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TEMA 11. LA NECESIDAD DE ELIMINACIN INTESTINAL

ESTREIMIENTO

El estreimiento se define como la emisin retardad e infrecuente (menos de 3

deposiciones a la semana) de heces anormales duras y secas y a menudo difciles

de expulsar

La prevalencia del estreimiento es de un 2,5% en hombres y de un 5% en mujeres a da de hoy; pero si consideramos aspectos subjetivos (lo que nos cuenta el paciente), la prevalencia del estreimiento asciende a un 20%. FACTORES DE RIESGO

Edad avanzada (a mayor edad, ms riesgo tiene la gente mayor de sufrir estreimiento).

Inmovilismo.

Deterioro de la funcin cognitiva.

Dieta pobre en fibra, lquidos...

Hospitalizacin.

Pluripatologa.

Polifarmacia.

Hbito de algunas personas de ignorar la necesidad de defecar por diferentes motivos.

HBITO DEFECATORIO NORMAL Un hbito defecatorio normal sera el comprendido entre 3 deposiciones no lquidas al da y 1 deposicin cada 72 horas, indolora y con una sensacin de evacuacin completa. El estreimiento puede ser objetivo o subjetivo: Carcter subjetivo (sntoma): Lo que el paciente nos refiere. (normalmente

hay un cambio en el patrn, pero la persona no tiene estreimiento aunque piensa que si)

Carcter objetivo (signo): Lo que nosotros vemos y podemos contrastar

dentro de lo que l nos dice. FISIOPATOLOGA

Estreimiento Idioptico (no est directamente relacionado con una causa responsable).

Estreimiento Secundario. (a diferentes patologas, problemasej:parkinson)

Estreimiento Agudo (tiene una duracin de entre 3-6 meses)

Estreimiento Crnico (tiene una duracin de ms 6 meses)

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ETIOLOGA/CAUSAS Enfermedades sistmicas:

Trastornos metablicos: hipercalcemia, hipopotasemia, uremia, deshidratacin

Enfermedades endocrinas: DM, hipotiroidismo

Enfermedades musculares y colegenosis

Enfermedades neurolgicas y psiquitricas: depresin, demencia, Parkinson Enfermedades digestivas:

Tracto digestivo alto: ulcera gastroduodenal, cncer de estomago, enfermedad celiaca

Estenosis del colon extraluminal: tumores, hernias, vlvulos

Lesiones del colon: tumores, diverticulitis, colitis isqumica, enfermedad inflamatoria intestinal.

Lesiones del recto: tumores, proctitis ulcerosa

Lesiones del ano: hemorroides, fisuras, abscesos perianales, estenosis, prolapso rectal.

Frmacos:

Anticidos: Hidrxido de aluminio, carbonato clcico. Antagonistas del calcio: Verapamilo. Antidepresivos tricclicos. Antipsicticos. Antiparkinsonianos (Amantadina). Anticonvulsivantes (Hidantona). Antihistamnicos. Antidiarreicos. Analgsicos no esteroideos (Ibuprofeno). Diurticos (Furosemida: Seguril). Suplementos de Fe, Ca. Opiceos: Morfina, codena. Simpaticomimticos y Anticolinrgicos. Etc.

Es muy importante tener en cuenta los frmacos porque la polifarmacia es muy comn en los ancianos. Es por ello que si tenemos a un anciano con algn problema, como enfermeras, debemos revisar los efectos secundarios de los medicamentos que est tomando. (No hay que saberlos todos, pero si algunos como: anticidos, AINES, calcio y hierro)

Otras causas

Inactividad fsica/inmovilidad (fomentar la actividad fsica) Musculatura abdominal dbil Hbitos dietticos inadecuados

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Hbito defecatorio deficiente Uso crnico o abuso de laxantes

VALORACIN DE ENFERMERA EN EL ESTREIMIENTO OBJETIVO

Historia clnica: Patologas especficas gastrointestinales y generales, medicacin que est tomando, cambios en la historia de vida, tipo de patologa aguda. (diagnstico/patologa, afectacin/antecedentes)

Valoracin intestinal: Patrn de eliminacin actual y previa, aparicin, duracin, frecuencia, factores desencadenantes, aliviadores y agravantes. Historia diettica: Patrn habitual (compararlo con el actual). Es importante que tomen una dieta rica en fibra (20 gr/da): harina integral de trigo, kiwi, cereales integrales, patatas, arroz integral; y lquido abundante (la gente mayor bebe muy poco), se recomiendo 8 vasos de agua al da. Medicamentos (anticidos con hidrxido de aluminio, carbonato clcico, diurticos). Valoracin respecto a los que tomaba y a los que toma. Se mira en la historia clnica. Medio ambiente: Ver si tiene afectacin de la movilidad, dolor, si se agota ante cualquier actividad que realice La adaptacin del entorno es importante: elevador de inodoro para que se pueda sentar, agarraderas, baos cercanos y limpios Examen fsico: Es importante palpar los cuadrantes abdominales, realizar un tacto abdominal se pueden notar las heces , hacer una visualizacin de la zona anal (hemorroides, fisuras, prolapso rectal, que pueden agravar el estreimiento). COMPLICACIONES (en el estreimiento objetivo)

1. Impactacin fecal: Presencia de una masa fecal grande o dura en el recto o el colon que produce una obstruccin importante y no permite la eliminacin de heces de manera adecuada.

- En un paciente ambulatorio, los signos-sntomas son: dolor abdominal, anorexia, nuseas y vmitos.

- En un paciente encamado, es caracterstico que estos signos se sustituyan por pseudodiarrea, diarrea paradjica o diarrea ficticia.

- Es importante apuntar las caractersticas de las deposiciones, porque puede haber gente mayor que mancha la ropa debido a heces lquidas, que podemos catalogar como diarrea y poner una dieta astringente.

- En la gente que haya tenido antes una impactacin, es ms fcil que haya ms riesgo de estreimiento u otra impactacin. Si nos dicen que tienen diarrea, habr que hacer un tacto rectal para ver si se trata de una impactacin.

- Los pacientes con impactacin fecal son pacientes que suelen tener incontinencias urinarias.

2. Incontinencia fecal (pseudodiarrea): consecuencia de la impactacin.

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3. Infeccin urinaria: si hay una cantidad importante de heces, estas, presionan la vejiga impidiendo un vaciamiento adecuado, quedando un residuo que nunca se elimina y provocando infeccin. Pero una infeccin urinaria tambin puede provocar estreimiento: si una persona mayor tiene infeccin y retencin (orina poco), la vejiga est muy distendida pudiendo aplastar el colon y provocando estreimiento.

Se debe recomendar, realizar la 2 miccin: despus de orinar, si se hace un poco de esfuerzo, se puede expulsar un poco ms de orina (la cantidad depende de la persona).

4. Obstruccin colnica: se resuelve por va quirrgica,.

5. Esfuerzo excesivo (arritmia, angina de pecho, IAM masivo): en un paciente

cardaco puede ser causa de arritmia. Los cardacos normalmente tienen pautado un laxante. Se provoca una arritmia cardaca por estimulacin del nervio vago, con administracin de un enema se puede provocar una arritmia en personas mayores cardacas.

6. Prolapso, ulceracin, hemorragia anal

TRATAMIENTO (en el estreimiento objetivo)

Tratamiento higinico-diettico: Dieta rica en fibra (fruta preferiblemente con monda, arroz integral) hidratacin adecuada (1500-2000mL si no existe patologa renal o cardiaca; 8 vasos de agua/da), ejercicio continuado y movilidad de manera asidua y adaptada a su fisiologa y funcionalidad, ejemplo: dar pequeos paseos por el pasillo de su casa.

Tratamiento conductual: es importante que la persona tenga privacidad, darle tiempo para sentarse en el inodoro, hacerlo siempre a la misma hora, no ignorar las ganas de defecar, preservar la conducta que se da asiduamente en casa (es importante seguir manteniendo sus costumbres en el mbito hospitalario o en la residencia), aprovechar el reflejo gastro-clico (despus de las comidas se da una motilidad mayor, est bien aprovecharla para poder evacuar).

Tratamiento psicolgico: Los antidepresivos tricclicos, antipsicticos, ansiolticos, producen mayor estreimiento en sus efectos secundarios, acumulacin de agua, impactacin de heces Esto suele revertir si se trata la causa: patologa psicolgica.

Tratamiento farmacolgico: Recurriremos al medicamento como ltima instancia: supositorios, glicerina, duphalac, micralax (administrando una dieta con fibra en lugar de un laxante en estreimientos agudos, obtenemos el mismo resultado). Hay que tener cuidado con los laxantes compuestos por aceites minerales, porque producen un dficit en la absorcin de vitaminas liposolubles: A, D, E, K.

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FECALOMAS. ACTUACIN Es una de las complicaciones del estreimiento con mayor riesgo y trastorno. Signos: Estreimiento persistente (dolor, imposibilidad de defecar). Diarrea paradjica (falsa diarrea). Estado confusional agudo (sobretodo en pacientes encamados). Obstruccin intestinal aguda. (en ocasiones es necesaria ciruga). Incontinencia urinaria (la masa impactada puede ser la responsable de la

incontinencia, que se puede revertir con una desimpactacin manual. Si la persona tiene incontinencia urinaria se debe descartar siempre que sea como consecuencia del estreimiento y de una impactacin fecal).

Tacto rectal: la posicin que elegiremos ser decbito lateral derecho, ya que el colon sigmoideo estar situado hacia arriba y de esta forma facilitamos la circulacin de las heces hacia fuera. (En el enema: decbito lateral izquierdo para que se limpie todo el colon y despus que se ponga en decbito supino.)

Se debe hacer este procedimiento con mucho cuidado, puesto que al realizar un tacto en el recto podemos provocar una reaccin vagal; por ello debemos controlar la FC antes, durante y despus del tacto, puesto que podemos provocar una bradicardia. El mdico debe estar advertido de cundo se va a realizar el tacto, sobre todo si la persona tiene problemas cardiacos. Se aconseja hacer el tacto con un anestsico tpico. La desimpactacin est contraindicada en pacientes con problemas cardiacos inestables. El paciente se debe colocar en decbito lateral izquierdo (como para la introduccin de un enema). Despus de la desimpactacin, se debe tener en cuenta:

Hipersensibilidad abdominal.

FC (comparndola con la previa).

Despus del procedimiento se debe volver a realizar un tacto para comprobar la completa evacuacin.

ESTREIMIENTO SUBJETIVO. (Actuacin enfermera). Se define como el estado en el que un individuo realiza su propio diagnstico de

estreimiento y asegura la defecacin diaria mediante el uso de laxantes, enemas y

supositorios. La caracterstica que lo define es la expectativa de 1 deposicin diaria

que se espera a la misma hora todos los das, con el consecuente uso abusivo de

laxantes, enemas y supositorios. Los factores relacionados son creencias familiares

y culturales sobre la salud, apreciaciones errneas y deterioro de los procesos del

pensamiento Es normal que, haciendo esto, al limpiar forzosamente el intestino

grueso, no evacue al da siguiente.

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La valoracin de una persona con estreimiento subjetivo, es diferente que si el

estreimiento fuera objetivo.

En primer lugar debemos preguntar:

- Cual es su rgimen defecatorio previo y actual.

- Que sntomas y signos no experimenta (heces secas, duras, dolor).

A continuacin lo ms importante es la educacin sanitaria: hay que educar y

motivar el cambio de conducta para ello, debemos explicar y hacer entender a la

persona que:

Los laxantes utilizados de manera crnica y continuada podrn producir un estreimiento de manera real.

El uso de laxantes puede llevar a un dficit de absorcin en las vitaminas liposolubles (A, E, D, K).

Educar en cuanto a qu se considera estreimiento y que aspectos del estreimiento no estn presentes en esta persona.

Motivar para que cambie sus hbitos de ingesta crnica de laxantes, ya que no los necesita.

Ejemplo de Dx: Estreimiento subjetivo r/c conocimiento errneo m/p consumo de laxantes

para conseguir defecacin diaria. Otro diagnstico sera dficit de conocimientos.

Artculo Perlas

Sistema gastrointestinal: con el envejecimiento se produce una disminucin de la

motilidad gstrica y una alteracin de la sensibilidad necesaria para la defecacin los

adultos de edad avanzada padecen a menudo estreimiento. El abdomen suele ser

blando en la palpacin y ms protruyente, por lo que se puede confundir con un

cuadro de ascitis o con cualquier otro problema.

Un aspecto importante para tener en cuenta es el hecho de que los ancianos pueden

presentar cuadros de abdomen agudo con signos clnicos poco pronunciados.

Incluso cuando estos pacientes muestran signos y sntomas clsicos de apendicitis

(leucocitosis y dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho), los clnicos pueden

no sospechar una apendicitis en las personas de edad avanzada y pasar por alto

este diagnstico. Por ello, la mortalidad y la morbilidad por apendicitis aguda llega

hasta el 70% en los ancianos, en comparacin con tan slo el 1% en los adultos

jvenes.

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Modificaciones asociadas con el envejecimiento en el sistema gastrointestinal:

- Disminucin de las funciones olfatoria y gustativa (se reducen en primer lugar las sensibilidades correspondientes a los sabores dulce y salado).

- Disminucin de la produccin de saliva.

- Retraso del vaciamiento gstrico.

- Aumento en la incidencia de alteraciones de la digestin, distensin abdominal y flatulencia.

- Disminucin del tono y de la sensibilidad anales.