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TEMADEL MESON-LINE

N.o 34, Diciembre de 2008ISSN: 1886-1601

INMIGRACIÓNY ATENCIÓN SANITARIA

Judit Pertíñez Mena y Thaïs Clusa Gironella

TEMADEL MESON-LINE

N.o 34, Diciembre de 2008

Consejo AsesorDr. Francesc Abel i FabreDirector del Instituto Borja de Bioética (Barcelona)

Prof. Carlos Ballús PascualCatedrático de Psiquiatría. Profesor Emérito de laUniversidad de Barcelona

Prof. Ramón Bayés SopenaCatedrático de Psicología. Profesor Emérito de laUniversidad Autónoma de Barcelona

Dr. Marc Antoni Broggi i TriasCirujano. Miembro del Comitè Consultiu de Bioètica de Catalunya

Prof. Edelmira Domènech LlaberiaCatedrática de Psicología. Departamento de Psicologíade la Salud y Psicología Social. Universidad Autónomade Barcelona

Prof. Sergio Erill SáezCatedrático de Farmacología. Director de la FundaciónDr. Antonio Esteve. Barcelona

Dr. Francisco Ferrer RuscalledaMédico internista y digestólogo. Jefe del Servicio deMedicina Interna del Hospital de la Cruz Roja deBarcelona. Miembro de la Junta de Govern del ColegioOficial de Médicos de Barcelona

Dr. Pere GascónDirector del Servicio de Oncología Médica yCoordinador Científico del Instituto Clínico deEnfermedades Hemato-Oncológicas del Hospital Clínicde Barcelona

Dr. Albert JovellMédico. Director General de la Fundación BibliotecaJosep Laporte. Barcelona. Presidente del Foro Españolde Pacientes

Prof. Abel MarinéCatedrático de Nutrición y Bromatología. Facultad deFarmacia. Universidad de Barcelona

Prof. Pere PuigdomènechDirector del Laboratorio de Genética Molecular VegetalCSIC-IRTA. Barcelona. Miembro del Grupo Europeo deÉtica de las Ciencias y Nuevas Tecnologías (EGE)

Prof. Jaume Puig-JunoyCatedrático en el Departamento de Economía yEmpresa de la Universidad Pompeu i Fabra. Miembrodel Centre de Recerca en Ecomía i Salut de laUniversitat Pompeu i Fabra de Barcelona

Prof. Ramón Pujol FarriolsExperto en Educación Médica. Servicio de MedicinaInterna. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitaletde Llobregat (Barcelona)

Prof. Celestino Rey-Joly BarrosoCatedrático de Medicina. Universidad Autónoma deBarcelona. Hospital General Universitario GermansTrías i Pujol. Badalona

Prof. Oriol Romaní AlfonsoDepartament d’Antropologia, Filosofia i Treball Social.Universitat Rovira i Virgili. Tarragona

Prof. Carmen Tomás-Valiente LanuzaProfesora Titular de Derecho Penal. Facultad deDerecho de la Universidad de Valencia

Dra. Anna Veiga LluchDirectora del Banco de Células Madre. Centro deMedicina Regenerativa de Barcelona

Director

Prof. Mario Foz SalaCatedrático de Medicina. Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona

Las migraciones, más o menos masivas, han sido siempreconstantes en la historia de la humanidad y producidas,casi siempre, por la necesidad de mejorar las condicionesde vida y de alimentación. España, que había sido siempreun país con notables tasas de emigración y de migracionesinternas desde zonas rurales a áreas más ricas e industria-lizadas, se ha convertido, especialmente a partir de losaños 80 del pasado siglo coincidiendo con el crecimientoeconómico del país, en un potente foco de atracción deinmigración, de manera que ha pasado a ser el país de laUnión Europea que más inmigrantes recibe. Según datosdel Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, a finales delaño 2006 había en España 3.021.808 extranjeros con auto-rización de residencia en vigor, lo que representaba el6,87% de la población del país sin contar con el abundantenúmero de inmigrantes “sin papeles”.Entre las Comunidades Autónomas españolas Cataluña esla que ha recibido más inmigrantes seguida por Madrid,Comunidad Valenciana y Andalucía. En los años 80 se reci-bió una importante afluencia de africanos, que a menudoocuparon precarios lugares de trabajo en el sector agríco-la, y a partir de los años 90 creció la inmigración de paísesasiáticos (China, India y Pakistán) dedicada fundamental-mente a la hostelería y al comercio, y la de los países lati-noamericanos (especialmente Ecuador, Perú y Colombia)dedicada sobre todo al servicio doméstico y al cuidado dela gente mayor.La masiva inmigración que se ha producido en los últimosdecenios en España y en Cataluña ha producido un comple-jo y difícil problema de integración. En este marco, uno de losretos más importantes es el de facilitar una atención sanita-ria adecuada a todo este colectivo tan diferenciado desde elpunto de vista sociocultural. La modificación de la Ley deExtranjería del año 2000 representó un avance y es progre-sista, justa e integradora en relación a la atención sanitaria,pero exige el previo empadronamiento en la localidad de resi-dencia para acceder a la tarjeta sanitaria, y este requisito, porotra parte lógico, es un obstáculo para que el inmigrante soli-cite la tarjeta porque teme que su empadronamiento puedaresultar peligroso para su situación en tanto su residencia enel país no pueda legalizarse por completo.Humanitas Humanidades Médicas se enorgullece de podercontar, como autoras del artículo de este mes dedicado a laatención sanitaria al inmigrante, con dos médicas de familia,Judit Pertiñez y Thaïs Clusa, con una sólida formación eneste tema y con una experiencia diaria y directa a través desu trabajo en el EAP Raval Sud de Barcelona, del Institut

Català de la Salut. El Raval es el barrio de Barcelona conmayor porcentaje de población inmigrante, y por tanto demayor complejidad para poder adecuar una atención sanita-ria de calidad a las características de la población.Las autoras dedican un apartado del artículo a destacar laimportancia del duelo migratorio y hacen una excelentedescripción del mismo. Se trata de un duelo parcial, recu-rrente y múltiple. Parcial porque el país de origen no des-aparece como ocurre con la muerte de un ser querido,recurrente porque puede avivarse tras visitar el país de ori-gen en unas vacaciones, y múltiple porque puede estar liga-do a la familia y los amigos, a la lengua, a la cultura, a la tie-rra, al estatus social, al contacto con el grupo étnico y/onacional y a los riesgos ligados a la migración. Convieneque el duelo migratorio sea reconocido como tal tanto porparte del inmigrante como del sanitario y se trate de modoadecuado, interpretando correctamente las somatizacionesy evitando las exploraciones innecesarias. Cuando al duelomigratorio se suma la frustración y la sensación de fracasopueden aparecer cuadros ansiosodepresivos, somatizacio-nes y síntomas disociativos que constituyen el denominadosíndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple tam-bién conocido como síndrome de Ulises que tiene un difícily complejo manejo clínico.Otro importante contenido del artículo es el referido a losaspectos socioculturales, algunos de ellos con importanteimplicación sanitaria y que tienen una especial trascenden-cia en la relación entre el inmigrante y los profesionales delas ciencias de la salud. Uno de estos aspectos es el rela-tivo al lenguaje y a la expresión que son tan diferenciadosen las distintas culturas y que pueden interferir o dificultarla correcta comunicación que tan importante es en la rela-ción médico-enfermo. Otro de estos aspectos sociocultu-rales de gran relevancia es el relativo a los roles típicos dela estructura familiar, con una jerarquización fuerte en fun-ción de la edad y del sexo masculino y con una dedicaciónde la mujer al cuidado de la casa, de los hijos (con granrecelo a la planificación familiar) y de los familiares ancia-nos. Aunque alguno de estos valores puede resultar positi-vo, como el cuidado de los mayores en el ámbito familiar, nique decir tiene que estos roles de jerarquización están encompleto desacuerdo con los actualmente vigentes en lasociedad de acogida. Si la familia jerarquizada y extensaestá separada durante largo tiempo, pueden surgir gravesproblemas intergeneracionales, ya que los individuos másjóvenes adoptan con más facilidad la cultura de la sociedadde acogida, y este hecho puede dar lugar a conflictos de rol

COMENTARIOEDITORIAL

Mario FozCatedrático de Medicina. Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona.

Barcelona (España)

por la pérdida de sumisión y el cambio de hábitos, especial-mente en los adolescentes y las mujeres.Otro aspecto sociocultural de interés es el relativo a loshábitos dietéticos tan diferenciados a los de la sociedad deacogida. Aparte de la cultura gastronómica tradicional decada país existen, además, prescripciones religiosas segui-das por buena parte de los creyentes, como ocurre con losmusulmanes que comen carne halal, tienen prohibida laingesta de cerdo y alcohol y han de cumplir el ayuno diurnodurante el mes del Ramadán, la restricción de buey y cerdopor parte de los hindúes, y la obligación de comer alimen-tos kosher por parte de los judíos ortodoxos. Dejando apar-te situaciones excepcionales, estos hábitos alimentariosdiferenciados no representan peligro especial para la saludde los inmigrantes, mientras la ingesta se mantenga relati-vamente equilibrada y suficiente. Por otra parte, el accesoa los alimentos de los países de origen es adecuado a lasnecesidades pues, como señala Jesús Contreras en elexcelente artículo “Alimentación y religión” que aparecióen esta publicación electrónica en junio de 2007, el 30% delos productos que se comercializan en el mercado centralde Barcelona se importan para cubrir específicamente lasdemandas de la inmigración y de los restaurantes exóticosde la capital catalana. Por otra parte, en relación al proble-ma emergente en nuestra sociedad de la obesidad y suscomorbilidades es mejor que la población inmigrante semantenga fiel a sus tradiciones, porque ya es bien conoci-do el efecto deletéreo del cambio de los hábitos de vida enlas migraciones, como ocurre en el ejemplo paradigmáticode los indios Pima al abandonar México y adoptar los hábi-tos de vida de la sociedad de acogida en Texas o Arizona.Las autores exponen, también con excelente criterio, losmás importantes problemas de salud a los que debe estarespecialmente atento el profesional al atender a la pobla-ción inmigrante. En el apartado de las enfermedades reac-tivas o de adaptación debe señalarse la elevada prevalen-cia de trastornos psíquicos, en buena parte relacionadoscon el duelo migratorio, como ya se ha hecho constar. Aveces el diagnóstico es difícil por problemas de comunica-ción y por presentarse el cuadro en forma de somatizacio-nes. Los hábitos tóxicos, a su vez, pueden ser un importan-te problema de salud, especialmente en los adolescentes.En el apartado de las enfermedades infecciosas hay quededicar una especial atención a la tuberculosis, a las para-sitosis intestinales, a las enfermedades de transmisiónsexual (VIH) y a las hepatitis víricas. En cuanto a las enfer-medades tropicales (estrongiloidiasis, filariasis, esquistoso-

miasis, paludismo y dengue) son raras entre los inmigran-tes y ante su sospecha el paciente debe ser atendido enlos centros especializados en Medicina Tropical.En contra de lo que se supone, el inmigrante no es un granconsumidor de los servicios de salud. Normalmente se tra-ta de adultos jóvenes y sanos que no acuden a consultar sino se sienten enfermos. Tanto en España como en otrospaíses europeos la población inmigrante utiliza menos quela autóctona la mayoría de los servicios sanitarios. En cam-bio, en los servicios de urgencia ya tan sobreutilizados, síse observa una mayor frecuentación. Entre otras razones,esto es debido a que muchos inmigrantes no empadrona-dos o que no han tramitado su tarjeta sanitaria no tienenotro recurso para acceder a la atención sanitaria.Las autoras del artículo tienen la opinión, que comparto, deque la asistencia médica al inmigrante debe realizarse enlos CAP y en centros especializados, aunque los centrosde Atención Primaria deberían contar con equipos de pro-fesionales formados en los problemas médicos y sociocul-turales del inmigrante que permitan un abordaje multidisci-plinario que dé una respuesta adecuada a las necesidadessanitarias de esta población.El artículo finaliza con una excelente tabla de propuestaspara mejorar la atención a pacientes inmigrantes. Entre lasdirigidas a la Administración destaca la de facilitar el acce-so al sistema sanitario y la de evitar la sobrecarga asisten-cial al profesional. Entre las destinadas a los equipos sani-tarios se señala la importancia de la promoción de laatención y trabajo multidisciplinario para un abordaje inte-gral de la persona, y la de la implementación de guías y pro-tocolos de actuación. Las propuestas dirigidas al profesio-nal incluyen el aprendizaje de aptitudes en medicinatranscultural, la utilización de sistemas de traducción ysoportes gráficos para disminuir la barrera del idioma y lasactitudes de respeto, asertividad, comprensión y empatía y,finalmente, entre las propuestas dirigidas al colectivo deinmigrantes destacan la de la importancia de la figura delmediador cultural, la de la educación para el uso correctode los recursos sanitarios, y la de las asociaciones de inmi-grantes como red de apoyo social.Deseo que este importante y excelente artículo sea leídocon interés por todas aquellas personas interesadas eneste complejo problema (personal de la Administración,profesionales de las ciencias de la salud, colectivo de inmi-grantes), de modo que pueda contribuir a la consecuciónde una mejora en la atención sanitaria integral de la pobla-ción inmigrante de nuestro país.

CURRICULUM VITAE

Formación y títulos académicos• Licenciada en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona.

• Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

• Postgrado en salud mental e intervenciones psicológicas en inmigrantes, refugiados y minorías. Universitat de Barcelona.

Actividad profesional• Médico de familia.

• Tutora acreditada de formación MIR en Medicina Familiar y Comunitaria

• Coordinadora de la línea de investigación sobre atención a la inmigración y minorías étnicas en el EAP Raval Sud de Barcelona.

• Docente en el Institut d’Estudis de la Salut y Miembro del Comité Pedagógico en el módulo específico “La salud y la enfermedad en la sociedad multicultural”.

• Docente en el Màster en Immigració i Educació Intercultural. IL3. Universitat de Barcelona.

• Colaboradora y miembro del consejo asesor en el Pla Director d’Immigració i Cooperació del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

Publicaciones• Pertiñez Mena J, Viladàs Jené L, Clusa Gironella T, Menacho Pascual I, Nadal Gurpegui S, Muns Solé M.Estudio descriptivo de trastornos mentales en minorías étnicas residentes en un área urbana de Barcelona.

Aten Primaria 2002; 29 (1): 6-13.

• Morató Griera J, Pertiñez Mena J, Clusa Gironella T. Migración y atención primaria. En: Martin Zurro A, Cano Pérez JF (ed). Atención primaria, conceptos, organización y práctica clínica, 5ª ed. Madrid: Elsevier, 2003;

vol 1, 141-156.

• Achotegui J, Bruguera R, Cabot A, García S, Gascón J, Jansà JM, Navarro M, Ollé C, Pertiñez J. Els immigrants i la seva salut. Quaderns de la bona praxi. Col.legi Oficial de Metges de Barcelona.

Octubre, 2003.

• Pertiñez Mena J, Franch Nadal J. Diabetes tipo 2 e inmigración. Barcelona: Scientific CommunicationManagement, SL, 2006.

• Franch Nadal J, Pertiñez Mena J. Enfermedades crónicas y terminales. Programa de formación. Mediación intercultural en el ámbito de la salud. Barcelona: Fundación La Caixa, 2008.

Judit Pretiñez Mena

CURRICULUM VITAE

Formación y títulos académicos• Licenciada en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona.

• Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

• Postgrado en salud mental e intervenciones psicológicas en inmigrantes, refugiados y minorias.Universitat de Barcelona.

Actividad profesional• Médico de familia.

• Miembro del grupo de investigación sobre atención a la inmigración y minorías étnicas en el EAP Raval Sud de Barcelona.

• Docente del curso de mediación intercultural en el ámbito de la salud. Fundación La Caixa.

• Miembro del Grupo de Reflexión Industria-Sanidad (G.R.I.S.).

Publicaciones• Pertiñez Mena J, Viladàs Jené L, Clusa Gironella T, Menacho Pascual I, Nadal Gurpegui S,

Muns Solé M. Estudio descriptivo de trastornos mentales en minorías étnicas residentes en un área urbana de Barcelona. Aten Primaria 2002; 29 (1): 6-13.

• Morató Griera J, Pertiñez Mena J, Clusa Gironella T. Migración y atención primaria. En: Martin Zurro A, Cano Pérez JF (ed). Atención primaria, conceptos, organización y práctica clínica,

5ª ed. Barcelona: Elsevier, 2003; vol 1, 141-156.

• García Pleyan S, Clusa Gironella T. Problemas de salud y enfermedades del país de acogida. Programa de formación. Mediación intercultural en el ámbito de la salud.

Barcelona: Fundación La Caixa, 2008.

Thaïs Clusa Gironella

En los últimos años España ha pasado a ser elpaís de la Unión Europea que más inmigrantesrecibe, y ya en el año 2006 la poblacióninmigrante representaba el 6,87 % del total.Por orden de frecuencia los extranjeros provienende países latinoamericanos, africanos, europeosno comunitarios, asiáticos, de América del Nortey de Oceanía. Y las comunidades donde losinmigrantes se asientan más son Cataluña,Madrid y Valencia.Dividimos las sociedades receptoras deinmigración en: asimiladoras, separadoras einterculturales, aunque la mayoría de las veces enlas sociedades de acogida se mezclan varias deestas características.Según la Ley de Extranjería del año 2000, elúnico requisito para que los inmigrantes puedanser atendidos por el Sistema Nacional de Saludes estar empadronados en el municipio donderesiden. Además, también reconoce el derecho ala asistencia pública de urgencia paraenfermedades graves o accidentes y para lasembarazadas y los menores de 18 años.En cuanto a las repercusiones psicológicas de lainmigración, sabemos que ésta comportapérdidas y tensiones por todo aquello que sedeja atrás, lo cual da lugar al duelo migratorio.Éste se diferencia de los otros duelos por suscaracerísticas de parcialidad, recurrencia y portratarse de un duelo múltiple. Si los mecanismos

de defensa para superar el duelo migratorio nofuncionan y el inmigrante tiene síntomasansiosos, depresivos, somáticos y disociativosdecimos que sufre el Síndrome de Ulises.Cuando trabajamos con grupos migratorios, esesencial individualizar para evitar caer en lageneralización y la excesiva culturización. Paraello es conveniente conocer, a grandes rasgos,algunas diferencias socioculturales queexplicamos con más detalle en el artículo.También nos será útil valorar los factoresestresantes que actuarán antes, durante ydespués del proceso migratorio.Las patologías que puede sufrir la poblacióninmigrante más vulnerable y sobre las cualesdebemos conocer algunas peculiaridades son: las enfermedades reactivas o de adaptación, losproblemas de salud sexual y reproductiva, lasenfermedades importadas y las enfermedades debase genética.La dificultad de acceso a los servicios sanitarios,la falta de sensibilización sobre el procesomigratorio como factor de riesgo y las barrerascomunicativas entre el profesional sanitario y elpaciente pueden llevar a una atencióninadecuada. Por este motivo, en el artículo seproponen una serie de actuaciones desde unenfoque multidisciplinar que ayudarán a mejorar laatención al paciente inmigrante.

INMIGRACIÓN Y ATENCIÓN SANITARIA

RESUMEN

Immigration and health care

In recent years, Spain has been found to be thecountry within the European Union that receivesthe largest amount of immigrants and already inthe year 2006 the immigrant populationrepresented the 6.87% of the whole population.In order of frequency, the foreigners come fromAsian, African, Non-EU countries, Latin-American countries, North America andOceania. And the communities in which theimmigrants settle down the most are Catalonia,Madrid and Valencia.We divide the immigrant-receiving societies inthe following ranges: Assimilative, Separativeand Intercultural, although most of times thereceiving societies mix up different features oftheirs.According to the Spanish Immigration Law of2000, the only requirement for the immigrantsto be assisted within the scope of the NationalHealth Service is to be registered in themunicipality in which they reside. Besides, italso recognizes the right to public emergencyassistance in cases of serious illnesses oraccidents and for the pregnant and under-agepeople.As for the psychological repercussions of theimmigration, we know that this implies lossesand strains for all that is left behind, whichgives rise to the migratory grief. Thisdifferentiates itself from other griefs through itscharacteristics of bias, recurrence and because

it is a multiple grief. If the defense mechanismsto overcome the migratory grief do not workand the immigrant has anxious, depressive,somatic and dissociative symptoms wedetermine that he/she suffers from what isbeen called the Ulysses Syndrome.When we work with migratory groups it isessential to individualize to avoid falling in thegeneralization and the excessive education. Tothis purpose, it is necessary to know, in outline,some sociocultural differences that are exposedwith more detail in the article. Also, it will beuseful for us to value the stressful factors thatwill act before, during and after the migratoryprocess.The pathologies that can be suffered by themost vulnerable immigrant population and onwhich we should know some peculiarities are:the reactive and adaptation illnesses, theproblems of reproductive and sexual health and,the imported and genetic illnesses.The difficulty of accessing to healthcareservices, the lack of awareness on themigratory process as a risk factor and thecommunicative barriers between healthcareprofessionals and patients can lead to anunsuitable assistance. For this reason, a seriesof actions focused from a multidisciplinar levelthat will help to improve the assistance toimmigrant patients are exposed in this article.

SUMMARY

INTRODUCCIÓN

Breve historia de las migraciones en España

La importancia que adquiere la inmigración ennuestra sociedad tanto en términos demográfi-cos como en términos sociales y culturales es yauna obviedad.

En realidad, la situación de la Península Ibé-rica como lugar de paso entre distintos conti-nentes hace que su historia haya estado marca-da por la mezcla de culturas y sociedades, hechoque ha dado como resultado un mosaico en elque se representan gran variedad de éstas.

Después de las expulsiones de judíos ymoriscos en la Edad Media y hasta la actuali-dad, España ha sido un país de emigración másque de inmigración.

La primera gran ola de emigración se produ-jo en el siglo XIX, cuando clases sociales bajas,sobre todo de Cataluña, Galicia y Euskadi, esta-blecieron negocios en Latinoamérica. Durante laGuerra Civil Española un millón y medio de ciu-dadanos se exiliaron hacia Centroamérica,Suramérica, Francia y Gran Bretaña y tras laSegunda Guerra Mundial muchos españoles seinstalaron en Europa y ayudaron a la recons-trucción de Alemania y Francia como mano deobra.

Durante la dictadura de Franco se produjeronmigraciones dentro del país que fueron de laszonas rurales a las urbanas siguiendo el proce-so de industrialización de regiones como Cata-luña, el País Vasco, Asturias y la ciudad deMadrid.

Fue sobre todo a partir del ingreso en laUnión Europea y de la mejoría económica cuan-do empezó la entrada de inmigrantes extranje-ros al país. En la década de 1970, las crisis polí-ticas de países de Suramérica hicieron quepersonas procedentes sobre todo de Argentina,Chile y Uruguay, la mayoría de ellas provenien-tes de zonas urbanas y con nivel cultural alto,se exiliaran a España. En la década de 1980, encambio, la inmigración empezó a tener una cau-sa más económica y se produjo una afluencia deafricanos procedentes de países en vías de des-arrollo que ocuparon lugares de trabajo, amenudo muy precarios, en el sector agrícola. Apartir de 1990 creció la inmigración asiática,mayoritariamente de China, India y Pakistán,que se asentó en los sectores de la hostelería yel comercio. El servicio doméstico así como eldel cuidado de gente mayor han sido ocupadosprincipalmente por latinoamericanos, sobretodo de Ecuador, Perú y Colombia.

La crisis de la Europa del Este y la obertura ala Unión Europea favorecieron la llegada deinmigrantes de Rumanía y otros países de lazona y, a causa de la globalización de la econo-mía, también aumentó el número de ciudadanosde la Unión Europea que participaron en el sec-tor empresarial1.

Epidemiología

Desde hace unos años España es el país de laUnión Europea que más inmigrantes recibe2.Según los datos del Ministerio de Trabajo y

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INMIGRACIÓN Y ATENCIÓN SANITARIA

JUDIT PERTÍÑEZ MENA Y THAÏS CLUSA GIRONELLAEAP Raval Sud. Institut Català de la Salut.

Avinguda Drassanes 17-21, Barcelona.

Asuntos Sociales3 a 31 de diciembre del 2006había en nuestro país 3.021.808 de extranjeroscon tarjeta o autorización de residencia en vigor,lo que representa un 6,87% de la población, delos cuales 282.876 llegaron en el último año.

El 35,25% del total de los extranjeros proce-de de países iberoamericanos, el 23,48% deafricanos, el 12,17% de europeos no comunita-rios, el 6,55% de asiáticos, el 0,6% de Américadel Norte y el 0,06% de Oceanía.

Por comunidades autónomas, vemos que losextranjeros predominan en Cataluña, con un21,32% de población inmigrante, seguida porMadrid, con un 19,07%, la Comunidad Valen-ciana, con un 13,58%, y Andalucía, con un12,02%. De todas formas, se calcula que toda-vía hay un gran número de inmigrantes ensituación no regularizada que podrían haceraumentar las estadísticas.

La mayor parte de los inmigrantes son jóve-nes (el tramo de edad más frecuente es el de 30a 34 años, seguido del de 25 a 29).

SOCIEDAD DE ACOGIDA

Tipos de sociedades receptoras deinmigración1

Dividimos las sociedades receptoras según susactitudes frente a los distintos grupos migrato-rios: las asimiladoras son aquellas que conside-ran su cultura autóctona como única y tiendena hacer que el inmigrante renuncie a sus tradi-ciones y se adapte a las nuevas. Las separado-ras no permiten la mezcla entre culturas y ellasse mantienen separadas totalmente. Se tiende apensar que estos dos modelos dificultan el pro-ceso migratorio, mientras que el de las socieda-des interculturales lo facilita. Este tercer mode-lo intenta llegar a un intercambio entre lasociedad receptora y la inmigrante, mejorandosu relación y consiguiendo que en un futurosurja una nueva comunidad fruto del intercam-bio cultural y del diálogo.

En realidad, esta división nunca es tan clara ypodríamos encontrar componentes o tendencias

frente a la inmigración diferentes en una mismasociedad, o incluso observar cómo estas actitudesvan cambiando a medida que pasa el tiempo.

Aspectos legales. Políticas de inmigración

La Asamblea Parlamentaria del Consejo deEuropa estima que el derecho a la salud, ligadoal acceso a las prestaciones sanitarias, es underecho humano fundamental y universal quedebe aplicarse a todas las categorías de pobla-ción, entre las que se cuentan los inmigrantes,los refugiados y las personas desplazadas4.

En España, a partir de la modificación de laLey de Extranjería del año 20005, se establecióque todos los extranjeros que se encuentren enel país inscritos en el padrón municipal tienenderecho a la asistencia sanitaria en las mismascondiciones que los españoles, independiente-mente de su situación legal en el país. Tambiénreconoce el derecho a la asistencia pública deurgencia ante enfermedades graves o acciden-tes, cualquiera que sea su causa, y a la conti-nuación de dicha atención hasta la situación dealta médica. Por último, reconoce el derecho a laasistencia sanitaria a las embarazadas duranteel embarazo, el parto y el posparto y a los meno-res de 18 años.

Pero, en la práctica, se observa que en cadaautonomía varía el acceso de los inmigrantes ala red sanitaria. Los principales problemas querefieren para la obtención de la tarjeta sanitariason los siguientes6:

1. Miedo a empadronarse por el posibleacceso de la policía a este registro.

2. Falta de unificación de criterios en rela-ción con el empadronamiento.

3. Problemas de tramitación de la documen-tación a consecuencia del idioma.

4. Gran retraso en las entregas de las tarje-tas sanitarias una vez formulada su solicitud.

5. No asistencia en la Seguridad Social si nose tiene tramitada la solicitud de la tarjeta sani-taria.

Todo esto lleva a que muchos inmigrantes,sobre todo al inicio de la estancia en nuestro

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JUDIT PERTÍÑEZ MENA Y THAÏS CLUSA GIRONELLA – INMIGRACIÓN Y ATENCIÓN SANITARIA

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país, desistan de obtener el acceso ordinario alsistema sanitario y se limiten a acudir a servi-cios de urgencias, tanto hospitalarios como deAtención Primaria, para la resolución puntualde sus problemas de salud, con lo cual noexiste una continuidad en la prestación de cui-dados.

Al mismo tiempo existe una especie de “efec-to llamada” que hace que se produzca unasobrecarga asistencial, no reconocida la mayo-ría de veces por la Administración, en los cen-tros de salud y ayuntamientos donde los requi-sitos para la asistencia sanitaria y elempadronamiento son más fáciles y accesibles.

Marco legal en España

La población extranjera residente en España secalcula según el número de personas de fueradel país que legalmente residen en ella al estaren posesión de un permiso de residencia quepuede ser de dos tipos6):

Régimen Comunitario: Contempla a losnacionales de los Estados miembros de la UniónEuropea o del Espacio Económico Europeo(Noruega, Islandia, Liechtenstein), así como asus familiares o casados con ciudadanos euro-peos.

Régimen General: Contempla a los extranje-ros ajenos a los anteriores países mencionados.

Es importante tener en cuenta esta tipología,porque el tipo de permiso de residencia condi-ciona el acceso al permiso de trabajo, y así losciudadanos del Régimen Comunitario tienenderechos que se corresponden con los de losespañoles, pero los del Régimen General no. Yesto condicionará a su vez su situación social,económica, etc…

EL DUELO MIGRATORIO

Definición y características7

La migración es una situación de cambio en laque se espera obtener una serie de ganancias y

beneficios, aunque también comporta pérdidasy tensiones por todo aquello que se deja atrás, alas que denominamos duelo migratorio.

Es un duelo parcial, ya que el objeto del due-lo, el país de origen, no desaparece como cuan-do muere un ser querido, sino que permanecedonde estaba y esto hace que la posibilidad deretorno o de contactar con él sea posible.

Es recurrente, porque el inmigrante puedevolver a su país de vacaciones o contactar consus seres queridos de allí o con sus recuerdos.Por esto es un duelo de larga duración, que sepuede reactivar cuando el inmigrante tiene difi-cultades o fracasos personales.

Además es un duelo múltiple que en realidadcomportaría 7 duelos por:

1. La familia y los amigos.2. La lengua.3. La cultura.4. La tierra.5. El estatus social.6. El contacto con el grupo étnico y/o nacional.7. Los riesgos ligados a la migración.Si analizamos esta larga lista de duelos, pode-

mos decir que casi todo lo que envuelve al indi-viduo cambia y pocas circunstancias de la vidadan lugar a tantos cambios como la migración.

Esto nos hace entender que muchas personasen esta situación se encuentren confusas, des-organizadas, y que a menudo necesiten apoyo.

Como consecuencia de tener que afrontartantos cambios, el inmigrante se puede sentirdesbordado y tiende a adoptar ciertas actitudesregresivas (más infantiles) que a veces compor-tan posturas de excesiva dependencia o queja.Ante esta situación, es importante entender quela regresión se expresa con frecuencia en loslugares donde la persona es mejor acogida,como es el caso de los servicios sanitarios yasistenciales1.

La elaboración del duelo migratorio pasa poruna serie de fases. En la primera predomina lanegación (que se da más en hombres), despuéshay una fase de protesta y finalmente una deaceptación de la nueva realidad.

El duelo migratorio es transgeneracional, yaque no afecta sólo a los que emigran, sino tam-



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bién a sus hijos. Si las siguientes generacionesde inmigrantes no acceden a ser ciudadanos conlas mismas oportunidades en la sociedad deacogida, tienden a convertirse en minorías nointegradas.

Resumiendo, a efectos de intervención tene-mos que entender que la elaboración psicológicadel duelo migratorio es un proceso que requieretiempo, que se reactiva por otros duelos, quepasa por diferentes etapas y que se acompaña deactitudes regresivas y de ambivalencia.

Cuando el duelo migratorio no se elabora deforma adecuada y la persona sufre una situa-ción de estrés crónico provocado por la soledad,la lucha por la supervivencia, la frustración y lasensación de fracaso, puede aparecer el síndro-me del inmigrante con estrés crónico y múltiple,también conocido como síndrome de Ulises.Este síndrome da lugar a un conjunto de sínto-mas depresivos, ansiosos, somáticos y disocia-tivos en el inmigrante8-10.

ASPECTOS SOCIOCULTURALES

Podemos llamar grupos migratorios a aquellaspersonas procedentes o no de un mismo origenque constituyen un grupo homogéneo en cuan-to a su cultura, religión, hábitos, creencias yestructura social, aunque resulta complicadohablar de homogeneidad cuando nos referimosa las personas. Es esencial individualizar y tra-tar de situar a la persona en su entorno familiary social, para evitar caer en la generalización yla excesiva culturización, es decir, atribuir todoel comportamiento de este individuo a su cultu-ra diferenciada de la autóctona11,12. Se puedehablar, a grandes rasgos, de algunas diferenciassocioculturales1, 13, 14 en distintas áreas y paradistintos conceptos, tal como exponemos a con-tinuación.

El lenguaje y la expresión

En nuestra cultura el lenguaje verbal es claro yexplícito, pero en otras culturas la comprensión

se basa más en el lenguaje no verbal y puede noexistir vocabulario para expresar ciertas situa-ciones o emociones. El sufrimiento, por ejemplo,se expresa con más dramatismo en culturasmediterráneas, más estoicamente en culturasnómadas y orientales, y de forma más indirecta,por ejemplo con somatizaciones físicas, en cul-turas africanas o árabes.

Asimismo será distinto el saludo, la for-ma de dirigirse y de comportarse ante una per-sona, sobre todo si ésta es considerada de ran-go superior. Así, en culturas asiáticas seconsidera poco respetuosa una mirada directa yuna risa desinhibida, y se tiende al asentimien-to constante como cortesía, cosa que, en ocasio-nes, puede causar confusión.

En estudios que relacionan cultura y perso-nalidad se afirma que las culturas que se aso-cian a estructuras de personalidad colectivista(como en la China o Guatemala) utilizan un tipode lenguaje más metafórico y expresan susexperiencias a través de imágenes. Estas socie-dades tienen más tendencia a las somatizacio-nes, mientras que las culturas más individualis-tas (como la europea o la estadounidense)presentan un elevado contenido cognitivo desus emociones, utilizan un lenguaje abstracto yexpresan la realidad en palabras concretas. Sonculturas que valoran más la introspección.

La familia, los roles sociales y lascuestiones de género

En muchas culturas se conservan ciertos rolestípicos de una estructura familiar tradicional, demanera que cada individuo desempeña unafunción y tiene un poder específico dentro de sufamilia y desde este rol se adquiere cierta pro-yección social.

Una familia compuesta tradicional seencuentra jerarquizada en función de la edad yel sexo. El cabeza de familia suele ser el hombrede más edad. Éste tomará las decisiones impor-tantes y en muchas ocasiones será el que man-tendrá las relaciones sociales con el exterior ytendrá un trabajo fuera del hogar. Su honor y



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prestigio será obtenido a través de estos roles ycon el correcto funcionamiento de los roles delresto de la familia. Por este motivo, el hombreserá el que tendrá más estudios. La mujer, encambio, se ocupará del mundo doméstico y enalgunas zonas rurales desarrollará las tareasagrícolas. La mujer casada adquirirá mayorposición social cuantos más hijos tenga. La fer-tilidad es muy valorada porque los hijos, sobretodo los varones, proporcionan una mayorseguridad física, económica y social, aumentan-do la mano de obra y protegiendo a sus padresmientras envejecen. Todo esto hace a la mujermás dependiente e insegura y, en consecuencia,podrá ser más vulnerable en cuanto intenteadaptarse a una sociedad distinta a la de origeny pierda estos sus roles dentro de la familia.

En cuanto a los matrimonios, en muchasocasiones serán acordados con criterios deganancias materiales, por lo que es frecuente laendogamia para evitar que las riquezas de lafamilia se dispersen. La alta mortalidad mater-no-infantil que existe en sus países de origencondiciona un gran número de matrimonios enedad temprana y consecuentemente de embara-zos y nacimientos, originándose una cierta des-confianza hacia la planificación familiar y elcontrol de la natalidad, al ver limitadas susexpectativas de futuro que tienen depositadasen sus hijos. Se acepta, en cambio, la dependen-cia cada vez mayor de los ancianos, de maneraque la familia asume la responsabilidad de sucuidado.

El conflicto intergeneracional

Las familias que han emigrado padecen unaserie de conflictos intergeneracionales debido aque los hijos de los inmigrantes a menudosufren la falta de referentes por la pérdida de laestructura familiar jerarquizada y extensa, yaque pueden estar separados durante largosperiodos de tiempo o indefinidamente de susprogenitores, hermanos, abuelos, tíos, etc. Estoconlleva una deficiencia en los modelos de iden-tificación psicológica, y por este motivo se da

tanta importancia a la reivindicación de la rea-grupación familiar. Además, los más jóvenesadoptan con más facilidad la cultura de la socie-dad de acogida, y esto también puede crear nue-vos conflictos de rol por la pérdida de la sumi-sión y el cambio de hábitos, especialmente enlos adolescentes y en las mujeres.

Los hijos de los inmigrantes tendrán ensus padres o cuidadores el principal modelo alque acudir cuando tengan que afrontar su pro-pio duelo migratorio. El grado de elaboracióndel duelo migratorio que efectúen éstos y laactitud que adopten hacia el país de acogidaserán puntos de referencia para ellos.

Estos aspectos ayudan a comprender porqué los hijos de los inmigrantes son más vulne-rables en el proceso migratorio. Los adultosposeen un modelo de referencia psicoculturalmás estructurado, pero las siguientes genera-ciones, que a menudo ya han nacido en el nue-vo país, carecen de puntos de referencia claros.Viven una emigración de una tierra a menudoidealizada, que conocen poco, donde se sientenextraños, y luchan por adaptarse a un país don-de han nacido pero que a menudo les rechazapor su origen, creándoles una todavía mayorconfusión. A veces las familias de inmigrantestienden a cerrarse en ellas mismas como res-puesta al rechazo que perciben por parte de lasociedad de acogida, generando problemas deexcesiva dependencia entre sus miembros.

Los hábitos dietéticos

Las distintas creencias y prácticas religiosas oca-sionan comportamientos y hábitos distintos alos de nuestra cultura, como ocurre en el caso delos hábitos dietéticos. Al margen de la culturagastronómica tradicional de cada país, los hábi-tos dietéticos varían según las creencias religio-sas y, aunque en cada sociedad la diversidad esla regla, se pueden observar y describir distintoshábitos en función de la cultura de origen.

Los musulmanes, por ejemplo, comen carnehalal, es decir, sacrificada según un rito, y tie-nen prohibida la ingesta de cerdo y alcohol. Asi-



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mismo, durante un mes al año, el noveno meslunar del calendario mahometano, celebran elRamadán que consiste en realizar un ayunodurante las horas de luz solar. Por otra parte,los judíos ortodoxos comen alimentos kosher ylos hindúes siguen una dieta vegetariana o, almenos, con restricción de carne de buey y cer-do. En culturas del este de la India los alimen-tos son clasificados como calientes (estimulan-tes y afrodisíacos), que deben ser moderados, yfríos, que son más seguros.

Sin embargo, no hace falta ser un practican-te estricto de la religión para seguir algunas deestas tradiciones, ya que de la misma forma queen Europa no todas las personas que celebran laNavidad son católicas practicantes, tampocotodos los nacidos en países de religión musul-mana que hacen el Ramadán o no comen cerdoson musulmanes practicantes.

En países donde han escaseado los alimentosser obeso indica prosperidad y cierta categoríasocial, por lo que algunos individuos puedenmanifestar preocupación por su delgadez y gransatisfacción por la obesidad.

En muchas ocasiones, algunas poblacionesinmigrantes, al vivir fuera de su país, seencuentran con déficits o excesos nutricionales,debido a una mala adaptación de sus costum-bres alimentarias a las del país de acogida y altipo de vida que llevan en él. Esto puede hacerdifícil su adherencia a dietas y otros tratamien-tos prescritos. Se ha hablado de un proceso deoccidentalización que consiste en la adopción dealgunos hábitos de nuestra cultura, aunque nosean saludables, en un intento de búsqueda delreconocimiento social y del camino a la adapta-ción, como pueden ser el consumo de tabaco, dealcohol y de alimentos con bajo valor nutritivo.

La salud y la enfermedad

Cada cultura puede tener sus propios modelospara explicar el funcionamiento corporal y losconceptos de salud y enfermedad1. Su interpre-tación, además, variará en función del nivelsocial y educativo de cada individuo. Distintos

comportamientos, trastornos, enfermedades oexploraciones son estigmatizados de distintasmaneras en cada contexto determinado.

En muchas culturas tradicionales prevalecenmodelos holísticos según los cuales la salud sebasa en el equilibrio entre el bienestar con unomismo visto como un microcosmos en interrela-ción con la naturaleza y sus elementos (macro-cosmos).

Cada país tiene desarrollado su sistema desalud público y/o privado con los roles y res-ponsabilidades definidas para cada uno de losactores: los profesionales y los pacientes. En lamayoría, se practican en mayor o menor propor-ción la medicina tradicional y la moderna segúnla accesibilidad que tiene la población a cadauna, el nivel socioeconómico, y los problemasde salud que se presenten. Además, cada siste-ma de medicina tradicional dispone de sus tera-pias alternativas. Así, en la India se hace uso delos productos naturales con propiedades curati-vas y con el fin de restablecer el equilibrio conel medio (medicina ayurvédica), al igual que enChina, donde además se dispone de otras técni-cas como la acupuntura. En las culturas africa-nas predominan los médicos cirujanos, quiro-prácticos y curanderos, y el uso de vitaminas yamuletos para evitar o sanar enfermedades esmuy común. En algunas regiones con creenciaspreislámicas y tendencias arcaicas aún se prac-tican intervenciones mutilantes, como la circun-cisión femenina. Otras intervenciones como lacircuncisión masculina se practican en la cultu-ra judía y musulmana.

Con frecuencia, los pacientes irán a consultara ambos sistemas médicos y asimilarán la infor-mación recibida según se ajuste a sus creenciastradicionales, buscando terapias apropiadas deacuerdo con sus conceptos de causalidad. A estose une que en muchos países la cobertura sani-taria de la población es muy baja, y los indivi-duos acuden a los centros de salud, sobre todoen el caso de la medicina occidental, sólo cuan-do se encuentran enfermos, esperando unasolución o curación inmediata, sin el retrasodiagnóstico que puede conllevar la realizaciónde exploraciones complementarias debido a que



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éstas pueden no estar a su alcance. Y, en loscasos en que no se les ofrece solución, o simple-mente no son accesibles a ésta, aceptan su con-dición de enfermos y el desenlace de su enfer-medad.

Partiendo de esto, ya en nuestro sistemasanitario, puede existir cierta falta de confianzaen nuestros profesionales, ya que a menudonecesitan solicitar exploraciones complementa-rias, antes de llegar a un diagnóstico, que retra-san la solución a la demanda15,16. Además, sehace mucho más hincapié en la prevención, loque no está de acuerdo con los principios decausalidad que hemos comentado, ya que losindividuos que no se sienten enfermos no expe-rimentarán ninguna necesidad de acudir a uncentro sanitario, de realizarse ninguna explora-ción, ni mucho menos recibir ningún tratamien-to ni prescripción médica. Un buen ejemplo deello es el caso de los que padecen diabetes melli-tus, los cuales puede que no se sientan enfer-mos y, por ello, no se adhieran a ningún trata-miento ni seguimiento médicos hasta que no sepresenten complicaciones secundarias a laenfermedad.

La vida y la muerte

En muchas religiones, el destino y la muerteestán depositados en manos de un ser superior;existe, pues, un cierto fatalismo y pasividadante los acontecimientos vitales, de manera quees mayor la aceptación del sufrimiento y de lamuerte. La muerte está rodeada de distintosritos funerarios según las culturas, que marca-rán el lugar y la forma en que hay que morir, eltratamiento del cadáver y otros rituales alrede-dor de éste.

LA VULNERABILIDAD DEL INMIGRANTE

El inmigrante con riesgo de enfermar

A la hora de atender a la población extranjeraresulta imprescindible hacernos unas preguntas

iniciales: ¿a quién llamaremos inmigrante?;¿quiénes serán los más vulnerables? Contestán-dolas trataremos de discriminar qué poblaciónes la que nos preocupa, la que tiene mayor ries-go de enfermar, a la que atenderemos teniendoen cuenta algunas peculiaridades sobre las quehablaremos más adelante9.

Cualquier inmigrante, sea cual sea su proce-dencia, acostumbra ser un individuo joven,sano y fuerte en su lugar de origen, con graniniciativa y capacidad para adaptarse a los cam-bios. Por estos motivos es él quien emigra y nootros individuos de su comunidad. Cualquiermigración, por corta y planificada que sea, con-lleva una serie de ganancias y pérdidas; portanto, requerirá la elaboración del duelo porestas pérdidas para llegar a la correcta adapta-ción al nuevo medio. Éste se irá elaborando conmás o menos éxito en razón de distintas varia-bles y factores estresantes que actuarán antes,durante y después del proceso migratorio1, 17. Elresultado será la adaptación, acomodación,integración o, en el peor de los casos, la inadap-tación.

Entre las variables que influirán negativa-mente antes y durante la migración encontra-mos: la personalidad y la fragilidad social delindividuo, de manera que son más vulnerableslos más dependientes como las mujeres, niños yancianos; las experiencias vividas en el país deorigen, como la extrema carencia, la falta delibertades y la descohesión familiar; el bajonivel cultural; la desmotivación y las ansiedadesque se generan con el cambio. A estas variablesse añadirán las que actuarán después de lamigración, como son la actitud del medio res-pecto al inmigrante: políticas de Estado, presio-nes para la culturización, oportunidades econó-micas y sociales; las experiencias vitales en él yel cumplimiento de expectativas; y, por supues-to, también las intergeneracionales, que seránlas que afectarán a la descendencia de las per-sonas inmigrantes.

Teniendo en cuenta todos estos elementosestresantes, podemos considerar que seránmayoritariamente los inmigrantes que provie-nen de países empobrecidos, con mayores des-



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igualdades socioeconómicas, los más vulnera-bles a nivel bio-psico-social, y los que tendránque superar un duelo más complicado. Por ello,serán los que tendrán más difícil la adaptación,con el consiguiente riesgo para su salud y bien-estar. Esto nos permite definir que cuando esta-mos hablando de inmigrantes nos referimos aéstos, los más vulnerables, y no tanto a los queprovienen de países desarrollados y gozan demás facilidades a todos los niveles.

Las afecciones que puede sufrir la pobla-ción inmigrante más vulnerable, y sobre las quetenemos que conocer algunas peculiaridades, seengloban en las siguientes categorías9, 18:

– Enfermedades reactivas o de adaptación.– Problemas de salud sexual y reproductiva.– Enfermedades importadas.– Enfermedades de base genética.

Enfermedades reactivas o de adaptación

En primer lugar, por su alta prevalencia, encon-tramos los trastornos mentales. Son frecuenteslos trastornos adaptativos en forma de síndro-mes depresivos y ansiosos19-21. El principal pro-blema que suponen para los profesionales sani-tarios es la dificultad en su diagnóstico, debidoa las barreras idiomáticas y culturales, ya que lasintomatología subjetiva típica de estos cuadrospuede expresarse de manera muy diversa enfunción de las creencias culturales sobre lasalud, la enfermedad y los estados emocionales.Así, es frecuente que se exprese en forma desomatizaciones (epigastralgia, cefalea, disfun-ciones sexuales, dolores musculosqueléticos) yque esto retrase el diagnóstico de los problemasmentales subyacentes22, 23.

Los hábitos tóxicos como el consumo dealcohol, el tabaquismo y el abuso de drogas y lamodificación de los estilos de vida pueden serun problema creciente en el contexto de la inmi-gración, sobre todo en adolescentes.

También cabe mencionar la importancia dealgunas enfermedades infecciosas por su eleva-da y relevante incidencia24, 25. Distintos estudios

epidemiológicos26-29 demuestran la progresivadisminución de la incidencia de tuberculosisactiva en la población autóctona en nuestromedio, gracias a la progresiva mejoría de lascondiciones socioeconómicas y a la introduccióndel tratamiento antirretroviral en los infectadospor el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH). Pero, como ha ocurrido en otros paíseseuropeos desde hace una década, esta inciden-cia tiene tendencia a mantenerse e incluso aaumentar por la afectación a la población inmi-grante. Esta población se ve afectada debido a lamayor prevalencia de la infección en el lugar deorigen y por su reactivación, favorecida por lasmalas condiciones higiénico-alimentarias enque se encuentra después de la migración, sindespreciar el número de casos por contagiodirecto reciente. Se ha definido un periodo demayor riesgo durante los 2-5 años posterioresal cambio de país. Igualmente, se ha evidencia-do que esta mayor incidencia de tuberculosis enla población inmigrante no ha modificado la dela población autóctona. En población de riesgo,sería recomendable la realización de la pruebade la tuberculina para detectar la infecciónlatente y ofrecer tratamiento profiláctico, y larealización de una radiografía de tórax en casode contactos, antecedentes o clínica mínima-mente sugestiva de tuberculosis activa, comotos de 2-3 semanas de evolución, síndromeconstitucional, etc. para ofrecer tratamiento einiciar el estudio de los contactos lo más prontoposible1, 9.

Otras infecciones prevalentes son las parasi-tosis intestinales, las enfermedades de transmi-sión sexual, y las hepatitis víricas. Está reco-mendado su cribado en población de riesgorecién llegada mediante la determinación deparásitos en heces y la realización de serologíasen analítica de sangre; también debe ofrecerseconsejo a los viajeros cuando van a su lugar deorigen, y la vacunación o profilaxis en los casospertinentes.

En el ámbito de la pediatría se han halladociertos déficits nutricionales y vitamínicos comola ferropenia, por carencia de algunos compo-nentes básicos en la dieta, o hipocalcemias y



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raquitismos, por el mal uso de los sustitutos dela leche materna y el escaso aprovechamientode los rayos solares. También hay que tener encuenta la escasa cobertura vacunal existente enalgunos países, para la que la mejor solución esla revacunación.

Problemas de salud sexual y reproductiva

La salud sexual y reproductiva tiene un papelimportante en el campo de la salud pública. Sonproblemas frecuentes en algunos colectivos lospartos prematuros, el bajo peso al nacer, lascomplicaciones en el parto y las demandas deinterrupción del embarazo. Éstos se deben enparte a un mayor número de embarazos nodeseados o mal controlados y al escaso conoci-miento de los métodos anticonceptivos30.

Enfermedades de base genética

En la población inmigrante se pueden hallar confrecuencia, y de forma casual, síndromes ané-micos, hemoglobinopatías y talasemias, debidoa la alta frecuencia de consanguinidad en losmatrimonios en muchos países. En estos casosserá importante realizar un buen consejo gené-tico.

Enfermedades importadas

Más raramente se diagnostican enfermedadestropicales como estrongiloidiasis, filariasis,esquistosomiasis, paludismo y dengue, querequieren su derivación a centros especializadosen Medicina Tropical. La sospecha de estasenfermedades será eminentemente clínica, apartir de síndromes diarreicos, síndromes febri-les, o de los hallazgos en analíticas de control deeosinofilia, anemia, hematuria, etc., aunque, enalgunos casos y según el lugar de procedencia,se deberá realizar el cribado en individuos asin-tomáticos.

LA RELACIÓN CON EL SISTEMASANITARIO

Dificultades de acceso al sistema sanitario

Los inmigrantes experimentan una serie de difi-cultades para acceder a los servicios de salud ya la información sanitaria31, 32. Con el fin deexplicarlas, se han definido como restriccionesinternas y externas. Las restricciones internasson las barreras que el individuo se pone a símismo. Entre ellas se denomina como autorres-tricción primaria a una serie de factores inter-nos como la autopercepción de salud y la faltade información sobre los recursos de que se dis-pone, que no le hacen sentir al individuo lanecesidad de acudir al servicio de salud. Hayque tener en cuenta que, por ejemplo, en elrecién llegado los problemas de supervivenciainmediata son prioritarios frente a la salud yposteriormente también serán prioritarios losproblemas laborales. Las restricciones externasincluyen las dificultades administrativas,socioeconómicas, culturales y comunicativasque se presentan para acceder a los equipossanitarios. Éstas favorecen una autorrestricciónsecundaria, ya que el individuo con una expe-riencia previa negativa respecto a algún serviciosanitario se mostrará más reticente a la hora devolver a acudir.

Atención sanitaria inadecuada

Cuando el individuo carece de una red de apoyosocial y de un soporte psíquico adecuado a susnecesidades, intentará recurrir en muchos casosa su médico de familia, a su pediatra o a servi-cios de urgencias para expresar su malestar psi-cológico. Estas quejas psíquicas, debido a lasdiferentes creencias sobre salud y enfermedad,las diferencias culturales y a la dificultad decomunicación, muchas veces se expresarán enforma de somatizaciones33. La dificultad deacceso a los servicios sanitarios, la falta de sen-sibilización sobre el proceso migratorio comofactor de riesgo y las barreras comunicativas



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entre el profesional sanitario y el paciente pue-den llevar a una atención inadecuada de estasdemandas. Esto extenderá y cronificará la sin-tomatología somatoforme, por parte del pacien-te para llamar la atención, y por parte del profe-sional sanitario para justificar actuaciones queesconden su sensación de impotencia. De estamanera, el duelo mal elaborado y somatizadodel inmigrante puede llegar a lo que se llama lamedicalización cronificada34, 35. Los sanitarios,en la búsqueda de un diagnóstico orgánico quela mayoría de las veces no existe, recurrirán aexploraciones complementarias innecesarias y aderivaciones injustificadas a niveles especiali-zados, lo que puede dar lugar a situaciones defrustración profesional. Y los usuarios, al nohallar una respuesta efectiva a su demanda,caerán en la hiperfrecuentación de los centrossanitarios, con el consiguiente riesgo de yatro-genia. Estos hechos acabarán irremediablemen-te en la insatisfacción del usuario y del profesio-nal, y en un aumento de los costes ysufrimientos por ambas partes.

Aunque en ocasiones las necesidades de estapoblación han sido atendidas de forma másespecializada en algunas zonas en donde hansurgido unidades específicas de atención alinmigrante, éstas se han generado por la altademanda y a partir de la voluntad de los profe-sionales de ajustar sus servicios a las caracte-rísticas de esta población pero, a menudo, sinplanificación previa. Sin embargo, la poblacióninmigrante debe ser abordada de forma integraldesde la Atención Primaria, y los centros espe-cializados han de utilizarse para tratar enferme-dades importadas poco frecuentes en nuestromedio y no como recursos para paliar los défi-cits existentes en los centros de Atención Pri-maria. De la misma manera, hasta la entrada envigor de la Ley 4/2000, había redes paralelas deatención a inmigrantes promovidas por organi-zaciones no gubernamentales o por algunasadministraciones públicas como los ayunta-mientos, a título de beneficencia, ya que hastaentonces esta población sólo tenía acceso a losservicios de urgencias y de pediatría. Actual-mente, con la accesibilidad universal de la

población y la atención sanitaria unificada,estas redes prácticamente han desaparecido.

Utilización de los servicios sanitarios

A pesar de lo que se creía hasta hace poco, ycoincidiendo con algunas experiencias en paíseseuropeos, en un estudio reciente sobre las dife-rencias en la utilización de servicios sanitariosentre la población inmigrante y la española, rea-lizado a partir de encuestas de salud en distin-tas comunidades autónomas30, 36, se ha demos-trado que, en líneas generales, la poblacióninmigrante utiliza con menor frecuencia que lapoblación española la mayoría de los serviciossanitarios. Se describe una menor frecuentaciónen la consulta del médico de atención primaria,menos hospitalizaciones y, sobre todo, unamenor frecuentación en la consulta del médicoespecialista y una menor utilización de los ser-vicios preventivos como pueden ser las citologí-as y las mamografías en mujeres. También sedescribe un menor uso del dentista y de servi-cios de medicina privada. En cambio, en los ser-vicios de urgencias sí que se observa una mayorfrecuentación, sobre todo de algunos colectivoscomo la población procedente de América Cen-tral y del Sur, y en general las mujeres o los tra-bajadores menos cualificados.

Una posible explicación que se da a estoshallazgos es la posible diferencia en la situaciónsocioeconómica entre la población inmigrante yla autóctona.

Abordaje multidisciplinar desde la AtenciónPrimaria. Protocolos de actuación

El objetivo principal en la Atención Primariaserá el de preservar la salud del inmigrante,ayudándole en la elaboración del duelo migrato-rio y evitando la cronificación medicalizada.Para una atención de calidad se precisará uncorrecto abordaje multidisciplinar a través de unequipo profesional sensibilizado e informado, ydeberán tenerse en cuenta las distintas situacio-



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nes de riesgo individualizando cada uno de loscasos37-39.

Existen distintos protocolos de actuaciónrecomendados en la atención a inmigrantesrecién llegados (2-3 años) que presenten facto-res de riesgo de enfermar1.

Propuestas de actuación

La mejora de la atención al paciente inmigrantese debe conseguir siempre mediante la preven-ción y la readaptación de los sistemas recepto-res. Esta adaptación se trabajará en equipo ycon un abordaje multidisciplinar, ya que elesfuerzo debe hacerse desde la Administración,los equipos de salud, los profesionales y lospropios inmigrantes, tal como se muestra en latabla 110.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Morató Griera J, Pertiñez Mena J, Clusa Gironella T.Migración y atención primaria. En: Martín ZurroA, Cano Pérez JF (eds). Atención Prima-ria.Conceptos, organización y práctica clínica.

Quinta edición. Barcelona: Elsevier, 2003; 141-156.

2. Vázquez J. Inmigración y salud: ¿un nuevo mode-lo de atención primaria para un nuevo modelo desociedad ? Aten Primaria 2006; 37: 249-50.

3. Extranjeros con tarjeta o autorización de residen-cia en vigor a 31 de diciembre de 2006.Madrid, 3de Enero de 2007. NIPO: 201-07-010.

4. Ley Orgánica 8/2000 de 22-12-2000, reforma dela ley orgánica 4/2000 BOE 22-12-2000.nº 307.

5. Larios MJ, Nadal M. L´estat de la immigració aCatalunya. Anuari 2006. Volum I, Análisis jurídi-ca i sociodemográfica.

6. Alonso A, Huerga H, Morera J. Guía de atención alinmigrante. Barcelona: SMMFC, 2003.

7. Atxotegui J. Los duelos de la migración : unaaproximación psicopatológica y psicosocial. Medi-cina y cultura. Estudios entre la antropología y lamedicina. Barcelona, 2000; 83-100.

8. Atxotegui J. La depresión en los inmigrantes: unaperspectiva transcultural. Barcelona: EdicionesMayo, 2002.

9. Atxotegui J, Bruguera R, Cabot A, García S, Gas-cón J, Jansà JM, Navarro M, Ollé C, Pertiñez J. Elsimmigrants i la seva salut. Quaderns de la bonapraxi. Col.legi Oficial de Metges de Barcelona,Octubre, 2003.

10. López Izquierdo R, Hugo Martín del Barco O,Álvarez Manzanares P. Entrevista al pacienteinmigrante. AMF. Junio 2007; 3: 259-266.



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TABLA 1. PROPUESTAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN A PACIENTES INMIGRANTES

A la administración • Favorecer las condiciones laborales y una vivienda digna• Desarrollar políticas en contra de la exclusión social• Facilitar el acceso al sistema sanitario• Evitar la sobrecarga asistencial del profesional• Adecuación de recursos a las nuevas necesidades creadas• Coordinación interinstitucional

A los equipos sanitarios • Atención y trabajo multidisciplinario para un abordaje integral de la persona• Implementación de guías y protocolos de actuación• Intensificar nuestro esfuerzo en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad• Determinar el perfil de la población y sus necesidades concretas• Programas de salud, incidiendo en salud maternoinfantil, salud bucodental, búsqueda activa de

enfermedades infecciosas, prevención y abordaje del alcoholismo y de las drogodependencias• Documentos informativos en varios idiomas para educación sanitaria dirigida a los diferentes colectivos• Fomentar la figura de los mediadores culturales como referentes para los profesionales del equipo

Al profesional • Aprendizaje de aptitudes en medicina transcultural• Utilización de sistemas de traducción y soportes gráficos para disminuir la barrera del idioma• Actitudes de respeto, asertividad, comprensión y empatía

Al colectivo de inmigrantes • Importancia de la figura del mediador cultural• Educación para el uso correcto de los recursos sanitarios• Asociaciones de inmigrantes como red de apoyo social• Utilización de un documento que recoja un resumen de antecedentes

11. Vulpiani P, Comelles JM, Van Dongen. Health forall, all in health. European Experiences on HealthCare for Migrants. European Comission. Perugia:Cidis Alisei, 2000.

12. Vall Combelles O, García Pérez J, Puig C, García O.La inmigración y su repercusión sanitaria. Aspec-tos culturales y nuevas patologías emergentes.Pediatría Integral 2001; 6(1): 42-50.

13. Delgado M. Diversitat i integració. Barcelona: Ed.Empúries, 1998.

14. Todd E. El destino de los inmigrantes. Barcelona:Ed. Tusquets, 1996.

15. Jansà JM, Borrell C. Inmigración, desigualdades yatención primaria: situación actual y prioridades.Aten Primaria 2002; 29: 466-8.

16. Kamphausen W. Inmigrantes en Europa: Condiciónsanitaria, riesgos para la salud y fomento de lasalud. Conferencia Europea: Inmigrantes y promo-ción de la Salud: Estrategias e instrumentos. Aso-ciación Salud y Familia. Barcelona, febrero 2001.

17. Tizón J L, Atxotegui J, Pellegero N, San José J,Sáinz F, Salamero M. La migración como factor deriesgo para la salud. Gac Sanit 1986; 28: 149-155.

18. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comu-nitaria. Recomendaciones para la atención alpaciente inmigrante en la consulta de atención pri-maria. Disponible en www.semfyc.es.

19. Pertiñez Mena J, Viladàs Jené L, Clusa Gironella T,Menacho Pascual I, Nadal Gurpegui S, Muns SoléM. Estudio descriptivo de trastornos mentales enminorías étnicas residentes en un área urbana deBarcelona. Aten Primaria Enero 2002; 29 (1): 6-13.

20. García Campayo J, Sanz-Carrillo C. Salud mentalen inmigrantes: el nuevo desafío. Med Clin (Barc)2002; 118: 187-191.

21. Tizón JL. Migraciones y salud mental. Gac Sanit1989; 3(14): 527-529.

22. Atxotegui J, Castelló M. Emigración y salud men-tal: Planteamientos básicos y estudio de los casosatendidos en 1995 en el servicio de atención psi-copatológica y psicosocial a inmigrantes y refugia-dos de Barcelona. III Encuentro Internacionalsobre la Tolerancia. Valencia, noviembre 1995.

23. Castillo R, Waitzkin H, Ramírez Y, Escobar JI.Somatization in Primary Care, with a focus onimmigrants and refugees. Arch Fam Med 1995; 4:637-646.

24. López Vélez R. Enfermedades infecciosas en inmi-grantes (I). FMC 1996; 3: 221-229.

25. López Vélez R. Enfermedades infecciosas en inmi-grantes (II). FMC 1996; 3: 278-280.

26. Vallès X, Sánchez F, Pañella H et al. Tuberculosisimportada: una enfermedad emergente en paísesindustrializados. Med Clin (Barc) 2002; 118:376-378.

27. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitati Seguretat Social. Situació epidemiològica i ten-dència de l’endèmia tuberculosa a Catalunya.Memòria de l’any 2001.

28. Rius C, Caylà JA, García de Olalla P et al. Ajunta-ment de Barcelona, Institut Municipal de SalutPública. La tuberculosis en Barcelona. Informe2000.

29. Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barce-lona (UITB), Área de Tuberculosis e InfeccionesRespiratorias (TIR) de la SEPAR, Grupo de Estu-dio de Sida (GESIDA) de la SEIMC. Documento deConsenso sobre la prevención y control de latuberculosis en España. Med Clin (Barc) 1999;113: 710-715.

30. Agència de Salut Pública de Barcelona. La salut dela població immigrant de Barcelona. Barcelona,junio 2008.

31. Sundquist J. Migration, equality and access tohealthcare services. J Epidemiol Comm Health2001; 55: 691-2.

32. Zapata-Barrero R. Políticas de acomodación de losinmigrantes: Cómo mejorar las condiciones desalud, el acceso y la utilización de los serviciossanitarios. Conferencia Europea: Inmigrantes ypromoción de la Salud: Estrategias e instrumen-tos. Asociación Salud y Familia. Barcelona, febre-ro 2001.

33. Farooq S, Gahir M S, Okyere E, Sheikh A J, Oye-bode F. Somatization: a transcultural study. JPsychosom Res 1995; 39: 883-888.

34. Martín Laso MA. El paciente inmigrante en aten-ción primaria. ¿Estamos preparados?. Aten Pri-maria 2001; 28(2): 89-90.

35. Atxotegui J. Planteamientos básicos sobre la inmi-gración desde una perspectiva psicopatólogica ypsicosocial. Simposio: Los servicios sociales enuna sociedad multicultural. Madrid: Ministerio deAsuntos Sociales, 1995.

36. Regidor E. Diferencias en la utilización de los ser-vicios sanitarios entre la población inmigrante y laespañola. Madrid: Departamento de Medicina Pre-ventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia,Universidad Complutense de Madrid, 2008.

37. Vázquez Villegas J. Asistencia al inmigrante desdeel equipo de atención primaria, aspectos organiza-tivos, formativos y de planificación. Jano 2002; 8:54-60.

38. La atención al inmigrante: del aluvión a la solu-ción razonable. Documentos semFyC nº17.

39. Myerscough PR, Ford M. Aspectos de la comuni-cación transcultural. Hablando con pacientes. Cla-ves para una buena comunicación. Siete DíasMédicos 2001; 177-186.



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