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UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
TESIS DE GRADO
PREVIA A LA OBTENCION DEL TITULO DE
MEDICO
TEMA:
FACTORES DE RIESGO DE RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANA EN MUJERES EMBARAZADAS EN EL HOSPITAL
DELFINA TORRES DE CONCHA DE LA CIUDAD DE
ESMERALDAS EN EL PERIODO DEL 1 DE ENERO 2013 AL 1
ENERO DE 2014
AUTOR
NEGUS FELIPE OJEDA CORREA
DIRECTORA DE TESIS
DRA. MARIANA VASQUEZ MORAN
Guayaquil 2015
I
UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CERTIFICACIÓN DEL TRIBUNAL DE REVISIÓN Y
EVALUACIÓN
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a NEGUS FELIPE OJEDA
CORREA, ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar Titulo de Medico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA
II
CERTIFICACION DEL DIRECTOR DE TESIS
Yo, la Dra. Mariana Vásquez. Certifico que este trabajo de Tesis titulado;
FACTORES DE RIESGO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA EN
MUJERES EMBARAZADAS EN EL HOSPITAL DELFINA TORRES DE
CONCHA DE LA CIUDAD DE ESMERALDAS EN EL PERIODO DEL 1 DE
ENERO 2013 AL 1 ENERO DE 2014, ha sido dirigido, asesorado, supervisado y
realizado bajo mi dirección en todo su desarrollo y dejo constancia de que es original
del autor Negus Ojeda Correa
________________________
Dra. MARIANA VASQUEZ MORAN
DIRECTORA DE TESIS
III
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a:
Dios por haberme dado la vida y permitirme el haber llegado hasta este momento tan
importante en mi formación profesional.
A mi Madre por estar siempre apoyándome y ser pilar importante en toda la vida, en
cada paso que dé, y por su ayuda incondicional, sin importar cuantas veces he caído,
siempre han estado allí para ayudar a levantarme.
A mis Hermanas por estar siempre apoyándome, estar presentes cuando las necesito.
A mi familia en general, porque me han brindado su apoyo y por compartir conmigo
buenos y malos momento.
A mis Amigos Cesar Chile, Karen Salazar, Darío Yugcha, entre otros, quienes conocí
en el trascurso de este gran pasó por la universidad, quienes me apoyaron y estuvieron
presentes cuando necesitaba de su ayuda y de los cuales compartimos buenos
momentos, como amigos en el transcurso del internado.
AUTOR: NEGUS OJEDA CORREA
IV
AGRADECIMIENTO
El presente trabajo de tesis primeramente me gustaría agradecer a ti Dios por
bendecirme para llegar hasta donde he llegado, por hacer realidad este sueño anhelado.
A la Universidad de Guayaquil por darme la oportunidad de estudiar y ser un
profesional.
A mi Familia por todas esas ocasiones que me levantaban el ánimo, cuando yo decaía y
desmayaba en mis estudios.
A mi directora de tesis, Dra. Mariana Vásquez por su esfuerzo y dedicación, quien con
sus conocimientos, su experiencia y mucha paciencia ha logrado de que haya podido
llevar esto acabo.
AUTOR: NEGUS OJEDA CORREA
V
VI
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: FACTORES DE RIESGO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA
EN MUJERES EMBARAZADAS EN EL HOSPITAL DELFINA TORRES DE CONCHA DE LA CIUDAD DE
ESMERALDAS EN EL PERIODO DEL 1 DE ENERO 2013 AL 1 ENERO DE 2014 AUTOR/ ES:
NEGUS FELIPE OJEDA CORREA
REVISORES:
Dra. MARIANA VASQUEZ
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 56
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE:
RPM , Complicaciones , Factores de Riesgo
RESUMEN: La Rotura Prematura de Membrana es una complicación usual en la práctica médica, esta puede aumentar la
incidencia en la morbilidad y mortalidad materna – fetal, múltiples estudios se están llevando a cabo para poder dilucidar
completamente su fisiopatología, lo cual se hace cada vez más necesario para poder aplicar estos conceptos en la práctica
clínica, la evidencia actual indica que la Ruptura Prematura de Membrana es un proceso que puede ser afectado por factores:
bioquímicos, fisiológicos, patológicos y ambientales.
Según los datos estadísticos del 2011 del Ministerio de Salud Pública del Ecuador la rotura prematura de membrana tiene una
prevalencia del 10% de los embarazos, el 20% ocurre en el tercer trimestre de la gestación, es responsable de un tercio de los
casos de parto prematuro y del 10% de las muertes perinatales, se la asocia también a un aumento en la morbilidad materna
infecciosa ocasionada por la corioamnionitis e infección puerperal.
Esta investigación de tipo descriptivo, de diseño no experimental, tiene como objetivo determinar los factores de riesgo de
ruptura prematura de membrana en mujeres embarazadas en el Hospital Delfina Torres de Concha de la ciudad de Esmeraldas
en el periodo del 1 de Enero 2013 al 1 Enero de 2014. Los resultados de esta investigación me permitieron determinar que la
secreción vaginal en el 56%, la primiparidad al 60%, la unión libre con el 42%, la gestación sobre las 31 semanas con el 62% y
los deficiente controles prenatales registrados en las historias clínicas son factores que inciden en la morbilidad materno-fetal y
del recién nacido de las Ruptura Prematura de Membrana en las pacientes investigadas.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:
0998505331
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre:
Teléfono:
E-mail:
RESUMEN
La Rotura Prematura de Membrana es una complicación usual en la práctica médica,
esta puede aumentar la incidencia en la morbilidad y mortalidad materna – fetal,
múltiples estudios se están llevando a cabo para poder dilucidar completamente su
fisiopatología, lo cual se hace cada vez más necesario para poder aplicar estos conceptos
en la práctica clínica, la evidencia actual indica que la Ruptura Prematura de Membrana
es un proceso que puede ser afectado por factores: bioquímicos, fisiológicos,
patológicos y ambientales.
Según los datos estadísticos del 2011 del Ministerio de Salud Pública del Ecuador la
rotura prematura de membrana tiene una prevalencia del 10% de los embarazos, el 20%
ocurre en el tercer trimestre de la gestación, es responsable de un tercio de los casos de
parto prematuro y del 10% de las muertes perinatales, se la asocia también a un aumento
en la morbilidad materna infecciosa ocasionada por la corioamnionitis e infección
puerperal.
Esta investigación de tipo descriptivo, de diseño no experimental, tiene como objetivo
determinar los factores de riesgo de ruptura prematura de membrana en mujeres
embarazadas en el Hospital Delfina Torres de Concha de la ciudad de Esmeraldas en el
periodo del 1 de Enero 2013 al 1 Enero de 2014. Los resultados de esta investigación
me permitieron determinar que la secreción vaginal en el 56%, la primiparidad al 60%,
la unión libre con el 42%, la gestación sobre las 31 semanas con el 62% y los deficiente
controles prenatales registrados en las historias clínicas son factores que inciden en la
morbilidad materno-fetal y del recién nacido de las Ruptura Prematura de Membrana en
las pacientes investigadas.
VII
ABSTRACT
The Premature Rupture of Membrane is a usual complication in practice medical, this
may increase the incidence of morbidity and mortality in maternal - fetal, multiple
studies are underway to fully elucidate its pathophysiology, which is increasingly
necessary to apply these concepts in clinical practice, current evidence suggests that
premature rupture of membrane is a process that can be affected by factors:
biochemical, physiological, pathological and environmental. According to the 2011
statistics of the Ministry of Public Health of Ecuador premature rupture of membrane
has a prevalence of 10% of pregnancies, 20% occurs in the third trimester of pregnancy,
is responsible for one third of the cases of birth premature and 10% of perinatal deaths,
also is associated with an increase in maternal infectious morbidity caused by
chorioamnionitis and puerperal infection. This research is a
descriptive, nonexperimental design, aims to determine the Risk factors for premature
rupture of membranes in pregnant women in the Hospital Delfina Torres de Concha of
January 1, 2013 to January 2014 . The results of this research allowed me to determine
that the vaginal discharge in 60%, 60% primiparity, self binding with 48%, gestation
over 31 weeks with 72% and poor prenatal registered in stories Clinical factors affecting
maternal-fetal morbidity and newborn Premature Rupture of Membrane in patients
investigated.
VIII
INDICE DE CONTENIDOS
PARTE PRELIMINAR
Tema……………………………………………………………………………… I
Certificación del tribunal de revisión y evaluación……………………………..... II
Certificación del Director de Tesis……………………………………………...... III
Dedicatoria……………………………………………………………………….. IV
Agradecimiento…………………………………………………………………....V
Ficha de registro de Tesis…………………………………..…………………...... VI
Resumen………………………………………………………………………...... VII
Sumary………………………..…………………………………………………... VIII
CONTENIDO
INTRODUCCION………………………………………………………………. 1
CAPITULO I
PROBLEMA……………………………………………………………………... 3
1.1 Planteamiento del problema………………………………………………….. 3
1.2 Justificación…………………………………………………………………... 5
1.3 Determinación del problema…………………………………………………. 6
1.4 Objetivos…………………………………………………………………….... 7
1.4.1 Objetivo General…………………………………………………………..... 7
1.4.2 Objetivo Específicos……………………………………………………….. 7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 Ruptura Prematura de Membrana…………………………………………… . 8
2.2 CONTROL DEL EMBARAZO Y LOS SERVICIOS DE LA SALUD…...9
2.3 CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO RPM………………………………11
2.3.1 Infección Materna………………………………………………………...….11
2.3.2 Infección de Transmisión Sexual…………………………………………… 12
2.3.3 PH Vaginal………………………………………………………………….. 12
2.3.4 Incompetencia Cervical……………………………………………...……... 12
2.3.5 Procedimientos Prenatales Especiales……………………………………….12
2.3.6 Exploraciones Cervicales………………………………………………...…. 13
2.3.7 Déficit Nutricional………………………………………………………… . 13
2.3.8 Tabaquismo……………………………………………………………….... 13
2.3.9 Coito………………………………………………………………………... 14
2.3.10 Concentraciones de Prolactina……………………………………………. 14
2.4 EPIDEMIOLOGIA…………………………………………………………. 15
2.5 ETIOPATOGENIA………………………………………………………… .16
2.5.1 Alteraciones de las propiedades físicas de las membranas………………… 16
2.5.2 Rol de la infección en Ruptura Prematura de Membrana……………………16
2.5.3 Condiciones Clínicas Asociadas……………………………………………. 17
2.6 FISIOPATOLOGIA DE LA RPM………………………………………….17
2.6.1Estadios de la Infección……………………………………………………...17
2.7 DIAGNOSTICO………………………………………….………………….18
2.8 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL………………………………………….19
2.9 MANEJO Y TRATAMIENTO……………………………………………..19
2.9.1 Manejo……………………………………………………………………. 19
2.9.2 Conductas……………………………………………………………………20
2.10 TRATAMIENTO…………………………………………………………...20
2.10.1 Menor o igual a 33.6 Semanas……………………………………………..20
2.10.2 Entre 34 – 36 Semanas……………………………………………………..21
2.10.3 Igual o Mayor 37 Semanas…………………………………………………21
2.11 COMPLICACIONES DEL RPM……………………………………….….21
2.11.1 Complicaciones Maternas………………………………………………….. 21
Oligoamnios………………………………………………………………..21
Corioamnionitis…………………………………………………………….21
Infección Puerperal…………………………………………………………22
Parto Pretermino……………………………………………………………23
Desprendimiento Prematuro de Placenta normalmente Inserte…………….23
CAPITULO III
3.1 DISEÑO METODOLÓGICO………………………………………………..24
3.2 Tipo de Estudio………………………………………………………...…….....24
3.2.1 Área de Estudio……………………………………………………………... 24
3.2.2 Criterios de Inclusión……………………………………………...………... 24
3.2.3 Criterios de Exclusión………………………………………………..……... 24
3.2.4 Población o Universo……………………………………………………….. 24
3.2.5 Métodos……………………………………………………………………...24
3.2.6 Técnicas para la Recolección de Datos……………………………………... 25
3.2.7 Procesamiento de Datos…………………………………………………….. 25
3.2.8 Análisis de Datos…………………………………………………………… 25
3.2.9 Tabulación………………………………………………………………….. 25
3.3 HIPOTESIS…………………………………………………………………. 25
3.3.1 Hipótesis general…………………………………………………………… 25
3.3.2 Hipótesis especifica………………………………………………………… 25
3.4 VARIABLES………………………………………………………………… 26
3.4.1 Variable dependiente………………………………………………………. 26
3.4.2 Variable independiente…………………………………………………….. 26
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION……………………………………………...… 27
4.1 RESULTADOS……………………………………………........................… 27
CAPITULO V
CONCLUSIONES……………………………………………...……………….. 37
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES……………………………………………...………… 39
CAPITULO VII
7.1 RECURSOS……………………………………………...………………….. 40
7.1.1 INSTITUCIONALES………………………………...………………...…... 40
7.1.2 HUMANOS…………………………………………...………………….... 40
7.1.3 MATERIALES……………………………………...……………………... 40
7.1.4 ECONÓMICOS……………………………………...…………………….. 40
7.1.5 PRESUPUESTO DEL PROYECTO DE TESIS………………………... 41
7.1.6 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES………………………………….. 41
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………... 42
ANEXOS………………………………………………………………………… 44
INTRODUCCION
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), la ruptura prematura de
membranas (RPM) se define como la solución de continuidad espontánea de las
membranas corioamióticas, desde las 22 semanas de gestación hasta antes del inicio del
trabajo de parto.1
La ruptura prematura de membranas es definida como espontánea cuando dicha ruptura
ocurre antes del inicio de la labor de parto. Si dicha ruptura ocurre antes de las 37
semanas de gestación se denomina ruptura prematura pretérmino de membranas
ovulares (RPPM).
Estas pacientes con RPPM se pueden subdividir según la edad gestacional en tres
grupos: A- RPPM cerca del término, que son aquellas pacientes con ruptura de
membranas entre las 34 y 37 semanas. B- RPPM lejos del término que son aquel grupo
de embarazadas que presentan ruptura de membranas con edad gestacional entre las 24
y 34 semanas y C-RPPM pre-viable cuando la ruptura ocurre antes de las 24 semanas o
antes del límite de viabilidad, que puede variar según la institución u hospital donde
laboremos.
Latencia es el periodo de tiempo entre la ruptura y el nacimiento del feto. Manejo
conservador o expectante se refiere cuando el tratamiento consiste en prolongar o
continuar el embarazo.2
La ruptura prematura de membrana es una patología frecuente en las pacientes
gestantes, que se manifiesta por medio de una clínica evidente, dando repercusiones
tanto en el feto como en la madre. Para el diagnóstico nos valemos de diferentes
métodos complementarios, como así también del examen físico el cual aporta datos
concluyentes. Ante el diagnostico la conducta terapéutica dependerá de la edad
gestacional, la cual es importante como factor pronóstico para la supervivencia del feto.3
A nivel mundial registros de la Ruptura Prematura de Membrana nos dan una incidencia
del 5% y se presentan en un 30% en los nacimientos prematuros, registrando el 3% en
las 32 semanas, el 28% entre las 28 y 31 semanas y el 31% antes de la semana 28. En
países desarrollados se encuentran incidencias de 4% a 8%. Estudios en California en el
año 2008 por Lamont y colaboradores exponen que la Ruptura Prematura de Membrana
se presenta hasta en un 20% en mujeres de 15 a 18 años durante el embarazo
exponiendo como causa principal las infecciones.
1 https://es.scribd.com/doc/87109293/Ruptura-Prematura-de-Membranas 2 http://www.sogiba.org.ar/novedades/GC1RPM.pdf 3 http://med.unne.edu.ar/revista/revista182/4 182.pdf
1
La Ruptura Prematura de Membrana pre término complica a casi el 10% de los
embarazos en nuestro país y es la causa de una tercera parte de los nacimientos
prematuros. Esta rotura provoca una serie de complicaciones perinatales y neonatales,
incluyendo el 1 a 2% de muerte fetal. Su diagnóstico precoz y manejo apropiado son de
gran importancia debido a que pueden mejorar el pronóstico.
La inquietud por realizar una revisión de historias clínicas en el Hospital Delfina Torres
de Concha de la Ciudad de Esmeraldas - Ecuador partió de la necesidad de establecer si
se está obviando alguna sintomatología en pacientes embarazadas que podría estar
asociada a casos clínicos de ruptura prematura de membrana y por consiguiente, dar la
relevancia de los factores de riesgo asociados a esta.
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, se define la Ruptura
Prematura de Membranas (RPM) como la ruptura de membranas ovulares (Corio y
Amnio) antes del inicio del trabajo de parto.4 En el año 2011 la Federación
Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, publicó la guía No. 1
para la atención de la Ruptura Prematura de Membranas, en la que se define que la
RPM es espontánea y si esta se da antes de las 37 semanas de gestación se
denomina Ruptura Prematura Pretérmino de Membranas Ovulares (RPPM).5 La
etiología de la RPM es desconocida en la mayoría de los casos, sin embargo, se han
identificado varias condiciones predisponentes, pues también se sabe que muchas
veces las causas de esta afección resultan siendo multifactoriales y varían de
acuerdo a la edad gestacional en la que se encuentre el feto.6
Estudios realizados muestran que la incidencia de la rotura prematura de
membranas (RPM) varía entre 1,6 % y 21,0 %, con un promedio de 10 % de
incidencia en los embarazos. Un 80 % de los casos ocurre después de las 37 sem
(rotura prematura de membranas a término), en tanto que el 20 % restante se
presenta en embarazos pretérmino. Este último grupo contribuye con un tercio de
los casos de partos prematuros espontáneos y produce un importante impacto en la
morbilidad y mortalidad neonatal, atribuyéndosele un 10 % del total de las muertes
perinatales.
La rotura prematura de membranas (RPM) también se asocia a un aumento de la
morbilidad materna, debido a un significativo incremento en la incidencia de
corioamnionitis clínica e infección puerperal. El término latencia se refiere al
tiempo que transcurre entre la ruptura y la terminación del embarazo. Así, el
período de latencia y la edad gestacional determinan el pronóstico y
consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o no de
terminación del embarazo.
Su incidencia es muy variable y depende en gran parte de la situación
socioeconómica de la embarazada debido a la menor probabilidad de recibir
cuidados médicos prenatales adecuados.7
4 http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-4342006000400007
5http://www.flasog.org/wp-content/uploads/2013/12/Ruptura-Prematura-de-Membranas-Guia-FLASOG-
2011.pdf 6 http://med.unne.edu.ar/revista/revista182/4_182.pdf
7 http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol39_4_13/gin04413.htm
3
La prevalencia en Latinoamérica oscila entre el 7 y 14% del total de partos
presentando una alta asociación a otras morbilidades obstétricas y sobre todo a los
partos pretérmino (30 – 40 %), con la consecuente morbimortalidad neonatal que
estos acarrean.8
En Perú, estudios como el realizado en el Hospital San Juan de Dios de Pisco
donde se determinaron los factores de riesgo asociados a la ruptura prematura de
membranas en pacientes atendidas en el 2012, la incidencia de RPM que se
encontró fue del 5%. Respecto a los factores de riesgo relacionados al RPM según
el grado de asociación se evidenciaron la infección vaginal (OR=13); obesidad
(OR=3); infección del tracto urinario (OR =2,56); gran multípara (OR=2,10);
Hemoglobina entre 9,9-7,1 grs/dl (OR= 2) y presentado una asociación más débil
con el RPM el grupo de las nulíparas con un OR =1,9. Concluyendo que existen
factores de riesgo asociados al RPM que pueden ser modificables mediante un
control prenatal estandarizado.9
En Ecuador, a nivel nacional, se encuentran estudios como el realizado en el
Hospital Verdi Cevallos Balda donde se revelaron casos de ruptura prematura de
membrana con una prevalencia del 2,5%. Para los factores predisponentes a la RPM
se encontró que los más importantes fueron: la edad menor de 20 años 54%.
Escolaridad primaria 51%. Unión libre 75%, Las nulíparas 54%. Infecciones de
vías urinarias 49%. Al control prenatal deficiente el 88%. La corioamnionitis es el
principal resultado obstétrico desfavorable con el 2%.10
Igualmente, un estudio realizado en el servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital
Enrique C. Sotomayor en septiembre del 2012 a febrero del 2013se evidenció que
en cuanto a los efectos fetales se determinó que el 70% presento sufrimiento fetal,
el 70% de los neonatos presentaron sufrimiento fetal y el 71% registraron líquido
teñido.11
8 http://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/4041886.pdf 9 http://www.rev.med.panacea.unica.edu.pe/index.php/med/article/view/87/97 10
http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/1815 11 http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/1816/1/tesis%20karina.pdf
4
1.2.JUSTIFICACION
La ruptura prematura de membrana es aún incierta, muchos autores señalan como
primera causa a la infección, se recogen otras como el bajo nivel socioeconómico,
bajo peso materno, parto prematuro previo, metrorragia del 2do y 3er trimestres,
polihidramnios, embarazo gemelar, entre otras. La rotura prematura de membranas es
un fenómeno multifactorial, con muchas incertidumbres y preguntas aún abiertas.
Dado que existen pocos trabajos sobre el tema y siendo este de suma importancia e
interés, se busca con este proyecto determinar los factores de riesgo asociados a la
ruptura prematura de membrana para esta manera contribuir en la prevención de las
complicaciones como desencadenamiento del parto, corioamnionitis, prolapso de
cordón umbilical y oligoamnios12
e igualmente, existan parámetros en la atención de
los controles prenatales tanto en los centros de salud como en la estrategia de salud
familiar a fin de que los casos detectados puedan ser remitidos a los respectivos
niveles de atención y así disminuir la morbi – mortalidad materna y perinatal
asociada.
Además, se contribuirá a la actualización del perfil epidemiológico del Hospital
Delfina Torres de Concha de la Ciudad de Esmeraldas - Ecuador.
¿Cuál es el comportamiento de los factores de riesgo asociados a la ruptura
prematura de membrana en las pacientes embarazadas del Hospital Delfina Torres de
Concha de Esmeralda – Ecuador?
¿Cuál es la frecuencia de las complicaciones que se presentan en las pacientes
embarazadas con ruptura prematura de membrana del Hospital Torres de Concha de
Esmeralda – Ecuador?
12 http://www.uv.es/~jvramire/apuntes/passats/obstericia/TEMA%20O-25%20%282006%29.PDF
5
1.3.DETERMINACION DEL PROBLEMA
Tipo: Biológico
Campo: Salud Publica
Área: Gineco - Obstetricia
Aspecto: Complicaciones del Embarazo
Tema de Investigación: “Factores De Riesgo Y Complicaciones Asociados A La
Ruptura Prematura De Membrana En Embarazadas En El Hospital Delfina
Torres De Concha De La Ciudad De Esmeraldas – Ecuador En El Periodo 1 De
Enero Del 2013 Al 1 De Enero Del 2014”
Lugar: Hospital Delfina Torres de Concha
6
1.4.OBJETIVOS
1.4.1. GENERAL
Determinar los factores de riesgo de ruptura prematura de membrana en
mujeres embarazadas en el Hospital Delfina Torres de Concha de la ciudad de
Esmeraldas – Ecuador en el período de 1 de Enero de 2013 a 1 Enero de 2014
a fin de contribuir con la actualización del perfil epidemiológico de la
entidad.
1.4.2. ESPECIFICOS
- Identificar los factores de riesgo asociados a la ruptura prematura de
membrana en las pacientes embarazadas que asisten al hospital.
- Establecer la frecuencia de las complicaciones que se presentan en los
casos de ruptura prematura de membrana en la población estudio.
- Establecer el grupo etareo y el estado civil que presentan las gestantes
con rotura prematura de membranas.
- Determinar la edad gestacional y la paridad que con mayor frecuencia se
produce la rotura prematura de membranas.
- Conocer el número de controles prenatales asistidos.
.
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1.RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
En América Latina, aproximadamente 1 de cada 7 nacimientos es prematuro; la
ruptura de membranas (25% a 30%) y los trastornos hipertensivos son la
principal causa.
Una vez confirmada la rotura de membranas, en especial en aquellas mujeres
lejos del término del embarazo, se trata de una complicación obstétrica que
amerita manejo muy específico y basado en pruebas (evidencia). Son factores
determinantes para los buenos resultados: la edad gestacional, la facilidad de
atención que tenga la institución donde acude la paciente (gran problema en
muchos centros de atención de primer y segundo nivel e incluso algunos de
tercer nivel en América Latina) y las medidas aprobadas por la evidencia como
lo son el uso de corticoides, los antibióticos y el surfactante.13
La ruptura prematura de membranas (RPM) se define como la ruptura de las
membranas amnióticas que sucede antes del inicio espontáneo del trabajo de
parto. Si sucede antes de las 37ª semana, se conoce como RPM pretérmino y
en aquellos casos que ocurre antes de la 24ª semana de gestación, hablamos de
RPM antes de la viabilidad fetal.14
15
16
La ruptura prematura de membranas a término se produce en el 8% de las
gestaciones. En general, el comienzo del parto tiene lugar de manera inmediata,
de modo que el 95% de pacientes han dado a luz en menos de 3 días.
Por el contrario, la RPM pretérmino es mucho menos frecuente: ocurre en el 2 –
4% de las gestaciones y el intervalo de tiempo hasta el parto suele ser de una
semana o más. El tiempo de latencia tiende a ser mayor cuanto menor es la edad
gestacional en el momento de la ruptura. Su importancia radica en que está
asociada a un 30 – 40% de los casos de prematuridad., con la morbilidad y
mortalidad que esta conlleva.
13
http://www.osecac.org.ar/documentos/guias_medicas/GPC%202008/Obstetricia/Obs25%20Ruptura%20Prematura%20de
%20Membranas_v0-12.pdf 14
https://books.google.com.co/books?id=uk9tU-
YznoMC&pg=PA395&lpg=PA395&dq=ruptura+prematura+de+membranas&source=bl&ots=Q9jJQc671t&sig=Xx-
NJzEfLixGVgdNTbeoWpDk7CA&hl=es-419&sa=X&ei=imSDVaPIAsn
AHc0YPIAw&ved=0CFkQ6AEwCTgK#v=onepage&q=ruptura%20prematura%20de%20membranas&f=false 15
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/321GRR.pdf 16
http://www.unilibrecali.edu.co/appsul/RCSLibre/vol_22/ruptura%20prematura%20de%20membranas.pdf
8
Las complicaciones descritas en los casos de ruptura prematura de membranas
pueden ser maternas o fetales. Y muchas de estas complicaciones se ven
agravadas por el grado de prematuridad.17
2.2.EL CONTROL DEL EMBARAZO Y LOS SERVICIOS DE SALUD
Los determinantes sociales de la salud son las condiciones sociales en las cuales
las personas viven y trabajan y que impactan sobre la salud. También se
describen como “las características sociales en que la vida se desarrolla”
(Tarlov, 1996). Se refieren tanto al contexto social como a los procesos mediante
los cuales las condiciones sociales se traducen en consecuencias para la salud.
El sistema de salud en sí mismo, es un determinante social adicional, pero no es
el más importante. En la experiencia descrita por la OMS se hicieron mediciones
en
África y Asia a partir de la encuesta de DHS (Demographic and Health
Surveys). Se calcularon los factores y se relacionaron con el sistema de salud,
factores intermedios, factores asociados al nivel socioeconómico y al contexto
geográfico socioeconómico. Los resultados mostraron que el peso del sector
salud era bajo, y el peso del nivel socioeconómico, que generaba estratificación
social, era mayor con respecto a los indicadores de salud en términos de
inequidades.
En la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, realizada el año 2000, la
comunidad internacional definió 8 grandes Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODM), cuyas metas debieran lograrse el año 2015.
El logro de los ODM está asociado a los determinantes sociales y económicos,
que influyen de manera negativa en la equidad, por lo que la atención de estos
incrementa la probabilidad de avanzar en la reducción de las brechas de
inequidad existentes y en el fortalecimiento de los derechos políticos,
económicos y sociales de las personas.
La promoción y el esfuerzo para el logro de los Objetivos Desarrollo del Milenio
(ODM) han llevado a reconocer el papel trascendental de los determinantes
sociales de la salud, especialmente en los grupos más vulnerables.
Como se expresa en el quinto ODM, la comunidad mundial se ha comprometido
a reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna.
Con ese propósito, la Estrategia Regional para la Reducción de la Mortalidad y
la Morbilidad Materna en las Américas se basa en firmes convicciones, tales
como:
“… la muerte materna es evitable; se sabe qué intervenciones son eficaces, y que
la inversión en maternidad sin riesgo no solo reducirá la mortalidad y la
17
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90165300&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_
revista=151&ty=78&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=151v55n10a90165300pdf001
9
discapacidad materno infantil, sino que también contribuirá a la mejor salud,
calidad de vida y equidad para las mujeres, sus familias y las comunidades. Las
intervenciones de maternidad sin riesgo figuran entre las más eficaces en función
de los costos del sector, en particular en atención primaria”.
La mayoría de los embarazos y de los partos transcurren sin incidentes, sin
embargo, todos los embarazos representan un riesgo, especialmente durante el
proceso del parto Las urgencias maternas son muy difíciles de predecir, por lo
cual todas las mujeres necesitan acceso a una atención de calidad.
Alrededor del 15% del total de las mujeres embarazadas manifiestan alguna
complicación que requiere atención profesional y, en algunos casos, una
intervención obstétrica de urgencia para que sobrevivan.18
El Ministerio de Salud Pública del Ecuador, a través de la Dirección Nacional de
Normatización, en el marco del cumplimiento de los Objetivos del Milenio, la
Política Nacional de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, el Plan de
Reducción Acelerada de Reducción de la Muerte Materna y Neonatal y las
prioridades gubernamentales definidas en el Plan Nacional de Desarrollo,
implementa desde hace tres años un proceso Colaborativo de Mejora Continua
de la Calidad de la atención obstétrica y neonatal esencial, con el apoyo técnico
del Proyecto de Mejora de la Atención en Salud, el UNFPA, la OPS y FCI.
El cuidado al desarrollo del embarazo en forma temprana, periódica e integral,
disminuye sustancialmente el riesgo de muerte tanto materna como perinatal y
propicia una adecuada atención del parto y por otro lado, asegura condiciones
favorables de salud para las madres y sus hijos en los periodos inmediatamente
posteriores al nacimiento, así como disminuye la incidencia de discapacidad de
causa congénita.
Estos avances del MSP del Ecuador han trascendido las fronteras nacionales,
han sido presentados en foros internacionales y han sido replicados por
instituciones de países latinoamericanos. Más recientemente, el MSP se
encuentra fortaleciendo estos procesos a través de la actualización de las normas
y estándares de salud materno – neonatal y la inclusión de nuevos estándares de
calidad para el manejo de las complicaciones más frecuentes del recién nacido.
Así mismo, se encuentra implementando un esfuerzo colaborativo para mejorar
el manejo de las principales complicaciones obstétricas en hospitales generales
del País.
Un control prenatal óptimo, según las normas de MSP del Ecuador, comprende
un mínimo de cinco chequeos por personal profesional de salud calificado
(médico u obstetra) durante el período del embarazo de bajo riesgo. El primer
control (de diagnóstico) debería ser dentro de las primeras veinte semanas y los
18
http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/GUIAPERINATAL201430012014R%281%29.PDF
10
otros cuatro subsecuentes (de seguimiento) repartidos periódica y continuamente
de la siguiente manera: Uno entre las 22 y 27 semanas; uno entre las 28 y 33
semanas; uno entre las 34 y 37 semanas y uno entre las 38 y 40 semanas. No
obstante, el solo cumplimiento de esta norma no garantiza la calidad de la
atención, pues se requiere que, en cada visita, el servicio de salud provea un
conjunto de actividades y procedimientos que el equipo de salud ofrece a la
embarazada con la finalidad de identificar factores de riesgo en la gestante y
enfermedades que puedan afectar el curso normal del embarazo y la salud del
recién nacido.19
2.3.CAUSAS O FACTORES DE RIESGO
2.3.1. INFECCIÓN MATERNA
La infección constituye el factor etiológico primordial en la patogenia de la Ruptura
Prematura de Membranas.
Infección de vías urinarias.
Infección del tracto genital bajo (cervicovaginitis)
El muestreo directo de líquido amniótico ha demostrado la presencia de
microorganismos en un porcentaje significativo de pacientes con Ruptura Prematura de
Membranas y/o trabajo de parto pretérmino.20
Los microorganismos son:
Neisseria gonorrea.
Escherichia coli.
Estreptococos del grupo B.
Estafilococo dorado
Bacteroides sp.
Trichomona vaginalis.
Chlamydia trachomatis.
Gardnerella vaginalis.
Mycoplasma hominis.
Ureaplasma urealyticum.
Bacterias aerobias y anaerobias.
Levaduras.
2.3.2. Infección de transmisión sexual.
19
http://www.prenatal.tv/lecturas/ecuador/6.%20Lecciones%20Aprendidas.pdf 20 Expanded-Spectrum Antibiotics With Preterm Premature Rupture of Membranes Obstetrics & Gynecology 2000;96:60-64
11
Infección intrauterina (corioamnionitis).
2.3.3. PH VAGINAL
La vaginosis bacteriana es frecuente en mujeres con ruptura de membranas, ya que el
pH vaginal es mayor de 4.5 y se ha encontrado que esto aumenta al triple el riesgo de
Ruptura Prematura de Membranas.
Microorganismos como la N. gonorreae, el estreptococo y los anaerobios modifican el
pH ácido normal de la vagina, asociándose a Ruptura Prematura de Membranas. Los
anaerobios lo aumentan por la eliminación de los lactobacilos.
Se ha informado que la colonización de la vagina por gérmenes atípicos produce trabajo
de parto pretérmino por estimulación del metabolismo del ácido araquidónico en las
células del amnios y esto genera aumento subsecuente de las prostaglandinas E2.21
2.3.4. INCOMPETENCIA CERVICAL
La presencia de dilatación cervical silente con una gran proporción de las membranas
expuestas a bacterias vaginales aumentaría el riesgo de infección en la paciente y, por
tanto la probabilidad de Ruptura Prematura de Membranas. Se ha encontrado aumento
notorio de corioamnionitis en pacientes a quienes se les realizó cerclaje tardíamente. De
ellas 52% tuvo Ruptura Prematura de Membranas posteriormente. Tanto el material de
sutura como la manipulación cervical aumentan el riesgo de Ruptura Prematura de
Membranas secundaria a reacción de cuerpo extraño y a un incremento de
prostaglandinas, respectivamente.
2.3.5. PROCEDIMIENTOS PRENATALES ESPECIALES
Biopsia de vellosidades coriónicas.
Amniocentesis.
Se ha encontrado Ruptura Prematura de Membranas en casi 1.2% de las amniocentesis
realizadas en segundo trimestre.
21Value of Placental Microbial Evaluation in. Diagnosing Intra-amniotic Infection Obstetrics & Gynecology 2007; 109:739-749
12
2.3.6. EXPLORACIONES CERVICALES
Aumentan el riesgo por estimular la síntesis de prostaglandinas o causar contaminación
bacteriana de las membranas ovulares.22
2.3.7. DÉFICIT NUTRICIONAL
Se ha encontrado que deficiencias maternas de algunos oligoelementos y vitaminas
tienen relación con la Ruptura Prematura de Membranas. La vitamina C y el cobre son
importantes para el metabolismo y la maduración normal del colágeno.
Las concentraciones de ácido ascórbico son: baja 0.2 mg/dl; intermedia 0.2 a 0.59
mg/dl; y adecuada igual o mayor a 0.6 mg/dl. Se encontró Ruptura Prematura de
Membranas en 15% de las pacientes con concentraciones menores de 0.2 mg/dl y 1.5 %
en pacientes con concentraciones mayores de 0.6 mg/dl.
Las concentraciones de zinc tienen un papel importante en la actividad antimicrobiana y
antiviral del líquido amniótico. Sikoski y col. postularon la deficiencia de zinc como
mecanismo de patogenia de Ruptura Prematura de Membranas por las siguientes
razones:
Producción deficiente de proteínas esenciales.
Inducción de muerte celular.
Ruptura prematura de membranas
Alteración de la reacción mediada por células.
Patrones anormales de contracción.
Alteración de la síntesis de prostaglandinas.
Mayor susceptibilidad a infecciones vaginales.
El cobre es un componente esencial de muchos procesos enzimáticos; por tanto,
concentraciones bajas pueden alterar la maduración del colágeno y disminuir la
producción de elastina.23
2.3.8. TABAQUISMO
El tabaquismo afecta, en primer lugar, el estado nutricional global, en particular por
disminuir el ácido ascórbico. Altera la inmunidad materna produciendo una menor
respuesta del sistema inmunitario materno a las infecciones virales y bacterianas. En
segundo lugar, el tabaquismo reduce la capacidad del sistema inmune para activar los
inhibidores de las proteasas, lo que hace a las membranas más susceptibles a la
infección.
22Schwarz, Ricardo Leopoldo Obstetricia 6ta edición, Edit. Buenos Aires 2005
23 High Compared With Standard Gentamicin Dosing for Chorioamnionitis: A Comparison of Maternal and Fetal Serum
Drug Levels Obstetrics & Gynecology 2005; 105:473-479
13
En un estudio multicéntrico se encontró relación entre amenaza de parto pretérmino, el
tabaquismo y la hemorragia genital durante el embarazo y la Ruptura Prematura de
Membranas. Se observó que existía un riesgo de 2.1 veces más Ruptura Prematura de
Membranas en mujeres que continuaron fumando durante el embarazo.
La hemorragia produce irritabilidad y aumento de la presión interna del útero, lo que se
asoció con contracciones prematuras y desprendimiento placentario. Se propuso la
nicotina como factor causal, pues genera constricción arteriolar, que posteriormente
causa isquemia residual.24
2.3.9. Coito
Se ha observado que la Ruptura Prematura de Membranas es 11 veces más frecuente en
casos de coito reciente y se ha asociado con corioamnionitis. Teóricamente, puede poner
en riesgo a las membranas ovulares al someterlas a enzimas proteolíticas seminales y
permitir el transporte intrauterino de bacterias a través de los espermatozoides.
2.3.10. CONCENTRACIONES DE PROLACTINA
Se observó que pacientes con Ruptura Prematura de Membranas tenían una
concentración mucho mayor de prolactina en las membranas coriónicas. La prolactina
participa en la regulación del medio fetal, lo cual está asociado con la regulación de la
osmolaridad, volumen y concentración de los electrolitos en el líquido amniótico. Por
tanto, la prolactina quizá participe en cambios de las propiedades elásticas de las
membranas ovulares mediante su efecto sobre el contenido de agua y de electrolitos en
las membranas.25
Otras
Antecedente de Ruptura Prematura de Membranas o parto pretérmino.
Antecedente de procedimientos quirúrgicos cervicouterinos.
Trastornos patológicos de la placenta (placenta previa, desprendimiento o
inserción marginal del cordón).
Síndrome de Ehlers-Danlos: Grupo de enfermedades hereditarias del tejido
conectivo, con manifestaciones que incluyen esfacelación facial, piel frágil e
hiperextensible, laxitud articular y Ruptura Prematura de Membranas. Pueden
heredarse diversos tipos del síndrome en forma recesiva ligada al cromosoma X,
autonómica dominante o recesiva; con una incidencia del 83 %.26
Embarazos múltiples.
Hiperdistensión uterina (polihidramnios).
24 Cabero R., Carrera M y cols. Riesgo elevado obstétrico. Rotura prematura de membranas. Barcelona: Masson 2001; Cap.
2: pp: 33-42. 25
Revista Colombia Obstetricia Ginecología 2006; 57(4): 279-290 26
American Academy of Pediatrics 2005
14
Otras causas que no se han demostrado convincentemente como las anomalías fetales
congénitas, presentaciones anormales y traumatismos maternos.
Se puede observar que varios mecanismos fisiopatológicos en forma individual y/o
asociados conducen en última instancia a la pérdida de la resistencia de las membranas
ovulares. Estos mecanismos pueden enumerarse y son consecuencia de todas las
patologías mencionadas:
Disminución del contenido de colágeno por déficit en su síntesis o por aumento
de la actividad colagenolítica o proteolítica.
Reducción de la fuerza tensil y de la elasticidad de las membranas.
Delaminación y adelgazamiento de las membranas.
Cambios inflamatorios y degenerativos.
Entonces todos estos factores, más que agentes etiológicos individuales, existen como
factores asociados que al estar acompañados en un momento dado por alguna
complicación obstétrica y/o factores comportamentales y ambientales generan una
secuencia multifactorial que lleva a la Ruptura Prematura de Membranas. Estos factores
afectan al binomio materno-fetal alterando la homeostasis que, por último, deteriora el
estado de las membranas ovulares.
Los Microorganismos Acceden a la cavidad amniótica por:
vía ascendente desde la vagina o el cérvix
diseminación hematógena a través de la placenta
vía retrógrada desde el peritoneo por las trompas
introducción accidental por procedimientos quirúrgicos
La vía ascendente es la más común y se comprueba porque: los gérmenes
encontrados en el Líquido Amniótico son los mismos que se encuentran en el
tracto vaginal
La corioamnionitis histológica es más frecuente en el sitio de rotura que por lo
general está vecino al cuello, en el embarazo gemelar la corioamnionitis
histológica se ve sólo en el primer feto.27
2.4.EPIDEMIOLOGÍA
Tiene importantes repercusiones en los resultados peri natales, siendo la causa de más
del 30% de los partos pretérmino, la causa de un 10 % de mortalidad peri natal. Las
decisiones que se tomen pueden representar mayor o menor riesgo de infección
pudiendo determinar diferentes tipos de intervenciones para terminar el embarazo.
27
. Alfredo ovalle s. Y cols rev chil obstet ginecol 2007; 72(3)
15
Existen controversias en cuanto a la conducta de manejo, sobre todo si hay que inducir
el parto o tomar una actitud expectante, si hay que utilizar antibióticos o no, y sobre la
utilización o no de útero inhibidores, corticoides y antibióticos.
2.5 ETIOPATOGENIA
La etiología de la Ruptura Prematura de Membranas es desconocida en la mayoría de
los casos.20 Sin embargo, se han identificado varias condiciones predisponentes:
2.5.1. Alteración de las propiedades físicas de las membranas.
El colágeno y la elastina jugarían un rol importante en la mantención de la integridad de
la membrana corioamniótica, la que en condiciones normales exhibe un equilibrio entre
actividad enzimática proteasa y antiproteasa.
La literatura es consistente en señalar que las membranas de los embarazos con Ruptura
Prematura de Membranas son más delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia que
aquellas que permanecen íntegras hasta su rotura durante el trabajo de parto. Por otra
parte, se ha comunicado que las proteasas locales elaboradas por fibroblastos,
macrófagos y bacterias, juegan un rol en la remodelación molecular de la membrana
corioamniótica.
Se ha demostrado que la actividad proteasa está aumentada y que existen bajas
concentraciones de alfa 1 anti tripsina (A1AT) en el líquido amniótico (LA) de
embarazos con Ruptura Prematura de Membranas. Además, se ha aislado una proteína
anti proteasa en orina y pulmón fetales, lo que apoya la idea de una participación fetal
en la protección de la integridad de las membranas.
2.5.2. Rol de la infección en la rotura prematura de membranas.
La rotura de membranas puede resultar de una infección cérvicovaginal o intrauterina.
La infección bacteriana, directa o indirectamente (vía mediadores de la respuesta
inflamatoria), puede inducir la liberación de proteasas, colagenasas y elastasas, que
rompen las membranas ovulares. Los gérmenes pueden alcanzar el líquido amniótico
estando las membranas ovulares rotas o íntegras, pero el oligoamnios favorece la
colonización del liquido amniótico al deprimirse su actividad bacteriostática.
La vía de infección puede ser ascendente (a través del canal cervical), hematógena
(transplacentaria), canalicular (tubaria) y por medio de procedimientos invasivos
(amniocentesis, cordocentesis, transfusiones intrauterinas).
Diferentes autores han señalado que el líquido amniótico tiene actividad bacteriostática,
la que se encuentra disminuida en pacientes con Ruptura Prematura de Membranas e
infección intramniótica, pudiendo constituir éste un factor primario predisponente a la
colonización bacteriana.
16
Evidencias estadísticas demuestran una relación entre Ruptura Prematura de Membrana
y coito previo (hasta las 4 semanas precedentes). Lavery y Miller plantearon que el
líquido seminal disminuye la resistencia de las membranas por acción prostaglandina,
colagenolítica y por adhesión de bacterias al espermio que transportaría a los gérmenes
a través del canal endocervical.
2.5.3. Condiciones clínicas asociadas
La mayoría de las "condiciones asociadas a la Ruptura Prematura de Membranas"
determinan una tensión excesiva de las membranas ovulares. Ellas son:
Polihidroamnios
Embarazo gemelar
Malformaciones uterinas
Tumores uterinos
En el caso de incompetencia cervical, la exposición de las membranas a la flora vaginal
y la reacción de tipo cuerpo extraño generada por el material de sutura utilizado en su
tratamiento, pueden favorecer la rotura ovular. Mecanismos similares explicarían el
accidente en casos de embarazos con dispositivo intrauterino.
El tabaquismo materno aumentaría el riesgo de rotura ovular a través de favorecer la
quimiotaxis de neutrófilos que secretan elastasa. Inactivaría además la alfa 1 anti
tripsina, fenómeno cuya intensidad se relaciona directamente con la cantidad de
cigarrillos fumados. En un estudio colaborativo prospectivo, Naeye observó 10.460
pacientes en las cuales Ruptura Prematura de Membranas se produjo con una frecuencia
tres veces mayor en fumadoras respecto de no fumadoras.
2.6 FISIOPATOLOGÍA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS
MEMBRANAS
Malak y colaboradores a través del estudio microscópico de membranas ovulares
lograron definir una zona de morfología alterada extrema, caracterizada por un
engrosamiento de la capa compacta, fibroblástica, esponjosa y reticular, reflejando
desorganización del colágeno, edema, depósito de material fibrinoide, con un
adelgazamiento en la capa trofoblástica y decidua.2 Lei y cols determinaron que en esta
zona ocurrían fenómenos de apoptosis (muerte celular programada) en epitelio
amniótico, degradación de la fracción ribosomal 28s y activación de metaloproteínasas.
Es probable que diferentes agentes (infecciosos, hormonales, paracrinos, etc.) activen
diversos mecanismos que causen esta alteración morfológica, favoreciendo la formación
de un sitio de rotura a nivel supracervical, antes del inicio del trabajo de parto. La rotura
prematura de membranas es un fenómeno multifactorial.
2.6.1 Estadios de la infección
Son las diferentes instancias anatómicas que los gérmenes van invadiendo.27
27 Alfredo ovalle s. Y cols rev chil obstet ginecol 2007; 72(3)
17
Estadio I: 17 excesivo crecimiento de gérmenes facultativos o presencia de
gérmenes patológicos en cuello o vagina (vaginitis)
Estadio II: los gérmenes ganan la cavidad uterina y se ubican en la decidua
(deciduitis)
Estadio III: los gérmenes ganan la cavidad (amnionitis), los vasos fetales
(coriovasculitis) y/o el corion y el amnios (corioamnionitis)
Estadio IV: los gérmenes llegan al feto (neumonitis, bacteriemia, sepsis)
2.7 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es realizado la mayoría de las veces por la propia madre y certificado por
el médico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de líquido amniótico por
la vagina. En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios.
El primero de ellos es la especuloscopía, que permite apreciar salida de líquido
amniótico a través del orificio externo del cuello uterino en forma espontánea o a través
de la compresión manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano
demodo de facilitar la salida de líquido. Cuando el diagnóstico es evidente, la altura
uterina es menor que en los controles previos y las partes fetales se palpan con facilidad.
En un número menor de casos deben agregarse a los procedimientos mencionados
(anamnesis, examen físico y especuloscopía), otros que se mencionan a continuación:
Cristalización en hojas de helecho: la presencia de líquido amniótico en el
contenido del fondo de saco vaginal permite identificar, en un extendido
examinado al microscopio de luz, la cristalización característica en forma de
plumas, que resulta de la deshidratación de las sales contenidas en el líquido
amniótico.
PH del fornix vaginal posterior: el pH vaginal fluctúa normalmente entre 4,5 y
5,5, mientras que el del líquido amniótico es generalmente de 7. Las membranas
ovulares están probablemente rotas si el papel nitrazina señala un pH mayor o
igual a 7 (viraje al color azul).
Detección de células de descamación: la piel fetal descama células superficiales
que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%. Dada la evolución de la
concentración de células naranjas en el líquido amniótico, el valor diagnóstico
de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional, variando desde una
sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90% en embarazos
de término. En nuestro medio no utilizamos este método.28
28Guerrero, D.2007- Guía Clínico Terapéutico en Obstetricia y Ginecología. Santiago-Chile .Editorial Manual Moderno.
18
Evaluación ultrasonográfico: la evaluación ecográfica permite estimar la
cantidad de líquido amniótico en la cavidad uterina. En pacientes con historia
sugerente, pero sin evidencias de Ruptura Prematura de Membrana en la
valoración complementaria, la presencia de oligoamnios debe asumirse como
consistente con el diagnóstico. Por el contrario, una cantidad normal de líquido
amniótico en presencia de similares condiciones hace improbable el diagnóstico.
El ultrasonido constituye no sólo un elemento de apoyo diagnóstico; permite, además,
valorar el bienestar fetal, aproximar o certificar una edad gestacional, descartar la
presencia de malformaciones fetales y predecir o apoyar el diagnóstico de una
corioamnionitis.
Otros : se han descrito otros métodos diagnósticos:
Inyección intraamniótica de colorantes (azul de Evans o índigo carmin), cuya
detección en la vagina confirma el diagnóstico. No debe usarse azul de metileno.
2.8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Flujo vaginal: No es líquido, no cristaliza y no produce oligoamnios.
Expulsión del tapón mucoso: Es de consistencia mucosa, no cristaliza ni da
oligoamnios.
Pérdida de orina: Es líquida pero no cristaliza ni da oligoamnios.
Pérdida de líquido proveniente del espacio corioamniótico: Es de escasa
cantidad, no se repite ni produce oligoamnios.
La especuloscopía, la microscopía y la ecografía tendrán la última palabra.
2.9 MANEJO Y TRATAMIENTO
2.9.1 Manejo
Ingreso.
Valorar hemograma y realización de cultivos (ver apartados por edad
gestacional).
Control de signos vitales cada 4 horas.
Datar con exactitud la gestación.
Descartar corioamnionitis (ver protocolo específico).
Descartar la presencia de factores de riesgo mediante la anamnesis.
Monitorización fetal para valorar bienestar fetal y descartar la presencia de
dinámica uterina.
Exploración física (Un sólo tacto vaginal, por la parte externa del cérvix).
19
Especuloscopía ante duda diagnóstica:
Cristalización y PH vaginal.
Ecografía.
Valorar antibioticoterapia, tocolisis, corticoides y amniocentesis según la edad
gestacional:
Confirmada la EG y descartadas las complicaciones, se decide la conducta según el
embarazo sea mayor o menor a las 34 semanas.
2.9.2 CONDUCTAS
Expectante: espera con tratamiento médico correspondiente
Intervencionista: extracción fetal con madurez pulmonar comprobada
Agresiva: terminación del embarazo
Conducta expectante
La conducta expectante se aplica especialmente en edades gestacionales tempranas o en
lugares con baja infraestructura neonatológica.29
Conducta intervencionista
La conducta intervencionista es usada en patologías agregadas al embarazo y en lugares
con neonatología de alto nivel.
Conducta agresiva
La conducta agresiva se toma ante peligro de muerte materna o fetal y en casos de
infecciones graves que puedan comprometer la salud de la madre.
2.10 TRATAMIENTO
2.10.1. Menor o igual a 33,6 semanas
Descartada la corioamnionitis u otra contraindicación de conducta expectante, se
indicará:
• Inducción de la maduración pulmonar.
Betametasona 12 mg IM cada 24 hs, dos dosis.
• Antibioticoterapia.
Penicilina 5 millones vía EV seguidos de 2,5 millones cada 4 hs (o ampicilina 2
g y luego 1 g cada 4 hs), por un total de 48 hs (excepto que sea alérgica a la
penicilina).
29. Carrera José, Protocolos de Obstetricia, 4ta edición Edit Masson, Barecelona Madrid 200 20
Azitromicina 250 mg vía oral cada 12 hs durante tres días.
De no haber contracciones, luego de iniciado el tratamiento corticoide y antibiótico,
pasa a la sala de internación para completar el mismo.
De esta manera el total del tratamiento antibiótico dura 3 días. Se repite:
• Ecografía cada 14 días para control de crecimiento y semanal para evaluación de
volumen de líquido amniótico.
• Cada 72 horas, partir de las 32 semanas si el Phelan es igual o mayor a 5 y a partir de
las 28 semanas (para descartar desaceleraciones graves) si el Phelan es menor a 5.
• Recuento y fórmula de glóbulos blancos en forma semanal.
• A los 7 días de finalizado el tratamiento antibiótico, se realizará cultivo endocervical,
de fondo de saco y rectal, repitiéndolos luego cada 10 días si resulta negativo. Ante
cultivos positivos se debe realizar tratamiento según antibiograma.
2.10.2. Entre 34 y 36,6 semanas
Se comienza con penicilina 5 millones i.v. seguidos de 2,5 millones cada 4 horas o
ampicilina 2 g y luego 1 g cada 4 horas (excepto que sea alérgica a la penicilina) hasta
la finalización del embarazo y se comienza inducción con oxitócica (de no haber
contraindicaciones), dentro de las 12 hs de producida la rotura de membranas, con un
margen de 6 a 24 horas según las condiciones obstétricas e intentando que el nacimiento
no se produzca antes de 4 horas de finalizada la carga de antibióticos.
2.10.3. Igual o mayor a 37 semanas
Se comienza directamente con la inducción al trabajo de parto mediante oxitocina (de
no haber contraindicaciones). Considerar indicaciones de antibioticoterapia para
prevención de Sepsis neonatal por estreptococo.
2.11 COMPLICACIONES DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
2.11.1. Complicaciones maternas
1. OLIGOAMNIOS
Con gran trascendencia por la desprotección del cordón umbilical y, en gestaciones
precoces, por la importancia de la deglución de líquido amniótico en el desarrollo
pulmonar del feto (conduce a la hipoplasia pulmonar) y por las deformidades fetales
(faciales o de extremidades) que pueda producir la compresión.30
2. CORIOAMNIONITIS
Se define infección intramniótica o invasión microbiana de la cavidad amniótica como
la presencia de gérmenes en el líquido amniótico, normalmente estéril.
30.
Frederickson Helen, Secreto de ginecología Obstétrica, 2da edición, Edit. Macgraw-Hill interamericana,
Mexico 2001
21
Corioamnionitis o infección ovular define la presencia de manifestaciones clínicas
maternas asociadas a infección intramniótica. Los criterios que permiten su diagnóstico
fueron establecidos por Gibbs y col:
Fiebre >38 grados axilar
Taquicardia materna
Leucocitosis >15.000/mm3
Taquicardia fetal
Sensibilidad uterina
Líquido amniótico purulento o de mal olor
El diagnóstico de corioamnionitis se realiza cuando existen dos o más de los criterios
mencionados. El diagnóstico de infección intramniótica se efectúa, además, cuando el
Gram revela gérmenes o piocitos en el líquido amniótico, el cultivo es (+), existe
corioamnionitis histológica o hay evidencia de sepsis neonatal, independientemente de
las manifestaciones clínicas.
La corioamnionitis se asocia al 20% de las pacientes con Ruptura Prematura de
Membrana (5 a 40%). Los gérmenes implicados son las bacterias que forman parte de la
flora genital normal de la mujer (Mycoplasma y Ureaplasma, Fusobacterium,
Escherichia coli, Enterococo, Bacteroides, hongos y otros). En ocasiones pueden
aislarse gérmenes patógenos exógenos (Listeria, Gonococo, Estreptococos A y C).31
Existen elementos de laboratorio que permiten diagnosticar la presencia de invasión
microbiana de la cavidad amniótica antes de que la corioamnionitis sea evidente. Ellos
son:
recuento de leucocitos en sangre materna (>15.000).
proteína C reactiva en sangre materna
perfil biofísico fetal
estudio de líquido amniótico. Se realiza cuando existe sospecha de infección.
Para su interpretación se requiere de la obtención de líquido amniótico por
amniocentesis, procedimiento que en la Ruptura Prematura de Membranas tiene
éxito en alrededor del 70% de los casos.
3. INFECCIÓN PUERPERAL
Esta complicación se presenta con una incidencia que varía entre 0 y 29%, siendo la
endometritis su manifestación más frecuente. La sepsis materna es una complicación
rara que es más frecuente cuando se ha optado por manejos contemporizadores.32
31. Revista Archivo Médico, Camagüey-Cuba. 2006 10(1):102-110
32. Smith Roger-2009-Obstetricia y Ginecología. Barcelona –España-Editorial Masson, Pág.455-458
22
CLÍNICA: La clínica realiza el diagnóstico en sus formas típica y grave:
Dolor en hipogastrio variable
Sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo: oscuro, continuo, de
cantidad variable, en ocasiones con coágulos. 78%
Hipertonía uterina 17%
Hipersensibilidad uterina 66%
Sufrimiento fetal 68%
4. PARTO PRETÉRMINO
Entendemos por parto pretérmino, según la Sociedad Europea de Medicina Perinatal, el
que tiene lugar entre las semanas 20 (antes de las cuales se considera aborto) y 37 de
gestación (entre 140 y 259 días), independientemente del peso y madurez fetales
(aunque un 40% de los fetos pesarán ≤2.500 g).33
5. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE
INSERTA
El desprendimiento puede ser total o parcial de una placenta normalmente inserta,
ocurre con una frecuencia de 1 en 50 o en 270 partos. El desprendimiento completo es
raro (1 en 500 partos). Generalmente se manifiesta cuando la rotura prematura de
membranas es prolongada.
33
. Botero Uribe, Jaime; Alfonso Júbiz Hazbún y Guillermo Henao (2004). «Capítulo 38: Parto pretérmino.Obstetricia y
Ginecología (7ma edición).
23
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
3.1 DISEÑO METODOLÓGICO
3.2 TIPO DE ESTUDIO
Estudio de tipo Descriptivo – Retrospectivo.
3.2.1 ÁREA DE ESTUDIO
Pacientes que acuden al Hospital Delfina Torres de Concha.
3.2.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se considerará dentro de este estudio los datos bibliográficos, estadísticos, historias
clínicas de pacientes con RPM de 17 a 20 años que es la población con que voy a
trabajar.
3.2.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
No se incluirán en este estudio, todas las historias clínicas de las personas que no se
realizan la atención en el Hospital Delfina Torres de Concha y que son menores de 17
años y mayores de 20 años de edad.
3.2.4 POBLACIÓN O UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estudiado son 170 gestantes que acudieron con un diagnóstico de ruptura
prematura de membranas al servicio de ginecología y obstetricia del Hospital Delfina
Torres de Concha de Esmeraldas del 1 de Enero del 2013 a 1 Enero del 2014.
MUESTRA
La muestra de esta investigación es de 100 pacientes que presentaron Ruptura
Prematura de Membranas de 17 a 20 años de edad en el Hospital Delfina Torres de
Concha.
3.2.5 MÉTODOS
Los métodos que se aplicaran son:
No experimental porque este trabajo se basó en estudios descriptivo, analítico,
retrospectivo e investigativo, más no en intervencionismo.
24
3.2.6 TÉCNICAS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
Para la recolección de la información se utilizo:
Revisión de historias clínicas de todos pacientes con diagnostico confirmado con
RPM y sus Complicaciones.
3.2.7 PROCESAMIENTO DE DATOS
Los datos fueron procesados mediante la tabulación de las historias clínicas.
3.2.8 ANÁLISIS DE DATOS.
Para el análisis de los datos obtenidos se realizó una estadística descriptiva en base a
porcentajes y frecuencia de cada una de las variables evaluadas y de sus posibles
combinaciones.
3.2.9 TABULACIÓN.
Se lo realizó primeramente en forma manual y posteriormente se analizarán con las sub-
rutinas del programa Excel.
3.3 HIPÓTESIS
3.3.1 HIPÓTESIS GENERAL
La vaginosis es la causa más frecuente de la ruptura prematura de membrana,
provocando de acuerdo a la edad gestacional una alta morbilidad y mortalidad en la
madre e hijo.
3.3.2 HIPÓTESIS ESPECÍFICA
Existen factores que pueden favorecer al desarrollo de la RPM presentando
complicaciones de acuerdo al estado del paciente.
El oportuno diagnóstico y tratamiento de las infecciones vaginales permitirá un
mejor nivel de vida.
25
3.4 VARIABLES
3.4.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Grupo etareo y estado civil
Edad gestacional
Paridad
Controles realizados
Tipo de terminación
3.4.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Ruptura Prematura de Membrana
26
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
4.1 Resultados
4.1.1 CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE ACUERDO
A LA EDAD DE LAS PACIENTE EN EL HOSPITAL DELFINA TORRES DE
CONCHA
EDADES CASOS %
17 años 15 15
18 años 25 25
19 años 30 30
20 años 30 30
Total 100 100%
Fuente: Hospital Delfina Torres de Concha
Autor: Negus Felipe Ojeda Correa
Interpretación y Análisis: El gráfico muestra que el mayor porcentaje de ruptura
prematura de membranas se presentó en pacientes de 19 y 20 años con un 30 %
mientras que en pacientes de 17 años se presentó el 15 % siendo este el menor
porcentaje. Ya que en la actualidad se estimaba que las mujeres de menor edad eran
propensas a presentar complicaciones en su embarazo, en el estudio realizado se
determinó lo contrario, esto puede deberse a la falta de interés de las mujeres
adolescentes de su vida sexual y reproductiva.
27
17 años 15%
18 años 25%
19 años 30%
20 años 30%
EDAD DE LOS PACIENTES
4.1.2 CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS QUE SE
PRESENTARON DE ACUERDO AL ESTADO CIVIL
ESTADO CIVIL CASOS %
SOLTERAS 28 28
UNION LIBRE 42 42
CASADA 17 17
DIVORCIADA 13 13
TOTAL 100 100%
Fuente: Hospital Delfina Torres de Concha
Autor: Negus Felipe Ojeda Correa
Análisis y Interpretación: El gráfico muestra que el mayor porcentaje de ruptura
prematura de membranas se presentó en pacientes cuyo estado civil es unión libre con el
42% mientras que el menor porcentaje se presentó en pacientes casadas con el
17%.Concluyendo que las pacientes que contaron con una pareja estable presentaron
mayor complicación en su embarazo a menudo debido a la carga familiar y al poco
compromiso entre la pareja a acudir a los controles prenatales.
28
SOLTERAS 28%
UNION LIBRE 42%
CASADA 17%
DIVORCIADA 13%
ESTADO CIVIL
4.1.3 CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS QUE SE
PRESENTARON DE ACUERDO A LA RESIDENCIA
RESIDENCIA CASOS %
URBANO 78 78
RURAL 22 22
TOTAL 100 100
Fuente: Hospital Delfina Torres de Concha
Autor: Negus Felipe Ojeda Correa
Análisis e Interpretación: El gráfico muestra que el mayor porcentaje de ruptura
prematura de membranas se presentó en pacientes cuya residencia es urbana con el 78%
mientras que el menor porcentaje se da en pacientes que habitan en el área rural con el
22%.
29
URBANO 78%
RURAL 22%
RESIDENCIA
4.1.4 CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS QUE SE
PRESENTARON DE ACUERDO A LA SEMANAS DE GESTACIÓN
SEMANAS DE GESTACION CASOS %
20 - 30 SEMANAS 38 38
31-40 SEMANAS 62 62
TOTAL 100 100%
Fuente: Hospital Delfina Torres de Concha
Autor: Negus Felipe Ojeda Correa
Análisis e Interpretación: El gráfico muestra que el mayor porcentaje de ruptura
prematura de membranas se presentó en pacientes de 31 a 40 semanas con el 62%
mientras que el menor se presentó en pacientes de 20 a 30 semanas con el 38%. Lo que
indica que la mayor complicación en el embarazo de amenazas de parto pre término fue
por ruptura prematura de membranas mayores de 31 semanas.
30
20 - 30 SEMANAS
38%
31-40 SEMANAS
62%
SEMANAS DE GESTACION
4.1.5 CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE 17 A 20
AÑOS QUE SE PRESENTARON DE ACUERDO A LA PARIDAD.
PARIDAD CASOS %
PRIMIGESTA 60 60
SECUNDIGESTA 25 25
MULTIPARA 15 15
TOTAL 100 100
Fuente: Hospital Delfina Torres de Concha
Autor: Negus Felipe Ojeda Correa
Análisis e Interpretación: El gráfico muestra que el mayor porcentaje de ruptura
prematura de membranas se presentó en pacientes primigesta con el 60% mientras que
el menor porcentaje se presentó en pacientes multíparas con el 15%. Concluyen que las
primigesta presentaron un mayor rango debido al escaso conocimiento de los riesgos y
al poco control del embarazo.
31
PRIMIGESTA 60%
SECUNDIGESTA 25%
MULTIPARA 15%
PARIDAD
4.1.6 CONTROLES PRENATALES REALIZADOS EN EL HOSPITAL
DELFINA TORRES DE CONCHA EN GESTANTES DE 17 A 20 AÑOS
CONTOLES CASOS %
DEFICIENTE DE 2 10 10
MINIMO EFICIENTE 3 A 4 53 53
OPTIMO MAYOR A 5 23 23
NINGUNO 14 14
TOTAL 100 100
Fuente: Hospital Delfina Torres de Concha
Autor: Negus Felipe Ojeda Correa
Análisis e Interpretación: El gráfico muestra que las paciente que acudieron a los
controles prenatales con mayor frecuencia fue del mínimo deficiente de 3-4 con el 53%,
seguido de óptimo mayor a 5 con el 23%, con ninguno fue de 14% y con un deficiente
de 2 con el menor porcentaje con el 10%. Lo que nos da como resultado final que el
déficit de controles prenatales resultan ser un factor predisponente a presentar
complicaciones en el embarazo.
32
10%
53%
23%
14%
CONTROLES PRENATALES
DEFICIENTE DE 2 MINIMO EFICIENTE 3 A 4
OPTIMO MAYOR A 5 NINGUNO
4.1.7 CAUSAS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN
PACIENTESDE 17 A 20 AÑOS EN EL HOSPITAL DELFINA TORRES DE
CONCHA
CAUSAS CASOS %
VAGINOSIS 56 56
IVU 30 30
INCOMPETENCIA CERVICAL 14 14
TOTAL 100 100
Fuente: Hospital Delfina Torres de Concha
Autor: Negus Felipe Ojeda Correa
Análisis e Interpretación: El gráfico muestra que el mayor porcentaje de ruptura
prematura de membranas se presentó en pacientes con Vaginosis con el 56% , Infección
de vías urinarias recurrente con el 30%, mientras que el menor porcentaje se da en
pacientes que presentan Incompetencia Cervical con el 14%. En esta investigación se
concluyó que la vaginosis fue una de las principales causas de Ruptura Prematura de
Membrana, ya que se creía q la principal causa era la infección de vías urinarias.
33
56% 30%
14%
CAUSAS
VAGINOSIS IVU INCOMPETENCIA CERVICAL
4.1.8 COMPLICACIONES MATERNAS DE PACIENTES DE 17 A 20 AÑOS
CON DIAGNÓSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
COMPLICACIONES CASOS %
ENDOMETRITIS 28 28
CORIOAMNIONITIS 9 9
SIN COMPLICACION 63 63
TOTAL 100 100
Fuente: Hospital Delfina Torres de Concha
Autor: Negus Felipe Ojeda Correa
Análisis e Interpretación: El gráfico muestra que el mayor porcentaje de pacientes con
ruptura prematura de membranas no presentó complicaciones con el 63%, seguido de
endometritis con el 28%, y con menor porcentaje la corioamnionitis con el 9%.
Concluyendo que en esta investigación la mayor parte de las pacientes no presentaron
complicaciones maternas.
34
28%
9%
63%
COMPLICACIONES MATERNAS
ENDOMETRITIS CORIOAMNIONITIS
SIN COMPLICACION
4.1.9 CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN PACIENTES
DE 17 A 20 AÑOS QUE SE PRESENTARON DE ACUERDO A LA
COLORACIONDEL LÍQUIDO AMNIÓTICO.
COLORACION CASOS %
LECHOSO 30 30
AMARILLO 50 50
VERDOSO 20 20 OSCURO O ROJO
MARRON 0 0
TOTAL 100 100
Fuente: Hospital Delfina Torres de Concha
Autor: Negus Felipe Ojeda Correa
Análisis e Interpretación: El gráfico muestra que el mayor porcentaje de ruptura
prematura de membranas con líquido con coloración amarillo fue el 50% mientras que
el menor porcentaje se da en pacientes con líquido verdoso con el 20%. Lo que nos
indica que una gran parte de las pacientes presentaron una infección leve de acuerdo a la
coloración del líquido amniótico.
35
30%
50%
20%
0%
COLORACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO
LECHOSO AMARILLO
VERDOSO OSCURO O ROJO MARRON
4.1.10 PROCEDIMIENTO REALIZADO EN PACIENTES DE 17 A 20 AÑOS
CON DIAGNÓSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
MANEJO CASOS %
CESAREA 52 52
PARTO EUTOCICO SIMPLE 31 31
HOSPITALIZACION 17 17
TOTAL 100 100
Análisis e Interpretación: El grafico muestra que el procedimiento con mayor
porcentaje realizado a las pacientes con ruptura prematura de membranas fue la Cesárea
lo que representa el 52%, Hospitalización 17%, Parto eutócico simple con el 31%.
Concluyendo que el procedimiento con mayor porcentaje fue cesárea debido a pacientes
que presentaron Ruptura Prematura de Membranas con líquido amniótico teñido.
36
52% 31%
17%
PROCEDIMIENTO
CESAREA PARTO EUTOCICO SIMPLE
HOSPITALIZACION
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Al término del estudio realizado acerca de la Ruptura Prematura de Membranas en el
Hospital Delfina Torres de Concha en mujeres de 17 a 20 años permitió llegar a la
conclusión que la vaginosis, el estado civil, la semana de gestación sobre las 31
semanas, la primiparidad, los deficientes controles prenatales, la falta de comunicación
e información, tanto a nivel, personal, familiar y hospitalaria fueron los factores que
indujeron a la Ruptura Prematura de Membranas.
Según la edad de la paciente el mayor porcentaje de Ruptura Prematura de
Membrana se presentó en pacientes de 19 y 20 años de edad con el 30% en
pacientes de 17 años se presenta 15% siendo este el menor porcentaje.
De acuerdo al estado civil el mayor porcentaje de Ruptura Prematura de
Membrana se presentó en pacientes de unión libre con 42% y el menor
porcentaje se presentó en pacientes divorciadas con 13%
Según la residencia el mayor porcentaje se presentaron en pacientes de áreas
urbanas con 78%, rurales con el 22%.
En lo referente a la edad gestacional el mayor porcentaje de Ruptura Prematura
de Membranas se presentó en pacientes con 31 y 40 semanas de gestación lo que
corresponde al 62% mientras que el menor porcentaje se presentó en pacientes
con gestaciones de 20 y30 semanas lo que representa al 38%.
Según la paridad el mayor porcentaje de rotura prematura de membranas se
presentó en pacientes primigesta con el 60% mientras que el menor porcentaje se
presentó en pacientes multíparas con el 15%.
Las paciente que acudieron con mayor frecuencia a los controles prenatales
están en las subsecuentes con el 53%, seguido por primera vez con el 10% y el
con el menor porcentaje las pacientes que no tuvieron controles con el 14%.
De acuerdo a las causas que originaron la Ruptura Prematura de Membrana, la
vaginosis representa el mayor porcentaje con 56%, Infección de Vías Urinarias
recurrente con el 30%, Incompetencia Cervical 14% con el menor porcentaje.
37
El mayor porcentaje de complicaciones maternas de ruptura prematura de
membranas es el 63% sin complicación, seguido de endometritis con el 28%, y
con menor porcentaje la corioamnionitis con el 9%.
El procedimiento realizado en pacientes con rotura prematura de membranas fue
Cesárea lo que se representa con el 52%, Parto Eutócico Simple 31% y la
hospitalización 17%.
La investigación me llevo a confirmar la hipótesis planteada que, “La vaginosis es la
causa más frecuente de la ruptura prematura de membrana, provocando de acuerdo a la
edad gestacional una alta morbilidad y mortalidad en la madre e hijo”.
38
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
Concientizar a las pacientes embarazadas para que acudan a los controles
prenatales de acuerdo a las normas establecidas por el Ministerio de Salud
Pública.
Recomendar a las pacientes una higiene apropiada para prevenir infecciones que
pudieran conducir a una ruptura prematura de membranas.
Notificar a las pacientes embarazadas sobre los factores que predisponen a la
ruptura prematura de membranas y sus consecuencias en la madre y en el
neonato.
Insistir en la realización de una Historia clínica exhaustiva y detallada de las
pacientes gestantes y realizar profilaxis en pacientes embarazadas de alto riesgo.
Comunicar a las gestantes las complicaciones que se manifiestan por la ruptura
prematura de membranas.
Protocolizar el manejo y atención de las gestantes en riesgo para optimizar su
ejecución.
39
CAPITULO VII
7.1 RECURSOS
7.1.1 INSTITUCIONALES
Departamento de Estadística del Hospital Delfina Torres de Concha de la ciudad de
Esmeraldas.
7.1.2 HUMANOS
Investigador: Negus Felipe Ojeda Correa
Médicos tratantes del Hospital Delfina Torres de Concha.
Personal institucional que labora en el Departamento de Estadística del Hospital Delfina
Torres de Concha de la ciudad de Esmeraldas.
7.1.3 MATERIALES
Historias clínicas de los pacientes con RPM que fueron atendidos en el Hospital Delfina
Torres de Concha de la ciudad de Esmeraldas desde 1 Enero de 2013 al 1 Enero de
2014.
Los materiales de oficina como:
Lapiceros
Marcadores
Papel bond
Computadora
Navegación por Internet
Tratados de Medicina
7.1.4 ECONÓMICOS:
El trabajo tuvo un costo de $ 417, valor que fue cubierto por el autor de la investigación
40
7.1.5 PRESUPUESTO DEL PROYECTO DE TESIS
ITEMS VALOR
UNITARIO
CANTIDAD VALOR TOTAL
Copias 0.02 300 6
Horas de Internet 0.50 50 25
Revistas Científicas 10.0 2 20
Transporte 2 50 100
Artículos de Oficina 100
Refrigerio 1.5 35 52.5
Impresión Colores 0.10 30 3
Impresión B/N 0.05 210 10.5
Imprevistos 100
Total 527 417
7.1.6 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA REALIZACIÓN DEL
TRABAJO DE TESIS
ACTIVIDADES NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
Planificación X Búsqueda Tema de
Tesis y Tutor X
Elaboración del
Anteproyecto X
Aprobación del
Anteproyecto X
Elaboración de
Instrumento X
Elaboración de
Marco Teórico X
Revisión X Recolección de
Datos Estadísticos X X
Análisis de Datos X Tabulación de
Datos X
Elaboración de
Informe Final X
Revisión de Informe
Final X
Elaboración Final
de Tesis X
Presentación de la
Tesis X
41
BIBLIOGRAFIA
- https://es.scribd.com/doc/87109293/Ruptura-Prematura-de-Membranas
- http://www.sogiba.org.ar/novedades/GC1RPM.pdf
- http://med.unne.edu.ar/revista/revista182/4 182.pdf
- http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
4342006000400007
- http://www.flasog.org/wp-content/uploads/2013/12/Ruptura-Prematura-de-
Membranas-Guia-FLASOG-2011.pdf
- http://med.unne.edu.ar/revista/revista182/4_182.pdf
- http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol39_4_13/gin04413.htm
- http://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/4041886.pdf
- http://www.rev.med.panacea.unica.edu.pe/index.php/med/article/view/87/97
- http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/1815
- http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/1816/1/tesis%20karina.pdf
- http://www.uv.es/~jvramire/apuntes/passats/obstericia/TEMA%20O-
25%20%282006%29.PDF
- http://www.osecac.org.ar/documentos/guias_medicas/GPC%202008/Obstetricia/
Obs-25%20Ruptura%20Prematura%20de%20Membranas_v0-12.pdf
- https://books.google.com.co/books?id=uk9tU-
YznoMC&pg=PA395&lpg=PA395&dq=ruptura+prematura+de+membranas&so
urce=bl&ots=Q9jJQc671t&sig=Xx-NJzEfLixGVgdNTbeoWpDk7CA&hl=es-
419&sa=X&ei=imSDVaPIAsn--
AHc0YPIAw&ved=0CFkQ6AEwCTgK#v=onepage&q=ruptura%20prematura
%20de%20membranas&f=false
- http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/321GRR.pdf 42
- http://www.unilibrecali.edu.co/appsul/RCSLibre/vol_22/ruptura%20prematura%
20de%20membranas.pdf
- http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90165300
&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=151&ty=78&accion=L&orige
n=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=151v55n10a9016530
0pdf001.pdf
- http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/GUIAPERINATAL201430012014R
%281%29.PDF
- http://www.prenatal.tv/lecturas/ecuador/6.%20Lecciones%20Aprendidas.pdf
43
ANEXOS
44