tema: efectividad de la fototerapia como ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/31008/1/cd...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA: EFECTIVIDAD DE LA FOTOTERAPIA COMO

MÉTODO TERAPÉUTICO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

NEONATAL POR ISOINMUNIZACION MATERNO – FETAL

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO

REQUISITO PARA OBTENER EL TÍTULO DE MEDICO

Autores:

Amat Moreno Ronald Marcell

Barco Tenorio Natali Katherine

Tutor:

Dr. César Bravo Bermeo

GUAYAQUIL, MAYO 2018

III

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: EFECTIVIDAD DE LA FOTOTERAPIA COMO MÉTODO TERAPÉUTICO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR ISOINMUNIZACION MATERNO – FETAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE PERIODO 2014 - 2017.

AUTOR(ES) AMAT MORENO RONALD MARCELL , BARCO TENORIO NATALI KATHERINE

TUTOR(ES)

(apellidos/nombres):

DR. CESAR BRAVO BERMEO

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: ESCUELA DE MEDICINA

GRADO OBTENIDO: MÉDICO

FECHA DE PUBLICACIÓN: MAYO 2018 No. DE PÁGINAS: 60

ÁREAS TEMÁTICAS: PEDIATRIA, MEDICINA GENERAL, CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

PALABRAS CLAVE: HIPERBILIRRUBINEMIA, ICTERICIA, ISOINMUNIZACIÓN.

RESUMEN/ABSTRACT:

Antecedentes: La hiperbilirrubinemia es una condición frecuente en los neonatos, constituye uno de los conflictos pediátricos más común en el área de la salud.

Objetivo: Determinar la efectividad del tratamiento de la fototerapia en la enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad sanguínea, en pacientes ingresados al servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante en el año 2014-2017.

Método: El estudio realizado fue de tipo descriptivo, observacional indirecto y de diseño trasversal, para la obtención de datos estadísticos.

Muestra: El análisis se realizó sobre una muestra de 288 pacientes. Según el sexo del paciente fueron, 52% masculino y 48% femeninos.

Resultados: Se concluyó que el tratamiento efectivo fue la fototerapia.

ADJUNTO PDF: X SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:

(04)2 300698 - 097157717

E-mail: [email protected] [email protected]

CONTACTO CON LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL – FACULTAD DE CIENCIAS

MÉDICAS – ESCUELA DE MEDICINA

Teléfono: 0422390311

E-mail: www.ug.edu.ec

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

IV

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓN


Guayaquil, 09 de Mayo del 2018

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Yo, Dra. Sulie Navarrete Villacis, Habiendo sido nombrada, tutora del trabajo

de titulación, cuyo título es “EFECTIVIDAD DE LA FOTOTERAPIA COMO

MÉTODO TERAPÉUTICO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR

ISOINMUNIZACION MATERNO – FETAL EN EL SERVICIO DE

NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE

PERIODO 2014 - 2017” certifico que el presente trabajo de titulación,

elaborado por Amat Moreno Ronald Marcell, con C.I 0917009441 y Barco

Tenorio Natali Katherine, con C.I 1207097054., con mi respectiva

supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de

MÉDICO, en la escuela de MEDICINA, FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS,

ha sido REVISADO Y APROBADO todas sus partes, encontrándose apto para

su sustentación.

_______________________________

DRA. SULIE NAVARRETE VILLACIS

Docente Revisor

CI 0917960312

ANEXO 11

V



Guayaquil, 09 de mayo del 2018

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO

NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Nosotros, Amat Moreno Ronald Marcell, con C.I 0917009441 y Barco

Tenorio Natali Katherine, con C.I 1207097054, certificamos que los contenidos

desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “Efectividad De La

Fototerapia Como Método Terapéutico De La Hiperbilirrubinemia

Neonatal Por Isoinmunizacion Materno – Fetal En El Servicio De

Neonatología Del Hospital Francisco Icaza Bustamante Periodo 2014 -

2017” son de nuestra absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114

del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,

CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizamos el uso de una licencia gratuita

intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines

no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del

mismo, como fuera pertinente

Amat Moreno Ronald Marcell Barco Tenorio Natali Katherine

CI 0917009441 CI 1207097054

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -

Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros

educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores

técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como

resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación,

artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos

patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no

exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.

ANEXO 12

VI


CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD

DR. César Bravo Bermeo, habiendo sido nombrado tutor del trabajo de

Titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado

por Amat Moreno Ronald Marcell y Barco Tenorio Natali Katherine,

con C.I 0917009441 y C.I 1207097054. respectivamente, con mi

respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título

de MÉDICO.

Se informa que el trabajo de titulación: EFECTIVIDAD DE LA

FOTOTERAPIA COMO MÉTODO TERAPÉUTICO DE LA

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR ISOINMUNIZACION MATERNO

– FETAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL

FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE PERIODO 2014 - 2017, ha sido

orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa anti

plagio (URKUND) quedando el 4 % de coincidencia.

https://secure.urkund.com/view/16964445-251036-988649#DccxDglxDADBv6

DR. César Bravo Bermeo

Docente tutor

C.I. 0903491322

ANEXO 6

https://secure.urkund.com/view/16964445-251036-988649#DccxDglxDADBv6

VII



Guayaquil, 3 de Mayo del 2018

DOCTOR

CECIL HUGO FLORES BALSECA, MSc.

DIRECTOR DE LA CARRERA DEMEDICINA FACULTAD DE

CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Ciudad.-

De mis consideraciones:

Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al

Trabajo de Titulación: EFECTIVIDAD DE LA FOTOTERAPIA COMO

MÉTODO TERAPÉUTICO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR

ISOINMUNIZACION MATERNO – FETAL EN EL SERVICIO DE

NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE

PERIODO 2014 - 2017. De los estudiantes Amat Moreno Ronald Marcell,

con C.I 0917009441 y Barco Tenorio Natali Katherine, con C.I

1207097054, Indicando que se ha cumplido con todos los parámetros

establecidos en la normativa vigente:

• El trabajo es el resultado de una investigación.

• El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.

• El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.

• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.

Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la

valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por

concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines

pertinentes, que los estudiantes están aptos para continuar con el proceso de

revisión final.

Atentamente,

DR. César Bravo Bermeo

C.I. 0903491322

ANEXO 4

VIII

AGRADECIMIENTOS

A nuestro Padre Celestial

por las bendiciones y fuerzas que recibimos día a día.

Agradecemos a nuestros padres por el amor

incondicional, cuidado y sacrificio brindado para

nuestro mejor porvenir. A nuestros maestros que

inculcaron sus enseñanzas y ejemplo en las aulas de

clase. A nuestros amigos más cercanos con los que

creamos una familia en el transcurso de nuestra

formación académica. A nuestra institución por

permitirnos cumplir nuestro objetivo, ser Médicos.

IX

DEDICATORIA

Ángel Emilio Barco Vite

Carmen Matilde Tenorio Taipe

Mía Noelia Saac Barco mi vida

A mis hermanos…

Con Amor Natali.

Ronald Fabián Amat Velasco

Yadira Elizabeth Moreno Peñafiel

Davi Damian “My good baby boy”

A mis hermanos…

Con Amor Marcell.

X

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 1

CAPITULO I: EL PROBLEMA .................................................................................................. 4

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 4

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................. 4

1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ............................................................ 5

1.4 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................. 5

1.6 DELIMITACIÓN ............................................................................................................... 6

1.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ........................................................ 6

1.8 HIPÓTESIS ...................................................................................................................... 7

CAPITULO II: .............................................................................................................................. 8

MARCO TEORICO .................................................................................................................... 8

2.1 ICTERICIA ........................................................................................................................ 8

2.2 METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA........................................................................ 9

2.3 FISIOPATOLOGÍA DE LA ENCEFALOPATÍA ......................................................... 10

2.4 CLASIFICACIÓN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA ................................................. 11

2.4.1 Ictericia neonatal fisiológica ............................................................................. 11

2.4.2 Hiperbilirrubinemia patológica ......................................................................... 12

2.4.3 Ictericia asociada a la lactancia materna ...................................................... 12

2.5 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIEN NACIDO........................................... 13

2.6 ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD ABO ............................................................ 14

2.7 ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD RH .............................................................. 15

2.8 OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA NEONATAL ........................................................ 17

2.8.1 Ictericia de origen infeccioso ........................................................................... 17

2.9 DIAGNÓSTICO .............................................................................................................. 18

2.10 ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ............................................................................ 20

CAPITULO III: ........................................................................................................................... 24

METODOLOGIA ...................................................................................................................... 24

3.1 MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................... 24

3.2 TIPOS DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 24

3.3 DISEÑO DEL ESTUDIO ............................................................................................... 24

3.4 CARACTERIZACIÓN DEL TRABAJO ....................................................................... 25

3.5 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................... 25

3.6 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ......................................................................... 25

3.7 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................ 26

XI

3.8 VIABILIDAD .................................................................................................................... 28

3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS: ASPECTOS

ÉTICOS Y LEGALES .......................................................................................................... 28

3.10 PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO: ................................................................. 28

3.11 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .................................................... 29

CAPITULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................... 30

TABLAS, GRÁFICOS Y RESULTADOS .......................................................................... 30

DISCUSIÓN .......................................................................................................................... 42

CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................ 44

CONCLUSIONES ................................................................................................................ 44

RECOMENDACIONES ....................................................................................................... 45

CAPITULO VI: BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 46

XII

TABLA DE CUADROS

CUADRO 1 : UNIVERSO: TOTAL DE PACIENTES ATENDIDOS POR HIPERBILIRRUBINEMIA EN

EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE,

DURANTE EL PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017. ................................................. 30

CUADRO 2: SEXO PREVALENTE EN NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA POR

ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL

FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE, DURANTE EL PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017.

........................................................................................................................... 32

CUADRO 3: EDAD GESTACIONAL ASOCIADO A NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA POR


FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE, DURANTE EL PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017 33

CUADRO 4: INICIO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN NEONATOS CON ISOINMUNIZACIÓN

MATERNO FETAL, PERIODO 2014-2017. ................................................................ 34

CUADRO 5: PESO ASOCIADO A NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA POR



........................................................................................................................... 35

CUADRO 6: EDAD MATERNA COMO FACTOR PREDISPONENTE A NEONATOS CON

HIPERBILIRRUBINEMIA POR ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL EN EL SERVICIO DE

NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE, DURANTE EL

PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017. .................................................................... 36

CUADRO 7: VALORES DE LA BILIRRUBINA SÉRICA AL INICIO DE LA PRESENTACIÓN DE LA

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, PERIODO

2014-2017. ......................................................................................................... 38

CUADRO 8: INCOMPATIBILIDAD ABO VS. INCOMPATIBILIDAD RH EN NEONATOS CON

HIPERBILIRRUBINEMIA CON ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, PERIODO 2014-2017.

........................................................................................................................... 39

CUADRO 9: APLICACIÓN DE LA FOTOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA

ANTE EL INICIO DEL PRIMER SÍNTOMA DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL ASOCIADO

A ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE, PERIODO 2014-

2017.................................................................................................................... 40

CUADRO 10: BENEFICIO DEL INICIO TEMPRANO DE LA FOTOTERAPIA EN

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL ASOCIADO A ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, A

LOS 5 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN, HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE, PERIODO 2014-

2017.................................................................................................................... 41

XIII

TABLA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1: UNIVERSO: TOTAL DE PACIENTES ATENDIDOS POR HIPERBILIRRUBINEMIA EN

EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE,

DURANTE EL PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017. ................................................. 31

GRÁFICO 2: SEXO PREVALENTE EN NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA POR



........................................................................................................................... 32

GRÁFICO 3: EDAD GESTACIONAL ASOCIADO A NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA POR



........................................................................................................................... 33

GRÁFICO 4: INICIO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN NEONATOS CON ISOINMUNIZACIÓN

MATERNO FETAL, PERIODO 2014-2017. ................................................................ 34

GRÁFICO 5: PESO ASOCIADO A NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA POR



........................................................................................................................... 35

GRÁFICO 6: EDAD MATERNA COMO FACTOR PREDISPONENTE A NEONATOS CON

HIPERBILIRRUBINEMIA POR ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL EN EL SERVICIO DE

NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE, DURANTE EL

PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017. .................................................................... 37

GRÁFICO 7: VALORES DE LA BILIRRUBINA SÉRICA AL INICIO DE LA PRESENTACIÓN DE LA

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, PERIODO

2014-2017. ......................................................................................................... 38

GRÁFICO 8: INCOMPATIBILIDAD ABO VS. INCOMPATIBILIDAD RH EN NEONATOS CON

HIPERBILIRRUBINEMIA CON ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, PERIODO 2014-2017.

........................................................................................................................... 39

GRÁFICO 9: APLICACIÓN DE LA FOTOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA

ANTE EL INICIO DEL PRIMER SÍNTOMA DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL ASOCIADO

A ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE, PERIODO 2014-

2017.................................................................................................................... 40

GRÁFICO 10: BENEFICIO DEL INICIO TEMPRANO DE LA FOTOTERAPIA EN

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL ASOCIADO A ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, A

LOS 5 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN, HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE, PERIODO 2014-

2017.................................................................................................................... 41

XIV


CARRERA DE MEDICINA


“EFECTIVIDAD DE LA FOTOTERAPIA COMO MÉTODO TERAPÉUTICO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR ISOINMUNIZACION MATERNO –

FETAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE PERIODO 2014 - 2017”

Autor: Ronald Marcell Amat Moreno

Natali Katherine Barco Tenorio Tutor: Dr. César Bravo Bermeo

RESUMEN

Antecedentes: La hiperbilirrubinemia es una condición frecuente en los neonatos,

constituye uno de los problemas pediátricos más común en el área de la salud. La

ictericia en el recién nacido es un fenómeno fisiológico, pero en ocasiones varios

factores pueden condicionar la expresión de un estado patológico, con necesidad de

tratamiento. Entre el 25 y 50 de los recién nacidos a término y un porcentaje mayor en

los recién nacidos pretérmino presentan ictericia durante la primera semana de vida.

Una de las causas de ictericia neonatal patológica es enfermedad hemolítica del

recién nacido, la cual es causada por isoinmunización materno fetal o incompatibilidad

sanguínea.

Objetivo: Determinar la efectividad del tratamiento de la fototerapia en la enfermedad

hemolítica del recién nacido por incompatibilidad sanguínea, en pacientes ingresados

al servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante en el año 2015-

2017.

Método: El estudio realizado fue de tipo descriptivo, observacional indirecto y de

diseño trasversal, para la obtención de datos estadísticos.

Muestra: El análisis se realizó sobre una muestra de 288 pacientes. Según el sexo

del paciente fueron, 52% masculino y 48% femeninos. Según la edad gestacional del

paciente fueron, 91% a término y 9% pretérmino. La enfermedad hemolítica del recién

nacido represento el 33% de todas las causas de ictericia neonatal patológica. La

incompatibilidad ABO fue del 25% y la incompatibilidad Rh fue del 8%.

Resultados: La efectividad del uso de la fototerapia en la hiperbilirrubinemia neonatal

por isoinmunización materno fetal fue de casi el 100% en los pacientes en los que se

utilizó, demostrando que disminuye los niveles de bilirrubina en un 85% de los

pacientes y disminuye la estancia hospitalaria en un 73% de ellos.

Palabras clave: Hiperbilirrubinemia, Ictericia, Transfusión, Fototerapia.

ANEXO 13

XV


CARRERA DE MEDICINA


“EFFECTIVENESS OF PHOTOTHERAPY AS A THERAPEUTIC METHOD OF

NEONATAL HYPERBILIRUBINEMIA FOR MATERNAL - FETAL ISOINMUNIZATION IN THE NEONATOLOGY SERVICE OF THE HOSPITAL FRANCISCO ICAZA

BUSTAMANTE PERIOD 2014 - 2017”

Author: Ronald Marcell Amat Moreno Natali Katherine Barco Tenorio

Advisor: Dr. César Bravo Bermeo

ABSTRACT

Background: Hyperbilirubinemia is a frequent condition in neonates, it is one of the

most common pediatric conflicts in the area of health. Jaundice in the newborn is a

physiological phenomenon, but sometimes several factors can condition the

expression of a pathological state, with need for treatment. Between 25 and 50 of the

term newborns and a higher percentage in preterm newborns present jaundice during

the first week of life. One of the causes of pathological neonatal jaundice is hemolytic

disease of the newborn, which is caused by maternal or fetal isoimmunization or blood

incompatibility.

Objective: To determine the effectiveness of the treatment of phototherapy in the

hemolytic disease of the newborn due to blood incompatibility, in patients admitted to

the Neonatology service of the Francisco Icaza Bustamante Hospital in the year 2015-

2017.

Method: The study carried out was of a descriptive, indirect observational and cross-

sectional design, for obtaining statistical data.

Sample: The analysis was performed on a sample of 288 patients. According to the

sex of the patient, 52% were male and 48% were female. According to the gestational

age of the patient, they were 91% at term and 9% preterm. Hemolytic disease of the

newborn accounted for 33% of all causes of pathological neonatal jaundice. The ABO

incompatibility was 25% and the Rh incompatibility was 8%.

Results: The effectiveness of phototherapy in neonatal hyperbilirubinemia due to maternal fetal isoimmunization was almost 100% in the patients in which it was used, showing that it reduces bilirubin levels in 85% of the patients and decreases the hospital stay in 73% of them.

Key words: Hyperbilirubinemia, Jaundice, Transfusion, Phototherapy.

ANEXO 14

1

INTRODUCCIÓN

La ictericia es un proceso fisiológico o patológico que se presenta con

frecuencia en los recién nacidos, la cual ha sido merecedora de la atención e

interés de los prestadores de salud a través del tiempo. Ha sido además una

de las principales razones de preocupación tanto para el personal médico

como para la familia ya que representa un alto costo económico y un gran

impacto emocional dejando secuelas biológicas, siendo esta última la principal

razón de preocupación en el servicio de neonatología.

Es un fenómeno, que comúnmente ocurre en los recién nacidos como

resultado de un aumento de niveles séricos por encima niveles normales a 2

mg/dl (34 μmol/L) en niños o mayor de 5 mg/dl (85 μmol/L) en neonatos

ocasionado por un desbalance entre la producción y la eliminación de la

bilirrubina. Se estima que alrededor de 50% a 60% de los recién nacidos a

término, y en un 80% en recién nacidos prematuros presentan

hiperbilirrubinemia en la primera semana de vida y es la causa más común

ingreso hospitalario de neonatos durante la primera semana de vida.

La ictericia neonatal es un problema de salud mundial y su frecuencia

considera diferencias raciales, técnica y practica de amamantamiento,

condiciones genéticas. Los factores de riesgo en la hiperbilirrubinemia neonatal

son prematuridad, género masculino, lactancia materna, la incompatibilidad

sanguínea (ABO o Rh), asfixia, cefalohematoma o trauma obstétrico, déficit de

glucosa- 6 fosfato deshidrogenasa, y variantes genéticas, hermano con historia

de hiperbilirrubinemia y las infecciones del grupo TORCH, sólo por mencionar

algunos.

La hiperbilirrubinemia es la acumulación excesiva de bilirrubina en la sangre

trastorno que conlleva a un signo clínico conocido como ictericia la cual se

caracteriza por ser una coloración amarilla de la piel y mucosas que es vista

con mayor frecuencia en los recién nacidos. La ictericia es causada por la

acumulación de bilirrubina en la sangre, esta bilirrubina se forma cuando las

células o los eritrocitos se degradan, siendo naturalmente removida por el

hígado y luego excretada por orina y heces. Los niveles de bilirrubina se

2

elevan cuando la bilirrubina es producida más rápido delo que puede ser

excretada. La ictericia no es una enfermedad, pero puede ser patológica

ocurriendo complicaciones serias si los altos niveles de bilirrubina no son

tratados de una manera apropiada, puede ser toxica para el sistema nervioso

del neonato potencialmente causando daño cerebral. La bilirrubina puede que

llegue al cerebro y cause daño reversible llamado encefalopatía

hiperbilirrubinemia aguda o daño permanente llamado kernicterus o

encefalopatía hiperbilirrubinemia crónica.

La fototerapia es uno de los métodos terapéuticos más utilizados para tratar la

ictericia. La eficacia del tratamiento por medio de la fototerapia depende de: la

intensidad de la luz emitida por los aparatos, tener un espectro de emisión

próximo al de la absorción de la bilirrubina, la edad posnatal del recién nacido,

edad de gestación, su peso al nacer, la causa de la ictericia y del valor de la

bilirrubina al inicio del tratamiento. La fototerapia convierte la bilirrubina a

fotoisómeros más polares que pueden ser excretadas sin necesidad de

conjugación.

En cuanto a la enfermedad hemolítica del recién nacido resulta difícil

determinar la prevalencia real, los datos actuales son principalmente extraídos

de países desarrollados, étnicamente diferentes. En Estados Unidos, en el año

2007, se reportaron 6.8 casos por cada 1,000 nacidos vivos. En américa latina

el panorama no es claro, existen reportes de países como en Colombia se

estima que 1.5% del total de los embarazos manifiesta la enfermedad y en

Venezuela con tasas tan altas como 10%, en Perú en reportes en el 2004 la

tasa de incidencias es de 39 por cada 1.000 recién nacidos vivos. En Ecuador

en el 2012 en un estudio observacional de hiperbilirrubinemia neonatal, en un

hospital de tercer nivel: julio 2010 a junio 2011. Llegaron a la conclusión que la

hiperbilirrubinemia neonatal se presentó en el 43.5% de los pacientes

ingresados en el servicio de neonatología y fue una de las principales causas

de hospitalización.

Este estudio realizado bajo observación indirecta, descriptivo y de tipo

transversal, para la obtención de datos estadísticos, con el objetivo de conocer

un poco más de la enfermedad hemolítica del recién nacido por

3

isoinmunizacion materno fetal y la efectividad del uso de la fototerapia como

método terapéutico en el Hospital Francisco Icaza Bustamante.

El principal propósito del presente proyecto es identificar las causas de ictericia

neonatal patológica y de estas centrarse en las causadas por incompatibilidad

de grupos sanguíneos, valorando en profundidad toda la información

disponible, para socializando los resultados obtenidos y de esta manera sugerir

medidas de prevención, para evitar la ictericia neonatal causada por

enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad de grupo

sanguíneo.

4

CAPITULO I:

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La enfermedad hemolítica del recién nacido es un factor de riesgo bien

establecido para hiperbilirrubinemia severa. Una de las causas más comunes

es la destrucción de glóbulos rojos por anticuerpos adquiridos por la madre. La

destrucción de glóbulos rojos conduce a concentraciones elevadas de

bilirrubina sérica total. Como resultado, la incompatibilidad del grupo sanguíneo

con una prueba de antiglobulina directa positiva se considera un factor de

riesgo importante para el desarrollo de hiperbilirrubinemia grave, y se

recomienda comenzar con fototerapia temprana en concentraciones más bajas

de bilirrubina sérica total de bebés con enfermedad hemolítica en comparación

con neonatos sin esta patología.

A pesar de que la ictericia neonatal puede ser fisiológica es importante poder

reconocer la presencia de una patología por altos niveles séricos de bilirrubina

en un neonato, considerando que un pobre manejo pueda llevarlo a tener

graves complicaciones.

El reconocimiento temprano de una alteración no solo debe ser una

responsabilidad del profesional de la salud sino también una obligación de los

progenitores de poder identificar los factores de riesgo que pudiesen llevar a su

bebe a desarrollar una enfermedad hemolítica, como es el caso de una

incompatibilidad sanguínea.

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuál es la efectividad de la fototerapia como método terapéutico de la

hiperbilirrubinemia neonatal por isoinmunizacion materno – fetal en el Servicio

de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante durante el periodo

correspondiente al 2014 - 2017?

5

1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

1.3.1 Objetivo general

Determinar la efectividad de la fototerapia como método terapéutico de

la hiperbilirrubinemia neonatal por isoinmunización materno – fetal en el

Servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante,

durante el periodo enero 2014- enero 2017.

1.4.2 Objetivos específicos

Identificar el sexo en el que se presenta más frecuentemente la ictericia

neonatal por Isoinmunización.

Identificar la frecuencia de la enfermedad hemolítica del recién nacido como

causa de ictericia neonatal durante periodo de estudio.

Señalar los valores de bilirrubina sérica al inicio del tratamiento de la

fototerapia.

Establecer los beneficios del inicio temprano de la fototerapia.

1.4 JUSTIFICACIÓN

Este trabajo de investigación tiene como objetivo principal esclarecer mediante

la información otorgada por el Hospital Icaza Bustamante la efectividad del

tratamiento de la fototerapia en pacientes neonatos con niveles altos de

bilirrubina en sangre. Además, nos permite poder conocer más a fondo la

enfermedad hemolítica del recién nacido y entender la importancia de

concientizar tanto a madres como a padres y educarlos sobre la importancia de

reconocer sus grupos sanguíneos para así evitar uno de los principales

factores de riesgo ante una enfermedad hemolítica del neonato como es la

incompatibilidad sanguínea.

6

El presente trabajo se lo realizara para recompensar en forma recíproca los

conocimientos otorgado por la Universidad de Guayaquil, la cual dio todas las

facilidades necesarias para nuestra formación y su elaboración es requisito

previo a la obtención del título de Médico General.

1.6 DELIMITACIÓN

La ciudad de Guayaquil es una de las más grandes del Ecuador. Cifras

manejadas por el INEC al 2017 indican que consta con una población de

2’644.891 habitantes. El presente estudio es realizado en el Hospital Francisco

Icaza Bustamante de Guayaquil. Esta institución se especializa en el cuidado

del niño en todas las etapas, desde la gestación hasta sus primeros 9 años de

vida.

1.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

OBJETIVO VARIABLE CONCEPTO INDICADORES TIPO DE VARIABLE

Establecer cuál es el sexo más

frecuenta

Sexo Características anatómicas que

diferencian al macho de la

hembra

Masculino Femenino

Cualitativa

Determinar a qué edad de nacimiento aparece con

mayor frecuencia

Edad gestacional Espacio de tiempo entre la concepción y el

nacimiento

Semanas cualitativa

Identificar el tipo de

isoinmunizacion

Isoinmunizacion Reacción cruzada entre un antígeno

fetal y un anticuerpo

materno

Grupo Sanguíneo Factor Rh

Cualitativa

Determinar los valores a los

valores a los que se inició l

fototerapia

Bilirrubinemia Niveles de bilirrubina sérica

Mg/dl cuantitativa

Señalar los días de estancia hospitalaria

Días hospitalización

Días de estancia Hospitalaria

Número de días cuantitativa

7

1.8 HIPÓTESIS

La fototerapia es un método terapéutico para la ictericia neonatal que permita

disminuir los niveles de bilirrubina en sangre y evitar así que el infante necesita

recurrir a terapia más agresiva como la exanguinotransfusión.

1.9 HIPÓTESIS NULA

La fototerapia no es un método terapéutico útil para reducir los niveles de

bilirrubina séricos en neonatos con ictericia, por lo tanto, estos son propensos

a padecer neurotoxicidad.

8

CAPITULO II:

MARCO TEORICO

2.1 ICTERICIA

La ictericia constituye una entidad clínica frecuente que requiere atención

médica y readmisiones hospitalarias en el servicio de neonatología, se

manifiesta con una coloración amarilla en la piel y mucosas que parece

secundario a la elevación de la bilirrubina en dichos tejidos. Alrededor de 60%

de recién nacidos desarrollan ictericia fisiológica durante la primera semana de

vida. La hiperbilirrubinemia es el reflejo de un desequilibrio que ocurre entre la

producción y la eliminación de bilirrubina. (1) Hiperbilirrubinemia no conjugada

(indirecta) ocurre como resultado de formación de excesivos niveles de

bilirrubina y por a que a su vez el hígado del neonato no es lo suficientemente

capas de aclarar la bilirrubina de la sangre. (1)

Debido a su toxicidad hacia el sistema nervioso central. Niveles

suficientemente elevados de bilirrubina pueden llevar a sufrir una encefalopatía

hepática y subsecuentemente kernicterus, con consecuencias que pueden ser

devastadoras. (2) condiciones patológicas que pueden incrementar los niveles

de bilirrubina incluyen isoinmunizacion, desordenes hemolíticos hereditarios, y

extravasación de sangre generalmente causadas por traumas y

cefalohematoma. Por esta razón la presencia de ictericia neonatal

frecuentemente resulta en una minuciosa evaluación diagnostica.(2)

La enfermedad hemolítica del recién nacido es el resultado de la destrucción

anormalmente acelerada de los eritrocitos fetales por anticuerpos maternos.

Aproximadamente el 60% de neonatos a término y 80% pretérmino desarrollan

ictericia en los primeros días después de nacer.(3) A pesar de que en la

mayoría de los casos la ictericia es inofensiva, es necesario monitorizar los

niveles de bilirrubina con visitas repetidas y exámenes de sangre y

ocasionalmente admitir a los neonatos al hospital para fototerapia lo cual causa

ansiedad en los padres y de alguna manera las madres incluyendo aquellas

9

con experiencia previa con hijos que han padecido de ictericia pueden sentirse

culpable por haber causado la ictericia y presenten dificultad relacionándose

con el infante.(3)

2.2 METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Aproximadamente un 80% de la bilirrubina procede de la hemólisis de los

glóbulos rojos que han cumplido con su ciclo de vida (120 días). Con exactitud

provienen de aquella degradación de la hemoglobina y en particular de su

grupo He, proceso que se da en el sistema retículo endotelial, el otro 20% a

25% de la formación de bilirrubina es el resultado del catabolismo de otras

hemoproteínas (citocromos, catalasas) en el hígado, así como de la

eritropoyesis ineficaz en médula ósea. (4)

El metabolismo de la bilirrubina comprende un conjunto de etapas desde su

producción hasta la captación y excreción hepática. Un gramo de hemoglobina

produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de

bilirrubina al día por cada kilogramo de peso corporal.(5)

Después de 120 días cuando los eritrocitos no son funcionales y mueren

liberan grupos hemos hacia el torrente sanguíneo. Estos grupos hem son

metabolizados por una enzima llamada oxidasa del grupo hem y transformada

a biliverdina. Esta reacción libera monóxido de carbono el cual es eliminado

por los pulmones y hierro libre que está destinado para reutilizarse en la

síntesis de hemoglobina.

Posteriormente la biliverdina por medio de la enzima biliverdina reductasa es

transformada en bilirrubina, esta enzima utiliza el poder reductor de la NADP

para su transformación. La bilirrubina indirecta o no conjugada que sale como

resultado no es soluble en agua y para poder transportarse en la circulación se

une a la albumina formando un complejo llamado albumina-bilirrubina, este

complejo es transportado al hepatocito para empezar un proceso llamado

captación de la hemoglobina que es la entrada de la bilirrubina no conjugada o

indirecta hacia el hepatocito. Este proceso esta mediado por dos ligandos (Y-Z)

el ligando Z es regulado positivamente por la hiperbilirrubinemia.

10

Una vez que la bilirrubina entra al hepatocito se transforma de bilirrubina

indirecta a bilirrubina directa o glucuronato de bilirrubina. La enzima que realiza

este fenómeno se llama (UDPGT) glucoronil transferasa. una de las razones

primordiales por la cual algunos neonatos desenvuelven la ictericia neonatal se

debe a que esta enzima UDP Glucoronil transferasa se sintetiza lentamente

después del nacimiento.

La bilirrubina conjugada es hidrosoluble y parte de ella es excretada en la

orina. El remanente de la bilirrubina conjugada es excretado en la bilis, vía

biliar a el intestino delgado. La bilirrubina conjugada va hasta el ilion y el colon

terminal donde es desconjugada por enzimas bacterianas y metabolizada a

urobilinógeno que en parte es absorbido vía circulación enterohepática y

llevada nuevamente al hígado; el restante es convertido en urobilina y

estercobilina que son excretadas en las heces.

La bilirrubina libre en bajas concentraciones tiene una acción antioxidante en el

recién nascido a diferencia de la neurotoxicidad que puede causar con niveles

elevados.

2.3 FISIOPATOLOGÍA DE LA ENCEFALOPATÍA

La bilirrubina libre en bajas concentraciones tiene una acción antioxidante en el

recién nacido a diferencia de la neurotoxicidad que puede cursar con niveles

elevados. La bilirrubina es un metabolito complejo que puede cumplir funciones

inmunomoduladores actuando a nivel de los linfocitos T y B, así como en

tareas protectoras, actuando como antioxidante y previniendo el daño tisular

causado por los radicales libres (peroxinitrito).

La capacidad de fijación de la bilirrubina a la albumina es inestable en los

neonatos especialmente en aquellos a término o con acidosis. Existen

fármacos como la ceftriaxona, ampicilina, silicatos aminofilina, sulfamidas,

furosemida e ibuprofeno que afectan la unión de la bilirrubina - albumina, es

por esto por lo que no deben usarse en recién nacidos o tener mucha

precaución en su uso especialmente en prematuros.(3)

11

La neurona se ve afectada por la bilirrubina, se inhiben las enzimas

mitocondriales produciendo estrés oxidativo, falla energética por inhibición de

la síntesis de ADN y muerte celular. La activación de las citoquinas

inflamatorias son las causales del daño de las células glías, así como del

endotelio vascular cerebral. Los diferentes elementos que forman parte del

complejo protector de la barrera hematoencefálica como transportadores o

mediadores químicos juegan un papel importante en el ingreso del pigmento

en las células del sistema nervioso central. Esta barrera puede encontrarse

rota o con una permeabilidad alterada. Dicho pigmento tiene predilección por

globos pálidos, núcleos subtalámicos y núcleos del tallo, cerebral,

oculomotores y auditivos, fenómeno conocido como kernicterus. Tanto los

niveles, tiempo de instauración, duración de la exposición de la bilirrubina

indirecta libre, como también las características de la inmunidad innata del

sistema nervioso inmaduro del recién nacido podrían influir en la

neurotoxicidad.(6)

2.4 CLASIFICACIÓN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

Es importante saber que, en la mayoría de los Recién nacidos a término, los

niveles de bilirrubina suelen aumentar hasta llegar a un pico máximo hacia las

48 a 72 horas de vida, normalmente las cifras se regulan la segunda semana

de vida, con diferencia en los niños prematuros donde el pico se produce entre

el 4to y 5to día (máximo 15 mg/dl) manteniéndose durante más tiempo (1 Mes,

siendo raro observar la ictericia por arriba de las 2 semanas de vida).

2.4.1 Ictericia neonatal fisiológica

Para definir la ictericia fisiológica nos vamos a basar en algunos criterios.

empieza con la aparición de la ictericia en las primeras 24 horas de vida,

incremento de la cantidad de bilirrubina por debajo de 0,5 mg/dl/hora o 5

mg/DI/día.

12

Duración inferior a una semana en el recién nacido y en el prematuro 2

semanas, la bilirrubina directa tiene una cifra menor a 1 mg/dl o inferior al 20%

de la bilirrubina total. Ausencia de signos de enfermedad latente (problemas de

alimentación, pérdida excesiva de peso, vómitos, taquipnea, signos de

infección).

La ictericia por lactancia materna merece una mención especial, esta se

manifiesta entre el 5 y el 7mo, alcanzando los niveles máximos de bilirrubina

(siempre indirecta) en la tercera semana. Se puede extender más allá del mes

de vida, la cual no tiene significación clínica y el infante estará asintomático, sin

signos de enfermedad.(7)

2.4.2 Hiperbilirrubinemia patológica

La ictericia patológica necesita una evaluación acompañado del seguimiento

para tomar medidas necesarias y poder evitar su incremento y posible

neurotoxicidad. Se define como hiperbilirrubinemia patológica cuando se

cumplen los siguientes parámetros.

- Hay una ictericia presente en las primeras 24 horas de vida del recién

nacido.

- Si se encuentra una ictericia presente por más de 7 días en los

neonatos y en los prematuros más de 14dias.

- Un aumento de la bilirrubina sérica más de 5 mg/dl/día.

- Encontramos una bilirrubina indirecta mayor 2 mg/o más del 20% de la

bilirrubina sérica total.

- La bilirrubina total mayor de 15mg en el neonato a término.

2.4.3 Ictericia asociada a la lactancia materna

La ictericia es una enfermedad que provoca que la piel y las mucosas tengan

un color amarillo, esta se presenta entre las 24-72 horas de vida, los picos son

entre el día 5 y 15 y esta puede durar hasta 3 semanas.

La leche materna puede contener un inhibidor de la conjugación de la

bilirrubina o aumentar la circulación enterohepático debido a la presencia de

13

glucorinidasa, que produce una mayor reabsorción de la bilirrubina en el

intestino y x esto aumenta la oferta de bilirrubina en el hígado.

Este circuito por lo general en el neonato estará aumentado debido a la escaza

colonización bacteriana del intestino, en los primeros días de vida. Existen dos

problemas comunes que ocurren en los recién nacidos que ingieren leche

materna.(8)

Si se percata la ictericia más allá de la primera semana de vida de un bebe

lactante que por lo demás está sano, pero el daño puede llamarse ictericia por

leche materna.

En muchas ocasiones, la ictericia sucede cuando él bebe no recibe suficiente

leche materna, en lugar de suceder a causa de la misma leche. A lo que se

denomina ictericia por no amamantamiento.

Puede ser hereditaria la ictericia por leche materna, afectando a un tercio de

todos los recién nacidos que se amamantan solo de leche materna.

2.5 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIEN NACIDO

Isoinmunizacion es la capacidad de la madre de desarrollador anticuerpos ante

eritrocitos que no son propios. Es la causa más frecuente de

hiperbilirrubinemia indirecta que va a necesitar hospitalización y tratamiento

con fototerapia, es muy importante su identificación, seguimiento y conducta

para llegar a impedir que la bilirrubinemia alcance niveles tóxicos para el

sistema nervioso central del recién nacido y así poder prevenir complicaciones

irreversibles.

Bajo la definición de estos dos conceptos "Hemolisis” descomposición de

glóbulos rojos y "Eritroblastosis" producción de glóbulos rojos inmaduros

describimos a la enfermedad hemolítica de recién nacido también llamada

eritroblastosis fetal como una complicación inmunológica de la gestación que

está basada en la incompatibilidad de grupos sanguíneos relacionados entre la

madre y el recién nacido. (9)

La madre produce anticuerpos durante la gestación que atacan a los glóbulos

rojos de su propio feto, por ejemplo, siendo la madre Rh negativo tiene un hijo

14

con un padre que es Rh positivo. Y cuando el feto es positivo como su padre,

pueden surgir problemas si los glóbulos rojos del recién nacido cruzan la

placenta hacia una madre RH negativo.(10)

La exposición materna a los antígenos extraños de los hematíes fetales va a

causar producción de anticuerpos IgG en la madre, que rompen los hematíes

fetales, muy importante, en el bazo (macrófagos y linfocitos k y Nk), el antígeno

constantemente implicado es el antígeno D, así como los antígenos A Y B. Si

el resultado de la prueba de Coombs se muestra positivo, es necesario

identificar el anticuerpo frente a un amplio grupo de antígeno eritrocitario o

frente a los hematíes paternos.(9)

Debido a la administración profiláctica de inmunoglobulina anti-D en las

madres RH negativas, existen casos de enfermedad hemolítica por Rh son

pocos, siendo más frecuentes los de isoinmunizacion frente a los antígenos A

Y B responsables de un porcentaje no despreciable de anemia hemolítica

isoinmune.(9)

Para una investigación de la enfermedad hemolítica del recién nacido, el

médico debe llevar a cabo una evaluación prenatal, que deben incluir aspectos

obstétricos, estudios de laboratorio inmunológicos y le permita llegar a un buen

diagnóstico, orientar el pronóstico y conocer medidas preventivas más

adecuadas. Por esto se vuelve necesaria las implementaciones de medidas

para la prevención de la inmunización materna y poder evitar enfermedad

hemolítica del recién nacido.

2.6 ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD ABO

Los aspectos principales para tener en cuenta de la incompatibilidad ABO

incluyen: Los requerimientos para que aparezcan, presentación clínica, método

diagnóstico y su abordaje terapéutico. La incompatibilidad ABO es similar a la

patología hemolítica Rh y se caracteriza por anticuerpos maternos anti-A y

anti-B que entran en la circulación fetal y reaccionan con antígenos A o B que

se encuentran en la superficie eritrocitaria.

15

La incompatibilidad presenta mayor incidencia en mujeres del grupo

sanguíneo O con fetos de grupo A o B debido a la producción de IgG los

cuales pueden atravesar la barrera placentaria en contraste con individuos de

tipo A o B donde los anti-A o anti-B son largamente IgM. La hemolisis más

común es con Ac anti-A en comparación con Ac anti-B. Este tipo de

incompatibilidad podría afectar al primer embarazo que a diferencia de la

isoinmunizacion Rh esta no necesita una incompatibilidad previa.

Desde un punto de vista práctico en la incompatibilidad de un grupo ABO el

primer producto gestacional puede resultar afecto. Desde un punto de vista

clínico el paciente con incompatibilidad del grupo ABO puede estar

asintomático tener ictericia o tener anemia, siendo esta generalmente leve, no

hay ningún caso de hidrops fetal en el contexto de la incompatibilidad del

grupo ABO. (11)

El metódico diagnóstico de una incompatibilidad de un grupo ABO se resume a

lo siguiente, test de Coombs indirecto siempre será positivo y el test de

Coombs directo podría ser negativo en el caso del feto y en un recién nacido

asintomático y positivo en el caso de una afectación fetal que después se

enfoca en el momento postnatal. Su tratamiento se resume al manejo de la

ictericia que presenta los pacientes bien con fototerapia o

exanguinotransfusión.

2.7 ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD RH

Una de las mayores causas de enfermedad hemolítica del recién nacido es la

incompatibilidad Rh más específicamente es el antígeno D-Rh el cual es

altamente inmunogénico esta patología solía ser una de las mayores causas

en perdida fetal y muerte entre los recién nacidos. esta es la enfermedad que

no afecta al primer embrazo, sino al segundo y a los posteriores es la

enfermedad hemolítica por Rh.(12)

Entendemos que las personas que tienen antígenos Rh en sus glóbulos rojos

son Rh positivos, mientras aquellas en los que el antígeno Rh está ausente en

sus glóbulos rojos son Rh negativo, también sabemos que las personas Rh

16

negativas no pueden recibir transfusiones de un Rh positivo, si sangre de un

donante Rh positivo es trasfundida en el recipiente Rh negativo se inducirá una

respuesta inmunológica. Esto se debe que para el sistema inmune de la

persona Rh negativa estos antígenos son extraños para sí mismo y como

resultado anticuerpos anti-Rh serán producidos y secretados por células

plasmáticas especificas del Rh, así como células-B de memoria, estos

anticuerpos reconocen al antígeno Rh y se unen a las células rojas del

donante, resultando en la destrucción de los glóbulos rojos del donante.

Además, cualquier trasfusión subsecuente de sangre Rh positiva en el

recipiente será un fracaso, a causa de haber sido expuesto al antígeno Rh en

transfusiones previas y por lo tanto anticuerpo Rh y células b de memoria

especificas estarán presentes en el cuerpo del recipiente.

Cuando el antígeno Rh es encontrado de nuevo por el sistema inmune del

recipiente estas células B de memoria son activadas y rápidamente producen

anticuerpos anti-Rh permitiendo a la madre transferir su inmunidad al feto. A

pesar de que los glóbulos rojos fetales no cruzan la barrera placentaria, una

cantidad pequeña de ellos pueden entrar la circulación materna a través de

unos poros microscópicos en la placenta en el momento del parto, sin

embargo, en el momento que la placenta se separa de la pared uterina largas

cantidades de glóbulos rojos fetales entran a la circulación materna.(13)

Existen dos mecanismos para que ocurra la incompatibilidad el más común es

cuando una madre embarazada Rh negativa está expuesta a los glóbulos rojos

Rh positivo fetal secundario a hemorragia fetomaterna durante el curso del

embarazo, abortos espontáneos o inducidos, procedimientos invasivos

obstétricos, trauma o un parto normal.

Ante la ausencia de transfusiones previas la isoinmunizacion Rh no ocurre

durante transcurso del primer embarazo debido a que la primera respuesta

inmune es la producción de IgM que no atraviésala barrera placentaria. Una

vez ocurrida la sensibilización la IgG persistirá de por vida pudiendo cruzar la

placenta libremente hacia la circulación fetal donde formara complejos

antígenos anticuerpo con el eritrocito fetal Rh positivo y eventualmente serán

17

destruidos, resultando en una anemia hemolítica inducida por aloinmunizacion

fetal.

A pesar de que los grupos de sangre Rh persisten en algunos subtipos de

antígenos (D, C, E,) siendo el antígeno D es el más inmunogénico.(14)

2.8 OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA NEONATAL

• Sobreproducción por anemia hemolítica:

• Ciertos fármacos y agentes en recién nacidos con Deficiencia de la G-6-

PD. Ejemplos: (paracetamol, alcohol, antipalúdicos, corticoides, diazepam,

nitrofurantoína, oxitocina, penicilina, fenotiazina, sulfamidas)

• Incompatibilidad fetomaterna de grupo sanguíneo (p. ej., Rh, AB0)

• Defectos estructurales de los eritrocitos: Eliptocitocis, Esferocitosis.

• Septicemia neonatal e infecciones

• Talasemia (α, β–γ)

2.8.1 Ictericia de origen infeccioso

Infecciones perinatales coránicas como rubeola, toxoplasma, infecciones por

citomegalovirus, hepatitis B, sífilis, son una causa muy importante de colestasis

en la edad neonatal. La sepsis se asocia frecuentemente con

hiperbilirrubinemia de tipo directo y hepatomegalia en este grupo de niños, la

ictericia como primera manifestación de sepsis es rara. Las infecciones

también pueden ser de tipo bacteriana, principalmente enterobacterias y por

bacilos y cocos gran positivo como estafilococos áureos. También las

infecciones por agentes virales son importantes y frecuentes.(18)

- Disminución en la captación y conjugación hepática: Síndrome de

Gilbert, Síndrome de Crigler-Najjar (ictericia familiar no hemolítica tipos

1 y 2), Síndrome de Luccy-Driscoll.

18

- Hipotiroidismo e Hipopituitarismo.

- Diabetes materna, Prematurez, Tirotoxicosis.

- Dificultad o eliminación disminuida de bilirrubina:

- Anomalías cromosómicas: Síndrome de Turner, Síndrome de Down.

- Obstrucción biliar: Hepatitis neonatal, Atresia Biliar, Quiste del colédoco.

- Problemas metabólicos: enfermedad fibroquística, Galactosemia,

Hipotiroidismo

- Infecciones: Sepsis, Infección de vías urinarias, infecciones perinatales.

2.9 DIAGNÓSTICO

Ante la sospecha de una ictericia neonatal es importante plantear una

estrategia diagnostica lo más pronto posible así evitando complicaciones que

puedan ser fatales y que lleguen a dejar secuelas graves en el neonato,

debemos comenzar con una historia clínica con examen físico e interpretación

de las pruebas complementarias.(19)

Historia clínica

Es importante observar síntomas asociados como letargia y la poca capacidad

de alimentación lo cual es subjetivo de kernicterus, que puede progresar a un

estupor hipotonía, convulsiones y eventualmente una hipertonía.(20)

La revisión de los sistemas debe de buscar la causa de los síntomas

incluyendo distrés respiratorio, fiebre, irritabilidad o letargia (sepsis) hipotonía y

alimentación pobre (hipotiroidismo y desorden metabólico) y episodios de

vómitos a repetición (obstrucción intestinal).(21)

Los antecedentes patológicos personales deben enfocarse en infecciones

maternas (TORCH), alteraciones que pueden producir una hiperbilirrubinemia

temprana como la diabetes maternal, grupos sanguíneos factores Rh de la

madre (incompatibilidad sanguínea) y una historia de un parto prolongado o

dificultad al nacer (cefalohematoma).(22)

La historia familiar debe ser considerada como en el caso de los desórdenes

hereditarios:

19

- Deficiencia G6BD

- Talasemias

- Esferocitosis

- Antecedentes de hermanos con ictericia

- Historia medicamentosa debe considerar drogas que promueven a la

ictericia (ceftriaxona, sulfonamidas, anti malarios)

Examen físico:

El examen físico debe ser enfocados en signos que nos ayudan a determinar

la alteración, la piel debe ser inspeccionada para evaluar la extensión de la

ictericia, existe la escala de Kramer la cual se divide en 5 zonas y nos permite

ver hasta donde se expande la ictericia.(23)

Por lo que es considerada una herramienta para el medico en la evaluación del

neonato, entre los signos a evaluar encontramos:

- Macrosomía (diabetes materna)

- Rubicundez (transfusión materno fetal)

- Irritabilidad o letargia (sepsis)

- Macroglosia (hipotiroidismo)

- Epicantos, puente nasal aplanado (síndrome de Down)

Para la examinación de la cabeza y el cuello es importante observar la

presencia de algún hematoma o edema característico del cefalohematoma. El

examen neurológico debe enfocarse en signos de hipotonía y debilidad

descartando así desordenes metabólicos hipotiroidismo y sepsis.(24)

Exámenes Complementarios

El diagnostico se sospecha por la coloración del neonato y se confirma

mediante la medición de la bilirrubina sérica. Existen técnicas no invasivas

como la determinación transcutánea para medir los niveles de bilirrubina en

sangre, sin embargo, el examen visual de la ictericia por medio de la escala de

Kramer también nos ha permitido hacer una evaluación rápida.(25)

20

Los riesgos de la hiperbilirrubinemia están basados en los niveles séricos de

acuerdo con una edad especifica.(26) En el caso de concentraciones de

bilirrubina mayor a 10 mg/dl en pretérminos o mayor a 18 mg / dl en neonatos

a término requiere evaluación adicional lo cual incluye:

- Hematocrito

- Frotis sanguíneo

- Conteo de reticulocitos

- Test de Coombs directo

- Concentraciones de bilirrubina en sangre totales y directa

- Grupo sanguíneo en el neonato y la madre

2.10 ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

La finalidad del tratamiento es de evitar complicaciones que lleguen a

desarrollar los neonatos con altas concentraciones de bilirrubina séricas,

tomando en cuenta que la tasa de complicaciones en la exanguinotransfusión

es de un 12%se intenta maximizar el tratamiento con la fototerapia. Existen

tratamientos farmacológicos alternativos pero que en estudios clínicos no han

demostrado eficacia.(27)

Fototerapia y exanguinotransfusión son las modalidades terapéuticas más

usadas en infantes con ictericia neonatal. A pesar de que cierta medicación

trabaja sobre el metabolismo de la bilirrubina, los fármacos no son

ordinariamente usados en la hiperbilirrubinemia neonatal no conjugada.(28)

Fototerapia

El objetivo de la fototerapia es disminuir los niveles de bilirrubina circulante y a

su vez prevenir que estos incrementen. El tratamiento de la Fototerapia logra

esto usando energía de luz para cambiar la forma y estructura de bilirrubina

convirtiéndola en moléculas que pueden se excretadas inclusive cuando la

capacidad de conjugación normal es deficiente.(29)

21

La bilirrubina dérmica y subcutánea absorbe la luz de manera que induce a

una fracción del pigmento a experimentar varias reacciones fotoquímicas las

cuales se producen a velocidades muy diferentes. Derivados incoloros de

menor peso molecular, así como estero isómeros amarillos son generados

producto de estas reacciones.(30) Los productos son menos lipofílicos que la

bilirrubina y, a diferencia de la bilirrubina, pueden excretarse en bilis u orina sin

necesidad de conjugación.

Los equipos usados durante el tratamiento juegan un papel importante en el

momento de los resultados. Existen estudios en los que se han realizado

comparaciones entre lámparas únicas, unas lámparas dobles, así como el uso

de fotodiodos en la formación de fotoisómeros, y no se ha encontrado grandes

diferencias en lo que respecta a la formación de isómeros. Se debe iniciar la

fototerapia en consideración de los siguientes valores:

• de 5 mg% en menos de 24 horas

• de 7 a 8 mg% a las 24 horas



La neurotoxicidad será evitada debido a la polaridad del isómero ya que esta

reduce su capacidad de traspasar la barrera hematoencefálica. Ante la

presencia de niveles de bilirrubina en sangre por debajo de los 12- 14 mg/dl se

puede suspender la fototerapia.

Existen algunas complicaciones con el uso del tratamiento entre ellas cabe

destacar al exantema eritematoso, aumento de la temperatura corporal,

deshidratación, alteraciones electrolíticas, alteraciones del ritmo cardiaco y

diarrea. Entre las complicaciones a largo plazo se encuentran el nevó

melanocítico, alergias, daños oculares, cáncer de piel, persistencia del

conducto arterioso. En el caso particular de una hiperbilirrubinemia asociada a

colestasis, no debe utilizarse debido a su ineficacia y posible presencia del

síndrome del bebe bronceado.(31)

22

Tratamiento con inmunoglobulina intravenosa

Este tratamiento ha demostrado su efectividad reduciendo el tiempo de la

fototerapia y evitando la exanguinotransfusión. La inmunoglobulina G

intravenosa consiste en una concentración sanguínea fraccionada que

contiene anticuerpo especialmente la inmunoglobulina G.

La inmunoglobulina g tiene como función competir por un sitio de unión de los

anticuerpos circulante y de esta manera evitar la destrucción eritrocitaria.(32)

Exanguinotransfusión

Exanguinotransfusión es efectiva y considerada ser un procedimiento seguro

sin embargo también tiene sus riesgos. Complicaciones han sido reportadas y

tasa de mortalidad varia de 0.5 al o.3%. por lo tanto, el uso de la

exanguinotransfusión se basa en el riesgo encefalopatía o complicaciones

relacionas al procedimiento.

La exanguinotransfusión es un procedimiento para salvaguardar la vida del

neonato y que es realizando para contrarrestar los efectos de una ictericia

seria o cambios en la sangre debido a patologías tales como la anemia

hemolítica.

Este procedimiento se desarrolla removiendo la sangre de la persona

lentamente y reemplazándola con sangre plasma fresca de un donador

La exanguinotransfusión se considera primordialmente en neonatos en los

cuales se requiere bajar los niveles de bilirrubina sérico para evitar kernicterus

en casos de enfermedad hemolítica del recién nacido. Un porcentaje de

aloanticuerpo maternos y antígeno neonatal positivo de los glóbulos rojos son

removidos y reemplazados con anticuerpos libres del plasma y glóbulos rojos

negativos para el antígeno relevante niveles de bilirrubina en cordón más de 5

mg sobre decilitros y niveles de bilirrubina mayores a 1mg/dl/hora o valores de

bilirrubina indirecta mayor a 20 mg/dl/hora son todos indicadores potenciales

para exanguinotransfusión.(33)

Exanguinotransfusión de doble volumen removerán el 90% de los glóbulos

rojos iniciales y el 50% de la bilirrubina intravascular, mientras que los de

23

volemia único removerá el 75% de las células de los eritrocitos y esto debería

ser realizado cuando el principal problema es una anemia severa con fallo

cardiaco en lugar de hiperbilirrubinemia.(34)

Entre las complicaciones existen la trombocitopenia severa, apnea,

hipocalcemia, bradicardia e hipercaliemia, otras complicaciones serias y hasta

la muerte puede ocurrir debido a un colapso cardiovascular durante el

intercambio, enterocolitis necrotizante, sepsis bacteriana hemorragia pulmonar

que puede ser evitada mediante un monitoreo cardiopulmonar y de la

saturación de O2.

24

CAPITULO III:

METODOLOGIA

3.1 MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

Estudio de corte transversal porque se desea conocer todos los casos de

personas con la patología en el periodo propuesto; descriptivo porque tiene

como finalidad definir, clasificar, catalogar o caracterizar el objeto de estudio;

observacional no experimental porque se intenta recabar datos sin introducir

ningún tipo de artificio, ni ejercer un control sobre población estudiada,

simplemente observando las conductas que espontáneamente ejecutan éstos,

y cualitativo porque se recoge información basada en la observación de la

muestra a estudiar para la posterior interpretación de significados

3.2 TIPOS DE INVESTIGACIÓN

Fue de tipo descriptivo porque este se centró precisamente en la descripción y

categorización en forma ordenada de los datos obtenidos de la población

muestra. La investigación no solo se limitó a la recolección de datos, sino

también a la correlación producida entre las variables, fue no experimental, y

observacional.

3.3 DISEÑO DEL ESTUDIO

El presente estudio es cuantitativo, retrospectivo, descriptivo, observacional, no

experimental, analítico y de corte transversal; a modo de determinar la

EFECTIVIDAD DE LA FOTOTERAPIA COMO METODO TERAPEUTICO DE

LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR ISOINMUNIZACION

MATERNO FETAL” durante el periodo enero 2014 – enero 2017.

La base de datos a recopilar está diseñada en Microsoft Excel; se incluyen a

los neonatos que presentaron ictericia antes y después de las 24 horas.

25

Estos neonatos eran inicialmente clasificados como ictéricos, luego a través de

las variables se los encasilla de acuerdo con la clasificación ya detallada. Se

realiza un análisis multivariado de los recién nacidos que recibieron fototerapia

en el HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE periodo

enero 2014- enero 2017.

3.4 CARACTERIZACIÓN DEL TRABAJO

La ciudad de Guayaquil a orillas del rio Guayas en la provincia del Guayas, en

el área ecuatorial con un periodo lluvioso y húmedo, con lluvias en los meses

de enero, febrero, marzo y abril y un periodo seco.

Por otra parte, una temperatura promedio de 25,6 grados centígrados. La

población actual es de 2'462.042 habitantes, dedicados en su mayor parte a

actividades comerciales.

3.5 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

Es importante destacar que se realizara en las áreas de: transito neonatal,

UCIN y salas de Neonatología. De HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO

ICAZA BUSTAMANTE.

3.6 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS

Recursos humanos

- Internos de medicina (recolectores de datos): Ronald Marcell Amat

Moreno y Natali Katherine Barco Tenorio

- Tutor de trabajo de titulación:

- Asesores del Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante

- Director de Docencia e Investigación

- Secretarías e ingenieros de estadística.

- Asesor en área estadística

26

Recursos físicos:

- Historias clínicas físicas y base de datos

- Computadoras del HFIB

- Computadores personales.

- Libros de gastroenterología y medicina interna facilitados en la biblioteca

de la Facultad de ciencias médicas.

- SIUG

- Fotocopias relacionadas con el tema investigado.

- Revistas médicas

- Artículos de medicina

- Internet

- Medio de transporte

- Impresora

- Recursos varios: papel bond, bolígrafo, lápiz, pendrive.

3.7 UNIVERSO Y MUESTRA

UNIVERSO

El Universo está constituido por los pacientes que presentaron Ictericia y

desarrollaron Hiperbilirrubinemia en HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO

ICAZA BUSTAMANTE periodo enero 2014- enero 2017.

MUESTRA

La muestra está comprendida por pacientes Ictéricos que desarrollaron

Hiperbilirrubinemia y recibieron fototerapia como método terapéutico. En

HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE periodo enero

2014- enero 2017 sometidos a criterios de inclusión y exclusión.

27

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

• Edad, menos de 28 días de nacido

• Pacientes con historial médico completo.

• Pacientes atendidos o referidos al servicio de Neonatología

• Pacientes con valoración de Ictericia neonatal no especificada (P599)

• Pacientes que recibieron fototerapia como método terapéutico.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Pacientes mayores a los 28 días de nacimiento.

• Pacientes con historial médico incompleto.

• Neonatos que no desarrollan Ictericia

• Pacientes con otras comorbilidades

• Pacientes no atendidos o referidos al área de Neonatología

• Pacientes no diagnosticados Ictericia neonatal no especificada (P599)

• Pacientes no diagnosticados (P599) atendidos durante el estudio.

• Pacientes que no recibieron fototerapia

Una vez concentrada la información se tabulará y representará en cuadros

gráficos que se analizarán mediante estadísticas y se compararán con estudios

internaciones.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

288 neonatos ictéricos que desarrollaron Hiperbilirrubinemia y recibieron

fototerapia como método terapéutico. En HOSPITAL DEL NIÑO DR.

FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE periodo enero 2014- enero 2017.

28

3.8 VIABILIDAD

En términos generales la investigación es viable, por el interés en el sector de

salud, y existen las autorizaciones correspondientes para su ejecución por el

departamento de Docencia de HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO ICAZA

BUSTAMANTE.

3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS:

ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

Recordando los pilares fundamentales de la bioética médica que son:

autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia nos comprometemos a ser

benevolentes, dedicar todos nuestros conocimientos y esfuerzos para la

identificación y recuperación del paciente; además de respetar la identidad,

privacidad e integridad del paciente independientemente de su profesión,

creencia y etnia.

El Art. 32 de la Constitución de la República del Ecuador, 2008 pagina 34

menciona la importancia del derecho de las personas a la salud. Según la Ley

Orgánica de Salud establece en el Art. 1 y 2 todos los integrantes de la

organización Nacional de Salud favorecen y están comprometidos con los

intereses de los habitantes hacia la salud (21-22).

3.10 PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO:

Se calcula un gasto no considerable para la realización de la investigación, el

cual será financiado por el responsable del trabajo de titulación.

29

3.11 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

OBJETIVO VARIABLE CONCEPTO INDICADORES TIPO DE VARIABLE

Establecer cuál es el sexo más

frecuenta

Sexo Características anatómicas que

diferencian al macho de la

hembra

Masculino Femenino

Cualitativa

Determinar a qué edad de nacimiento aparece con

mayor frecuencia

Edad gestacional

Espacio de tiempo entre la concepción y el

nacimiento

Semanas cualitativa

Identificar el tipo de

isoinmunización

Isoinmunizacion Reacción cruzada entre un antígeno

fetal y un anticuerpo

materno

Grupo Sanguíneo Factor Rh

Cualitativa

Determinar los valores a los

valores a los que se inició l

fototerapia

Bilirrubinemia Niveles de bilirrubina sérica

Mg/dl cuantitativa

Señalar los días de estancia hospitalaria

Días hospitalización

Días de estancia Hospitalaria

Número de días cuantitativa

30

CAPITULO IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

TABLAS, GRÁFICOS Y RESULTADOS

Cuadro 1 : Universo: Total de pacientes atendidos por hiperbilirrubinemia

en el Servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante,

durante el periodo enero 2014- enero 2017.

UNIVERSO No. PACIENTES PORCENTAJE

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR

ISOINMUNIZACIÓN MATERNOFETAL

288 29%

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR OTRAS

CAUSAS 699 71%

TOTAL PARTOS 987 100%

El total de pacientes atendidos por hiperbilirrubinemia en el Servicio de

Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo

enero 2014- enero 2017, fueron 987, de éstos, el 29% eran neonatos con

hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal, frente a un 71% que

representaba a neonatos con hiperbilirrubinemia por distintas causas, entre

ellas la que más destacaba era la ictericia fisiológica, o por trastornos

hepáticos (atresia).

31

Gráfico 1: Universo: Total de pacientes atendidos por hiperbilirrubinemia en el Servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo enero 2014- enero 2017.

Fuente: Base de datos

29%

71%

Universo: Total de pacientes atendidos por hiperbilirrubinemia en el Servicio de Neonatología del

Hospital Francisco Icaza Bustamante, Periodo enero 2014- enero 2017.

ICTERICIA NEONATAL PORISOINMUNIZACION MATERNOFETAL

ICTERICIA NEONATAL POR OTRASCAUSAS

32

Cuadro 2: Sexo prevalente en neonatos con hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal en el Servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo enero 2014- enero 2017.

SEXO No. PACIENTES PORCENTAJE

MASCULINO 166 58%

FEMENINO 122 42%

TOTAL 288 100%

De los 288 neonatos con Hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal,

el 58% pertenecían al sexo masculino; frente a un 42% representado por el

sexo femenino.

Gráfico 2: Sexo prevalente en neonatos con hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal en el Servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo enero 2014- enero 2017.


166, 58%

122, 42%

Sexo prevalente en neonatos con hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal en el Servicio de

Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, Periodo enero 2014- enero 2017

MASCULINO

FEMENINO

33

Cuadro 3: Edad gestacional asociado a neonatos con hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal en el Servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo enero 2014- enero 2017

EDAD GESTACIONAL No. PACIENTES PORCENTAJE

PRETÉRMINO 92 32%

A TÉRMINO 196 68%

TOTAL 288 100%

De los 288 pacientes con hiperbilirrubinemia neonatal por isoinmunización

materno fetal, el 68% nació a término; frente a un 32% que nacieron antes de

las 37 semanas o Pretérminos.

Gráfico 3: Edad gestacional asociado a neonatos con hiperbilirrubinemia

por isoinmunización materno fetal en el Servicio de Neonatología del

Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo enero 2014-

enero 2017.


32%

68%

Edad gestacional asociado a neonatos con hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno

fetal,Hospital Francisco Icaza Bustamante,periodo enero 2014- enero 2017

PRETÉRMINO

A TÉRMINO

34

Cuadro 4: Inicio de la hiperbilirrubinemia en neonatos con

isoinmunización materno fetal, Periodo 2014-2017.

INICIO PACIENTES PORCENTAJE

PRIMERAS 24H DE VIDA 245 85%

PASADAS 24H DE VIDA 43 15%

TOTAL 288 100%

De los 288 pacientes, el 85% presentó hiperbilirrubinemia en las primeras 24

horas de vida, mientras que un 15% la presentó pasada las 24 horas.

Gráfico 4: Inicio de la hiperbilirrubinemia en neonatos con

isoinmunización materno fetal, Periodo 2014-2017.


85%

15%

Inicio de la hiperbilirrubinemia en neonatos con isoinmunización materno fetal, Periodo 2014-2017.

PRIMERAS 24H DE VIDA

PASADAS 24H DE VIDA

35

Cuadro 5: Peso asociado a neonatos con hiperbilirrubinemia por

isoinmunización materno fetal en el Servicio de Neonatología del Hospital

Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo enero 2014- enero 2017.

PESO NEONATO No. PACIENTES PORCENTAJE

PESO ADECUADO 203 70%

BAJO PESO 85 30%

TOTAL 288 100%

El 80% de los neonatos atendidos con Hiperbilirrubinemia por Isoinmunización

materno fetal nacieron con peso adecuado, frente a un 30% que nacieron con

bajo peso.

Gráfico 5: Peso asociado a neonatos con hiperbilirrubinemia por

isoinmunización materno fetal en el Servicio de Neonatología del Hospital

Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo enero 2014- enero 2017.


70%

30%

Peso asociado a neonatos con hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal, Hospital Francisco Icaza

Bustamante, periodo enero 2014- enero 2017.

PESO ADECUADO

BAJO PESO

36

Cuadro 6: Edad materna como factor predisponente a neonatos con

hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal en el Servicio de

Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el

periodo enero 2014- enero 2017.

EDAD MATERNA PACIENTES PORCENTAJE

<18 AÑOS 65 23%

18-25 AÑOS 125 43%

25-35 AÑOS 42 15%

>35 AÑOS 56 19%

TOTAL 288 100%

Las madres con 18 a 25 años de edad que tuvieron neonatos con

hiperbilirrubinemia por isoinmunización representaron el 43%, las menores de

18 años, 23%; las mayores a 35 años, 19%; y las mujeres entre 25 y 35 años

representaron el 15% de madres con neonatos con la patología mencionada.

37

Gráfico 6: Edad materna como factor predisponente a neonatos con

hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal en el Servicio de

Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el

periodo enero 2014- enero 2017.


23%

43%

15%

19%

EDAD MATERNA COMO FACTOR PREDISPONENTE A NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA POR

ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017.

<18 AÑOS 18-25 AÑOS 25-35 AÑOS >35 AÑOS

38

Cuadro 7: Valores de la bilirrubina sérica al inicio de la presentación de la

hiperbilirrubinemia neonatal por isoinmunización materno fetal, Periodo

2014-2017.

BILIRRUBINA SÉRICA PACIENTES PORCENTAJE

3-5 MG/DL 56 19%

5-10 MG/DL 163 57%

>10 MG/DL 69 24%

TOTAL 288 100%

El valor de la bilirrubina sérica al inicio de la presentación predominante fue de

5 a 10 mg/dl en un 57% de los neonatos, el 24% >10 mg/dl y un 19% de 3 a 5

mg/dl.

Gráfico 7: Valores de la bilirrubina sérica al inicio de la presentación de la

hiperbilirrubinemia neonatal por isoinmunización materno fetal, Periodo

2014-2017.


19%

57%

24%

VALORES DE LA BILIRRUBINA SÉRICA AL INICIO DE LA PRESENTACIÓN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

NEONATAL POR ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, PERIODO 2014-2017.

3-5 MG/DL 5-10 MG/DL >10 MG/DL

39

Cuadro 8: Incompatibilidad ABO vs. Incompatibilidad Rh en neonatos con

hiperbilirrubinemia con isoinmunización materno fetal, Periodo 2014-

2017.

INCOMPATIBILIDAD ABO INCOMPATIBILIDAD RH

MASCULINO 89 77

FEMENINO 76 46

La incompatibilidad ABO con 165 casos, es la causa principal de

hiperbilirrubinemia en los neonatos de este estudio. Mientras que 123 casos

fueron por incompatibilidad Rh.

En ambos casos, el sexo masculino es el predominante en presentar

hiperbilirrubinemia.

Gráfico 8: Incompatibilidad ABO vs. Incompatibilidad Rh en neonatos con

hiperbilirrubinemia con isoinmunización materno fetal, Periodo 2014-

2017.


89

76 77

46

MASCULINO FEMENINO

Incompatibilidad ABO vs. Incompatibilidad Rh en neonatos con hiperbilirrubinemia con isoinmunización

materno fetal, Periodo 2014-2017.

INCOMPATIBILIDAD ABO INCOMPATIBILIDAD RH

40

Cuadro 9: Aplicación de la fototerapia como tratamiento de primera línea

ante el inicio del primer síntoma de hiperbilirrubinemia neonatal asociado

a isoinmunización materno fetal, Hospital Icaza Bustamante, Periodo

2014-2017.

FOTOTERAPIA No. PACIENTES PORCENTAJE

PRIMERAS 24H 238 83%

PASADAS 24H 50 17%

TOTAL 288 100%

El 83% de los neonatos con hiperbilirrubinemia tuvieron tratamiento con

fototerapia dentro de las primeras 24 horas de iniciada la sintomatología, frente

un 17% que la recibió pasada las 24 horas.

Gráfico 9: Aplicación de la fototerapia como tratamiento de primera línea

ante el inicio del primer síntoma de hiperbilirrubinemia neonatal asociado

a isoinmunización materno fetal, Hospital Icaza Bustamante, Periodo

2014-2017.


83%

17%

APLICACIÓN DE LA FOTOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA ANTE EL INICIO DEL PRIMER SÍNTOMA DE

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL ASOCIADO A ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL

PRIMERAS 24H PASADAS 24H

41

Cuadro 10: Beneficio del inicio temprano de la fototerapia en

hiperbilirrubinemia neonatal asociado a isoinmunización materno fetal, a

los 5 días de Hospitalización, Hospital Icaza Bustamante, Periodo 2014-

2017.

DISMINUCIÓN DE NIVELES DE BILIRRUBINA

DISMINUCIÓN ESTANCIA HOSPITALARIA

SI NO SI NO

243 45 199 89

La efectividad de un inicio temprano con fototerapia en neonatos con

hiperbilirrubinemia demostró que disminuye los niveles de bilirrubina en un

85% de los pacientes y disminuye la estancia hospitalaria en un 73% de ellos.

Gráfico 10: Beneficio del inicio temprano de la fototerapia en

hiperbilirrubinemia neonatal asociado a isoinmunización materno fetal, a

los 5 días de Hospitalización, Hospital Icaza Bustamante, Periodo 2014-

2017.


0

50

100

150

200

250

300

SI NO

Beneficio del inicio temprano de la fototerapia en hiperbilirrubinemia neonatal asociado a isoinmunización

materno fetal, a los 5 días de Hospitalización, Hospital Icaza Bustamante, Periodo 2014-2017.

DISMINUCIÓN DE NIVELES DE BILIRRUBINA DISMINUCIÓN ESTANCIA HOSPITALARIA

42

DISCUSIÓN

El universo total de neonatos atendidos en el Hospital Icaza Bustamante en los

años 2014 a 2017 con Hiperbilirrubinemia, fueron 987, de los cuales 288

fueron pacientes con Hiperbilirrubinemia por Isoinmunización materno fetal

representando el 29% de todos los ingresos en unidad cuidados intensivos

neonatales. Comparando con el panorama internacional según las bibliografías

revisadas, la prevalencia de esta patología varía desde el 59% hallado en

Suecia, el 28,5% en España, en Estados Unidos un 15.6%, o en México el

17%. Por lo tanto, se observa que existe una elevada variabilidad de la

enfermedad.

En cuanto a la distribución según el sexo del neonato, podemos encontrar que,

aunque si es más frecuente el género masculino, en esta patología la

diferencia es muy baja, siendo prácticamente similar, tanto para el sexo

masculino como para el femenino, en comparación a estudios anteriores, de

igual manera no tuvieron gran variabilidad con respecto a la distribución según

el sexo del paciente, por lo que son prácticamente concordantes.

En este estudio se observó que la hiperbilirrubinemia neonatal por

isoinmunización materno fetal fue mucho más frecuente en los pacientes a

término que en los Pretérminos; estos resultados concuerdan con los estudios

anteriores.

El inicio de la ictericia en la hiperbilirrubinemia neonatal por isoinmunización

materno fetal se presentó mayoritariamente antes de las 24 horas de vida del

neonato; lo que concuerda con la literatura revisada.

En cuanto al peso del neonato con hiperbilirrubinemia, la mayoría de ellos

nacieron con peso adecuado; lo que es inversamente proporcional a la

aparición de la ictericia en neonatos con bajo peso.

La edad materna tiene gran influencia en esta patología, puesto que aún no se

sabe por qué aparece en edades fértiles mayoritariamente, lo que no

concuerda con la bibliografía que indica que se presenta en los neonatos con

madres que se encuentran en los extremos de la vida.

43

Los valores de bilirrubina sérica al inicio del tratamiento en este estudio

variaban de 5 a 10 mg/dL lo que indicaría que se asemejan a los datos

bibliográficos citados en este estudio.

Entre el origen de estos casos de enfermedad hemolítica, se encuentra la

incompatibilidad de grupos sanguíneos, la distribución de estos casos

encontrados, fueron la mayoría originados por incompatibilidad tipo ABO,

mientras que un mínimo de los casos fue originado por incompatibilidad tipo

Rh, estos resultados son concordantes con los estudios revisados. En ambos

casos, el sexo masculino predomina en esta patología. Respecto a las otras

causas clínicas de ictericia neonatal, las encontradas en este estudio

corresponden poco más de dos tercios del total de casos encontrados, entre

las principales orígenes clínicos de estas podemos mencionar; la sepsis

neonatal precoz, síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido y

prematuridad del neonato, ente otros, pero teniendo en cuenta que estas son

patologías con una clínica muy aparatosa, en la cual la tinción ictérica del

neonato no es un signo que está presente en todos los casos diagnosticados

con estas enfermedades.

La aplicación de la fototerapia en las primeras 24 horas de inicio de los

síntomas, se evidencia en este estudio como altamente efectiva; lo que

concuerda con la bibliografía.

El beneficio de la utilización de la fototerapia resultó ser preponderante para

los neonatos, puesto que, según nuestro estudio, el uso de la misma incluyó

disminución progresiva de los niveles de bilirrubina y una estancia hospitalaria

más corta.

44

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

1. La efectividad del uso de la fototerapia en la hiperbilirrubinemia neonatal

por isoinmunización materno fetal fue de casi el 100% en los pacientes

en los que se utilizó, dando una notable mejoría de los niveles de

bilirrubina.

2. La distribución de la hiperbilirrubinemia neonatal según el sexo fue de

similar proporción en ambos sexos con el 58% para los masculinos y el

42% para el femenino.

3. El servicio de neonatología del Hospital Icaza Bustamante en los años

2014 a 2017 recibió 288 pacientes con Hiperbilirrubinemia por

Isoinmunización materno fetal representando el 29% de todos los

ingresos en unidad cuidados intensivos neonatales.

4. Los valores de bilirrubina al inicio del tratamiento fueron de 5 a 10

mg/dL, los cuales se asocian a un inicio temprano con fototerapia y

mejores resultados de esta.

5. Los beneficios del inicio temprano con fototerapia en pacientes

isoinmunizados, fueron desde descenso gradual de la bilirrubina sérica

hasta disminución de la estancia hospitalaria de los neonatos (<7 días).

45

RECOMENDACIONES

Socializar los resultados para iniciar campañas de promoción en salud, con

información y concientización a la ciudadanía, acerca de la importancia del

conocimiento del grupo sanguíneo al que pertenecen, de esta manera se

iniciaría prevención primaria de enfermedad hemolítica del recién nacido y la

implicación en importancia del conocimiento de otras enfermedades en la

población en general.

Se sugiere incluir dentro del protocolo del control prenatal la tipificación del

grupo sanguíneo de la mujer embarazada y del padre del producto, así como

en el protocolo del control neonatal, la determinación del grupo sanguíneo del

recién nacido antes de su alta médica.

Realizar la identificación oportuna de recién nacidos con factores de riesgo

para el desarrollo de ictericia neonatal tributaria de fototerapia con el fin de

hacer un diagnóstico temprano, dar el tratamiento oportuno y evitar de esta

manera las altas medias precoces.

Hacer un seguimiento a los pacientes con diagnóstico de ictericia neonatal que

requirió de fototerapia para así evitar los reingresos hospitalarios.

46

CAPITULO VI: BIBLIOGRAFÍA

1. Jesús Argenis Rebollar-Rangel, Patricia Escobedo-Torres, Gerardo Flores-Nava. Etiología de ictericia neonatal en niños ingresados para tratamiento con fototerapia [Internet]. [cited 2018 May 6]. Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2017/sp173b.pdf

2. Isabel Pinto Fuentes. Ictericia Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas [Internet]. [cited 2018 May 8]. Available from: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/ictericia.pdf

3. Mesquita M, Casartelli M. Hiperbilirrubinemia neonatal, encefalopatía bilirrubínica aguda y Kernicterus: La secuencia sigue vigente en el siglo XXI. Pediatría Asunción. 2017 Aug;44(2):153–8.

4. Mazzi Gonzales de Prada E. Hiperbilirrubinemia neonatal. Rev Soc Boliv Pediatría. 2016 Jan;44(1):26–35.

5. Khalaf Mreihil, Poul Madsen, , Britt Nakstad, Jūratė Šaltytė Benth, Finn Ebbesen,Thor Willy Ruud Hansen. Early formation of bilirubin isomers during phototherapy for neonatal jaundice: effects of single vs. double fluorescent lamps vs. photodiodes [Internet]. [cited 2018 May 6]. Available from: https://www.nature.com/articles/pr201561.pdf

6. C. N. Onyearugha, B. N. Onyire, H. A. A. Ugboma. Neonatal jaundice: Prevalence and associated factors as seen in Federal Medical Centre Abakaliki, Southeast Nigeria [Internet]. [cited 2018 May 6]. Available from: http://dspace.ucacue.edu.ec/bitstream/reducacue/6342/1/articulo%205.pdf

7. Yuli Andrea Arenas Rueda*, Germán Lauro Pradilla Arenas. Inmunoglobulina endovenosa como una opción en el manejo de la ictericia neonatal por incompatibilidad ABO [Internet]. [cited 2018 May 6]. Available from: http://www.scielo.org.co/pdf/muis/v28n1/v28n1a09.pdf

8. Ercan Ş, Özgün G. The accuracy of transcutaneous bilirubinometer measurements to identify the hyperbilirubinemia in outpatient newborn population. Clin Biochem. 2018 May 1;55:69–74.

9. Kumawat V, Kulkarni K, Goyal M, Lokadas V. ABO Hemolytic Disease of Fetus and Newborn; Still a Diagnostic Dilemma: A Case Report. Indian J Hematol Blood Transfus Off J Indian Soc Hematol Blood Transfus. 2018 Jan;34(1):183–4.

10. Pearl W. Chang, MD, Michael W. Kuzniewicz, MD, MPH, Charles E. McCulloch, PhD, Thomas B. Newman, MD, MPH. A Clinical Prediction Rule for Rebound Hyperbilirubinemia Following Inpatient Phototherapy [Internet]. [cited 2018 May 6]. Available from:

47

http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/139/3/e20162896.full.pdf

11. Mreihil K, Benth JŠ, Stensvold HJ, Nakstad B, Hansen TWR. Phototherapy is commonly used for neonatal jaundice but greater control is needed to avoid toxicity in the most vulnerable infants. Acta Paediatr. 2018 Apr 1;107(4):611–9.

12. Chávez CAV, Bonilla RHZ, Zambrano AXD, Silva BOL. Incompatibilidad Rh en el embarazo. Dominio Las Cienc. 2017;3(4):36–46.

13. Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Hemolítica por Isoinmunización a Rh en el Recién Nacido Evidencias y Recomendaciones [Internet]. [cited 2018 May 4]. Available from: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/373GER.pdf

14. [cited 2018 May 10]. Available from: http://www.academicjournals.org/article/article1379665730_Onyearugha%20et%20al.pdf

15. M. Durán, J.A. García, A. Sánchez. Efectividad de la fototerapia en la hiperbilirrubinemia neonatal [Internet]. [cited 2018 May 5]. Available from: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1665-70632015000100007&script=sci_arttext&tlng=pt

16. Ayer y hoy de la exsanguinotransfusión en recién nacidos. Arch Argent Pediatría. 2016 Apr;114(2):2–3.

17. Fuenzalida C J, C C, A J. Manejo de la embarazada con isoinmunización por anticuerpos irregulares. Rev Chil Obstet Ginecol. 2014 Jan;79(4):315–22.

18. Carvalho OMC, Augusto MCC, Medeiros MQ, Lima HMP, Junior ABV, Júnior EA, et al. Late umbilical cord clamping does not increase rates of jaundice and the need for phototherapy in pregnancies at normal risk. J Matern Fetal Neonatal Med. 6 de mayo de 2018;0(ja):1-171.

19. Riordan SM, Gazzin S. Where do we stand in the field of neonatal jaundice? Commentary on the 2017 J. Donald Ostrow Trieste Yellow Retreat [Internet]. Pediatric Research. 2018 [citado 11 de mayo de 2018]. Disponible en: https://www.nature.com/articles/pr201853

20. Martínez-Biarge M, García-Alix A. Hiperbilirrubinemia en el recién nacido a término. An Pediatría Contin. 1 de septiembre de 2005;3(5):298-302.

21. Hansen R, Gibson S, Alves ED paiva, Goddard M, MacLaren A, Karcher AM, et al. Adaptive response of neonatal sepsis-derived Group B Streptococcus to bilirubin. Sci Rep. 24 de abril de 2018;8(1):6470.

48

22. Adoba P, Ephraim RKD, Kontor KA, Bentsil J-J, Adu P, Anderson M, et al. Knowledge Level and Determinants of Neonatal Jaundice: A Cross-Sectional Study in the Effutu Municipality of Ghana. Int J Pediatr. 2018;2018:3901505.

23. Tham EH, Loo EXL, Goh A, Teoh OH, Yap F, Tan KH, et al. Phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia and childhood eczema, rhinitis and wheeze. Pediatr Neonatol. 24 de marzo de 2018;

24. Hodgson JM, van Someren VH, Smith C, Goyale A. Direct bilirubin levels observed in prolonged neonatal jaundice: a retrospective cohort study. BMJ Paediatr Open. 2018;2(1):e000202.

25. Hodgson JM, van Someren VH, Smith C, Goyale A. Direct bilirubin levels observed in prolonged neonatal jaundice: a retrospective cohort study. BMJ Paediatr Open [Internet]. 24 de febrero de 2018 [citado 11 de mayo de 2018];2(1). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5843007/

26. Slusher TM, Zamora TG, Appiah D, Stanke JU, Strand MA, Lee BW, et al. Burden of severe neonatal jaundice: a systematic review and meta-analysis. BMJ Paediatr Open. 2017;1(1):e000105.

27. Hussain AS, Shah MH, Lakhdir M, Ariff S, Demas S, Qaiser F, et al. Effectiveness of transcutaneous bilirubin measurement in managing neonatal jaundice in postnatal ward of a tertiary care hospital in Pakistan. BMJ Paediatr Open. 2017;1(1):e000065.

28. A guide to providing wide-ranging care to newborns | The Journal of Family Practice [Internet]. [citado 11 de mayo de 2018]. Disponible en: https://www.mdedge.com/jfponline/article/161984/pediatrics/guide-providing-wide-ranging-care-newborns

29. Weiss AK, Vora PV. Conjugated Hyperbilirubinemia in the Neonate and Young Infant. Pediatr Emerg Care. 1 de abril de 2018;34(4):280-3.

30. Chi C, Loy SL, Chan S-Y, Choong C, Cai S, Soh SE, et al. Impact of adopting the 2013 World Health Organization criteria for diagnosis of gestational diabetes in a multi-ethnic Asian cohort: a prospective study. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 21 de marzo de 2018 [citado 11 de mayo de 2018];18. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5863481/

31. Zwiers C, Scheffer-Rath ME, Lopriore E, de Haas M, Liley HG. Immunoglobulin for alloimmune hemolytic disease in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 18 de 2018;3:CD003313.

32. Bhutani VK, Maisels MJ, Schutzman DL, Castillo Cuadrado ME, Aby JL, Bogen DL, et al. Identification of risk for neonatal haemolysis. Acta Paediatr Oslo Nor 1992. 13 de marzo de 2018;

49

33. Togawa T, Mizuochi T, Sugiura T, Kusano H, Tanikawa K, Sasaki T, et al. Clinical, Pathologic, and Genetic Features of Neonatal Dubin-Johnson Syndrome: A Multicenter Study in Japan. J Pediatr. mayo de 2018;196:161-167.e1.

34. Jnah A, Newberry DM, Eisenbeisz E. Comparison of Transcutaneous and Serum Bilirubin Measurements in Neonates 30 to 34 Weeks’ Gestation Before, During, and After Phototherapy. Adv Neonatal Care. 1 de abril de 2018;18(2):144-53.

tema: efectividad de la fototerapia como ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/31008/1/cd...

Documents