terapia elÉctrica en paro

TERAPIA ELÉCTRICA EN PARO

Eliana Castañeda MarínResidente de Anestesiología

UdeA

EpidemiologíaNA: 52,1 por cada 100.000 personasParo presenciado: TV sin pulso, FVSobrevida: 7,6%1 minuto de retraso: sobrevida 7-10%, 3-4% si RCP por testigo

70

25 5

Chart Title

FV-TV sin pulso

AESP

Asistolia

Circulation 2010; 122;S706-S719

HISTORIA1775: Abilgaard: Aves1933: Hooker y Kouwenhoven: trabajos fibrilación animales1947: Beck: Primer reporte en humanos1955: Desfibriladores CA1956: Zoll: Tórax cerrado1960´S: Corriente continua1979: Diack: DEA1980: Cardiodesfibrilador implantable

1947

1955

Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63

DesfibriladorEnergía de manera programada y controlada Asincrónica: desfibrilación Sincrónica: cardioversión

Desfibrilación exitosa: 5 segundosCurrent Opinion in Critical Care 2011, 17:231–235Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63

Mecanismo de acción

Masa crítica Límite superior de

vulnerabilidad Despolarización

progresiva

Teorías

Heart. 2005; 91(1): 118–125Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63

Tipos de desfibriladoresOnda monofásica

Onda exponencial truncada(MTE)

Onda sinusoidal amortiguada(MDS)

Resuscitation. 2011 Nov 15. [Epub ahead of print]Heart. 2005; 91(1): 118–125

Tipos de desfibriladoresOnda bifásica

Onda bifásica truncada (BTE) Onda bifásica rectilínea

(RLB)


Onda bifásica pulsada

Tipos de desfibriladoresDesfibriladores externos automáticos (DEA)


Parches adhesivosMicroprocesador con análisis de ritmoS: 81-100%, E: 97,6-99,9%Automáticos o semi-automáticos

Partes del desfibrilador


CondensadorCorriente directa: transformador variable7-15 segundosRetención 60 seg

Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación

• Resistencia al flujo• Varía con masa corporal• 70-80 Ω adultos

Impedancia transtorácica

Determinada por:• Diámetro del electrodo• Interfase entre la piel y la paleta: gel conductor• Fase respiratoria: espiración• Interfase electrodo-tórax: presión adecuada• Vello, humedad

Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63Current Opinion in Critical Care 2011, 17:231–235


148 pacientes: 80 monofásica, 68 bifásicaSobrevida: 34% monofásica, 41% bifásica

Tipo de onda: monofásica vs bifásica

Circulation. 2006;114:2010-2018Circulation 2010; 122; S706-S719

AHA: Bifásica: menor energía, mayor eficaciaDesenlaces igualesMonofásicos aceptables


Rectilínea vs exponencial truncadaÉxito primera descarga: 87.8%Rectilínea: Descarga dosis fijas (120 J) = eficacia dosis crecientes de exponencial

Subtipos de onda bifásica

Resuscitation 82 (2011) 685–689Circulation 2010; 122; S706-S719

AHA: No diferencia entre varios tipos de onda bifásica

Exponencial truncada Rectilínea


Monofásica: 360 JBifásica: Rectilínea: (RLB):120-200JExponencial truncada (BTE): 150-200 J

Energía

Circulation 2010; 122; S706-S719


Dosis fijas vs dosis escalonadas

Circulation 2007; 115: 1511-1517Circulation 2010; 122; S706-S719

221 paro extrahospitalarioEnergía bifásicaFija: 150 JEscalonada: 200J 300J 360J

Mayor tasa de terminación FVNo diferencias sobrevida o efectos adversos

• No consenso• Segunda descarga al menos igual

energía• Aumentar cuando sea posible

(ERC)


Único choqueReiniciar inmediatamente compresiones

Descarga única vs descargas repetidas

Circulation 2010; 122; S706-S719 Resuscitation 81S (2010) e1–e25

• Compresiones de alta calidad

• Retraso 5 segundos• POP Cx cardiaca


Recomendado: 8-12 cmMenor impedanciaMenor lesión por energíaNiños >1 año, >10 Kg

Tamaño de los electrodos

Circulation 2010; 122; S706-S719Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63


Antero-lateralPosición de los electrodos

Posición correcta

Posición incorrecta


Alternativas:Antero-posteriorAnterior-infraescapular izquierdaAnterior-infraescapular derecha

ERC: biaxilar

Esternón

Ápex


< Impedancia: palas 8 KgAmbos igual de eficacesCardioversión monofásica: PalasERC: Parches más seguros

Parches adhesivos vs palas


• Controversia en paro no presenciado

• AHA: utilizar desfibrilador cuando esté disponible

• Teoría: mejora entrega de sustratos al miocardio Desfibrilación más eficaz

Factores que influyen en el éxito de la desfibrilaciónRCP previo a la

desfibrilación


9933 pacientes• Análisis temprano: 30-60 seg: 5290• Análisis tardío: 180 seg: 4643No diferencia en resultados: sobrevida al alta, pronóstico neurológico

Factores que influyen en el éxito de la desfibrilaciónRCP previo a la

desfibrilaciónN Engl J Med 2011;365:787-97.

Resuscitation 81 (2010) 925–931

Meta análisis y revisión sistemáticaEstudios retrospectivos: beneficio RCP658 pacientes90-180 seg RCP previo a desfibrilar

Situaciones especiales en desfibrilación

• 5-15% de los paros• >1 año, peso >10

kg: palas adulto• Dosis inicial: 2J/kg,

siguientes: 4J/kg o > sin sobrepasar 10J/kg• 1-8 años: DEA• <1 año: manual

Niños

Preferir atenuador dosis



• 5-25J• Descarga en

descompresión

Embarazo


Desfibrilación con tórax abierto

• Retirar monitor fetal• Guías = adultos


• Al menos 8 cm del dispositivo• Posiciones: antero-posterior y antero-

lateral• Desfibrilador manual

Pacientes con marcapaso o CDI


Uso del marcapaso en paro

• No se recomienda en asistolia• Bradicardia sintomática con pulso:

Marcapaso transcutáneo-transvenoso• ERC: considerar asistolia con onda P

Circulation 2010; 122; S706-S719Current Opinion in Critical Care 2011, 17:231–235

Cardioversión• Sincronizada con el complejo QRS• FA: bifásica 120-200 J, Monofásica 360J• Otras TSV: 50-100J. Monofásica: 200J• TV con pulso: 100 J (200-300-360J)• Niños: 0.5-1 J/kg


Conclusiones• Conocer funcionamiento de

desfibrilador• Ondas bifásicas: mayor efectividad-

menor energía• ITT: mayor efectividad• E: Monofásica: 360J, Bifásica: 200J• Niños 2J/kg-4J/kg• Considerar dosis escalonadas• Descarga única• Cardioversión FA: 120-200J

Gracias

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