terapia conductual parejas de toxicomanos ret71_1

Palabras clave:terapia conductual de parejas,terapia de pareja, tratamiento

por consumo de drogas

Introduccin

En la actualidad, el papel fundamental de la fami-lia en el desarrollo y el mantenimiento de consumo dedrogas1 es ampliamente reconocido tanto por investiga-dores como por mdicos. Como resultado, un nmerocreciente de proveedores de servicios estn trabajandocon miembros de la familia no consumidores de drogaspara apoyar los intentos de abstinencia del toxicmano.Durante las ltimas tres dcadas, mltiples estudios cl-nicos han demostrado la eficacia de estrategias de trata-

miento basadas en la familia para el tratamiento de dro-gadictos. Como un ejemplo, en su revisin metaanalti-ca de ensayos clnicos aleatorios, Stanton y Shadish(1997) demostraron que, en comparacin con interven-ciones basadas en el individuo que se centran exclusi-vamente en los pacientes consumidores de drogas, lostratamientos que involucran a la familia consiguenniveles ms altos de abstinencia.

De hecho, entre las diversas intervenciones psico-sociales disponibles actualmente para tratar el alcoho-lismo y la drogadiccin, se podra argumentarrazonablemente que los tratamientos que involucran alas parejas son los ms ampliamente eficaces. No slohay apoyo emprico sustancial para el uso de tratamien-tos basados en la pareja en trminos de mejora de lasvariables primarias estudiadas, como el consumo dedrogas y la adaptacin de la relacin, sino tambin enotras reas que son claramente importantes para la

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Terapia conductual de parejaspara toxicmanos:

A dnde vamos desde aqu?Keith Klostermann 1, Michelle L. Kelley 1, Theresa Mignone 2, Lori Pusateri 1

and Kristi Wills 3

1 Department of Psychology, Old Dominion University, Norfolk, Virginia, USA;2 VA Western New York Healthcare System at Buffalo, Buffalo, New York, USA;

3 Northpointe Council, Inc., Niagara Falls, New York, USA

Resumen

La terapia conductual de parejas (BCT) es un tratamiento familiar basado en la evidencia para el consumo de dro-gas. Los resultados de numerosas investigaciones durante los ltimos 30 aos indican que la participacin en estetratamiento de pacientes casados o parejas de hecho consumidores de drogas, en comparacin con intervencionesms tradicionales basadas en el individuo, producen mayor reduccin en el consumo de drogas, mayores niveles desatisfaccin de la relacin, mayor reduccin de la violencia en la pareja y unos resultados de costes ms favorables.Esta revisin examina la justificacin del uso de BCT, la literatura emprica que apoya su uso, los mtodos que seutilizan como parte de esta intervencin, y la direccin de futuras investigaciones.

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salud pblica, incluida la violencia en la pareja (IPV) yla relacin coste - efectividad.

La terapia conductual de parejas (BCT) es un trata-miento de aprendizaje, empricamente apoyado y conmanual, que se basa en la teora social que postula quelas parejas en dificultades se involucran ms en lospatrones de interaccin caracterizados por un refuerzopositivo mutuo de relacin que beneficie los comporta-mientos, que no en los basado en el castigo (Byrne,Carr, y Clark, 2004, Jacobson & Margolin, 1979).Aunque en un principio se desarroll como un modelode terapia marital para su uso en psicoterapia general,en las ltimas tres dcadas, la BCT tambin ha demos-trado ser un efectivo tratamiento concomitante para elalcoholismo y el abuso de drogas (por ejemplo,Emmelkamp y Vedel , 2006).

En esta revisin, vamos a: (1) proporcionar unajustificacin conceptual del por qu la terapia de parejapara los pacientes que consumen drogas puede ser deespecial inters, en comparacin con enfoques ms tra-dicionales basados en el individuo; (2) describir lasconsideraciones tericas y prcticas cuando se apliquela terapia de pareja a pacientes, (3) describir recientesvariantes del modelo BCT estndar y discutir la eviden-cia preliminar que apoya su eficacia con pacientes toxi-cmanos; y (4) identificar las futuras direcciones deinvestigacin de la BCT .

BCT para consumidores de drogas:justificacin

Fundamento terico para el uso de la Terapiade Parejas para tratar trastornos por consumode drogas.La interconexin entre consumo de drogas y rela-

cin angustiosa parece estar marcada por lo que puededescribirse mejor como causalidad recproca. Elalcoholismo y el consumo de drogas por un miembrode la pareja parece contribuir a menudo a los proble-mas de relacin que se observan en estas parejas (porejemplo, altos niveles de insatisfaccin con la rela-cin, inestabilidad, conflictos, insatisfaccin sexual,

trastornos psicolgicos, violencia ). Al mismo tiempo,la disfuncin de la relacin se vincula fuertemente alconsumo de drogas y parece ser un importante factorcontribuyente para la recada entre los alcohlicos ydrogadictos despus del tratamiento (por ejemplo,Epstein y McCrady, 1998; Lemke, Brennan, y Schutte,2007; Maisto, OFarrell, McKay, Connors, yPelcovitz, 1988). Por lo tanto, el consumo de drogas ylos problemas de relacin parecen reforzarse mutua-mente, creando de este modo un ciclo poco saludabley disfuncional, a partir del cual las parejas tienen amenudo dificultades para desengancharse .

La BCT tiene dos objetivos principales que evo-lucionaron a partir del reconocimiento de la interrela-cin entre el consumo de drogas y la interaccin de lafamilia: (1) eliminar los problemas que producen alco-holismo y consumo de drogas y aprovechar el apoyode la relacin para apoyar positivamente los esfuerzosdel paciente para cambiar y (2) alterar los patrones deinteraccin de la pareja y la familia para promover unentorno familiar ms propicio a la abstinencia establea largo plazo. Por lo tanto, el objetivo de la BCT escrear un crculo virtuoso (es decir, reclutar al miem-bro no consumidor de drogas para el apoyo a la pare-ja en la recuperacin del paciente) entre larecuperacin del consumo drogas y la del funciona-miento de la relacin, mediante el uso de intervencio-nes diseadas para abordar los dos conjuntos deproblemas al mismo tiempo y reforzar las conductaspositivas.

Elementos principales del tratamiento BCT

En las primeras etapas del tratamiento, los tera-peutas que realizan BCT se concentran en cambiar elenfoque de los sentimientos y las interacciones nega-tivas acerca del consumo de alcohol o drogas pasadoo futuro, hacia intercambios de conductas positivasentre los miembros de la pareja. En sesiones posterio-res, se pone el nfasis en el entrenamiento de las habi-lidades de comunicacin, las estrategias de resolucinde problemas, la negociacin de acuerdos de cambiode comportamiento, y en estrategias de recuperacincontinua.

Mtodos BCT utilizadas para abordarel consumo de drogasComo implica el trmino BCT, el terapeuta trata al

paciente consumidor de drogas con su pareja y trabajapara incrementar el apoyo a la abstinencia desde dentrodel sistema de pareja. El terapeuta, con una amplia con-tribucin de los miembros de la pareja, desarrolla eimplica a la pareja en un contrato de recuperacin(que tambin se conoce como un contrato de sobrie-dad). Como parte del contrato, la pareja est de acuer-do en participar diariamente en una breve, discusinde confianza de la sobriedad, en que el compaero queconsume drogas afirma explcitamente su intencin deno beber o no consumir drogas ese da. A su vez, lapareja del paciente expresa verbalmente su apoyo posi-tivo a los esfuerzos del paciente para permanecer sobrioy registra el cumplimiento de esta actividad en uncalendario diario proporcionado por el terapeuta. Comocondicin para el contrato de recuperacin, la parejaacuerda no discutir el consumo pasado de alcohol odrogas o temores de futuro consumo de drogas cuandovuelvan a casa (es decir, entre las sesiones de terapia depareja programadas) durante el curso del tratamientopara parejas. Por lo tanto, el enfoque de tratamiento esten el presente y en el futuro, en lugar de sacar a relucircuestiones y problemas del pasado. En pocas palabras ,la pareja no puede cambiar el pasado, pero con la BCTtiene una oportunidad para un presente y futuro diferen-tes. Se le pide a la pareja que reserve tales discusionespara las sesiones de terapia de pareja, que entonces pue-den ser monitorizadas y, si es necesario, mediadas porel terapeuta. Muchos contratos incluyen tambin dispo-siciones especficas para la asistencia regular de lapareja a reuniones de autoayuda (por ejemplo,Alcohlicos Annimos, Al-Anon) .

Al comienzo de una sesin de BCT tpica, elterapeuta revisa el calendario para comprobar elcumplimiento general de los diferentes componentesdel contrato. El calendario ofrece un registro conti-nuo de los progresos, los cuales son revisados por elterapeuta y los pacientes en cada sesin y proporcio-na un registro visual (y temporal) de los problemascon la adherencia a las tareas de prctica en el hogar,de modo que pueden ser abordados por el terapeuta y

la pareja. Para las parejas que tienen dificultades enel mantenimiento del calendario, el terapeuta trabajacon la pareja para identificar barreras potenciales, ascomo las estrategias que se pueden implementar parasuperar cualquier obstculo. En un esfuerzo paragarantizar que las actividades entre sesiones se lle-van a cabo correctamente, en cada sesin, el terapeu-ta le pide a la pareja que realice las tareas asignadasy proporciona retroalimentacin correctiva cuandoes necesario.

Mtodos BCT utilizados para mejorarel funcionamiento de la relacin

A travs del uso de asignaciones de comporta-miento estndar basadas en la pareja, la BCT tambinbusca aumentar los sentimientos positivos, las activi-dades compartidas y la comunicacin constructiva;estos factores de la relacin son vistos como condu-centes a la sobriedad. Atrapa a tu pareja haciendo algobueno (Turner, 1972) ha hecho que cada miembro dela pareja perciba y reconozca cada da un comporta-miento agradable llevado a cabo por el otro miembro.En la tarea de Cuidado Diario (Caring Day, por ejem-plo, Liberman, Wheeler, DeVisser, Kuehnel, yKuehnel, 1980), se le pide a cada miembro de la pare-ja que sorprenda al otro miembro con un da de cosasespeciales que muestren el cuidado de su pareja. Laplanificacin y la participacin en ActividadesGratificantes Compartidas mutuamente acordadas(por ejemplo, OFarrell & Cutter, 1984) es importan-te porque los aos de consumo de alcohol y drogaspueden haber dado lugar al cese de actividades agra-dables conjuntas compartidas. Como resultado, cadaactividad debe implicar a ambos miembros, ya seacomo pareja o con sus hijos u otros adultos, y se puederealizar en casa o fuera de casa. La enseanza deHabilidades de Comunicacin (por ejemplo, Gottman,Notarius, Gonso, y Markman, 1976), tales como laparfrasis, la empata y la validacin, puede ayudar aque el paciente que consume drogas y su pareja abor-den mejor factores de estrs en su relacin y en susvidas a medida que surjan, lo que tambin se conside-ra como una reduccin del riesgo de recadas.


Prevencin y planificacin recadasbasado en parejasLa prevencin de recadas (RP) se produce duran-

te las etapas finales de la BCT. En esta fase, la parejacrea un plan escrito (es decir, el Plan de RecuperacinContinua) destinado a fomentar la abstinencia estable(por ejemplo, la continuacin de la discusin diaria deconfianza de sobriedad, asistir a reuniones de apoyo yautoayuda) y listar planes de contingencia por si se pro-duce una recada (por ejemplo, nuevo contacto con elterapeuta, retorno a las reuniones de auto ayuda, con-tactar un patrocinador) despus del tratamiento. Un ele-mento clave en la creacin del Plan de RecuperacinContinua para muchos parejas es la negociacin de laduracin del post tratamiento de las actividades acorda-das, lo cual es a menudo un problema para muchasparejas. Como un ejemplo, el miembro que consumedrogas puede querer una vida que no implique los ejer-cicios estructurados que son parte de la BCT, mientrasque el no consumidor de drogas suele ser aprensivo yreceloso acerca de los progresos realizados en el trata-miento (es decir, mejora en la relacin, abstinencia) ypor lo tanto aboga por la participacin continua en cier-tas actividades (por ejemplo, asistencia a reuniones deautoayuda, discusiones diarias de confianza de sobrie-dad). En esta situacin los miembros de la pareja des-arrollarn un acuerdo mutuo, para una reduccingradual a largo plazo de la frecuencia de la actividadhasta que se elimina (por ejemplo durante el primermes, la Discusin de Confianza de Sobriedad diaria conseguimiento de la toma de la medicacin, como se hizodurante el tratamiento activo; para el segundo mes, laDiscusin de Confianza de Sobriedad se realiza tresveces por semana con seguimiento de la toma de lamedicacin; para el tercer mes, la Discusin deConfianza de Sobriedad se realiza una vez por semanacon seguimiento de la toma de la medicacin y as suce-sivamente). Si surgen problemas con cualquiera de lastransiciones planificadas, se anima a la pareja a poner-se en contacto con su consejero de BCT.

Estructura de la sesin y la duracindel tratamiento

Las sesiones BCT suelen ser entre moderada y

altamente estructuradas. En pocas palabras, cada sesinBCT consta de tres objetivos: (1) el examen de los pro-blemas de relacin, cualquier consumo de drogas, y laprctica en casa , (2 ) la introduccin de nuevo material,y (3) asignar la prctica en casa. La tpica sesin deBCT comienza con una actualizacin de cualquier con-sumo de alcohol o drogas que se haya producido desdela ltima sesin. Se revisa la cumplimentacin del con-trato de recuperacin y cualquier barrera para el cum-plimiento se aborda y se trata. A continuacin la sesinse dirige a la revisin de todas las tareas domsticadesde la sesin anterior. La relacin u otras dificultadesque pueden haber surgido durante la ltima semana sonluego tratados durante la sesin, con la resolucin deproblemas como objetivo. Seguidamente, se introducenuevo material (por ejemplo, la instruccin y el ensayode habilidades para practicar en casa durante la semana)y se practica frente al terapeuta para asegurar que laactividad se lleva a cabo correctamente. Al final decada sesin, a la pareja se le asigna tareas domsticasespecficas para completar antes de la siguiente sesinprogramada.

En respuesta al deseo de conocer mejor las diver-sas necesidades de los pacientes y sus parejas, el mode-lo de BCT estndar ha evolucionado hacia variosenfoques en el mbito general de los tratamiento de psi-coterapia. Estas variaciones incluyen la terapia cogniti-vo-conductual mejorada (ECBT), la terapia de parejaautorregulada (SRCT) y la terapia de pareja conductualintegrativa (IBCT; Kelly & Iwamasa, 2005). Cada unode estos enfoques se basa en el marco de la BCT, peroposee caractersticas que los distinguen del modeloestndar, as como distinguen a los unos de los otros.Por ejemplo, en la ECBT, se cree que la disfuncin depareja es el resultado de factores intrapersonales (esdecir, cogniciones y emociones) y de factores ambien-tales, por lo que el tratamiento se centra en estas dosreas (Chapman y Dehle, 2002; Epstein y Baucom,2002). El objetivo de SRCT es ayudar a cada miembrode la pareja a identificar formas de alterar su propiopensamiento y comportamiento con la esperanza deaumentar la satisfaccin de la relacin (Halford, 1998).A las parejas en IBCT se les ensean estrategias con-textuales y de conducta para aumentar la aceptacin del

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uno al otro (Christensen, Jacobson, y Babcock, 1995).Si bien el nfasis en cada uno de estas diversas varian-tes es diferente, algo en comn entre las tres es laimportancia de la responsabilidad individual en el con-trol y el cambio, en lugar de cambiar las interaccionesde la pareja (Kelly y Iwamasa, 2005).

Resultados de la investigacinsobre BCT

Resultados primarios: Efectos sobre el consumode drogas y el ajuste de la relacinLa terapia de pareja para el tratamiento de abuso de

alcohol y consumo de drogas ha recibido extenso escru-tinio emprico, con la mayor parte de la investigacincentrada en la BCT. OFarrell et al. (1985) asignaronal azar alcohlicos varones y sus parejas femeninas aasesoramiento sobre alcoholismo (por ejemplo, la faci-litacin de 12 pasos, estmulo a disulfiram), asesora-miento sobre alcoholismo junto con terapia de grupo deparejas interaccionales o asesoramiento sobre alcoho-lismo junto con BCT. Si bien los participantes en lacondicin de BCT reportaron beneficios de relacionesdurante los dos aos de seguimiento, los hombres entodas las condiciones mejoraron significativamentecomo indican los nmeros de das de abstinencia.McCrady et al. (1986) examinaron el impacto de la par-ticipacin del cnyuge en las intervenciones conductua-les para el alcoholismo. Ms especficamente, esteestudio compar la intervencin mnima del cnyuge(MSI), la intervencin del cnyuge centrada en el alco-hol (AFSI), o la BCT en una muestra de 37 pacientesque abusaban del alcohol y sus parejas. Los resultadosrevelaron que la BCT fue superior a AFSI y MSI en lareduccin del consumo de alcohol y el aumento de lasatisfaccin de la relacin en el post tratamiento ydurante los 18 meses de seguimiento del estudio. Enuna muestra de bebedores problemticos, Walitzer yDerman (2004) compararon la terapia cognitivo-con-ductual individual (CBT), la AFSI y la BCT. Aunquelos participantes en las condiciones BCT y AFSI supe-raron a los asignados a la condicin CBT en trminosde resultados de bebida en el post tratamiento y elseguimiento, la BCT no produjo una significativamen-

te mejor satisfaccin de la relacin que la AFSI. Msrecientemente, Vedel, Emmelkamp y Schippers (2008)reclutaron 64 pacientes con trastorno por alcohol (hom-bres y mujeres) y sus parejas en BCT o TCC. Si bien losresultados sobre la bebida fueron similares en el posttratamiento para los pacientes en cada condicin, losparticipantes en la condicin BCT reportaron mayorsatisfaccin de la relacin. Es importante destacar quelas mejoras en los objetivos especficos de la BCT (esdecir, comunicacin positiva, actividades compartidasy negociacin de acuerdos) se han correlacionado posi-tivamente con la satisfaccin marital en las parejas queparticipan en la BCT.

En conjunto, las investigaciones han demostradoque los resultados de BCT producen igual o mayor pro-babilidad de abstinencia del paciente. Por otra parte, conpocas excepciones (vase Walitzer y Derman, 2004), seha demostrado que la BCT produce resultados superio-res en trminos de funcionamiento de la relacin.

BCT con pacientes femeninos consumidoresde drogas

Los conflictos de pareja y el estrs en las relacio-nes pueden tener vnculos particularmente fuertes conel consumo problemtico y la recada de las mujeres.Por ejemplo, Green, Pugh, McCrady y Epstein (2008)encontraron que el 47 % de las mujeres que abusan delalcohol en tratamiento por abuso de drogas indicaronlas situaciones maritales (por ejemplo, una discusincon su pareja) como razones para beber. Del mismomodo, Lemke et al. (2007) encontraron que los proble-mas familiares y la angustia emocional se relacionabancon la recada de mujeres alcohlicas. Por otra parte, enun estudio de 102 mujeres y sus parejas, Graff et al.(2009) encontraron que las mujeres reportaban asistir ams sesiones de tratamiento y participaban ms en eltratamiento si tenan relaciones maritales ms satisfac-torias, tenan menos nios en casa, reportaban menossntomas de dependencia del alcohol, eran diagnostica-das de problemas de alcohol a una edad ms avanzada,y tenan parejas que consentan y alentaban su conduc-ta de beber. Dado que los factores de la relacin pare-cen jugar un papel crtico en el mantenimiento y la


exacerbacin del consumo de drogas para mujeres,parece probable que las intervenciones como la BCT,que estn especficamente diseadas para abordar con-juntamente tanto la relacin como los aspectos relacio-nados con el consumo de drogas, tengan un particularbeneficio especialmente para las mujeres que consumendrogas.

En un estudio reciente realizado por McCradyEpstein, Cook, Jensen, y Hildebrandt (2009), la BCTpara los trastornos por consumo de alcohol (terapiaconductual de pareja para el alcohol [ABCT]) fue msefectiva que la terapia individual para los trastornos porconsumo de alcohol (terapia conductual individual parael alcohol [ABIT]) en relacin al porcentaje de das deabstinencia (PDA) y el porcentaje de das de consumoexcesivo de alcohol (PHD). Adems, las mujeres conun funcionamiento basal de la relacin ms pobre mos-traron una mayor mejora en PDA durante el tratamien-to con ABCT que con ABIT. Las mujeres con mejorfuncionamiento basal de la relacin mostraron mayormejora durante y despus del tratamiento en PDH, encomparacin con los que participaron en ABIT. ABCTtambin mostr un mayor beneficio para las mujeresque tenan trastornos del Eje I y Eje II asociados(McCrady et al. 2009).

BCT para parejas de gais y lesbianas

Los estudios reportan consistentemente mayorconsumo de drogas y alcohol entre mujeres lesbianas,gais, bisexuales y transexuales (LGBT) (Cochran yMays, 2009; McCabe, Hughes, Bostwick, Oeste, yBoyd, 2009). Por ejemplo, McCabe et al. (2009) encon-traron que, en comparacin con las heterosexuales, lasmujeres LGBT tenan mayores probabilidades de con-sumo de drogas y la dependencia. Estos resultados,basados en una muestra nacional, son consistentes conlos hallazgos basados en muestras de California(Cochran y Mays, 2007) y Nueva York (Meyer,Schwartz, y Frost, 2008). Por otra parte, otros factoresque pueden necesitar ser considerados para minorassexuales son el estrs de la minora sexual, apoyo / ais-lamiento social y comunitario, la homofobia internali-zada, y la ocultacin. Ms especficamente, puede ser el

caso de que muchos parejas LGBT no obtengan trata-miento porque no sienten una homofobia internalizadaalta, teman una discriminacin adicional, puedan serincapaces de obtener un seguro a travs de sus parejas,y as sucesivamente. Desafortunadamente, se carece deexmenes sistemticos de individuos LGBT tratadoscon BCT. Claramente, esta es un rea importante parala investigacin futura.

IPV

Los resultados de mltiples estudios sugieren queaproximadamente dos tercios de los hombres casados oque cohabitan y que inician tratamiento para el alcoho-lismo, o sus parejas, reportan al menos un episodio deagresin fsica macho a hembra en el ao previo a laentrada en el programa. Las estimaciones de agresinfsica entre los hombres que entran en programas de tra-tamiento de consumo de drogas son cuatro veces supe-riores a las estimaciones de prevalencia de IPV enencuestas nacionales representativas (por ejemplo,O'Farrell & Murphy, 1995). Mignone, Klostermann, yChen (2009) encontraron que la probabilidad de agre-sin fsica macho hembra era casi ocho veces mayor enlos das de consumo de alcohol que en los das de abs-tinencia en hombres casados o cohabitando despus decompletar el tratamiento por alcoholismo. Un estudiopreliminar revel que la BCT se ha asociado con un60% de reduccin de la prevalencia y la frecuencia dela IPV entre hombres alcohlicos y consumidores dedrogas y sus parejas femeninas no consumidoras,durante el ao despus del tratamiento en comparacincon los niveles basales referencia (OFarrell et al.,2004).

Resultados de costes

OFarrell, Choquette, Cutter, Floyd, et al.(1996) presentaron resultados de costos comparandotratamientos con manual de igual intensidad: (1)BCT junto con asesoramiento individual; (2) terapiainteraccional de parejas junto con asesoramientoindividual, y (3) slo asesoramiento individual. Elanlisis costo-beneficio de la BCT junto con asesora-


miento individual para alcoholismo revel que: (1)los costes medios por caso de tratamientos hospitala-rios y las estancias en la crcel relacionadas con elconsumo de alcohol, se reducan alrededor de 7.800$ en el ao anterior a cerca de 1.100 $ en los dos aosdespus de la BCT, con un costo ahorro promedio deunos 6.700 dlares por caso; y (2) una relacin coste-beneficio de 8,64 dlares de ahorro por cada dlargastado para implementar la BCT. Ninguno de losresultados positivos de costo-beneficio observadopara la BCT se encontr para los sujetos asignados ala terapia interaccional de parejas, conjuntamentecon la condicin de asesoramiento individual poralcoholismo, en el que los costes de uso del post tra-tamiento incrementaron.

OFarrell, Choquette, Cutter, Brown, et al.(1996) presentaron resultados de costes para unsegundo estudio en el que se comparaba la BCT conmanual con sesiones aadidas de RP para parejas,con BCT con manual sola. Se midieron los costos deadministracin del tratamiento y la utilizacin de losservicios jurdicos y de salud 12 meses antes de laBCT y 12 meses despus de la BCT. Los resultadosde los anlisis costo-beneficio revelaron que tanto laBCT estndar como la forma ms larga y ms costo-sa de BCT con sesiones adicionales de RP, mostra-ban una disminucin en la utilizacin de servicios desalud y en costos legales despus del tratamiento conun ahorro promedio por caso de 5.053 $ para la BCTsola y de 3.365 $ para la BCT ms RP. Las relacio-nes costo-beneficio por cada dlar gastado eran de5,97 $ para la BCT sola y de 1,89$ para la BCT msRP en ahorros de costos por cada dlar gastado. Apesar del hecho de que la adicin de RP a BCT lleva menos consumo de alcohol y una mejor ajuste de larelacin, no se tradujo en un mayor ahorro de costes(por ejemplo, disminucin de la utilizacin de losservicios de salud y legales) o en una relacin msfavorable costo-beneficio que la BCT sola. Dehecho, la adicin de RP a BCT casi duplic el costode implementar el protocolo BCT estndar. Por otraparte, los resultados de los anlisis de costo-efectivi-dad indicaron que la BCT sola era ms rentable quela BCT ms RP en la produccin de abstinencia; sin

embargo, los dos tratamientos fueron igualmentecoste-efectivos cuando se consideraron los resulta-dos del ajuste marital. Dado que la BCT solamentefue clnicamente menos eficaz comparada con laBCT ms RP en trminos de das de abstinencia, fueel menor costo de BCT sola lo que produjo su mayorcoste-efectividad en relacin con la abstinencia.

Directrices para el futuro

La eficacia de la BCT para los pacientes consumi-dores de drogas y sus parejas ya no se cuestiona. Dehecho, la Divisin 50 de la American PsychologicalAssociation (Empirically Supported Treatments forSubstance Use Disorders Committee) revis reciente-mente la evidencia de los resultados de la BCT para ladependencia del alcohol, y concluy que este trata-miento cumple con los criterios para el tratamientobien establecido, que es el nivel de apoyo empricoms alto reconocido por la Divisin 50. Como resulta-do de ello, estn surgiendo nuevas preguntas que mar-can la agenda de la investigacin. Adems deproporcionar una descripcin general del modelo, estarevisin discuti varias direcciones actuales de lainvestigacin BCT. Sin embargo, todava hay brechasen el programa general de investigacin de la BCT ydebe ser abordado en futuros estudios. Desde nuestropunto de vista, las investigaciones en las siguientescinco reas parecen las ms urgentes: (1) la difusinde la BCT a programas de tratamiento basados en lacomunidad; (2) la exploracin de los efectos de laBCT en las parejas de consumidores de drogas duales(es decir, parejas en las que ambos miembros tienenproblemas relacionados con el consumo de drogas y /o alcohol), (3) la investigacin de los efectos de laBCT en las parejas de las minoras sexuales, (4) elexamen de la componentes activos subyacentes a losefectos de la BCT, y (5) el estudio de la BCT como unenfoque de atencin escalonada; ms estudio de laadicin de otros componentes de la intervencin a laBCT estndar fue dirigida especficamente a mejorarimportantes resultados secundarios, sobre todo las dis-minuciones de la IPV y las mejoras en el ajuste psico-social de los nios.


DiseminacinAunque la BCT tiene un fuerte apoyo de la inves-

tigacin en cuanto a su eficacia, an no es ampliamen-te utilizada en los tratamientos de alcoholismo yconsumo de drogas basados en la comunidad.McGovern, Fox, Xie y Drake (2004) examinaron a pro-veedores de tratamientos basados en la comunidad (esdecir, directores [n = 21] y mdicos [n = 89]), las expe-riencias, creencias, y su disposicin a poner en prcticadiversas prcticas basadas en la evidencia. Los resulta-dos fueron mixtos; los proveedores reportaron ms dis-posicin a adoptar la facilitacin de 12 pasos, la CBT,la entrevista motivacional, y la RP, mientras que esta-ban menos dispuestos a aplicar el manejo de contingen-cias, la BCT y los tratamientos farmacolgicos.McGovern y sus colegas llegaron a la conclusin deque para que los tratamientos sean diseminados conxito, los investigadores deben demostrar claramente laimportancia del tratamiento para los mdicos y el per-sonal, incluso si el apoyo emprico ya est establecido.Otros factores a tener en cuenta son el grado de dificul-tad en la ejecucin, cmo de cerca (o no) se alinea eltratamiento con la orientacin terica preferida por elterapeuta o con la estrategia de asesoramiento de laagencia, el coste de proporcionar el tratamiento, y si eltratamiento llena o no un rea percibida como de nece-sidad por el clnico. Cada una de estas reas puede ser-vir como barrera potencial a una buena difusin deltratamiento.

La BCT para parejas de consumo dual de drogas

Histricamente, las parejas en las cuales ambosmiembros tienen un diagnstico de trastorno por alco-hol o por otro trastorno de consumo de drogas hansido normalmente excluidas de los ensayos clnicos deBCT. Una de las principales pilares de la BCT es quehay apoyo dentro de la pareja y los sistemas familia-res para la abstinencia, en particular de la pareja noconsumidora. Sin embargo, un reto en el tratamientode las parejas de consumo dual es que ambos miem-bros no pueden servir de apoyo para la abstinencia. Enparticular, en comparacin con los hombres, las muje-res son ms propensas a tener parejas, amigos y miem-

bros de la familia que consumen y abusan de las dro-gas (Bendtsen, Dahlstrom, y Lejman, 2002; Hser,Evans, y Huang, 2005) y a menudo reportan el consu-mo o la descontinuacin del consumo de drogas por elbien de su pareja (Sun, 2007). Por otra parte, tener unapareja que abusa del alcohol u otras drogas est fuer-temente asociado con tasas ms altas de recada paralas mujeres que para los hombres (Grella, Scott, Foss,Joshi, y Hser, 2003). Aunque el tratamiento de lasparejas de consumo dual presenta un serio desafopara los hombres y las mujeres, los consumidores dedrogas de sexo femenino pueden ser especialmentepropensos a afrontar dificultades al buscar tratamien-to y en el mantenimiento de la abstinencia de unapareja consumidora de drogas, debido a las normassociales y de gnero.

Si bien actualmente hay escasez de investigacinsobre estos tipos de parejas, nuestra experiencia clnicay anecdtica con miembros de estas parejas sugiere quetienen resultados bastante pobres. Ms especficamen-te, el xito de un miembro de la pareja en la eliminacinde su consumo de drogas parece cambiar la dinmicaentre la pareja, que a menudo resulta en la disolucin dela relacin. En la mayora de los casos, sin embargo, elmiembro de la pareja en bsqueda de tratamiento fraca-sa en dejar de beber o consumir drogas y la relacinsobrevive. Si bien la BCT puede ser ineficaz con estasparejas, teniendo en cuenta estos desafos, ello no hasido suficientemente investigado, especialmente conparejas consumidoras de drogas (a diferencia del consu-mo de alcohol) para determinar su eficacia.

Salvo separacin o disolucin de la pareja (que,en nuestra experiencia es infrecuente), se necesitantratamientos concomitantes para abordar las cuestio-nes de la familia y el consumo de drogas.Actualmente, los enfoques de manejo de contingen-cias (es decir, proporcionar incentivos para la asisten-cia y la abstinencia para ambos miembros de la pareja)estn siendo utilizados con cierto xito en estas pare-jas. Aunque los resultados iniciales son alentadores,este esfuerzo de investigacin est en su infancia y seprecisan ms datos antes de que se puedan extraerconclusiones definitivas.


Identificacin de los componentes activosde tratamiento

A pesar de los esfuerzos de los investigadores de laBCT para desarrollar tratamientos exitosos, para reali-zar ensayos clnicos rigurosos, y para explicar detalla-damente en los manuales de tratamiento en qu consisteel tratamiento, pocos ensayos han investigado realmen-te los componentes activos de estos tratamientos(Longabaugh, 2007). Aunque la BCT parece funcionar,se ha llevado a cabo muy poca investigacin para deter-minar cul de los componentes de tratamiento producela mayor variacin del cambio. Como han sealadoCollins, Murphy, Nair y Strecher (2005), las interven-ciones conductuales pueden ser consideradas como unagregado de un conjunto de componentes; algunos pue-den estar teniendo el efecto deseado, otros pueden noestar teniendo ningn efecto, y otros pueden ser en rea-lidad contraproducentes y servir para reducir el efectoglobal de la intervencin. Perfeccionar la intervencinBCT estndar para incluir slo los componentes de tra-tamiento activos y eliminar los componentes inactivosy contraproducentes se traducir en una intervencinclnicamente ms eficaz, coste-efectiva y ptima. Por lotanto, los futuros investigadores de BCT deben consi-derar el uso de diseos experimentales de investigacinpara desmantelar los efectos de los tres componentesprincipales de la BCT (es decir, mejora de la relacin,la recuperacin continua y la recuperacin del contra-to), que puede llevarse a cabo a travs del uso de dise-os factoriales.

BCT como un enfoque de atencin escalonada

A pesar de la demostrada eficacia de la BCT, haygrandes diferencias personales en la respuesta delpaciente al tratamiento. Como seala McKay (2009),incluso para los tratamientos ms eficaces, hay un cier-to nmero de personas que no responder al tratamiento;sin embargo, en un esfuerzo por controlar rigurosamen-te la intervencin, los pacientes que no responden al tra-tamiento reciben la misma cantidad de tratamiento demanual como los que responden bien. La investigacinsobre las intervenciones estandarizadas para tratar los

trastornos por consumo de drogas est empezando aalejarse de una perspectiva de talla nica para todosy avanza hacia intervenciones adaptativas. Las inter-venciones adaptativas, si bien estandarizadas, incluyendiferentes dosis de tratamiento a emplear estratgica-mente con los pacientes a travs del tiempo. Dada laheterogeneidad en las caractersticas del paciente y larespuesta al tratamiento, se necesitan nuevos estudiospara desarrollar intervenciones BCT a medida sobre labase de algoritmos de tratamiento que dicten modifica-ciones del tratamiento provocadas por la respuesta ini-cial del paciente y los cambios en la gravedad de lossntomas. Por lo tanto, una versin flexible de la BCTpuede ser difundida con mayor facilidad a los provee-dores de la comunidad y puede ser ms aceptable paralos pacientes que reciben tratamiento.

Adiciones a la BCT Estndar dirigidas amejorar los resultados secundarios

La investigacin preliminar est actualmente encurso para examinar los efectos de la adicin de inter-venciones circunscriptas (habilidades parentales, capa-citacin y estrategias de reduccin de la violencia depareja) al paquete de la intervencin BCT estndar. Sinembargo, se necesitan investigaciones clnicas msamplias para determinar si la adicin de estos compo-nentes mejorar los efectos de la BCT estndar en estosresultados secundarios.

Conclusin

La terapia de pareja, como una intervencin para elalcoholismo y el consumo de drogas, ha dado pasosimportantes en las ltimas dcadas. Lo que depararnlos prximos 30 aos de investigacin BCT no estclaro; muchas de las futuras direcciones para la investi-gacin de BCT descritos en esta revisin slo se identi-ficaron durante los ltimos aos, a medida que sereportaban las conclusiones de nuevos estudios o deestudios en curso e iluminaron nuevos caminos queexplorar. Por lo tanto, sobre la base de los hallazgos delas investigaciones actuales de BCT y los resultados de


los estudios en otras disciplinas, as como el cambio delas prioridades de salud pblica, la direccin de la BCTpuede y muy probablemente cambiar de lo esbozadoaqu. Sin embargo, los objetivos generales de esta lneaprogramtica de la investigacin se mantendrn sincambios, como lo han hecho durante el ltimo cuarto desiglo. En primer lugar, a partir de una perspectiva de lainvestigacin, los investigadores de BCT continuarnmodificando, mejorando, y volviendo a evaluar la inter-vencin para hacer an ms eficaz una intervencin queya lo es. En segundo lugar, desde un punto de vista cl-nico, un objetivo fundamental sigue siendo la transfe-rencia de esta bien establecida tecnologa detratamiento a los proveedores de tratamiento para elconsumidor de drogas, de manera que la BCT estarms disponible para las parejas consumidoras de drogasy abusadoras de alcohol que son susceptibles de bene-ficiarse de su participacin en el programa.

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