiento Relativo. Fuente; Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 7
Molares Inferiores Grabados con Aislamiento Relativo. Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 8
Piezas Selladas Arcada Superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 9
Piezas Selladas Arcada Inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 10
Toma Superior e Inferior con Cubetas Aplicando Flúor. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
CASO OPERATORIA DENTAL IV CLASE EN EL INCISIVO LATERAL
SUPERIOR IZQUIERDO
FOTO 1
Paciente-Operador. Fuente; Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 2
Radiografía de Diagnóstico, del Incisivo lateral Superior Izquierdo, Fuente: Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 3
Presentación del Caso. Operatoria clase IV Incisivo lateral Superior Izquierdo, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 4
Pieza en Tratamiento, Cavidad Clase IV Conformada, Aislamiento absoluto, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 5
Pieza en Tratamiento, Cavidad Conformada con matriz y aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 6
Caso Terminado, tallado, pulido y abrillantado. Fuente: Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
CASO PERIODONCIA TRATAMIENTO GINGIVAL Y ELIMINACIÓN DE TARTARO
FOTO 1
Paciente-Operador. Previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 2
Radiografías de Diagnóstico. Fuente. Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 3
Preoperatorio: Arcada Superior. Fuente: Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 4
Preoperatorio Arcada Inferior. Fuente: Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 5
Toma Superior después del detartraje. Fuente: Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 6
Toma inferior después del detartraje. Fuente: Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 7
Fluorización Superior e Inferior con cubetas. Fuente: Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 8
Postoperatorio Arcada Superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 9
Postoperatorio Arcada Inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
CASO CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR DERECHO
SEMIRRETENIDO
FOTO 1
Paciente-Operador previo a la Cirugía. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 2
Radiografía de Diagnóstico. Pieza superior derecho . Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 3
Presentación de Caso, Tercer Molar Superior Izquierdo. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 4
Durante la Cirugía. Se procedió a realizar movimientos hacia vestibular y palatino haciendo prehensión con un fórceps # 150, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 5
Postoperatorio: se observa la realización de puntos de sutura individuales para los cuales se utilizó hilo de sutura seda 3/0. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
FOTO 6
Pieza Extraída, presenta raíz y corona completa; Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Quintero E; 2011
