tema 5: cuidados paliativos en situaciones especiales
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CUIDADOS ESPECIALES I CURSO 2015 / 2016
TEMA 5: CUIDADOS PALIATIVOS EN SITUACIONES ESPECIALES –
1. Medidas paliativas en pacientes con cáncer de pulmón, mama, ginecológico,
hematológico.
2. Cuidados Paliativos en enfermedades infecciosas: VIH, sida.
3. Cuidados al paciente adulto con enfermedad terminal.
4. Cuidados Paliativos en el paciente geriátrico, enfermedad de Alzheimer y otras
demencias.
5. Cuidados paliativos en pediatría
1. Medidas paliativas en pacientes con cáncer de pulmón, mama, ginecológico,
hematológico.
Receptores de cuidados paliativos:
No solo pacientes oncológicos, enfermos con patologías crónicas no
oncológicas en situación avanzada.
o Insuficiencias orgánicas avanzadas tipo cardíaco, respiratorio, hepático y renal.
o Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central: demencias,
parkinson, ELA, SIDA, ICTUS no rehabilitables.
o Poliulcerados o inmovilismos irreversibles.
La aplicación de los cuidados paliativos a enfermos no oncológicos implica
cambios conceptuales:
o Periodo de vida mayor de 6 meses.
o Pronóstico más difícil de establecer debido a las exacerbaciones (pueden
considerarse tratables cuando no lo son).
o Implicación del enfermo en su terminabilidad. Convenio de Oviedo (2000).
o Las etapas finales de la vida de un enfermo no neoplásico son asumidas por
otras especialidades.
2. Cuidados al paciente adulto con enfermedad terminal.
Terminalidad en pacientes con enfermedades avanzadas no oncológicas:
Factores pronósticos (mejor modelos de predicción) de mortalidad de la
enfermedad de base.
Enfermedades intercurrentes.
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Estado funcional.
Progresión de la enfermedad, determinado por:
o Declive funcional.
o Hospitalización frecuente.
o Complicaciones médicas.
Comorbilidad.
Nivel cognitivo.
Deterioro nutricional.
Testamento vital o cualquier otra manifestación sobre los cuidados que desea o
ha expresado el paciente para el final de su vida.
Criterios de terminalidad en pacientes no oncológicos:
o Paciente muy mayor con vida limitada debido a: diagnóstico específico,
varios diagnósticos o sin un diagnóstico claramente definido. El paciente y/o
familia están informados de la situación.
o Paciente y/o familia, previa información-comunicación, han elegido tratamiento
de control de síntomas sobre tratamiento curativo.
o Paciente presenta alguno de los siguientes:
Documentación clínica de progresión de la enfermedad que puede
incluir:
- Progresión de la enfermedad primaria demostrada por medio de
sucesivas valoraciones, estudios complementarios, etc.
- Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones… en los últimos 6 meses.
- Numerosas demandas de atención sanitaria en domicilio, residencias
asistidas, etc.
- Objetivación de un declive funcional reciente:
Declive reciente en pacientes con reducción previa de la
funcionalidad por enfermedad crónica.
Ej: paciente con paraplejía crónica por alteración de la
médula espinal que recientemente es diagnosticado de un
cáncer.
Disminución funcional documentada por: índice de
Karnolsky 50 y/o dependencia en al menos 3 ABVD.
Documentación de alteración nutricional relacionada con el proceso
terminal:
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- Pérdida de > 10% del peso de forma no intencionada en los últimos 6
meses.
- Albúmina < 2.5 g/dl.
Índice de Bode pronóstico de mortalidad en EPOC.
Índice de Child-Pugh pronóstico de mortalidad en una enfermedad
hepática.
3. Cuidados Paliativos en el paciente geriátrico, enfermedad de Alzheimer y
otras demencias.
Demencia:
Síndrome clínico adquirido que cursa con pérdida de memoria de naturaleza
orgánica y multicausal, pérdida progresiva de las funciones intelectuales adquiridas
sin alteración del estado de alerta, produciendo cambios en la personalidad del
paciente, y en sus relaciones con los demás.
Produce un elevado grado de sufrimiento en los enfermos y sus familias.
La demencia incluye diversas patologías degenerativas: alzheimer, parkinson,
enfermedad de los cuerpos de Levy, enfermedad de Pick, demencia vascular o
multi-infarto, demencia frontotemporal.
El proceso demencial no es la causa de muerte, sino las complicaciones.
El deterioro cognitivo es uno de los principales problemas de salud relacionados
con la edad.
Su prevalencia en los mayores de 65 años de nuestro medio es de alrededor 5-
10%.
Es un síndrome que afecta no solo a la función cognitiva, sino que con frecuencia
se asocia a la aparición de alteraciones psiquiátricas y de la conducta.
Conjunto de enfermedades que combinan manifestaciones motoras,
trastornos conductuales y alteraciones de las funciones mentales
superiores:
o Deterioro cognitivo grave (mini-mental state examination <14).
o Dependencia absoluta (difícil de autocuidado).
o Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones, sepsis…).
o Disfagia.
o Desnutrición.
o UPP refractarias de grado 3-4 .
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Demencia avanzada:
o Pérdida de deambulación.
o Incontinencia de esfínteres.
o No reconocimiento de familiares próximos.
o Deterioro cognitivo grave.
o Complicaciones habituales: neumonía, infección urinaria, UPP.
Diferencias entre delirium (síntoma) y demencia (patología) tema 3
Delirium Demencia
Comienzo Súbito Gradual
Curso Fluctuante Progresivo
Duración Reversible Crónico
Conciencia Disminuida Normal
Atención Alterada globalmente Normal
Cognitivos Alterada globalmente Alterada globalmente
Percepción y
delirios
Alucinaciones frecuentes Alucinaciones poco frecuentes
Orientación Alterada Alterada
Actividad
psicomotriz
Variable A menudo normal
¿Cuándo los cuidados paliativos en pacientes con demencia avanzada?
o Deterioro cognitivo severo medio medido mediante escalas de evaluación
cognitiva (etapa 7C, escala FAST, MMSE <6).
o Dependencias para las actividades de la vida diaria.
o Incapacidad para comunicarse verbalmente.
o Incapacidad para realizar una actividad con un propósito determinado.
o Presencia de complicaciones médicas severas.
La secuencia que conduce a un anciano frágil (en este caso, un paciente con
demencia avanzada) a su situación terminal es un “acontecimiento gatillo” que
es seguida de otras complicaciones haciendo evidente la “incapacidad de
remontar” por agotamiento de su reserva biológica. Estos pacientes fallecen por la
acción gatillo que provoca un fracaso multiorgánico.
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La identificación e inclusión de los pacientes con demencia avanzada dentro del
programa de cuidados paliativos puede facilitar el control de síntomas al final de la
vida y ofrecer soporte emocional a la familia.
Dado que la demencia es una enfermedad crónica y de evolución larga, la
planificación asistencial y los niveles de actuación van a depender del estadio
de la misma:
o Estadios leves:
El proceso diagnóstico, la detección y el tratamiento de cuadros potencialmente
reversibles, la valoración de la indicación de tratamiento farmacológico, la
información, planificación del seguimiento, el apoyo para expresar miedos y
frustraciones, las técnicas de reorientación, la modificación ambiental, la
detección y tratamiento de la depresión, el contacto con organizaciones de
apoyo y el asesoramiento legal, adquieren una especial importancia.
o Estadios moderados:
El entrenamiento en los cuidados, asesoramiento sobre los trastornos de
conducta y manejo de problemas específicos como el insomnio, inmovilismo,
incontinencia, agitación y disfagia entre otros, el tratamiento de enfermedades
concurrentes que puedan agravar el cuadro, la inclusión en grupos de apoyo,
información sobre servicios comunitarios, centros de día, asistencia
domiciliaria.
terapia conductual + terapia farmacológica.
o Estadios avanzados:
La elección de la ubicación más adecuada para el enfermo, con sistemas de
apoyo al cuidador, valoración de la sobrecarga y adecuación de la cobertura
social y sanitaria en pacientes que están en su domicilio, el establecimiento de
unos estándares de calidad de cuidados en residencias y la toma de
decisiones sobre el grado de actuación terapéutica ante las complicaciones,
son los elementos fundamentales de la asistencia.
Limitar los ingresos hospitalarios para evitar iatrogenia en pacientes vulnerables.
Apoyo a la familia y asesoramiento en los cuidados.
Primera conferencia internacional de cuidados paliativos en el paciente anciano
(Canadá 1989), se describieron las diferencias más importantes en el modelo de
cuidados paliativos cuando se aplicaba en pacientes ancianos.
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Características del anciano terminal:
o Presencia de pluripatología (y polifarmacia) con múltiples síntomas que
retrasan el diagnóstico de situación terminal.
o Dificultad de comunicación por la presencia de alteraciones de la comunicación
y déficits cognitivos.
o Dificultad de ofrecer soporte por parte de los familiares que suelen ser también
personas mayores en muchos casos.
Dificultades para aplicar cuidados paliativos en el paciente anciano:
o Definición de enfermedad terminal no cancerosa en el anciano.
o Comunicar información a los ancianos.
o Inicio de una nutrición artificial en pacientes con demencia.
o Las ordenes de no reanimación. Testamento de últimas voluntades.
o En el anciano prevalece dotar de calidad de vida a los a los años más que
ganar años.
Síntomas más frecuentes en demencia:
o Esfera somática:
Dolor, disnea, anorexia, inmovilidad, estreñimiento, confusión.
o Esfera emotiva:
Depresión, miedo, ansiedad.
o Sociales:
Pérdida de estatus social, cambio del papel que juega en su
familia, miedo a la dependencia.
Los síntomas mas frecuentes son la anorexia y la astenia.
El dolor, la disnea y la dependencia son los más importantes y temidos por
el enfermo.
La confusión y la incontinencia son las más estresantes para los
cuidadores.
No confundir con síndrome confusional agudo (presente en el 85%
de los pacientes con enfermedad oncológica en fase avanzada).
Disnea:
Más frecuente que en los jóvenes, mayor presencia de secreciones y
dificultad en el abordaje.
Estreñimiento.
Alta prevalencia en UPP prevención y curas.
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Problemas que requieren atención profesional:
o Manejo adecuado de los síntomas.
o Valoración de un posible ingreso hospitalario.
o Grado de agresividad en el tratamiento de enfermedades recurrente.
o Empleo de hidratación IV o nutrición por sonda.
o Buscar causas reversibles de la exacerbación: iatrogenia, enfermedades
agudas…,etc.
Medidas de apoyo al paciente:
o Seguridad del entorno:
Hay que reorganizarlo para adecuarlo a las necesidades del enfermo,
estimulación sensorial, ambiente seguro, sin restricciones, constante y rutinario.
o Comida:
Horario fijo, riesgo de asfixia, la familia debe conocer la maniobra de Heimlich,
formar al cuidador, estimuladores del apetito.
o Ayuda psicológica:
Necesidad del afecto del paciente aunque no se pueda comunicar, entender la
ansiedad que provoca sentirse confundidos.
Actitudes frente a familia o cuidador:
o Interés y colaboración formar al cuidador.
o Abandono y demanda institucional.
o Mayor supervivencia de los enfermos que viven con sus familias.
o Valorar alteraciones de conducta.
o Sobrecarga del cuidador cuestionario de Zarit. Programas de atención al
cuidador.
4. Cuidados Paliativos en enfermedades infecciosas: VIH, sida.
Cuidados paliativos en SIDA:
Son candidatos a cuidados paliativos:
o Enfermos con un recuento de células CD4 + (células T) < ó = a 25 y carga viral
plasmática > ó = a 100.000 copias/ml.
o Enfermos con un estado funcional disminuido que sea < ó = a 50 en la escala
de Karnosfsky.
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o Enfermos de SIDA, con una de las condiciones que sugieren una fase
avanzada: enfermedad del SNC o linfoma sistémico, atrofia, bacteriemia,
sarcoma de Kaposi, insuficiencia renal en ausencia de diálisis, infecciones
refractarias, toxoplasmosis, insuficiencia hepática avanzada.
Los pacientes con sida terminal presentan:
o Tratamiento profiláctico frente a infecciones oportunistas, además de
antirretrovirales.
o Problemas con su imagen corporal, consecuencia de la caquexia, UPP,
envejecimiento prematuro, lesiones dérmicas.
o Un 50% puede padecer deterioro intelectual, confusión, pérdida de memoria,
ataxia en la marcha, incontinencia de esfínteres, etc.
Características que marcan diferencias con respecto a otros pacientes:
o Edad:
Jóvenes.
o Doble problemática:
Marginalidad.
Comportamiento adictivo.
Cronicidad.
o Carácter simbólico de la enfermedad:
Estigmatización.
Rechazo social.
o Familia.
o Ruptura de la identidad corporal.
o Conciencia intensa de muerte.
o Complejidad del proceso de enfermedad.
Síntomas más frecuentes en pacientes con SIDA:
o Encefalopatía por toxoplasmosis.
o Neumonía.
o Meningitis.
o Perdida de peso emaciación (perdida de peso muy brusca).
o Problemas cutáneos.
o Fatiga.
o Infecciones por citomegalovirus (tos, fiebre).
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Cuidados paliativos en sida:
o Control de las infecciones oportunistas antibióticos.
o Control de la toxicomanía.
o Orientación sobre los recursos disponibles en la comunidad para hacer frente a
los problemas económicos y sociales.
o Plantearse la retirada de tratamiento.
o Apoyo a la familia. Afrontamiento de los sentimientos de culpa.
Valoración por patrones:
o Percepción-mantenimiento de la salud:
Conocer su diagnóstico, clarificar expectativas.
o Nutricional metabólico:
Anorexia, caquexia, disfagia, infección por cándida albicans, caries, pérdida de
piezas dentales.
o Eliminación:
Diarrea e incontinencia por mielopatías.
o Actividad-ejercicio:
Disnea, astenia, debilidad de miembro inferior.
o Sueño-reposo:
Insomnio r/c mal control de síntomas y ansiedad, sudoración nocturna.
o Cognoscitivo-perceptual:
Cefalea, pérdida de memoria, depresión, dificultad para concentrarse, dolor r/c
encefalitis, neurotropismo, estado demencial.
o Autoimagen-autoconcepto:
Sarcoma, estado caquéctico.
Resaltar aspectos positivos, descubrir qué desea realizar.
o Rol-relaciones:
Aislamiento social, experiencia previa, desestructuración, identificar personas
significativas, asuntos pendientes.
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o Sexualidad-reproducción:
o Adaptación-tolerancia al estrés:
Juventud, ansiedad, negación, en los toxicómanos es más fácil. Valorar
mecanismos de defensa.
o Valores-creencias:
Creencias sobre la muerte, espiritualidad.
Plan de cuidados:
o Afrontamiento ineficaz.
o Déficit nutricional.
o Intolerancia a la actividad.
o Deterioro de la integridad cutánea.
o Trastorno de la imagen corporal.
o Alteración de los procesos familiares.
o Aislamiento social.
5. Cuidados paliativos en pediatría:
Cuidados paliativos en pediatría:
El carácter distintivo de los cuidados paliativos en la infancia responde a:
o Baja prevalencia.
o Amplia variedad de condiciones y su impredecible evolución.
o Disponibilidad limitada de medicación específica para niños.
o Aspectos madurativos.
o El papel de la familia.
o Falta de formación de los profesionales.
o Implicación emocional.
o Dolor y duelo (hay más casos de duelo complicado en muertes de niños que en
adultos).
o Impacto social.
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Association for Children Life-threatening:
Grupo 1 Niños en situación de amenaza para la vida y en los que el
tratamiento curativo es posible pero puede fracasar
Grupo 2 Niños en los que la situación de muerte es inevitable, pero
pueden pasar por largos tratamientos dirigidos a prolongar la
vida y participar en actividades normales
Grupo 3 Niños con progresión de la enfermedad
Grupo 4 Niños en situación irreversible pero no progresiva, con
patologías complejas que producen complicaciones
Problemas e intervenciones:
Grupos 1 y 2 - Anemia, hemorragia mantener niveles de actividad
- Riesgo de infección detección precoz de signos y
síntomas
- Cambio en la imagen corporal evitar aislamiento,
potenciar la autoestima
- Problemas de movilidad, pérdida de autonomía
Grupos 3 y 4: - Infecciones respiratorias de repetición disminución
de complicaciones respiratorias
- Deterioro reflejo deglución
- Limitación de movilidad
- Convulsiones
Las causas que producen la muerte varían en cada etapa de la vida:
< de 1 año Problemas perinatales
Anomalías congénitas
Neumonía e influenza
1 a 4 años Accidentales
Anomalías congénitas
Neumonía e infuenza
5 a 14 años Accidentales
Tumores malignos
Anomalías congénitas
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Causas que pueden predisponer a una enfermedad terminal:
o Anomalías congénitas.
o Cromosomopatías.
o Lesiones neurológicas.
o Hepatopatías.
o Inmunopatías.
o Cáncer.
o Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
o Intestino corto.
o Condiciones crónicas complejas.
Objetivos de un programa de cuidados paliativos en pediatría:
o La admisión de un paciente pediátrico a un programa de cuidados paliativos se
llevará a cabo cuando sea muy poco probable que el niño llegue a ser adulto.
o No tiene como objetivo acortar la vida, sino controlar los síntomas físicos y
emocionales de manera digna para el paciente y su familia.
o No precipitar ni posponer la muerte.
o Iniciar el apoyo desde el principio del diagnóstico.
o Buscar mejorar la calidad de vida del niño y su familia.
o Proporcionar confort.
o Otorgar una atención integral, individual y continua, aceptando los valores,
deseos y creencias del niño como parte de un todo.
o Impulsar valores y humanismo.
o Debe existir la promoción de la verdad.
o El manejo debe estar constituido por un equipo multidisciplinario, las 24 horas
del día, los 365 días del año, con la salvedad de que cualquiera de los
miembros del equipo estarán capacitados para servir de apoyo en las
necesidades del niño o sus familiares.
o Proporcionar instrumentos a los padres, tutores y el resto de los familiares para
la comunicación e interrelación con el niño respecto a su enfermedad,
condición, expectativas, etc.
o Otorgar apoyo emocional y espiritual continuo.
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o Complementar el tratamiento curativo cuando sea aplicable.
o Reafirmar la vida y ver la muerte como un proceso natural.
o Los cuidados paliativos no terminan con el fallecimiento del paciente; el apoyo
del duelo debe llevarse a cabo tanto tiempo como sea necesario para todas
aquellas personas afectadas por la muerte del niño.
o Marcar metas y límites para una terapia en un niño con enfermedad crónica.
o Tomar decisiones adecuadas al final de la vida.
El entendimiento de la muerte:
o Cronológicamente hablando, puede iniciarse tan temprano como a los 3 años,
aunque universalmente se presenta entre los 5 y los 6 años.
o Sin embargo, la identificación de la mortalidad individual se encuentra entre los
8 y los 9 años.
o Es importante discutir experiencias previas con la muerte: ver a otros
pacientes en proceso de muerte, eventos traumáticos en la vida, relación con
algún tipo de fármaco-dependencia e ideas suicidas; de acuerdo con las
experiencias previas del paciente se deben hacer modificaciones en el plan de
atención, y es indispensable enviar a la familia y al niño para apoyo psicológico.
o Los niños toman consciencia de la muerte mucho antes de que nos demos
cuenta.
o Permitirles halar con nosotros sobre la muerte para brindarles información,
prepararles y ayudarles cuando estén tristes.
o Al no hablar con los niños sobre ciertos temas, les causamos más
preocupación, ya que el temor a lo desconocido es peor que enfrentarse a la
realidad.
o Apartar a los niños de la muerte es dejarles sin recursos para hacerle
frente.
o La sobreprotección causa disociación entre lo que el niño sabe y los padres
comunican.
Obstáculos en la comunicación con un niño:
o Elusión y confrontación:
Muchos tendemos a no expresar las cosas que nos afectan e intentamos
controlar o esconder nuestros sentimientos (si no decimos nada, todo irá
mejor).
Pero no hablar sobre algo no significa que no nos estemos comunicando.
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Los niños son magníficos observadores. Ellos pueden leer a las personas
según las expresiones de nuestras caras y según la forma en que
caminamos o sostenemos las manos.
Cuando eludimos hablar, los niños a menudo dudan en hablar de ello o
hacer preguntas. Para un niño, la elusión de un asunto puede ser un
mensaje: “Si mamá y papá no pueden hablar sobre eso, seguramente es
algo malo, así que es mejor no hablar de ello”; “No puedo hablar de eso
porque mamá y papá se pondrán aún más tristes”.
En lugar de proteger a nuestros hijos al no hablar sobre un asunto, a veces
les causamos más preocupación. El temor del niño a lo desconocido es
peor que enfrentarse a la realidad puesto que el niño puede fantasear y
crear en su mente la peor situación imaginable o una realidad incorrecta.
Tampoco es prudente dar a los niños información que posiblemente no
entiendan o no quieran saber.
Tenemos que encontrar un equilibrio sutil que anime a los niños a
comunicarse, entre eludir y confrontar que no es fácil lograr y que implica
lo siguiente:
- Intentar ser receptivo a los deseos de comunicación de los niños,
cuando estén preparados para hacerlo.
- Mantener una mentalidad abierta que anime los intentos de
comunicación de los niños.
- Escuchar y aceptar los sentimientos de los niños.
- Dar a los niños explicaciones sinceras cuando es evidente que estamos
tristes.
- Responder a las preguntas en un lenguaje sencillo y adecuado a la
edad de los niños.
- Intentar dar respuestas breves, sencillas y apropiadas para la edad de
los niños; respuestas fáciles de entender que no les abrumen con
demasiadas palabras.
La muerte en la familia. Reacciones de los niños:
1. Culpa:
Algunos niños toman la muerte como un castigo.
Se deben explicar las circunstancias en torno a la muerte.
2. Ira:
nos sentimos enojados con una persona que murió, con los profesionales
que no lo curaron y con nosotros mismos por no haber hecho más.
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Debemos ayudar a los niños a expresar los sentimientos, y no regañarles si
expresan ira o miedo.
3. Regresión:
Hay que dar tiempo y mostrar apoyo. A menudo los niños pueden volver a
repetir comportamientos de una etapa anterior.
4. Depresión:
La ira no expresada provoca retraimiento, irritabilidad y agresividad.
Si estas reacciones duran más de 6 meses hay que consultar con un
profesional.
Los fenómenos o problemas que pueden aparecer en el ámbito familiar son:
o Impacto psico-emocional.
o Indefensión e impotencia.
Objetivos de la atención familiar:
o Expresión y trabajo sobre los propios sentimientos (gestión de emociones).
o Establecimiento de buenos “canales” positivos de comunicación y cooperación
(familia-enfermo, enfermo-equipo, familia-equipo, familia entre sí).
o Entrenamiento y participación en las curas y lo que implica de las decisiones
que llevan en sí mismas.
o Contribuir.
Urgencias en cuidados paliativos:
Las urgencias son situaciones que amenazan a corto plazo el equilibrio que
mantiene el enfermo y su familia.
Pueden ser objetivas o subjetivas.
Se debe tener en cuenta:
o El estado del enfermo.
o Velocidad de progresión de la enfermedad.
Hemorragia:
o Es grave cuando se produce de forma brusca en cantidades superiores a 250
ml.
o Valorar el estado hemodinámico.
o Valorar etiología.
o Canalización de vía endovenosa para reponer volumen y administrar sedación.
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o Evitar impacto visual del sangrado (poner sábanas de color oscuro).
o Si no es masiva, evitar broncoaspiración colocando al paciente en decúbito
lateral sobre el lado afectado.
o Suspender AINES, aerosoles de adrenalina diluida en S.F, prevenir la asfixia y
mantener la oxigenación.
o Detener el sangrado (controlar la hemorragia).
o Buscar la causa primaria causante de la hemoptisis y solucionarla.
o Estabilizar el estado hemodinámico, intubación, fluidoterapia, broncoescopia.
Crisis convulsiva:
Compresión medular:
o Es el crecimiento y la ocupación del canal medular por parte de tumores in situ
o metástasis.
o La invasión medular produce inflamación: edema e hipoxia.
Taponamiento cardiaco:
o Acumulación de líquido en la cavidad pericárdica que dificulta la entrada de
sangre en los ventrículos y su bombeo.
o Causas: tumores, infecciones, radioterapia y algunos agentes quimioterápicos.
Hipertensión intracraneal:
o Es el aumento de la presión causada por un tumor cerebral de origen primario
o metastásico.
o Cursa con cefalea, vómitos en escopetazo, alteraciones visuales…,etc.
o Debe tratarse con urgencia.
Insuficiencia respiratoria aguda:
o Signos relevantes: cianosis, disminución del nivel de conciencia, aumento de
FR, uso de musculatura accesoria, tiraje y estridor.
o Si existe broncoespasmo u obstrucción parcial de la vía aérea
dexametasona 4-8 mg/día.
o Oxigenoterapia: Sat > 90%.
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