terapiafamiliarparaconsumodedrogas ... · terapiafamiliarestructural(minuchin,1974)...

Epidemiología del consumo de drogas:tendencias actuales

El consumo de drogas sigue siendo un problema desalud pública de enormes proporciones y se estima que4 millones de estadounidenses y sus familias están afec-tadas por los trastornos por consumo de drogas y otros3 millones por consumo o dependencia tanto de drogasilegales como del alcohol (SAMHSA, 2009).Aproximadamente el 8% de la población del país de 12años o más ha consumido una droga ilegal en el últimomes, y hay casi 8.000 consumidores nuevos (“inicia-dos”) de drogas ilegales cada día (SAMHSA, 2009).

Mientras que el consumo de drogas ilegales entrelos adolescentes disminuyó o se mantuvo relativamen-te estable durante gran parte de la década pasada, losresultados de las últimas encuestas revelan dramáticosincrementos en un año en el consumo de marihuana(19%) y de éxtasis (67%) entre los estudiantes de

secundaria (PATS, 2009). La misma encuesta auguraincrementos adicionales del consumo de drogas en lospróximos años debido a que más estudiantes apruebanlas actitudes y los comportamientos que sostienen elconsumo de drogas. Los resultados de otros estudiosrealizados en el 2009, incluyendo el estudio Monitoringthe Future, también suscitan alarma porque está aumen-tando el consumo de marihuana y el consumo generalde drogas entre los jóvenes, y parece que se están sua-vizando las actitudes sobre el consumo de marihuana.(Johnston, O'Malley y Bachman, 2009). Del mismomodo, el SAMHSA (2009) reporta reducciones recientesen el porcentaje de adolescentes que perciben el consu-mo regular de marihuana como de alto riesgo, al mismotiempo que menos adolescentes informan de exposicióna la prevención de drogas. El crecimiento en las tasas deconsumo de drogas entre los adolescentes suscitan pre-ocupación, ya que el inicio temprano del consumo dedrogas y un incremento del consumo de drogas en el

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Terapia familiar para consumo de drogas:revisión y actualizaciones

2003-2010Cynthia L. Rowe

University of Miami, Miller School of Medicine

Hace apenas 15 años, Liddle y Dakof (Journal of Marital and Family Therapy, 1995, 21, 511) llegaron a la conclu-sión, basándose en los datos disponibles, que la terapia familiar representó un “enfoque prometedor pero no definiti-vo, para el tratamiento de problemas con las drogas entre los adolescentes y los adultos”. Siete años más tarde, Rowey Liddle (2003) revisaron el considerable progreso descrito en esta especialidad con resultados alentadores con mode-los dirigidos a adolescentes basados en metodologías rigurosas, así como los avances con tratamientos basados en lafamilia dirigidos a adultos. Esta revisión actualiza los datos en este campo con especial atención en la investigaciónrealizada en esos 7 años, las cuestiones transversales, las recomendaciones para nuevas investigaciones y las implica-ciones prácticas de estos hallazgos. En los últimos estudios, los modelos basados en la familia dirigidos a adolescen-tes y que tratan la ecología del adolescente y su familia, ofrecen los hallazgos más consistentes y potentes. Losmodelos dirigidos a adultos basados en teorías de cambio de conducta y sistemas también muestran fuertes efectoscon los toxicómanos y sus familias. La conclusión general es que los modelos basados en la familia no son sólo unaalternativa viable del tratamiento de consumo de drogas, si no que en la actualidad están indiscutiblemente reconoci-dos entre los enfoques más eficaces para el tratamiento de adultos y adolescentes con problemas de drogas.

transcurso de la adolescencia son predictores particular-mente potentes de problemas crónicos con las drogas yde delincuencia criminal en la edad adulta (Gustavsonet al., 2007), así como de enfermedades de transmisiónsexual / VIH (Malow, Devieux, Jennings, Lucenko, YKalichman, 2001) y una serie de consecuencias negati-vas a largo plazo derivadas del consumo de drogas y eldelito (Stenbecka y Stattin, 2007).

Además de las nuevas tendencias que muestran elaumento del consumo de drogas entre los adolescentes,el consumo de drogas entre los adultos mayores es tam-bién una preocupación urgente e inmediata entre losepidemiólogos y los clínicos de consumo de drogas(Simoni-Wastila y Yang, 2006). El SAMHSA (2009)informa que la prevalencia de consumo de drogas ilega-les en el mes previo entre los estadounidenses de 50años aumentó desde el 2,7% en el 2002 al 4,6% en elaño 2008. Estas dramáticas elevaciones se atribuyen alenvejecimiento de la gran generación del “baby boom”,que ha tenido un mayor porcentaje de consumo de dro-gas ilegales a lo largo de la vida que las cohortes ante-riores. La creciente prevalencia del consumo de drogasentre los adultos mayores, particularmente el consumode drogas de prescripción, suscita preocupaciones gra-ves dados los limitados conocimientos sobre los efectosde las drogas en el envejecimiento cerebral (Dowling,Weiss, y Candon, 2008). Como la necesidad de trata-miento de consumo de drogas ya supera los recursosdisponibles, tendrá que aumentar la capacidad clínicapara satisfacer las demandas de intervención anuncia-das por estas tendencias. Actualmente, sólo el 10% delos consumidores de drogas de 12 años o mayores connecesidad de tratamiento reciben atención en un centroespecializado en consumo de drogas (SAMHSA, 2009).

Vínculos entre el funcionamiento familiar y elconsumo de drogas: fundamentos para el tra-

tamiento basado en la familia

Varias décadas de consistentes resultados de inves-tigación apoyan la relación recíproca entre el funciona-miento familiar y el consumo de drogas (Fals-Stewart,Lam, y Kelley, 2009). Actualmente se sabe que el con-sumo de drogas se inicia y se mantiene como resultado

de múltiples factores que interactúan dentro del indivi-duo, así como de los sistemas familiares: iguales (peer)/ social y vecindario / comunidad. A su vez, el funcio-namiento familiar está significativamente comprometi-do por el consumo de drogas de la persona,manteniendo un corrosivo y a menudo multigeneracio-nal ciclo de adicción y problemas afines.

Los factores familiares, incluida la psicopatologíade los padres, los conflictos familiares, la distancia rela-cional y los déficit parentales son fuertes predictores deinicio de consumo de drogas y de su consumo habitual(Tobler y Komro, 2010). La investigación en la preven-ción también implica fuertemente el papel protector delas familias y la educación positiva de los hijos a travésde dominios de variables de desarrollo, incluyendo lareducción del consumo de drogas (Hawkins,Kosterman, Catalano, Hill, y Abbott, 2005). Interesantenueva investigación muestra que altos niveles de apoyoal cuidado de los hijos reducen incluso la vulnerabili-dad genética para el consumo de drogas a lo largo deltiempo (Brody et al., 2009).

Los factores familiares siguen siendo importantesuna vez presentes los problemas por consumo de dro-gas. Por ejemplo, las asociaciones entre problemas depareja y el consumo de drogas parecen ser recíprocas yla tensión en las relaciones familiares puede contribuiral consumo de drogas entre los adultos (Fals-Stewart etal., 2009). De hecho, los conflictos familiares, el bajoapoyo familiar, el consumo de drogas entre los otrosmiembros de la familia, y el estrés de los padres, handemostrado contribuir a la recaída después del trata-miento por consumo de drogas. Las dificultades dentrode la familia pueden crear barreras para la permanenciaen el tratamiento que deben ser abordadas (Appel et al.,2004), y los problemas en las relaciones familiares tam-bién pueden ser fuertes motivadores para la participa-ción en el tratamiento de los adolescentes y los adultospor igual (Handelsman, Stein, y Grella, 2005). Por lotanto, el consumo de drogas y las relaciones e interac-ciones familiares están íntimamente relacionados, yabordar los problemas familiares puede ser crítico parael éxito del tratamiento a corto y largo plazo.

El consumo de drogas y la adicción también afec-tan seriamente a los miembros de la familia. La inves-

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tigación muestra consistentemente que la adicción delos padres a las drogas pone en peligro el ajuste psico-social de los niños. Un reciente estudio mostró quemenos de la mitad (44%) de los niños nacidos demadres que consumen drogas vivía con el padre bioló-gico y el 20% estaban bajo custodia o eran cuidadosfuera de la familia (Gilchrist y Taylor, 2009). El consu-mo de drogas también afecta negativamente a las pare-jas y los niños a través de la violencia de pareja (IPV).El consumo de drogas también puede aumentar la vul-nerabilidad de la pareja a la infección por el VIH / ETSa través de las prácticas sexuales de riesgo y el uso deagujas (Fals-Stewart et al., 2003).

Con décadas de investigación demostrando lainterdependencia entre el consumo de drogas y el fun-cionamiento familiar, los fundamentos teóricos y clíni-cos para la participación de las familias en eltratamiento de la adicción a las drogas parece ahora evi-dente (CSAT, 2004; Gruber & Fleetwood, 2004).Diferentes perspectivas teóricas han guiado la formula-ción de intervenciones basadas en la familia para elconsumo de drogas, que por lo general se dividen entres categorías: conductual, sistemas familiares, y enfo-ques ecológicos / sistémicos múltiples. Los enfoques deterapia familiar conductual enfatizan el papel de lafamilia en el fortalecimiento de comportamientos yactitudes que conducen al consumo de drogas, e inten-tan alterar estas contingencias por lo que la familiapuede ayudar a promover la abstinencia del individuo.Los enfoques de terapia de pareja eficaces para toxicó-manos adultos siguen estas pautas de conducta y cam-bian principios (por ejemplo, Behavioral CouplesTherapy, TCC; O'Farell y Fals-Stewart, 2006). Losenfoques de sistemas familiares abordan las relacionesfamiliares problemáticas y los modelos de gestión queinfluyen en el consumo de drogas del individuo. Por logeneral abordan el consumo de drogas indirectamente,ayudando a la familia a desarrollar nuevas formas deinteracción que mejoren el funcionamiento de losmiembros de la familia y apoyen el estilo de vida librede drogas de la persona. Los modelos de potentes siste-mas familiares para toxicómanos adolescentes (porejemplo, Brief Strategic Family Therapy, BSFT;Szapoczink y Kurtines, 1989) tienen sus raíces en laterapia familiar estructural (Minuchin, 1974) y estraté-

gica (Haley, 1976). Por último, los sistemas múltiples omodelos familiares basados en la ecología tienen comoobjetivo cambiar los factores familiares, así como otrossistemas de influencia que mantienen el consumo dedrogas. Estos modelos suelen ser integradores y abor-dan el consumo de drogas directamente en subsistemas,trabajo familiar, y “extrafamiliar”. Los ejemplos inclu-yen la Terapia Familiar Multidimensional (MDFT;Liddle, 2002) para adolescentes y el Enganging MomsProgram (EMP; Dakof et al, 2003) para adultos.Independientemente de los fundamentos teóricos, losenfoques de terapia familiar para el consumo de drogastienen generalmente objetivos fundamentales similares:(a) utilizar el apoyo y el apalancamiento de la familiapara reducir el consumo individual de drogas e imple-mentar otros cambios de estilo de vida importantes y(b) alterar los aspectos problemáticos del entorno fami-liar para mantener los cambios positivos en el individuoy otros miembros familiares y promover la recupera-ción a largo plazo (Fals-Stewart et al., 2009).

Avances en los tratamientos basadosen la pareja y la familia para

el consumo de drogas

Hace apenas 15 años, Liddle y Dakof (1995) llega-ron a la conclusión, tras su exhaustiva revisión, que lostratamientos basados en la familia para consumidoresde drogas ofrecen un “prometedor pero no definitivo''tratamiento alternativo para esta población. Si bienhubo en aquel momento resultados alentadores y fuer-tes fundamentos para el crecimiento de la especialidad,el limitado número de estudios y el cuestionable rigorde gran parte de la ciencia dejó muchas incógnitas porresolver. La revisión de Rowe y Liddle (2003) recono-ció los considerables avances logrados en el períodorevisado en los enfoques de terapia familiar para laadicción a las drogas entre los adolescentes. Nuevoshallazgos apoyaron estos enfoques basados en riguro-sos métodos de investigación y destacaron el evidentereconocimiento de la terapia familiar como uno de lasestrategias más eficaces para los jóvenes. Se observa-ron avances significativos en estrategias de parejas y defamilia para el consumo de drogas por adultos, sinembargo, también hubo deficiencias, tales como la


investigación sobre los enfoques sistémicos.

Desde el año 2002, las estrategias de pareja y fami-liares para adultos y adolescentes han logrado una sóli-da posición en las filas de los tratamientos de consumode drogas, citadas consecuentemente entre las máspoderosas formas de intervención para esta población(Carroll & Onken, 2005; CSAT, 2004, InstitutoNacional de sobre el Consumo de Drogas [NIDA],2006; Waldron & Turner, 2008). Esta revisión presen-ta los principales hallazgos en esta línea de investiga-ción desde el 2002, pone de relieve los modelos deintervención particularmente prometedores, abordatemas transversales, y concluye con recomendacionespara los siguientes pasos de la investigación y susimplicaciones prácticas. Se revisaron todos los estudiospublicados o en vías de serlo sobre las intervencionesbasadas en la familia para consumo de drogas entre2003 y 2010, con especial atención al rigor metodoló-gico en la obtención de las conclusiones.

Examen de las principales conclusionessobre el tratamiento basado en la familiapara el consumo de drogas: 2003 a 2010

Enfoques basados en la familia para el consumode drogas en adolescentes

El consumo de drogas tiende a tener su inicio en laadolescencia, y las últimas investigaciones sugierenque el pronóstico a largo plazo es mejor si se recibe tra-tamiento del consumo de drogas en la etapa tempranade la vida y más cerca del inicio del trastorno (Dennis yScott, 2007). Por lo tanto, el tratamiento del consumode drogas en adolescentes ha sido el foco de considera-ble atención empírica y clínica en las últimas dos déca-das, y las estrategias basadas en la familia han estado ala vanguardia de los esfuerzos de desarrollo de trata-mientos y avances en la investigación en este campo. Afinales de los 90, la acumulación de estudios de inves-tigación de alta calidad apoyaban las conclusiones deque la terapia familiar era una de las formas más efica-ces de tratamiento por consumo de drogas en adoles-centes (Waldron, 1997; Williams & Chang, 2000). En

la actualidad, los enfoques basados en la familia son losmodelos examinados más a fondo para el consumo dedrogas entre los adolescentes, y hay más pruebas quenunca en apoyo de su eficacia (Becker & Curry, 2008;Hogue y Liddle, 2009). Estos desarrollos se reflejan enlos recientes esfuerzos nacionales y federales para pro-mover el uso de modelos basados en la familia (CSAT,2004) así como los parámetros de práctica y directricesdestacando la importancia de la participación de lafamilia en el tratamiento de consumo de drogas en ado-lescentes (por ejemplo, AACAP, 2005).

Tres exhaustiva revisiones del tratamiento de con-sumo de drogas en adolescentes desde el año 2002 hanllegado a la conclusión de que la investigación sobre losenfoques basados en la familia se distingue consistente-mente por su rigor metodológico y por los impresionan-tes resultados. En el híbrido metaanálisis / revisión dela calidad de la evidencia de Vaughn y Howard (2004),la MDFT (Liddle, 2002) y la terapia de grupo cogniti-voconductual (TCC) resultaron las más eficaces. Larevisión de la calidad de la evidencia de Becker y Curry(2008) reveló que las terapias familiares múltiplesorientadas a sistemas (MDFT y Mutisystemic Therapy,MST; Henggeler y Borduin, 1990) estaban entre los tresúnicos enfoques (TCC y Entrevista Motivacional Breveincluidas) para demostrar comparativamente efectosdel tratamiento superiores en los estudios de más altacalidad del tratamiento por drogas en adolescentes. Porúltimo, un metaanálisis de Waldron y Turner (2008)informó que sólo tres de los 46 tratamientos por drogasen adolescentes podían clasificarse como “bien estable-cido” incluyendo MDFT, Terapia Familiar Funcional(FFT, Alexander y Parsons, 1982), y la TCC. En estemetaanálisis se consideraron tres modelos adicionalesbasados en la familia como “probablemente eficaz”(BSFT, MST, y la Terapia Conductual Familiar). Unacuarta revisión realizada por Austin, MacGowan yWagner (2005) se centró específicamente en las inter-venciones basadas en la familia para problemas porconsumo de drogas y clasificó a MDFT y BSFT como''probablemente eficaz” y otros tres modelos (MST,FFT, y la Terapia Conductual Familiar) como “posible-mente eficaz”. Por lo tanto, los tratamientos basados enla familia están bien establecidos entre los tratamientosmás eficaces para consumo de drogas en adolescentes.


Las siguientes secciones informan de hallazgos deinvestigaciones recientes sobre estos modelos basadosen la familia.

Terapia Familiar Multidimensional. La TerapiaFamiliar Multidimensional (Liddle, 2002) es un trata-miento ambulatorio integrador que mezcla terapia fami-liar, terapia individual, asesoramiento sobre drogas, yenfoques de intervención múltiple orientados a siste-mas. Las intervenciones MDFT trabajan en cuatrodominios, apuntando a los cambios en el adolescente(aspectos del desarrollo intrapersonal y relacional), el(los) padre(s) (funcionamiento individual de los padres,así como de la educación de los hijos), el entorno fami-liar (modelos transaccionales de la familia), y los siste-mas extrafamiliares de influencia sobre el adolescente yla familia (por ejemplo, trabajar con las escuelas y elsistema judicial para menores). Las intervenciones enetapas tempranas que tienen como objetivo desarrollarmúltiples alianzas con adolescentes, padres, y miem-bros influyentes de los sistemas extrafamiliares handado sus frutos con altas tasas de retención. Por ejem-plo, la MDFT retuvo al 97% de los jóvenes en trata-miento durante el arresto, en comparación con el 55%en los servicios habituales (SAU); La MDFT retuvo al87% de estos jóvenes en tratamiento ambulatorio des-pués de la liberación al menos durante 3 meses, en com-paración con sólo el 23% de SAU (Liddle, Dakof,Henderson, y Rowe, 2011).

Los comentarios anteriores señalan los persistentesefectos de la MDFT en la reducción del consumo dedrogas en adolescentes en rigurosos estudios de inves-tigación (Austin et al, 2005;. Becker & Curry, 2008;Brannigan, Schackman, Falco, y Millman, 2004;Vaughn y Howard, 2004; Waldron & Turner, 2008). LaMDFT fue uno de los cinco prometedores tratamientospara drogas en adolescentes testados en el CannabisYouth Treatment (CYT) y demostró efectos positivossimilares a los tratamientos comparados en el consumode drogas por jóvenes a los 12 meses de seguimiento(Dennis et al., 2004). En un ensayo aleatorizado quecomparó la MDFT con la TCC individual con apoyoempírico en 224 adolescentes, principalmente varonesafroamericanos, remitidos a tratamiento por consumode drogas, los jóvenes en MDFT mostraron una dismi-nución más rápida y sostenida en la implicación psico-

lógica con las drogas a lo largo de 12 meses de segui-miento (Liddle, Dakof, Turner, Henderson, yGreenbaum, 2008). Otro reciente ensayo aleatorizadotestó la MDFT como intervención precoz para 83 jóve-nes adolescentes de minorías (de edad entre 11 y 15)remitidos a tratamiento por consumo de drogas. Losjóvenes en MDFT mostraron una mayor disminuciónen el consumo de marihuana que los jóvenes que reci-bían tratamiento de TCC grupal de iguales (peer) basa-da en manual y tenían más probabilidades de abstenersedel consumo de drogas y no reportar problemas de dro-gas durante los 12 meses de seguimiento (Liddle, Rowe,Dakof, Henderson, y Greenbaum, 2009). Estos estudioshan demostrado los efectos clínicamente significativosde la MDFT sobre el consumo de drogas por jóvenes ylos problemas relacionados, en comparación con otrostratamientos de vanguardia, bien articulados y cuidado-samente monitorizados (Austin et al., 2005). El funcio-namiento de los jóvenes y las familias en diversosdominios ha mostrado mejoras durante el tratamiento yel mantenimiento de las mismas después del tratamien-to (Liddle et al., 2009).

Terapia Multisistémica. La terapia multisistémi-ca (Henggeler y Borduin, 1990) es un enfoque socialecológico para alterar los múltiples factores de riesgoque crean y mantienen el consumo de drogas por losadolescentes y la delincuencia, ampliamente reconoci-do como uno de los métodos más eficaces para lareducción de la delincuencia juvenil (Curtis, Ronan, yBorduin, 2004). Con el objetivo implícito de reestructu-rar el entorno de la juventud para reducir el comporta-miento antisocial, los terapeutas MST trabajan activa eintensamente tanto en el hogar como en la comunidadpara capacitar a los padres. El modelo ha mostradoimpresionantes tasas de retención y efectos consistentessobre la delincuencia, así como prometedores resulta-dos en el consumo de drogas (Henggeler, Pickrel,Brondino, y Crouch, 1996). En los últimos años, laMST se ha probado en investigación innovadora encentros de justicia juvenil, incluyendo el tribunal juve-nil, y en programas para delincuentes sexuales.Henggeler et al. (2006) realizaron un ensayo aleatoriza-do de tres condiciones del tribunal de drogas: MST,MST + manejo de contingencias (CM), y programajudicial estándar, comparados con tribunal familiar; con


161 adolescentes con trastornos por consumo de dro-gas. Los tres modelos del tribunal de drogas en conjun-to fueron más eficaces que el tribunal familiar parareducir el consumo de drogas y el comportamiento cri-minal, y las dos condiciones de MST fueron superioresa los tribunales de drogas estándar en la reducción delconsumo de drogas. Más recientemente, Letourneau etal. (2009) informaron de los resultados de un estudioaleatorizado que comparaba la MST y los serviciosestándar en 127 adolescentes de un programa de delin-cuencia sexual juvenil. Los resultados de consumo dedrogas desde la inclusión hasta los 12 meses favorecie-ron a la MST, reforzando la expectativa con esta pobla-ción particularmente difícil.

El impresionante programa de investigación de laterapia multisistémica ha allanado el camino para losavances en varias áreas y ha incrementado la atenciónsobre cuestiones metodológicas importantes, como laexploración de vínculos entre la fidelidad del terapeutay los resultados de los jóvenes (por ejemplo,Schoenwald, Carter, Chapman, y Sheidow, 2008), elexamen de mediadores y moderadores de los efectosdel tratamiento (por ejemplo, Foster et al., 2009), y elestudio de la difusión en los centros sanitarios (porejemplo, Schoenwald, Chapman, Sheidow, y Carter,2009). En las siguientes secciones se presenta másinformación acerca de los esfuerzos de investigación ydifusión de la MST.

Intervenciones ecológicas. Basándose en el éxitode modelos como la MST en la reducción de la delin-cuencia y el consumo de drogas, a través de interven-ciones que modifican la ecología más amplia de losjóvenes, así como la dinámica familiar, recientementehan recibido atención las intervenciones que se centranen lo ecológico. Por ejemplo, la Terapia FamiliarBasada en la Ecología (EBFT; Slesnick y Prestopnik,2005a) fue desarrollada recientemente sobre la base demodelos de terapia familiar multisistémica, que hacenhincapié en el cambio de funcionamiento de la familia,así como de otros sistemas que impactan al niño. LaEBFT también ha estado influenciada por estrategias depreservación de la familia y de intervención en crisis,con su foco principal en la ayuda para reunir a adoles-centes fugitivos con sus familias y reducir el consumo

de drogas, las conductas sexuales de riesgo y otros pro-blemas. Los servicios se prestan en el hogar y en lacomunidad. En uno de los primeros estudios, Slesnick yPrestopnik (2004) asignaron al azar a 77 jóvenes fugi-tivos consumidores de alcohol reclutados de refugios aEBFT en el hogar o a FFT en la consulta, y encontrarontasas de compromiso significativamente mayores enEBFT (76% vs 50% en FFT). Las familias asistieron acasi el doble de sesiones de EBFT en comparación conFFT. Ingresos familiares más altos predijeron significa-tivamente la asistencia a la FFT en la consulta, perotanto las familias de ingresos más altos como más bajosatendieron a la EBFT en el hogar, por lo tanto la faltade recursos financieros no era un obstáculo para la asis-tencia a la EBFT. Además, una historia de abuso infan-til era un obstáculo para el tratamiento FFT pero nopara la EBFT, y una mayor severidad de externaliza-ción de problemas aumentaba la asistencia a EBFT perono a FFT. En suma, la EFBT en el hogar y orientada asistemas parece abordar muchas barreras normalmentepresentados por el consumo más severo de drogas delos adolescentes y sus familias (Slesnick y Prestopnik,2004).

Con estos alentadores resultados, Slesnick yPrestopnik (2005) realizaron un ensayo aleatorizadomás grande de EBFT vs. los servicios habituales (SAU)con 124 adolescentes fugados y sus familias. Para loscasos que completaron cinco o más sesiones, la EBFTfue superior a la atención habitual en la reducción delconsumo de drogas. Más recientemente, Slesnick yPrestopnik (2009) testaron la EBFT en el hogar, la FFTen la consulta y los SAU con 119 adolescentes fugadosque tenían principalmente problemas con el alcohol.Ambos modelos familiares obtuvieron buenos resulta-dos, en comparación con SAU, en relación a las medi-das de consumo de drogas entre la inclusión y elseguimiento a los 15 meses. La EBFT en el hogar tam-bién tuvo mejores tasas de participación, como en elestudio de Slesnick y Prestopnik (2004), así como efec-tos más fuertes sobre el consumo de drogas con los ado-lescentes más jóvenes y con las mujeres que la FFT enla consulta (Slesnick y Prestopnik, 2009). La investiga-ción sobre EBFT ha allanado el camino para avances enel tratamiento eficaz basado en la familia con adoles-centes fugitivos y sin hogar; una población que se creía


demasiado grave o no susceptible a la terapia familiar.

Robbins et al. (2008) llevaron a cabo un segundoestudio que comparaba el tratamiento familiar orienta-do ecológicamente con la terapia familiar más tradicio-nal. La Terapia Estructural de Ecosistemas (SET;Robbins, Schwartz, y Szapocznik, 2003), un enfoqueecológico basado en la familia, se comparó con laTerapia de Proceso Familiar, conocida como FAM ycon servicios de la comunidad, con 113 adolescentescon trastornos por consumo de drogas. No hubo reduc-ciones en el consumo de drogas entre los adolescentesafroamericanos en ninguno de los tratamientos. Sinembargo, la SET ha demostrado ser más eficaz que laFAM y los servicios a la comunidad en la reducción delconsumo de drogas entre los adolescentes hispanoshasta los 18 meses de seguimiento.

Analizados en conjunto, los resultados de estosestudios muestran ciertos beneficios adicionales de losmodelos de sistemas múltiples que van más allá de lafamilia para alterar la ecología más amplia de la juven-tud. Los modelos de tratamiento que no intervienendirectamente en los entornos más influyentes en el díaa día de la vida de un adolescente, incluyendo el hogar,la escuela, la justicia, y los servicios sociales, puedenestar en una situación de desventaja en el intento demodificar la gama de factores de riesgo para la adiccióncrónica y los problemas relacionados.

Terapia Familiar Funcional. La Terapia FamiliarFuncional (Alexander y Parsons, 1982) es un enfoquebasado en la conducta de terapia familiar orientada asistemas, que tiene como objetivo alterar los patronesfamiliares maladaptativos que mantienen los problemasde los adolescentes. El tratamiento tiene como objetivocambiar las interacciones familiares negativas y usaintervenciones conductuales para reforzar las formaspositivas de respuesta y las estrategias más eficaces deresolución de problemas dentro de la familia. Lasinvestigaciones previas sobre FFT, entre ellas los pri-meros ensayos bien controlados de la terapia familiarpara los problemas de conducta de los adolescentes(Alexander & Parsons, 1973; Barton, Alexander,Waldron, Turner, y Warburton, 1985), establecieronque la FFT mejora el funcionamiento familiar y lareducción de la reincidencia entre los adolescentes

delincuentes en mayor medida que la terapia de grupobasada en el tribunal de menores, la terapia grupal en elhogar, la terapia psicodinámica, o el no tratamiento.Esta importante y fundamental investigación allanó elcamino para el desarrollo posterior y el estudio de lostratamientos basados en la familia para adolescentesque consumen drogas. Con la evidencia preliminar desus efectos sobre el consumo de drogas (Waldron,Slesnick, Brody, Turner, y Peterson, 2001), reciente-mente se testó la FFT en comparación con la EBFT(Slesnick y Prestopnik, 2005; descrito anteriormente) ycon el SAU en adolescentes fugitivos. En este estudio,se encontró que la FFT reduce más significativamenteel consumo de drogas hasta los 15 meses tras la inclu-sión que el SAU (Slesnick y Prestopnik, 2004; para másdetalles véase la sección EBFT más arriba). La inter-vención FFT está ampliamente introducida en las clíni-cas de salud mental y de atención a los jóvenes en todoel país y en Europa, lo que demuestra una esperanzaconsiderable en transportar los esfuerzos por aumentarel uso de prácticas basadas en la evidencia (por ejem-plo, Breuk et al., 2006).

Terapia Familiar Estratégica Breve. El progra-ma de investigación de la Terapia Familiar EstratégicaBreve (Szapocznik, Hervis, y Schwartz, 2003) se basaen estudios previos que muestran resultados impresio-nantes usando estrategias de participación estratégicas -estructurales con niños hispanos con problemas y susfamilias (Szapocznik et al., 1989). La BSFT (véaseSzapocznik & Williams, 2000) se basa en tres estrate-gias principales de terapia familiar (Minuchin, 1974) de“unión” “diagnóstico del modelo familiar”' y “reestruc-turación”, para alterar las interacciones familiares queimpiden que los jóvenes y a las familias participen en eltratamiento y para hacer cambios significativos en susvidas. Los creadores de la BSFT distinguen a estemodelo en relación con su enfoque puro sobre las téc-nicas terapéuticas estratégicas y estructurales “dentrode la familia'', así como por su resonancia con las fami-lias y la cultura hispanas (Santisteban, Suárez-Morales,Robbins, y Szapocznik, 2006). Una investigación ante-rior demostró que las estrategias de compromiso de laBSFT retenían con éxito a las familias y abordaban fac-tores culturales que influyen en la participación (porejemplo, Coatsworth, Santisteban, McBride, y


Szapocznik, 2001; Szapocznik et al, 1989). Este trabajoinicial sobre estrategias de compromiso con el trata-miento ha impactado significativamente en el desarro-llo de otros modelos basados en la familia y laespecificación empírica de las intervenciones de cons-trucción de alianzas. Más recientemente, Santisteban,Muir, Mena y Mitrani (2003) reportaron los resultadosde un ensayo clínico con 126 hispanos adolescentesinvolucrados en drogas, demostrando que la BSFT erasuperior al grupo de terapia en la reducción del consu-mo de marihuana. La BSFT fue testada recientementeen la red de ensayos clínicos de la NIDA en ocho cen-tros con más de 400 adolescentes y familias(Santisteban et al., 2006), y los resultados de este granensayo de eficacia en la vida real estarán disponiblespróximamente.

Modelos de Terapia Familiar Integradora.Estudios recientes también han probado estrategias detratamiento integrador que combinan intervencionesclave de la terapia familiar con otros enfoques terapéu-ticos para tratar de maximizar los efectos sobre el con-sumo de drogas por los jóvenes. Por ejemplo, Latimer,Winters, D'Zurilla, y Nichols (2003) testaron una estra-tegia familiar integradora y un enfoque de terapia cog-nitivo-conductual (IFCBT) contra un programapsicoeducativo para drogas en un pequeño estudio pilo-to con 43 adolescentes, diagnosticados de trastornospor consumo de drogas. Los prometedores resultadosde IFCBT se demostraron entre la inclusión y los 6meses de seguimiento en la reducción de días en los quese consumió marihuana. Los modelos integradores sonprometedores, pero se necesita más investigación paradelinear los ingredientes críticos de estos enfoques(Carroll & Onken, 2005).

Mayor impacto de los enfoques basadosen la familia: abordando los

problemas múltiples.

Los modelos basados en la familia para el consu-mo de drogas en adolescentes han sido reconocidospor su capacidad de afectar no sólo al consumo de dro-gas, sino también a otros problemas relacionados.Presumiblemente, los modelos basados en la familia

tienen la capacidad de impactar en múltiples proble-mas porque abordan exhaustivamente los factores deriesgo subyacentes, que son comunes a los problemasde comportamiento interrelacionados (Rowe, (2010).Los tratamientos enfocados a la familia muestranefectos positivos sobre los predictores establecidos dedesarrollo saludable de los adolescentes, incluyendoel funcionamiento familiar (Latimer et al., 2003), elrendimiento escolar (Brown, Henggeler, Schoenwald,Brondino, y Pickrel, 1999), y la asociación con igua-les (peer) delincuentes (Liddle et al., 2009). Las estra-tegias múltiples orientadas a sistemas parecen tener unmayor alcance que las estrategias de terapia familiartradicional en una serie de problemas de conducta delos adolescentes. De hecho, tanto la MDFT como laMST fueron presentadas en una reciente revisióncomo “un conjunto de intervenciones integradas apo-yadas por investigación que abordan tanto trastornosde salud mental como por consumo de drogas ”(Hawkins, 2009, p. 207).

La investigación sobre la Terapia Multisistémicaatestigua el impacto del modelo sobre la delincuenciajuvenil así como sobre el consumo de drogas, los pro-blemas escolares, y los síntomas de salud mental(Curtis et al., 2004). Por ejemplo, un ensayo de MSTcon jóvenes gravemente perturbados emocionalmentedemostró mejores efectos a corto plazo que los servi-cios existentes sobre los síntomas de internalización yexternalización de los jóvenes, sobre delitos menores,y sobre colocaciones fuera del hogar (Rowland et al.,2005). Huey et al. (2004) informaron de que la TMSfue también más eficaz que la hospitalización deemergencia en la reducción de los intentos de suicidioy la disminución de los síntomas hasta un año despuésde la remisión por una emergencia psiquiátrica.

La Terapia Familiar Multidimensional se distinguetambién por su impacto sobre los problemas concomi-tantes. Por ejemplo, con adolescentes jóvenes la MDFTmostró efectos más significativos sobre la angustiainternalizada, la afiliación con iguales delincuentes, y elrendimiento escolar, entre la inclusión y los 12 mesesde seguimiento comparado con un grupo de iguales entratamiento con TCC (Liddle et al., 2009). Además, losregistros judiciales oficiales mostraron que los pacien-tes de MDFT tenían menos probabilidades de ser dete-


nidos o de estar en libertad condicional. En el estudio“Detención a la comunidad'' (DTC), se testó la MDFTen un ensayo aleatorizado en 2 centros NIDA CJDATScomo un modelo integrador de sistema cruzado conjóvenes mientras estaban detenidos y en la comunidaddespués de que fueran puestos en libertad (Liddle et al.,2011). Los adolescentes que recibieron MDFT fuerondetenidos durante menos días que los jóvenes en SAUen el período de seguimiento de 9 meses. En este estu-dio, se desarrolló e integró en la MDFT un módulo deprevención de VIH / ETS (Marvel, Rowe, Colon,DiClemente, y Liddle, 2009), y los jóvenes que recibie-ron MDFT participaron en menos actos sexuales sinprotección entre la inclusión y los 9 meses. Por último,la investigación emergente sugiere que los adolescentescon mayor gravedad inicial de los problemas concomi-tantes pueden beneficiarse más de la MDFT que deotros tratamientos activos de gran prestigio como laTCC individual (Henderson, Dakof, Greenbaum, yLiddle, en prensa).

Se están probando otras estrategias innovadoraspara toxicómanos adolescentes con problemas comór-bidos de salud mental. Por ejemplo, se desarrolló unmodelo integrador para abordar los problemas concu-rrentes con el consumo de drogas y el trastorno límitede la personalidad de los adolescentes. La TerapiaFamiliar Integradora para Adolescentes Borderline (I-BAFT; Santisteban et al, 2003) combina intervencio-nes de terapia familiar estructural y estratégica paraadolescentes consumidores de drogas, técnicas deentrenamiento de habilidades de demostrada eficaciacon pacientes borderline adultos y adaptadas para losadolescentes, y sesiones centradas en las motivacióndel individuo. Los resultados de la I-BAFT se esperanpronto. Rowe y Liddle (2008) describen los esfuerzosempíricos para adaptar clínicamente la MDFT a ado-lescentes remitidos por consumo de drogas y a susfamilias afectados por el huracán Katrina en el GreaterNew Orleans, incorporando intervenciones específicaspara el trauma, apoyadas empíricamente en uno de losúnicos test de una intervención basada en la familiapara consumo de drogas y centrada en un trauma.Analizados en conjunto, estos estudios sugieren quepara los consumidores de drogas más severos con pro-blemas comórbidos, se pueden necesitar múltiples

intervenciones familiares orientadas a sistemas paralograr resultados positivos a través de dominios.

Estrategias basadas en la familiapara adultos consumidores de drogas

Existe mayor reconocimiento que nunca de que eltratamiento del consumo de drogas en los adultos puedeser mejorado mediante la participación de las familias ypuede ser seriamente obstaculizado sin la participaciónde los miembros de la familia (Fals-Stewart et al,2009;. Gruber & Fleetwood, 2004). Este grado deconocimiento y receptividad está relacionado convarios temas emergentes en la literatura. Primero, losmiembros de la familia pueden ofrecer la más poderosafuente de influencia para motivar al consumidor de dro-gas a iniciar el tratamiento y mantener los cambiospositivos (Dakof et al., 2010). Los factores familiarespueden ser una de las más importantes predictores de lacumplimentación del tratamiento y el apoyo familiarpuede ser uno de los factores más importantes en elmantenimiento de la abstinencia. En segundo lugar,como se ha descrito anteriormente, el consumo de dro-gas por un individuo afecta a todos los miembros de lafamilia, incluidas las parejas, los niños y otras personasque no residen en el hogar. Los familiares necesitanayuda no sólo para el manejo más eficaz del consumi-dor de drogas, sino también para hacer frente a suangustia y resolver sus propios problemas. En tercerlugar, si no se abordan, la tensión en las relacionesfamiliares y en la educación de los hijos pueden exacer-bar el consumo de drogas y contribuir a una recaída(Carlson, Smith, Matto, y Eversman, 2008). El indivi-duo está indisolublemente ligado a la familia, por lo quees poco probable una recuperación duradera al margende las realidades de la vida familiar y las relaciones.

Ha habido varios enfoques diferentes para el trata-miento basado en la familia de adultos consumidores dedrogas. Mientras Stanton y Todd (1982) fueron los pri-meros en poner en práctica un enfoque de sistemasfamiliares estructural y estratégico mostrando efectosesperanzadores con adultos jóvenes drogadictos, estetrabajo no ha sido, por desgracia, replicado o más des-arrollado desde mediados de los años 80. En los años80s y 90s se desarrollaron rápidamente estrategias parafamilia y para parejas alcohólicas (McCrady y Epstein,


1996), y este trabajo informó y complementó losesfuerzos más recientes con poblaciones de consumido-res de drogas. El meta-análisis de la terapia familiar deStanton y Shadish (1997) para los problemas por consu-mo de drogas fue alentador, concluyendo que la terapiafamiliar funciona igualmente bien tanto para adultoscomo para adolescentes, y que la investigación de laterapia familiar para los adultos tiende a ser, por logeneral, de buena calidad de diseño, muestra mejoresresultados para las estrategias familiares que las estra-tegias no familiares, y demuestra coste - eficacia comoun componente del mantenimiento con metadona. Elprogreso reciente más alentador en esta especialidad seha llevado a cabo en tres áreas específicas: (a) el traba-jo con miembros importantes de la familia a fin de faci-litar la participación del consumidor de drogas en eltratamiento, (b) la aplicación de principios conductua-les para trabajar en conjunto con los consumidores dedrogas y sus parejas, y (c) el trabajar simultáneamentecon los padres de drogadictos, tanto para lograr la abs-tinencia de drogas y mejorar sus habilidades en la edu-cación de los hijos, como para prevenir el consumo dedrogas y promover el ajuste positivo en los niños. Losavances en estas áreas se describen a continuación.

Facilitar la participación en el tratamiento pordrogas a través de las relaciones familiares.

Los miembros de la familia pueden ser una de lasmás poderosas fuentes de influencia en la participaciónde drogodependientes en el tratamiento (O'Farell yFals-Stewart, 2006), y los problemas familiares noabordados pueden socavar los esfuerzos del consumi-dor de drogas para acceder a tratamiento (Hser,Maglione, Polinsky, y Anglin, 1998). Así, la participa-ción de la familia en el proceso de participación puedeser crítico y, por tanto, la utilización de este eficazrecurso se convierte en trabajo activo por parte del tera-peuta, tanto para reclutar y motivar a los miembros dela familia como para aumentar la aceptación y la recep-tividad del toxicómano a que se involucren miembrosde la familia. Se han desarrollado protocolos de trata-miento especializado para aumentar la participación delos drogadictos en el tratamiento, por medio de trabajoactivo y la movilización de estos apoyos familiares.

La EMP (Dakof et al., 2003) es un innovadoraintervención de reclutamiento y retención para el trata-miento por consumo de drogas en el hogar y en lacomunidad, basada en la familia. La EMP es la únicaentre los modelos centrados en adultos que tienen susraíces en la terapia familiar sistémica para el tratamien-to de consumo de drogas, así como el desarrollo rela-cional de las mujeres y los modelos de intervenciónfamiliar de prestación de servicios. Dakof et al. (2003)reportaron resultados del primer ensayo aleatorizadopara probar la eficacia de la EMP con 103 mujeresnegras madres de bebés expuestos a drogas. Los resul-tados demostraron que, significativamente, más muje-res en EMP se apuntaron al tratamiento por consumo dedrogas que las mujeres asignadas a participación en lacomunidad como habitual (control) (88% vs 44%).Aunque el 67% en EMP recibió al menos 4 semanas detratamiento para el consumo de drogas en comparacióncon el 38% de las mujeres control, sólo el 39% de laspacientes en EMP y el 35% de las pacientes control per-manecieron en tratamiento durante al menos 90 días,por lo que los creadores se propusieron aumentar elimpacto de la intervención sobre la retención en el tra-tamiento y los resultados.

Posteriormente, Dakof y sus colegas llevaron acabo una investigación para el desarrollo del tratamien-to para ajustar la EMP a la dependencia del tribunal dedrogas. En un estudio cuasi - experimental, Dakof,Cohen, y Duarte (2009) mostraron que el 72% de lasmadres asignadas a EMP se graduó del tribunal dedroga (comparado con el 38% de las madres en los ser-vicios de gestión de casos), y el 70% de las madres enEMP se reunieron con sus hijos (en comparación consólo el 40% de las madres en gestión de casos). En basea estos resultados, se llevó a cabo un segundo ensayocompletamente aleatorizado para comparar la EMP conun Servicio Intensivo de gestión de casos en la depen-dencia del tribunal de drogas (Dakof et al., 2010). Lasmadres en EMP tuvieron significativamente mejoresresultados a los 18 meses en términos de graduación dela dependencia judicial (EMP 68%, ICS 53%), de lasdisposiciones positivas del bienestar del niño (77% vs55%), de la disminución del consumo de drogas y delos síntomas psiquiátricos y la mejora del funciona-miento de la familia y las prácticas de educación pater-


nas. Por lo tanto, la EMP es una intervención considera-blemente prometedora para facilitar la participación enel tratamiento, así como para mejorar los resultados amás largo alcance del individuo y la familia.

Otra prometedora intervención de compromisofamiliar, el “Refuerzo Comunitario y Entrenamiento dela Familia'' (CRAFT, previamente “Refuerzo deEntrenamiento Comunitario'' o CRT; Sisson y Azrin,1986), es una extensión del “Enfoque de RefuerzoComunitario” conductual para el alcoholismo (Hunt &Azrin, 1973). Basándose en los mismos principios con-ductuales de la CRA, y en la presunción básica de queel consumo de drogas se mantiene a través de diversascontingencias ambientales, con lo que estas deben serreorganizadas para una recuperación duradera. ElCRAFT trabaja con los seres queridos (aquellos queimportan u OSC) el rechazo del tratamiento de los dro-godependientes y para, estimular la participación deltoxicómano en el tratamiento y la recuperación(Meyers, Villanueva, & Smith, 2005). El CRAFT ense-ña a los miembros de la familia a poner en práctica losprincipios conductuales para desalentar el consumo dedrogas, disminuir el estrés y aumentar las actividadespositivas, incrementar las prácticas de autocuidado, yfomentar la búsqueda de tratamiento ''de una maneraque por lo general es muy diferente a sus intentos pre-vios de influir en la conducta de consumo de drogas desus seres queridos” (Meyers et al., 2005, p. 255).Aunque el CRAFT se ha usado con más frecuencia enfamilias de alcohólicos, Kirby, Marlowe, Festinger,Garvey y Lamonaca (1999) informaron de resultadosalentadores del CRAFT en un pequeño (n = 32) estudiopiloto aleatorizado con consumidores de drogas y susfamilias. La retención de las OSC en el tratamiento y laparticipación en el tratamiento de los consumidores dedrogas fue mayor en CRAFT que en un enfoque de 12pasos 10 semanas después de la intervención, sinembargo, no se encontraron diferencias significativasen el funcionamiento emocional o social de los seresqueridos. Un segundo ensayo aleatorizado de CRAFTmostró igualmente una mayor participación de los con-sumidores de drogas en el tratamiento (67%) que unenfoque de no facilitación de A/A (29%), pero ningunadiferencia en el funcionamiento de los OSC y ningúnbeneficio adicional de un componente CRAFT postra-

tamiento (Meyers, Miller, Smith y Tonigan, 2002). Porlo tanto, CRAFT parece ser eficaz en la participacióndel adicto a las drogas en el tratamiento a través del tra-bajo con los miembros de la familia, pero no parecetener mayores beneficios para los OSC que la no facili-tación o participación A/A.

En resumen, existe una fuerte evidencia de la capa-cidad de las intervenciones especializadas basadas en lafamilia para ayudar en la participación de los toxicóma-nos en el tratamiento. Alistar estos apoyos naturalespara motivar a los consumidores de drogas al tratamien-to es claramente un importante fin en sí mismo, y en unensayo reciente el EMP también muestra efectos sobreotras importantes variables, incluyendo la reducción delconsumo de drogas.

Terapia Conductual de Parejas yAsesoramiento Conductual a la Familia. El programade investigación colaborativa de Fals-Stewart,O'Farrell, y colegas sobre la TCC y sus variaciones(O'Farell y Fals-Stewart, 2006) ha contribuido signifi-cativamente a esta especialidad en los últimos años. LaTCC, que está encaminada a formar patrones relaciona-les que favorezcan la abstinencia de drogas y alcohol,es destacada regularmente en las revisiones como unode los tratamientos más eficaces para el consumo dedrogas y alcohol (Carroll & Onken, 2005; Morgensterny McKay, 2007). El enfoque TCC implica un acuerdoinicial del adicto a las drogas a comprometerse a lasobriedad y el de la pareja a reforzar este compromisotodos los días, así como estrategias para ayudar al toxi-cómano a hacer frente a la ansiedad y a la pareja aafrontar las crisis relativas a la recaída, para comunicarmás eficazmente y para aumentar las actividades agra-dables que no impliquen el consumo de drogas. Unreciente meta-análisis de 12 ensayos de TCC determinóque el modelo logró un tamaño de efecto promediomediano en comparación con los tratamientos indivi-duales, mostró efectos particularmente fuertes en lospuntos de seguimiento, y ha hecho grandes avances enel tratamiento del consumo de drogas en la última déca-da (Powers, Vedel, y Emmelkamp, 2008).

El primer ensayo de TCC con consumidores dedrogas (Fals-Stewart, Birchler, y O'Farrell, 1996)demostró la eficacia de la TCC, en comparación con la


terapia de base individual en términos de: resultados dela relación, de consumo de drogas, de los arrestos rela-cionados con las drogas, de la violencia de pareja y delas hospitalizaciones, hasta un año de seguimiento; asícomo una mayor coste - eficacia y beneficios relativosy costos de la TCC (Fals-Stewart et al., 2009). Nuevosestudios han replicado estos prometedores resultadosiniciales con otras poblaciones. Por ejemplo, la TCCdemostró una mayor abstinencia y cumplimentación deltratamiento de medicación con naltrexona y menos pro-blemas legales y familiares a los 12 meses tras el trata-miento que la terapia individual para adictos a losopiáceos (Fals-Stewart & O'Farrell, 2003). Másrecientemente, Fals-Stewart y Lam (2008) desarrolla-ron y probaron una versión breve de TCC y demostra-ron que tenía efectos similares a la TCC estándar a uncosto menor. Un ensayo clínico reciente con 207 varo-nes consumidores de drogas y sus parejas demostró quela TCC fue más eficaz que el tratamiento individual enla reducción de la IPV y el consumo de drogas hasta los12 meses (Fals-Stewart y Clinton-Sherrod, 2009).

El Asesoramiento Conductual Familiar (BFC) esuna extensión natural de la TCC con alcohólicos, dro-gadictos y sus parejas. O'Farrell et al., (2010) llevarona cabo un estudio de desarrollo de tratamiento paradiseñar esta adaptación de TCC para consumidores dedrogas adultos que viven con miembros adultos de lafamilia que no sean su cónyuge o pareja; lo que podríaduplicar el número de consumidores de drogas quepodrían beneficiarse de la intervención. Se desarrolló elmanual de BFC y se llevó a cabo un pequeño estudiopiloto no aleatorizado con prometedores efectos pre -post (grandes tamaños del efecto) en días de abstinen-cia, problemas de consumo de drogas, y de ajuste de larelación. En un estudio piloto aleatorizado de segui-miento con 29 casos, el BFC conjuntamente con trata-miento individualizado fue más eficaz que el IBT soloen la retención de los pacientes en el tratamiento y tuvosignificativamente un mayor impacto (tamaños delefecto medios) en la reducción del consumo de drogasy las tasas de abstinencia y los efectos positivos equiva-lentes sobre la calidad de la relación (O'Farrell,Murphy, Alter, y Fals-Stewart, 2010). Estos alentadoresresultados justifican la realización de un ensayo aleato-rio a gran escala de la BFC.

Otro enfoque conductual familiar que extiende eltrabajo anterior de O'Farrell y colegas es el TratamientoFamiliar Breve (BFT, O'Farrell, Murphy, Alter, y Fals-Stewart, 2007), diseñado para trabajar con las familiasdurante la desintoxicación en régimen de internado deldrogadicto con el fin de promover la participación en elpost cuidado. La intervención se aplica en una solasesión, ya sea en la unidad del paciente o por conferen-cia telefónica, e incluye al consumidor de drogas y a unmiembro de la familia que viva con el paciente (ya seael cónyuge o un familiar adulto). Un pequeño estudiocuasi-experimental, realizado con 14 drogadictos querecibían BFT los emparejó con 14 que recibían servi-cios de desintoxicación estándar, mostrando tendenciasprometedoras que favorecen a la BFT para la participa-ción en los cuidados posteriores y la reducción del con-sumo de drogas en los 3 meses posteriores a ladesintoxicación (O'Farrell et al., 2007). El trabajo pilo-to se centró también en la aplicación de la BFT apacientes alcohólicos y sus familias, y se han puesto loscimientos para un ensayo aleatorio más grande de BFT(O'Farrell et al., 2010).

En conjunto, esta impresionante serie de estudiosrealizados en la última década sugieren que la TCCtiene actualmente pruebas sólidas que dan fe de suimpacto sobre hombres y mujeres drogodependientes,en la violencia de pareja, y en las relaciones con lasparejas y el funcionamiento general de la familia.Estudios pilotos de la BFC y la BFT apoyan la conti-nuación de la investigación de ambos enfoques en ensa-yos aleatorios más grandes para aumentar la gama deterapia familiar conductual. Más adelante se presentanmás detalles en relación con los efectos positivos de laTCC en la adaptación de los niños.

Trabajar con padres consumidores de drogas ymejorar el funcionamiento de los niños. Una innova-ción más reciente en las intervenciones basadas en lafamilia con consumidores de drogas, ha sido el enfoquesimultáneo a padres consumidores de drogas y a los hijosque están afectados por el consumo de drogas en elhogar. Se han tomado diferentes enfoques aunque lostemas comunes incluyen: un enfoque combinado sobrela necesidad de que los padres consumidores de drogasalcancen la abstinencia y sobre la implementación deprácticas de autocuidado positivas, intervenciones psico-


educativas y basadas en las aptitudes para mejorar laeducación de los hijos, y los servicios de manejo decasos y los servicios en el hogar para reducir las barreraspara el éxito de tratamiento y aumentar la negociaciónefectiva con los sistemas externos de influencia, talescomo el bienestar del niño (Gruber & Fleetwood, 2004).Los enfoques difieren en cuanto a la participación de losniños directamente en la intervención versus trabajarindirectamente para impactar en la conducta de los niñosa través del desarrollo de las habilidades de educación delos hijos. Gran parte de esta investigación se ha centradoen las mujeres, quienes a menudo están estresadas por lasexigencias de la familia monoparental, el tribunal y / ocompromiso del sistema de bienestar infantil (Marsh,Ryan, Choi, y Testa, 2006), sin embargo, los padres tam-bién pueden ser objetivos adecuados.

El programa “Foco en las Familias” (FOF)(Catalano, Haggerty, Gainey, y Hoppe, 1997), queahora se llama “Familias encarando el futuro'' (FFF;Haggerty, Skinner, Fleming, Gainey, y Catalano,2008), tiene por objetivo reducir la recaída entre lostoxicómanos en mantenimiento con metadona, reducirel riesgo de consumo de drogas entre los niños de lospacientes tratados con metadona, y aumentar los fac-tores de protección contra el consumo de drogas entrelos hijos de los pacientes tratados con metadona. LaFFF, basada en el modelo de desarrollo social, utilizauna combinación de sesiones de grupos de padres y deentrenamiento de habilidades del niño y servicios demanejo de casos individualizados en el hogar paraaumentar los lazos familiares, la utilización de lossoportes fuera de la familia, y establecer políticasfamiliares claras contra el consumo de drogas. Losniños asisten con sus padres a 12 de las 32 sesionespara el grupo de padres para practicar habilidades con-juntamente. Catalano et al. (1997) probaron original-mente el modelo con 130 familias que tenían unprogenitor en mantenimiento con metadona. En lainclusión la edad media de los niños era de 8 años(entre 1991 y 1993). Los análisis post test revelaronmayores habilidades en la prevención de recaída y enautoeficacia en la FFF que en los controles, y a los 12meses, los padres FFF tenían significativamente unmenor consumo de drogas, menos conflictos domésti-cos, y menos iguales rebeldes, así como más reglaspara el comportamiento de los niños (Catalano,

Gainey, Fleming, Haggerty, & Johnson, 1999). Losanálisis a los dos años de seguimiento revelaron ten-dencias en la reducción del consumo de drogas por losniños, la delincuencia y el comportamiento agresivo,así como el mantenimiento de las habilidades de reca-ída de los padres. Los informes más recientes sobrelos chicos en edad entre 15 y 29 años sugieren que loschicos en FFF tenían menos probabilidades que loscontroles de desarrollar un Trastorno por Consumo deDrogas (SUD) en la adultez temprana, sin embargo,las intervenciones no difirieron en general o para chi-cas en las tasas de SUDs (Haggerty et al., 2008). Otroinforme reciente no mostró efectos significativos de laFFF en la resiliencia de los chicos en el funcionamien-to laboral / escolar, los SUDs o el crimen (Skinner,Haggerty, Fleming, y Catalano, 2009). Por lo tanto,los creadores sugieren que se necesita más trabajo conlos padres más precozmente en la infancia para redu-cir los problemas emocionales y de comportamientopara aumentar la resiliencia.

Los creadores de la TCC también han combinadoun componente de capacitación para padres con inter-venciones enfocadas a drogas, para maximizar así elimpacto positivo del tratamiento en niños afectados porpadres consumidores de drogas y alcohol. Lam, Fals-Stewart, y Kelley (2008) desarrollaron un componentede habilidades de educación y testaron con un piloto elprograma de Habilidades de los Padres con la TerapiaConductual de Parejas (PSBCT) en un pequeño ensayoaleatorizado con 30 padres sometidos a tratamiento poralcoholismo. En este programa, se evaluó a niños de 8a 12 años para determinar los resultados del tratamien-to, pero no participaron en el tratamiento. Los resulta-dos revelaron que sólo la intervención PSBCT tenía unimpacto consistente sobre los síntomas de internaliza-ción y externalización de los niños, entre la inclusión ylos 12 meses de seguimiento, con tamaños del efectomedianos y grandes en relación con el tratamiento indi-vidual con los padres y tamaños de efecto de pequeño amediano en relación con la TCC estándar. Un segundoinforme sobre este estudio piloto mostró que la PSBCTfue superior al tratamiento TCC y al individual en:mejorar la educación de los hijos y la reducción de laparticipación de los servicios de protección de menores;PSBCT y TCC fueron superiores al tratamiento indivi-


dual en la reducción del consumo de drogas por lospadres, la violencia de pareja y el ajuste de la relaciónde pareja (Lam, Fals-Stewart, y Kelley, 2009).

Los hallazgos aquí revisados sobre los tratamientosbasados en la familia de toxicómanos adultos muestranclaramente enormes progresos desde el 2002. Nuevosestudios muestran una significativa esperanza de dife-rentes enfoques basados en la familia para involucrar yretener a los consumidores de drogas en el tratamientomediante la movilización del apoyo y el apalancamien-to de los miembros de la familia, fuertes efectos de losenfoques conductuales que trabajan con parejas y fami-lias para reducir el consumo de drogas, la IPV, y mejo-rar las relaciones, así como los enfoques integradoresdiseñado para afectar tanto al consumo de drogas de lospadres como al funcionamiento de los niños.

Sensibilidad de los enfoques para elTratamiento de Drogas Basados en la Familia paralas minorías. Hay una fuerte evidencia, tanto del resul-tado del tratamiento como del proceso de investigación,de que los tratamientos basados en la familia para elconsumo de drogas por adolescentes son sensibles a lasnecesidades culturales de una minoría de jóvenes yfamilias y son apropiados para una variedad de gruposraciales y étnicos. Por ejemplo, Huey y Polo (2008)completaron recientemente una amplia revisión de lostratamientos basados en la evidencia para jóvenes deminorías y designaron a las intervenciones basadas enla familia como unas de las más eficaces para el trata-miento por consumo de drogas y los problemas de con-ducta. En esta revisión, la MDFT fue identificada comoel único tratamiento para el consumo de drogas que era“probablemente eficaz” para adolescentes minoritarios,y el MST se consideró “posiblemente eficaz”. MST yBSFT también fueron identificados como “probable-mente eficaz” en el tratamiento de problemas de con-ducta en jóvenes de minorías. En una reciente revisiónde las intervenciones basadas en la familia para el con-sumo de drogas en adolescentes, Hogue y Liddle (2009)informaron de que 9 de 14 rigurosos ensayos controla-dos de intervenciones familiares reclutaron por lomenos a media muestra minoritaria. Específicamente,BSFT, MDFT y FFT han sido validadas con las fami-lias hispanas (Liddle et al, 2009, 2011; Santisteban.etal, 2006; Waldron et al, 2001). MDFT y MST también

han demostrado fuertes efectos con familias afroameri-canas (Henggeler, Clingempeel, Brondino, y Pickrel,2002; Liddle et al., 2008, 2009).

También se han llevado a cabo importantes investi-gaciones de los tratamientos basados en la familia sobreel impacto de la etnicidad, la raza, y los temas cultura-les en el proceso de tratamiento y los resultados. Porejemplo, esfuerzos previos en el desarrollo de trata-miento en MDFT se centraron específicamente en eldesarrollo del tema cultural, para fomentar el compro-miso y la participación de la juventud afroamericana(Jackson-Gilfort, Liddle, Tejeda, y Dakof, 2001). Másrecientemente, Foster et al. (2009) encontraron que enla MST, el compromiso del cuidador y la respuestapositiva durante las sesiones se predecían por las inter-venciones del terapeuta principal y no se moderaba porla raza o el emparejamiento racial; sin embargo, losterapeutas utilizan en general más historias con familiasnegras y los terapeutas se centraron más en las fortale-zas y el refuerzo de los padres cuando estaban racial-mente desparejados. Estos resultados difieren de unestudio que mostró que la similitud étnica de terapeutay cuidador predecía los resultados de los jóvenes en laMST (Halliday-Boykins, Schoenwald, y Letourneau,2005). Flicker, Waldron, Turner, Brody y Hops (2008)demostraron que el emparejamiento étnico impactabaen los resultados del consumo de drogas en los hispanospero no en pacientes anglosajones, en FFT. Flicker,Turner, Waldron, Brody y Ozechowski (2008) encontra-ron que desequilibrios en la alianza entre padres y ado-lescentes predecía el abandono temprano de la FFT paralas familias hispanas, pero no para las anglosajonas.

Sólo algunos tratamientos basados en la familiapara toxicómanos adultos han sido validados con pobla-ciones minoritarias. El tratamiento basada en la familiamás ampliamente estudiado para adulto drogodepen-diente de una minoría étnica y racial es el EMP (Dakofet al., 2003). El modelo fue diseñado y probado especí-ficamente con mujeres negras (principalmente africa-nas, pero también de Haití, Jamaica, y las Bahamas) yfue posteriormente validado en el Tribunal deDependencia de Drogas con mujeres negras e hispanas(Dakof et al., 2010). Más validación de tratamientosbasados en la familia para drogadictos adultos conminorías es un área importante de estudio.


Efectos a largo plazo de los TratamientosBasados en la Familia para el consumo de drogas.Los investigadores enfatizan cada vez más la naturale-za crónica recurrente del consumo de drogas a lo largode la adolescencia y la edad adulta (McLellan,O'Brien, Lewis y Kleber, 2000) y la importancia dedesarrollar modelos de tratamiento que tengan unimpacto a largo plazo en esta condición a menudodebilitante (Waldron y Turner, 2008).Sorprendentemente, mientras que el establecimientode la sostenibilidad de los efectos de la intervenciónparece fundamental para el desarrollo de mejoresmodelos de prestación de servicios para los adolescen-tes, es prácticamente inexistente la investigación biencontrolada sobre los efectos del tratamiento de drogasa largo plazo. Sin embargo, la investigación sobreintervenciones basadas en la familia ha demostradomás abstinencia de marihuana 4 años después de MSTen comparación con los servicios comunitarios habi-tuales (Henggeler et al., 2002). Los resultados a largoplazo más impresionantes hasta la fecha muestranefectos sostenidos de 14 años de la MST sobre lasdetenciones y los días de cárcel (Schaeffer y Borduin,2005).

Igualmente, los estudios con adultos consumidoresde drogas se han limitado en general a la investigaciónde los efectos con seguimientos de un año después deltratamiento. Por ejemplo, los efectos del CRAFT sobrela participación de los consumidores de drogas en trata-miento y el funcionamiento de las CSOs sólo se hanevaluado hasta 12 meses después del tratamiento(Meyers et al., 2005). Mientras que los primeros estu-dios de la TCC con drogadictos mostraron efectos dedisipación en el funcionamiento de la relación despuésde 6 meses (Fals-Stewart et al., 1996), un recientemeta-análisis concluyó que los efectos de la TCC sonmás pronunciados en el tiempo (Powers et al., 2008).Dakof et al. (2010) extendieron la evaluación de losefectos del tratamiento a los 18 meses en su estudio másreciente de la EMP, demostrando disposiciones máspositivas de bienestar infantil y efectos más fuertessobre: el consumo de alcohol de las madres, el estadode salud mental y física, y el riesgo de consumo infan-til y de problemas familiares, que el manejo intensivode casos a través del tiempo. Mientras que la interven-

ción FOF / FFF (Catalano et al., 1999) ha llevado acabo el más largo de los seguimientos hasta hoy (apro-ximadamente 20 años después de que se reclutara lamuestra por primera vez), los efectos iniciales de la FFFen el consumo de drogas por jóvenes se ha mantenidoen los hombres, pero no en las mujeres en la edad adul-ta (Haggerty et al., 2008) y no se han demostrado losefectos a largo plazo de la FFF sobre la resiliencia delos jóvenes (Skinner et al., 2009). Por lo tanto la evalua-ción a largo plazo de los modelos de tratamiento de dro-gas basados en la familia es un área crítica.

Mecanismos de cambio en TratamientosBasados en la Familia para el consumo de drogas. Elproceso de investigación de la terapia familiar se haguiado por la premisa fundamental de que: los trata-mientos pueden mejorar en gran medida si se puedenidentificar y aplicar de manera sistemática durante pro-cedimientos de tratamiento que promuevan factores deprotección fiables después del mismo y mantengan losbuenos resultados. Estos esfuerzos ayudan a identificarlos ingredientes comunes o los elementos básicos de lostratamientos basados en la familia que predicen losresultados entre los modelos (Sprenkle y Blow, 2004).Estudios recientes han explorado los mecanismos detratamiento en cuatro áreas: (a) la alianza terapéutica ylos resultados del tratamiento; (b) adherencia y compe-tencia del terapeuta, (c) la realización de análisis demediación de los padres en tratamiento y los cambiosen la familia ligados a resultados positivos para los ado-lescentes, y (d) el papel de la etnicidad y la raza en elproceso de tratamiento y los resultados (estos hallazgosse han presentado anteriormente).

Casi toda la investigación llevada a cabo sobre laalianza terapéutica con drogadictos adolescentes hainvestigado los modelos basados en la familia, y variosestudios han relacionado la alianza con deserción pre-matura (Hogue y Liddle, 2009). Robbins et al. (2006)demostraron que las familias que completaban menosde ocho sesiones de MDFT (abandonos) se podían dis-tinguir de forma fiable de los que completaban el trata-miento por las decrecientes puntuaciones de alianzaterapéutica, tanto para los adolescentes como para suspadres entre las sesiones uno y dos. Además, en variosestudios recientes se han demostrado los vínculos entre


la alianza terapéutica y los resultados del tratamiento.Hogue, Dauber, Faw, Ceccro y Liddle (2006) vincula-ron la alianza precoz de los padres en MDFT a unmenor consumo de drogas y externalización entre losadolescentes, así como una mejora de la alianza de losadolescentes hacia la mitad del tratamiento con reduc-ciones más significativas en la externalización de lossíntomas a los 6 meses de seguimiento. Varios exáme-nes de los datos del CYT han examinado también lasrelaciones entre alianza y resultados. En primer lugar,Tetzlaff et al. (2005) vincularon los informes de losadolescentes (2005) de la alianza terapéutica, con unareducción del consumo de drogas hasta 6 meses des-pués del tratamiento en los cinco tratamientos (inclu-yendo MDFT), mientras que las puntuaciones desatisfacción con el tratamiento no se relacionaron conlos resultados. En segundo lugar, Shelef, Diamond,Diamond y Liddle (2005) utilizaron un análisis más enprofundidad de las puntuaciones de los observadores dela alianza para estudiar los vínculos de la alianza conlos resultados en MDFT. Entre los casos con altas pun-tuaciones de alianza paternal, la alianza del adolescen-te predijo el consumo de drogas y los síntomaspsicológicos hasta 3 meses después del tratamiento. Porúltimo, Diamond et al.(2006) demostraron que las pun-tuaciones de alianza del adolescente auto-reportadas delas primeras sesiones predecían la reducción del consu-mo de drogas y de problemas de comportamiento.

Hogue y sus colegas llevaron a cabo dos recientesestudios que exploraban la medida en que la adherenciay la competencia del terapeuta influyen en los resulta-dos. En primer lugar, Hogue, Dauber, Samuolis yLiddle (2006) demostraron que la adhesión a las técni-cas centradas en la familia, poniendo suficiente aten-ción en las técnicas enfocadas a los adolescentes, estabavinculado a menor angustia interiorizada y a una mayorcohesión familiar un año después de MDFT. El usoextensivo de técnicas MDFT centradas en el adolescen-te también predijo menos conflictos familiares y unamayor cohesión al año de seguimiento. Hogue et al.(2008) mostraron un efecto lineal para la adherencia altratamiento en la predicción de problemas de conductaen el primer año de seguimiento, y un efecto curvilíneovinculando la adherencia y la angustia internalizada enMDFT y TCC. Estos resultados sugieren que un uso

demasiado suave o demasiado rígido de las técnicas conmanual, en ambos enfoques de tratamiento de drogas,no era propicio para cambiar los síntomas de ansiedady depresión.

Dos estudios recientes, utilizan análisis de media-ción para los teóricos mecanismos de cambio de los tra-tamientos basados en la familia con los resultadosposteriores al dicho tratamiento. Henderson, Rowe,Dakof, Hawes, y Liddle (2009) demostraron que loscambios en la monitorización de los padres obtuvieronreducciones en el consumo precoz de drogas por ado-lescentes un año después de la MDFT. Henggeler et al.(2009) estudiaron los mediadores de los resultados de laMST en delincuentes sexuales juveniles. Las reduccio-nes de las conductas antisociales y de los comporta-mientos sexuales desviados de los adolescentes en unaño de seguimiento, se explicaron por las mejoras en lasprácticas de la educación de los hijos, sobre todo por unmayor seguimiento mediante disciplina, así como por lareducción de las preocupaciones de los padres sobre losiguales negativos de los adolescentes. Ambos estudiosponen de relieve la importancia de alterar las prácticasnegativas de la educación de los hijos y de reforzar lashabilidades paternales para cambiar las conductas pro-blemáticas de los adolescente; siendo este un principiofundamental y el objetivo de la práctica totalidad de losenfoques basados en la familia para el consumo de dro-gas entre los adolescentes y, posiblemente, un factorcomún que puede predecir los resultados (Sprenkle yBlow, 2004).

La investigación sobre los modelos de tratamien-to de drogas basadas en la familia para adultos no haexaminado los mecanismos o los procesos de cambio.Fals-Stewart et al. (2009, p. 122) admiten que “aun-que la TCC es eficaz, se ha llevado a cabo muy pocainvestigación para determinar cómo funciona”. Delmismo modo, Carroll y Onken (2005, p. 1456) sugie-ren que se necesita investigar para “aislar los compo-nentes asociados con los efectos del tratamiento” y“determinar si se puede eliminar alguno de los compo-nentes sin debilitar los resultados globales”. Sin dudahay mucho por hacer para explicar los efectos positi-vos de los modelos de tratamiento de drogas basadosen la familia centrados tanto en adolescentes como enadultos.


Evaluaciones económicas de los TratamientosBasados en la Familia para el consumo de drogas.Para muchas estimaciones, los costos del consumo dedrogas son asombrosos. Los costes del consumo de dro-gas para el sistema judicial de menores (por ejemplo, lapolicía, los tribunales, la detención, centros penitencia-rios) superan los 14 mil millones de dólares al año, y eltratamiento del consumo de drogas representa sólo el1% de estos costos (CASA, 2004). La evaluacioneseconómicas rigurosas del tratamiento del consumo dedrogas, en particular con los adolescentes, han sidopoco frecuentes (Zavala et al., 2005). Francés y col.(2002) llevaron a cabo un análisis de costos del estudioCYT (Dennis et al., 2004) y encontraron estimacionespromedio de gastos semanales de la terapia basada en lafamilia ambulatoria, MDFT (Liddle, 2002), para com-parar favorablemente con los parámetros de los costosactuales del tratamiento ambulatorio estándar para ado-lescentes (164$ vs 365$). Sin embargo, el Enfoque deRefuerzo en la Comunidad para Adolescentes (ACRA)era más coste-efectivo que la MDFT en términos decoste por día de abstinencia y de coste por persona enrecuperación (Dennis et al., 2004).

Los retos de la evaluación económica del trata-miento de drogas en adolescentes se han destacado envarios estudios recientes. Por ejemplo, Zavala et al.(2005) demostraron que la MDFT tenía menores costessemanales que el tratamiento residencial y establecie-ron guías para estimar costes y beneficios de los trata-mientos por drogas en adolescentes, pero tambiéntrataron las dificultades para estimar toda la gama debeneficios asociados con el tratamiento por drogas enadolescentes (asignando los costes a menos ausenciasescolares, mejoría de las relaciones familiares, menorconsumo de drogas). French y col. (2008) investigaronla relación coste-eficacia de cuatro modelos de trata-miento, incluyendo FFT, y encontraron que el trata-miento grupal era el más rentable, dado que los efectosde la FFT en el consumo de drogas se disiparon con eltiempo y el tratamiento grupal tuvo similares resultadosen delincuencia y consumo de drogas en la evaluacióna los 7 meses. Resumiendo los resultados, estos inves-tigadores discuten las limitaciones inherentes a la apli-cación de la metodología coste-efectividad para eltratamiento de adolescentes dado que el análisis se limi-

ta a uno o dos resultados (en este caso, el consumo dedrogas y la delincuencia). Del mismo modo,McCollister, French, Sheidow, Henggeler y Halliday-Boykins (2007) pusieron de relieve los importantes des-afíos para la cuantificación de la actividad criminalentre los adolescentes en comparación con los adultos.Las condiciones del tribunal juvenil de drogas (inclu-yendo MST) demostraron en conjunto una mayorreducción de la actividad delictiva global de los adoles-centes y de los crímenes costosos, pero no mostrarondiferencias estadísticamente significativas con respectoal tribunal familiar en los costes de la actividad crimi-nal real. Tomados en conjunto, estos diferentes estudiosponen de relieve la considerable dificultad para llegar alas evaluaciones económicas completas y precisas detratamientos de drogas para adolescentes, en parte por-que es imposible asignar costes a muchas de las áreasde la vida de un adolescente que se supone que sonvariables importantes (por ejemplo, las mejoras en elfuncionamiento familiar).

Los estudios enfocados a adultos han comenzado aexaminar también las cuestiones de coste-efectividadde los tratamientos por drogas basados en la familia.Específicamente, la TCC ha demostrado ser coste-efec-tiva en comparación con los tratamientos individuales(Fals-Stewart et al., 2009). Un estudio reciente de unaversión breve de TCC mostró que la TCC breve eramenos costosa que la TCC completa, pero no menosque el tratamiento individual. Sin embargo, los análisisde coste-efectividad revelaron que la TCC breve eramás rentable en término de reducciones en el consumode drogas durante el período de 12 meses de seguimien-to (Fals-Stewart y Lam, 2008). En este estudio, la TCCplena produjo resultados superiores de consumo de dro-gas para el tratamiento individual y la psicoeducación,pero no a menor coste. En suma, en el actual clima decontención de costes, de gestión cuidadosa y de escasosrecursos para el tratamiento de drogas, es fundamentalque los tratamientos basados en la familia demuestrencoste-eficacia, así como eficacia clínica (Fals-Stewart,Yates, y Klostermann, 2005). Aunque los tratamientosbasados en la familia han demostrado reducir los costesde implementación (por ejemplo, French y col., 2002),y hay alguna evidencia de mayor coste-eficacia en com-


paración con tratamientos ambulatorios estándar (Fals-Stewart y Lam, 2008), son raras las evaluaciones rigu-rosas de los beneficios relativos y los costes de lasintervenciones de consumo de drogas basadas en lafamilia.

Diseminación de los resultados de la investiga-ción en los centros sanitarios. Con gran cantidad denuevos conocimientos acerca de la eficacia de los trata-mientos de drogas basados en la familia, un área queprecisa atención es la diseminación de estos modelos alos centros sanitarios. Las revisiones en esta área deespecialidad lamentan rutinariamente la brecha entre lainvestigación y la práctica clínica convencional (porejemplo, Carroll & Onken, 2005; Hogue y Liddle,2009), y los intentos iniciales para poner en prácticaintervenciones basadas en la investigación basadas enla familia en centros sanitarios, concluyen generalmen-te que este esfuerzo es más complejo y difícil de lo pre-visto (por ejemplo, Fals-Stewart, Logsdon, y Birchler,2004). Claramente, es iluso pensar que cualquier mode-lo basado en la evidencia puede ser fácilmente “trans-portado” a un entorno clínico existente a través de losmodelos tradicionales de formación, teniendo en cuen-ta todas las complejidades, los obstáculos a nivel de sis-tema y a nivel individual para su implementación y loslímites de tiempo y recursos comunes a la organizacióno la vida clínica. La implementación de la ciencia secentra cada vez más en sistemas, haciendo hincapié enla necesidad de la flexibilidad y la adaptación de losinvestigadores (Liddle et al., 2002), así como la utiliza-ción de las intervenciones para crear las bases y la dis-posición para aceptar e integrar los nuevos tratamientosdentro de las organizaciones y entre los clínicos(Simpson, 2002). Por el lado de la investigación, senecesitan estudios para concretar los ingredientes esen-ciales de las intervenciones basadas en la familia paraser adoptados por los clínicos (Hogue y Liddle, 2009),y el desarrollo de modelos para la difusión que valoreny aborden la complejidad de los sistemas clínicos.Además, los investigadores de MST tiene claramentedocumentado que la adhesión del terapeuta a los mode-los basados en la investigación tiene fuertes efectossobre los resultados alcanzados en la práctica clínica ypor lo tanto se deben desarrollar métodos para mante-ner la fidelidad (Henggeler, Pickrel, y Brondino, 1999).

El equipo de investigación de MST describe unmétodo para la difusión del tratamiento que se centraen: la modificación de los procesos de pre-implanta-ción, en las cuestiones del personal clínico, en los mate-riales de entrenamiento y en los modelos deimplementación del servicio. La investigación sobre laaplicación de MST en 45 programas clínicos demuestraque los programas MST tienen menores tasas de rota-ción del terapeuta (20%) que la mano de obra nacional(50-60% anual), y que el estrés organizacional y la gra-vedad del paciente se asocian más con la rotación quecon las exigencias del modelo (Sheidow, Schoewald,Wagner, Allred, y Burns, 2007). Esta investigacióntambién muestra que la adherencia del terapeuta, laestructura organizativa y el clima predicen en conjuntomejoras en el comportamiento de los jóvenes un añodespués del tratamiento (Schoenwald et al., 2008). Sinembargo, la adherencia del terapeuta batió a todas lasvariables organizacionales en la predicción de lasreducciones en la criminalidad de los jóvenes a los 4años de seguimiento (Schoenwald et al., 2009), en con-sonancia con investigaciones anteriores de este equipo.También hubo efectos directos de la supervisión de altacalidad de la MST, así como de la adherencia del tera-peuta, en los resultados de los jóvenes en el seguimien-to de un año después del tratamiento (Schoenwald,Sheidow, y Chapman, 2009). Se sigue avanzando enesta impresionante investigación de la difusión, que haimpactado en este campo de manera significativa.

La investigación sobre la difusión de la MDFThace hincapié en que los modelos de implementaciónson intervenciones (Liddle et al., 2002), y más concre-tamente intervenciones orientadas y centradas en siste-mas múltiples. La diseminación a centros noexperimentales se ha estudiado utilizando una interven-ción de transferencia tecnológica multicomponentedesarrollada para capacitar al personal de tratamiento.La MDFT fue transportada con éxito en un programa detratamiento de día completo, con los proveedores con-tinuando con la implementación del enfoque, los clien-tes mostrando mejores resultados, y el climaorganizacional manteniendo cambios positivos más alláde un año después de retirada la supervisión de exper-tos (Liddle et al., 2006).


También se han realizado importantes estudiossobre la difusión del tratamiento con modelos de trata-miento basados en la familia, centrados en adultos. Porejemplo, Fals-Stewart et al. (2004) realizaron una“autopsia organizativa” para identificar las razones porlas que cuatro de los cinco programas que habían pro-porcionado TCC en investigación financiada por elgobierno federal, dejaron de usar el modelo poco des-pués de que se agotaran los fondos externos.Encontraron que muchas de las barreras citadas común-mente para la adopción de tratamiento basado en la evi-dencia (EBT) fueron la causa del fracaso para mantenerla TCC en estas organizaciones, incluyendo las restric-ciones de financiación / facturación, poca ayuda delsupervisor y del administrador y una falta fundamentalde creencias de los clínicos sobre el cambio (por ejem-plo, el consumo de drogas es principalmente un proble-ma individual). Posteriormente, la investigación sobrela TCC ha tratado de abordar las preocupaciones y laspercepciones previas de los proveedores sobre que elmodelo era demasiado largo y costoso creando una ver-sión breve y menos costosa del enfoque (Fals-Stewart yLam, 2008) y demostrando que el modelo puede seraplicado con éxito por clínicos con nivel de licenciadoo de máster (Fals-Stewart & Birchler, 2002). Por lotanto, hay señales de progreso en el transporte de trata-mientos basados en la evidencia basados en la familia alos profesionales de tratamiento de drogas, pero quedamucho más trabajo por hacer.

Conclusiones y próximos pasos enesta especialidad de investigación

Son evidentes los emocionantes avances en los tra-tamientos basados en la familia para el consumo de dro-gas en adolescentes y adultos en el períodorelativamente corto desde el año 2002. Actualmente, lasrevisiones de consumo de drogas en adolescentes yadultos incluyen sistemáticamente los modelos basadosen la familia entre los enfoques más fuertemente respe-tados y apoyados, en particular los tratamientos múlti-ples orientados a sistemas para adolescentes y lostratamientos basados en la conducta para los adultos.En el campo de los adolescentes, se ha prestado consi-derable atención a la validación de estos modelos y a

examinar los procesos de la terapia con grupos racialesy étnicos minoritarios. La investigación del tratamientobasado en la familia centrada en los adolescentes tam-bién ha hecho avances en la última década en el examende los mecanismos de cambio, los efectos a largo plazo,y la difusión de los modelos en los centros sanitarios.Trabajar con adultos ha generado un apoyo sólido parala TCC y la EMP en una serie de variables y los nuevosenfoques para el tratamiento concurrente de padres con-sumidores de drogas y la reducción del riesgo de con-sumo de drogas entre sus hijos representan un avanceparticularmente importante en el tratamiento del consu-mo de drogas multigeneracional en las familias.

A pesar de los considerables avances metodológi-cos existen limitaciones inherentes en la mayor parte dela investigación. Todavía son frecuentes pequeñostamaños de la muestra, ya que los modelos estadísticosmás poderosos (por ejemplo, curva de crecimientolatente de modelado y las variantes) requieren cientosde participantes para modelar con precisión los cambiosa través del tiempo, y en particular para vincular losprocesos dentro del tratamiento a los resultados a largoplazo. La mayoría de los estudios examinan los cam-bios hasta los 12 o los 18 meses como máximo, sinembargo, el consumo de drogas se considera actual-mente como una enfermedad de recaída crónica quepuede necesitar años para lograr una recuperación total.En vista del impulso negativo en cascada creado por laprofunda implicación con las drogas puede ser ingenuoesperar que un episodio de tratamiento produzca y sos-tenga cambios de vida radicales (Dennis y Scott, 2007;McLellan et al, 2000). Sin embargo, la participación enun episodio de tratamiento inicial puede aumentar laprobabilidad de éxito de los programas posterioresmediante la creación de una base para el cambio, elaumento de la motivación al cambio y el inicio del pro-ceso de cambio. Por lo tanto, el examen de los resulta-dos a largo plazo y los modelos de atención continuadason importantes áreas de atención para la investigaciónsobre tratamientos para drogas basados en la familia.Además, se necesita mucho más trabajo para cerrar labrecha entre la investigación y la práctica dilucidandolos ingredientes activos de estos modelos y sus meca-nismos de cambio, e identificando los moderadores delos efectos del tratamiento para que los clínicos puedan


estar mejor informados sobre qué modelos son las másefectivos para poblaciones específicas de pacientes(Kazdin, 2008).

Tal vez el motivo de preocupación más consisten-te y urgente es la difusión a la práctica de los enfoquesbasados en la evidencia. Si bien el progreso es eviden-te en ciertos esfuerzos de difusión y la investigaciónestá demostrando algunas de las claves para un trasladoexitoso (por ejemplo, Schoenwald et al., 2009), el trata-miento por drogas se sigue practicando de forma rutina-ria con poco uso de los modelos basados en laevidencia. Y la brecha investigación - práctica puedellegar a ser cada vez mayor, con el curso de doctoradoen psicología poniendo menor énfasis en los tratamien-tos basados en la evidencia. Como Weisz y Gray (2008,p. 58) señalan en una amplia revisión de psicoterapiaspara niños y adolescentes “en realidad, los tratamientosque tienen claros beneficios significativos para losniños con conductas de oposición y trastornos de con-ducta (por ejemplo, la capacitación conductual parapadres) se están enseñando y supervisando menos de loque se hacía hace 10 años”. El meta-análisis de Weisz,Jensen-Doss, y Hawley (2006) de las psicoterapias parajóvenes sugiere que los tratamientos basados en la evi-dencia superan a la atención habitual generalmente conefectos entre pequeños y medianos y sus efectos no dis-minuyen cuando se aplica a casos complejos o muestrasminoritarias. Sin embargo, los autores destacan quetanto los tratamientos basados en la evidencia (inclusodentro de una determinada categoría, como “basada enla familia”) como las condiciones de atención habitua-les son heterogéneas, por tanto los tratamientos basadosen la evidencia deben ser cuidadosamente selecciona-dos en base a la calidad de las evidencias, así como alcontexto particular y las condiciones de organizaciónde la clínica.

La propia difusión tiene que ser un proceso indivi-dualizado, iterativo y adaptativo que considere muchosfactores en la integración de los tratamientos basadosen la evidencia en los entornos de atención habituales.Weisz y Gray (2008) proponen un modelo de desarrollode un tratamiento alternativo llamado “modelo centra-do en el despliegue” para poner más atención en la apli-cabilidad en el mundo real y en las pruebas para elproceso de validación de tratamientos. La eficacia o la

aplicación de la investigación no se ven como un solopaso final en este modelo, sino más bien testar y perfec-cionar el enfoque en la práctica clínica es esencial parasu desarrollo. Por lo tanto, los desafíos en la implemen-tación en centros del mundo real se consideran parte delterritorio del desarrollo del tratamiento y no como fra-casos de los propios modelos. Este enfoque es consis-tente con la forma en que algunos en el campo de lasintervenciones basadas en la familia han abordado losesfuerzos de difusión. La investigación que examine enqué medida las adaptaciones sistemáticas y la flexibili-dad de los modelos de tratamiento faciliten los esfuer-zos de diseminación sin comprometer la fidelidad y losresultados puede ser un siguiente paso esencial en lareducción de la brecha entre la investigación y la prác-tica clínica.

Un clínico responde

Desde la perspectiva de un clínico que utiliza inter-venciones basadas en la familia, estos resultados sonmuy alentadores. El trabajo intensivo con familias uti-lizando enfoques conductuales y sistémicos gratifica enmayores tasas de compromiso / retención en el trata-miento, en un consumo de drogas reducido y en unmejor funcionamiento en áreas como la delincuenciacon los adolescentes y el funcionamiento de sus relacio-nes con los adultos. Parece que hay varias conclusionessignificativas con importantes implicaciones para lapráctica clínica.

En primer lugar, los estudios más recientes ponende manifiesto la importancia de trabajar multisistémica-mente con toxicómanos adolescentes y sus familias.Los modelos con los efectos más fuertes sobre el con-sumo de drogas y los efectos más amplios en diferentesdominios funcionales (por ejemplo, síntomas de saludmental, delincuencia, comportamiento escolar) van másallá de las paredes de la clínica para trabajar en el hogary en la comunidad con los adolescentes, las familias ylos sistemas que impactan directamente en sus vidas.Estos modelos múltiples orientados a sistemas o debase ecológica parecen ser también los enfoques conefectos más evidentes en el trabajo con familias desfa-vorecidas (Slesnick y Prestopnik, 2005b), los subgrupos


más graves (Henderson et al., en prensa), y las pobla-ciones minoritarias (Huey & Polo, 2008).

En segundo lugar, los clínicos pueden apreciar laacumulación de conocimiento sobre los vínculos entrela alianza al tratamiento y el resultado de ciertos hallaz-gos en mente. La alianza (y el emparejamiento del tera-peuta con la raza / etnicidad) parece ser particularmenteimportante en el trabajo con las minorías. Asimismo,los desajustes en la alianza entre los adolescentes y lospadres pueden ser particularmente perjudiciales paralos resultados. Ciertamente, esta investigación es con-sistente con trabajos anteriores que muestran que laalianza terapéutica es uno de los ingredientes másimportantes de la participación exitosa y, en última ins-tancia, de los resultados del tratamiento.

En tercer lugar, la adherencia a tratamientos basa-dos en la evidencia está claramente vinculada con losresultados en los ensayos clínicos de investigación y ladiseminación. Tanto si el modelo es MST o TCC, man-tener la fidelidad al modelo mejora los resultados clíni-cos. Lograr y mantener la adherencia depende de unaalta calidad de la formación y la supervisión. Esto plan-tea un desafío importante para muchos profesionales yexisten aún considerables obstáculos para la creaciónde un sistema viable para que el terapeuta familiarmedio llegue a alcanzar la competencia en estos trata-mientos basados en la evidencia. Se necesita más cola-boración entre los creadores / diseminadores de lostratamientos basados en la evidencia, programas / insti-tuciones de formación de terapeutas, organizacionesprofesionales y organismos basados en la comunidadpara el desarrollo de modelos de capacitación que seanviables y eficientes para todos. Los intentos de mezclaro aproximar técnicas básicas de un tratamiento basadoen la evidencia pueden no estar proporcionando la dosiscompleta o el rango de intervenciones y, actualmente,no se puede suponer que sea tan eficaz como la aplica-ción completa del modelo con manual.

En cuarto lugar, hay una extensa evidencia pararecomendar el trabajo con parejas y miembros familia-res adultos en el tratamiento de los toxicómanos adultosusando enfoques conductuales y sistémicos para involu-crar al consumidor de drogas y mejorar los resultados.La mentalidad de que el consumo de drogas es un pro-

blema individual se ha ido desplazando gradualmente enla especialidad del consumo de drogas por adolescentes,pero no obstante parece estar firmemente arraigada en elcampo de las adicciones para adultos. Los toxicómanosadultos suelen estar conectados a los miembros de lafamilia en aspectos importantes y aprovechar el poderde estas relaciones puede marcar totalmente la diferen-cia en el tratamiento de sus problemas con las drogas. Elintento de tratar al adolescente o al adulto consumidorde drogas fuera del contexto de la familia puede perju-dicar seriamente los esfuerzos terapéuticos.

Una de las implicaciones clínicas más interesantesde esta investigación es que en el trabajo con consumi-dores de drogas, interviniendo directamente con lospadres y sus hijos o incluso sin los niños en la terapia,puede mejorar el ambiente familiar y la educación delos hijos, y por lo tanto reducir el riesgo de consumo dedrogas entre los niños. La experiencia clínica demues-tra que los temas de educación son relevantes inclusoentre los consumidores de drogas adolescentes. Aunquelos resultados de la FFF a largo plazo no han sido uni-formemente positivos, el conocimiento obtenido deestos estudios sugiere que los hijos de toxicómanospueden beneficiarse con la intervención temprana a tra-vés de intervenciones de la familia y la educación de loshijos. Los toxicómanos pueden necesitar también trata-miento adicional de seguimiento y de refuerzo a lolargo de la adolescencia a fin de mantener el efecto dela intervención precoz. Nada sería más gratificantecomo científico o clínico o beneficioso para las familiasy la sociedad que evitar el consumo de drogas en lasgeneraciones venideras.

La Bibliografía se la pueden pedir a: [email protected].


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