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Dr. Denzil Garteiz Martínez, MD FACS
TEMAS SELECTOS EN CIRUGÍA1. EVALUACIÓN Y CUIDADOS PREOPERATORIOS
OBJETIVOS:• Resaltar la importancia de una valoración preoperatoria
• Describir en que consiste una valoración preoperatoria
• Analizar algunas de las guías de clasificación de riesgo quirúrgico
• Analizar los principales riesgos que puede presentar un paciente quirúrgico
• Analizar algunas de las situaciones mas frecuentes que pueden aumentar el riesgo
quirúrgico
VALORACIÓN PREOPERATORIA
QUIEN REALIZA LA VALORACIÓN?
• Medicina Interna
• Cardiología
• Anestesiología
• Cirugía
• Otros
HISTORIA CLINICA COMPLETA Y DIRIGIDA EN BUSCA DE FACTORES DE RIESGO
ESPECIFICOS
CASO CLÍNICO• Masculino de 42 años con hernia inguinal derecha.
• Tiene hipertensión arterial leve no controlada.
• Padre finado por IAM a los 68 años.
• Fuma 1 cajetilla diaria hace 20 años.
• TA 140/88
QUE RIESGO CARDIOVASCULAR TIENE EL
PACIENTE?
QUE RIESGO TIENE SEGÚN LA CIRUGÍA
PROGRAMADA?
Que exámenes
preoperatorios le debo
solicitar?
QUE CLASIFICACIÓN ASA TIENE EL PACIENTE?
QUE RIESGO DE MUERTE PERIOPERATORIA
TIENE ESTE PACIENTE SEGÚN SU ASA?
ASA RIESGO DE MORTALIDAD
1 0.06 A 0.08 %
2 0.27 A 0.4 %
3 1.8 A 4.3 %
4 7.8 A 23 %
5 9.4 A 51%
QUE TIPO DE ANESTESIA SE DEBE UTILIZAR?
Local
Espinal
General
Menos consecuencias fisiológicas
Mayor dosis
Mayor estrés
Puede no ser bien administrada
Menos complicaciones pulmonares que A. general
Mayor riesgo en pacientes coronarios o diabéticos por falta de respuesta vasoconstrictora (riesgo de vasodilatación)
Necesidad de mas medicamentos y líquidos IV
Puede no ser bien administrada
Excelente analgesia y amnesia
Vía aérea segura
Mayor riesgo de complicaciones pulmonares
Cardiodepresion
QUE RIESGO EXISTE SI EL PACIENTE REFIERE
TOMAR UNA ASPIRINA DIARIA?
• Aspirina y AINES
• Disfunción plaquetaria por inhibición de ciclooxigenasa
• Alteración de síntesis de prostaglandinas
• Aspirina: efecto irreversible 7 a 10 días
• AINES: efecto reversible al suspender (48 hrs)
Como aumenta el riesgo si el padre y un
hermano del paciente fallecieron de IAM a los
45 años de edad y que debemos hacer?
El ECG muestra evidencia de un IAM silencioso, pero el paciente se encuentra asintomático?
• Interrogatorio dirigido a síntomas
cardiacos
• ECG obligatorio
• Prueba de esfuerzo
• Aumenta riesgo de IAM postoperatorio
• Obliga a IC cardiológica
• Prueba de esfuerzo
• Cateterismo preoperatorio
Como afecta el riesgo quirúrgico si el
último colesterol del paciente se reportó
en 320 mg/dl?Que hacer si el paciente es diabético?
• Aumenta riesgo coronario
• No justifica postponer procedimiento
Iniciar solución glucosada la noche
previa (ayuno)
NO tomar hipoglucemiantes el día de la
cirugía
Si DMID verificar glucemia previo a QX
Si mayor a 250 mg/dl, corregir con
insulina 2/3
Si menor a 250 mg/dl, corregir con
insulina 1/2
SI EL PACIENTE ES DIABÉTICO Y TIENE GLU
320 MG/DL EL DÍA DE LA CIRUGÍA, QUE
PROCEDE?
• Posponer cirugía hasta
corregir glucosa
• Insulina SC o IV
• Evaluar infección oculta
• Riesgo de hiperglucemia
severa e infección PO
Que hacer si el paciente tiene
HTC 34% o menos? Que hacer si el HTC es de 55% o mas?
• Anemia
• Postponer QX y determinar
causa
• Hipovolemia
– Deshidratación
• Policitemia
– Policitemia vera (riesgo trombótico)
– EPOC
– Tabaquismo
– Tumores productores de
eritropoietina
• Carcinoma renal
• Carcinoma hepatocelular
COMO AFECTA EL RIESGO SI EL PACIENTE TIENE UN
IMC DE 55 KG/M2?
• Alto riesgo de hipertensión y enfermedad cardiovascular
• Riesgo de hipoventilación, hipercapnia, hipertensión pulmonar
• Riesgo de DM
• Riesgo de TVP
• Medidas pre y postoperatorias necesarias
QUE CONDUCTA TOMARÍA SI EL PACIENTE LE
REFIERE TENER UN ABSCESO AXILAR PEQUEÑO
DESDE HACE 2 DÍAS?
• El riesgo de infección PO aumenta
• Posponer QX hasta resolución
Y SI EL PACIENTE REFIERE DISURIA?
• Sospechar IVU
• Solicitar EGO y urocultivo
• Posponer QX hasta resolución
TA EN CONSULTA FUE DE 140/88 PERO EL DÍA DE LA
QX TIENE 180/110?
• TAD mayor de 110 aumenta riesgo de hipertensión maligna y
complicaciones CV (IAM, ICC)
• No suspender antihipertensivos o dar uno preop (Beta
Bloqueadores)
EL PACIENTE REFIERE TOS PRODUCTIVA
DESDE HACE AÑOS?
• Cambio reciente en expectoración
• Aumenta riesgo de complicaciones pulmonares PO
• Producción de esputo mejora en 2 semanas pero el
riesgo de morbilidad solo después de 6 a 8 semanas
después de dejar de fumar
LA EXPECTORACIÓN ES VERDE DESDE HACE 3
SEMANAS?
• Bronquitis?
• Neumonía?
• Rx tórax obligatoria
• Antibióticos
• Posponer QX hasta resolución
LA EXPECTORACIÓN ES SANGUINOLENTA?
• Infección?
• Cáncer?
• Otro?
• Rx, TAC
• Broncoscopia
COMO AUMENTA EL RIESGO SI EL PACIENTE
REFIERE IAM HACE 3 MESES?
Y SI EL PACIENTE TIENE DAÑO HEPÁTICO?
Virus:
Hepatotropos: A, B, C, D, E y posible mente Gb, TTV y Sen V.
No hepatotropos: herpes virus, citomegalovirus, paramixovirus, varicela zóster, virus de Epstein Barr.
Drogas y toxinas:
Por toxicidad directa: paracetamol, tetracloruro de carbono, venenos de hongos y otras plantas.
Por reacción de hipersensibilidad: halotano, antidepresivos, drogas antitiroideas, antituberculosas y antiinflamatorios no esteroideos, nuevas generaciones de hipoglicemiantes orales.7,8
Trastornos vasculares:
Sistémicos: shock cardiogénico.
Locales: oclusión aguda de las venas suprahepáticas, hepatitis isquémica.
Enfermedades metabólicas: enfermedad de Wilson, síndrome de Reye, hígado graso agudo del embarazo.
Signos clínicos
Pruebas de laboratorio• Grado O: no se detectan síntomas clínicos.
• Grado I: confusión leve, apatía, agitación,
ansiedad, euforia, inquietud, alteraciones del
sueño. Temblor fino, coordinación más lenta,
asterixis.
• Grado II: somnolencia, letargo, desorientación,
conducta inadecuada. Asterixis, disartria, reflejos
primitivos, paratonía atáxica.
• Grado III: somnolencia, confusión mental,
conducta inadecuada. Hiperreflexia, signo de
Babinski, incontinencia, mioclonía,
hiperventilación.
• Grado IV: coma. Rigidez de descerebración, reflejo
oculomotor rápido. Al inicio hay respuesta a
estímulos dolorosos que puede progresar a la
flacidez y la ausencia de respuesta a estímulos.
• Otros síntomas y signos son el malestar general y
la hepatalgia, así como las alteraciones
hemorragíparas, sobre todo epístaxis y
gingivorragias. Al examen físico no se detecta
hepatomegalia y si hay ascitis, el pronóstico es
malo.
• bilirrubina
• aminotransferasas
• glicemia
• colesterol
• Albúmina
• factores de la coagulación
• particular el factor V
• tiempo de protrombina.
EL PACIENTE TIENE DAÑO RENAL?
EL PACIENTE TIENE DAÑO RENAL?
Preparación quirúrgica Cuidados transoperatorios
• Dialisis
• Corregir:
• plaquetas
• Transfusión: NO
• Desmopresina
• Plasma fresco congelado
• Hidratación
• TA
• Electrolitos (K)
• Insuficiencia glucocorticoidea
• hidrocortisona
• Hipotensión
• Hipercalemia
• Gluconato de calcio
• Insulina y glucosa
• hemodialisis
EL PACIENTE TIENE RIESGO DE ENDOCARDITIS
BACTERIANA?· Cardiopatía reumática
· Uso de drogas recreativas por vía
endovenosa
· Válvulas protésicas (mecánicas o
bioprotésicas)
· Coartación aórtica.
· Defecto del tabique interventricular.
· Conducto arterioso persistente.
· Prolapso de válvula mitral
· Estenosis de la válvula mitral.
· Sífilis de la válvula aórtica.
· Válvula aórtica bicúspide.
· Tetralogía de Fallot
· Endocarditis trombótica no infecciosa
· Síndrome de Marfan
· Mixomas (asociados o no a
calcificación valvular).
· Catéteres de hiperalimentación o
diálisis.
· Marcapasos
· Cirugía cardiaca
· Antecedente de endocarditis previa
· Instrumentación vías digestivas y/o
genitourinarias
· Instrumentación odontológica
· Género masculino
· Edad superior a 60 años
· Raza negra.
PREPARACIÓN DE COLON
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