TECNICAS QUIRRGICAS EN CONTROL DE DAOS

TECNICAS QUIRRGICAS EN CONTROL DE DAOS

PRESENTACIN DE UNA NORMA

Dr. Luis ghedini ramos tafur

Residente de iv ao. Ciruga general

Tutor:

Dr. Carlos alberto ordez

Md. Cirujano intensivista huv. Fvl

INTRODUCCIN

Los avances desarrollados en el manejo de pacientes con lesiones criticas que amenazan la vida en el rea de cuidados pre-hospitalarios y en las unidades de emergencia institucional en trauma, han permitido lograr la sobrevida de pacientes que en otras circunstancias no tendran probabilidad alguna en la escena del accidente, en la ruta hospitalaria o durante su resucitacin al ingreso a las instituciones de salud. Igualmente, son evidentes la evolucin en la cinemtica de las lesiones inducidas por la mayor energa liberada tanto en los traumas cerrados, como los penetrantes; as, como el advenimiento actual de mayores ndices de violencia tanto en el mbito civil urbano, como en el teatro de operaciones militar. Debido a lo anterior, el grado de lesiones observadas durante la atencin de los pacientes y los efectos deletreos del choque persistente de tipo hemorrgico, causan frecuentemente severos desarreglos fisiolgicos denominados injuria secundaria, que de no ser pronta y oportunamente tratados cursaran irremediablemente hacia estados irreversibles de falla de la mayora de los rganos y sistemas de la economa, con la subsiguiente perdida potencial de vidas y aumento en gastos de tipo econmico representado en los esfuerzos de las instituciones que tratan de rescatar estos pacientes de las garras de la muerte.

Es por todo lo anteriormente expuesto, que trataremos brevemente de realizar un esfuerzo que permita aglutinar la evidencia ms adecuada sobre la forma de cmo en un quirfano hostil para el paciente politraumatizado, el cirujano general del rea de trauma debe enfrentar estas lesiones catastrficas en forma eficiente con el concepto del Control de daos (Damage Control), el cual es una secuencia operatoria lgica que modificando la tcnica quirrgica tradicional le permitir tener la oportunidad de planear un posterior tratamiento definitivo de una lesin severa, cuando las condiciones hemodinmicas y fisiolgicas del paciente lo permitan; una vez su reanimacin se haya completado, brindando a su paciente una oportunidad de vida, que en otras circunstancias se a observado en diversas series no garantizan el reparo de las lesiones en forma adecuada adicionada a la sobrevida del paciente.

EVOLUCIN DEL CONCEPTOEl termino Control de daos (Damage Control), se acuo originalmente por la Fuerza Naval de los Estados Unidos de Amrica durante la segunda guerra mundial, haciendo referencia a otorgar a las naves afectadas por graves daos durante el conflicto de la capacidad para que la nave absorbiera los daos y mantener la integridad de la misin hasta llegar a un puerto. Concepto que se traslad al manejo del paciente con mltiples lesiones en estados de exanguinacin con alto riesgo de mortalidad inmediata que requera de reanimacin intensa antes intentar resolver la injuria inicial y al tipo de maniobras necesarias de tipo quirrgico que en forma urgente aseguren el control de las perdidas sanguneas en forma eficaz y el control de la contaminacin de las cavidades corporales.

Sin embargo el concepto tcnico del control de la hemorragia por compresin de un rgano, tuvo su primera descripcin en la primera dcada del siglo pasado, cuando Pringle enuncio como la compresin y el empaquetamiento heptico controlaba la hemorragia venosa portal en 19081. Esta descripcin fue modificada por Halsted en 1913, quien coloco una pelcula de caucho entre la superficie del parnquima y las compresas para evitar su adosamiento fuerte con dao secundario del hgado2.

Posteriormente las fuerzas militares americanas (US Navy) durante la segunda guerra mundial y en el Vietnam se apropiaron de esta practica, con lo cual disminuyeron no solo las bajas de sus buques, si no tambin, las de sus hombres 3. Shaftan en 1963, observo como el empaquetamiento heptico limito la mortalidad por estas lesiones, permitiendo no solo una mejor reanimacin, si no, el posterior tratamiento definitivo si este era necesario4.

En 1979, Calne y colaboradores describieron cuatro casos de hemorragia heptica controlada con empaquetamiento con gasas, lo cual permiti el traslad y el manejo definitivo diferido en una institucin de mayor capacidad5.

En 1981, Feliciano reporto un 90% de sobrevida en 10 pacientes manejados con empaquetamiento heptico por lesiones mayores, enfatizando este manejo de salvamento en pacientes con acidosis, coagulopatia e hipotermia5.

En 1983, Stone y asociados populariz la tcnica de Laparotoma Abreviada, estableciendo el concepto de taponamiento abdominal de la hemorragia, contemporizar el manejo de otros rganos lesionados como el tracto urinario e intestinos y del reparo definitivo una vez el estado de coagulopatia del paciente bordearan los lmites permitidos, reportando una sobrevida del 65% en 17 casos tratados6.

Para 1992, Burch publico la serie del Hospital General Ben Taub con 200 casos de laparotoma abreviada y reoperacin planeada, con 33% de sobrevida inicial 7, la cual mejoro al afinar las tcnicas operatorias al 58% para los 200 casos a 1993, encontrando su replicacin en otros centros 8,9,10.

Recientemente en una revisin de la literatura por Shapiro11, se describen la morbi-mortalidad del procedimiento aplicado en 1001 casos de pacientes crticos politraumatizados durante su evolucin en los ltimos treinta aos de aplicacin del control de daos abdominal, como se puede ver en la tabla No 1.

AoAutorN mortalidad% morbilidad%

1976Lucas30/30--

1979Caine40/40--

1981Feliciano101/10106/967

1982Svoboda122/1217--

1983Stone176/173511/11100

1984Carmona172/17125/1533

1986Baracco366/36174/3611

1986Ivatury148/14575/683

1986Feliciano6638/66589/4919

1988Cogbill5231/52603/2114

1990Saifi92/9226/967

1990Beal4919/49397/3023

1990Aprahamian204/20209/1656

1990Cue3517/354919/2190

1992Krige226/222712/1675

1992Burch200134/2006738/8644

1992Sharp3917/39446/2227

1992Shen63/650--

1992Talbert114/11363/743

1993Carrillo142/14149/1275

1993Rotondo242/14149/1275

1993Morris10764/1076022/4351

1994Hirshberg12472/12458--

1996Garrison7047/70676/3816

1996Richardson218/2138--

1997Ivatury10/100/10

1997Porter10/100/10

1997Shaftan50/502/540

1997Carrillo30/302/367

1998Chang60/606/6100

1998Demetriades30/300/30

1994Garca193127/19366--

Total1038529/103850.1193/48040

Tabla No 1. Revisin acumulativa del resultado del control de daos en ciruga abdominal. Se incluyen los datos presentados por Garca y colaboradores en el HUV- Cali.

Modificada de Shapiro MB. 2

GENERALIDADES EN LA APROXIMACIN A LA DECISIN DE CIRUGA DE CONTROL DE DAOS

El termino control de daos describe una serie de tres pasos en el manejo del paciente con lesiones severas de mltiples rganos, que trata de interrumpir la cascada de eventos que determina la muerte en los casos hemodinamicamente inestables con Shock hemorrgico severo por exanguinacin y coagulopata (ver Figura 1) 11,23, descritos a continuacin:

1. Abordaje de cavidades con ciruga resucitadota para control inmediato de la hemorragia y la contaminacin, reestableciendo o interrumpiendo el flujo de rganos si fuere necesario. Las tcnicas de empaquetamiento y cierre temporal de cavidades son la base de la abreviacin del procedimiento

2. Resucitacin secundaria, con traslado y manejo inmediato por el servicio de Cuidado Critico Quirrgico, que trata en el menor tiempo posible de suplir los requerimientos inmediatos para la reanimacin con volumen del paciente, correccin de la coagulopata, optimizacin del estado hemodinmico y examen secundario para el diagnostico completo de lesiones

3. Reexploracin una vez se encuentre la estabilidad hemodinmica necesaria para realizar un manejo definitivo de las lesiones primarias.

Figura 1. Secuencia del control de daos

Tomado de Rotondo MF. (1997)11,23.

TORACOTOMA DE RESUCITACIN

El concepto de Toracotoma de resucitacin inicio su desarrollo hace ms de 150 aos, con la descripcin de masaje cardiaco en trax abierto por Schiff en 1874, y aplicacin de las mismas se realizaron 8 aos despus por Block, al tratar lesiones cardiacas en 188216.

Pasaron dos dcadas hasta que Rehn, realizara con xito la primera cardio-miorrafia con Sobrevida del paciente. Posteriormente por casi seis dcadas las tcnicas abiertas de reanimacin vieron florecer las tcnicas de resucitacin y soporte del paciente critico politraumatizada, as como el tratamiento del taponamiento cardiaco con pericardiocentesis, discutida por casi tres dcadas, hasta que sus bondades sucumbieron ante la pobre evidencia que soportaba su practica y minimizaba sus complicaciones.

Bell y colaboradores en 1966, reavivaron la importancia de la Toracotoma salvadora de vidas en los casos de emergencia y hemorragia exanguinante, informacin que requiri de veinte aos para que la tcnica se depurara, logrando su justa aplicacin en los casos seleccionados de pacientes que ingresan a las salas de emergencia con signos de vida, lo cual mejoro la sobrevida de los mismos al 19%, en comparacin a la reanimacin de pacientes en extremis, la cual alcanza una mortalidad del 95-98%17,18.

SELECCIN DE PACIENTES EN TRAUMA TORACICO

Al revisar la literatura con base en el Trabajo Colaborativo del colegio Americano de Ciruga reunido en el ao 2001, que reporto de un total de 42 series de casos observados con un total de 7035 casos, con una tasa de sobrevivientes 7,83% (551 pacientes ), en los casos en los cuales las tcnicas de control de daos fueron aplicadas en forma oportuna, comparadas con tasas de mortalidad aproximada en 60% con tcnicas de manejo quirrgico convencional.

De 4482 casos de trauma penetrante de alta energa (heridas civiles por arma de fuego 65% de casos), sobrevivieron 500 pacientes (11,16%), y de los 2193 casos de trauma cerrado (accidentes de automotor en 95% de casos), 35 de ellos sobrevivieron (1,6%). Todo lo cual demuestra no solo, la gran letalidad de los traumatismos cerrados de alta energa, como la bondad de la aplicacin de tcnicas abreviadas de ciruga de control de daos. De 14 series con 4520 pacientes con Toracotoma de emergencia 226 (5%) sobrevivieron y 34 de estos (15%) presentaron dao neurolgico permanente. Definieron por tanto los parmetros clnicos asociados a sobre vivencia al ingreso del paciente que al ser identificados (uno ms de ellos), permitiendo definir la posibilidad de superar la lesin inicial en un 17-19% de los casos19.

En un anlisis de 632 pacientes en Denver, se mostr como no se presento supervivencia en 180 pacientes sometidos a Toracotoma de resucitacin cuando presentaban presin sistlica sostenida menor de 70 mm Hg. pre e intra operatorias, al igual que la invalidez neurolgica afecto al 100% de los sobrevivientes sin seales de vida en el lugar del accidente pese a los esfuerzos en reanimacin avanzada en el escenario. Estos resultados se observan en la tabla No 218 .

De la evidencia anterior la recomendacin final esta basada en la reanimacin solo de los pacientes que tienen seales de vida en el lugar del accidente y la Toracotoma de resucitacin en los pacientes que renan una o mas de las siguientes caractersticas: respuesta pupilar, ventilacin espontnea, presencia de pulso carotideo, presin sangunea palpable, movimientos en extremidades y actividad elctrica sin pulso.

PARAMETROSNo. SobrevivientesInvalidez

pacientesNo(%)neurolgica

Seales de vida ausentes en el lugar del accidente177212

Seales de vida ausentes en sala de ciruga

Trauma Penetrante163433

Trauma Cerrado15001

Ausencia de actividad cardiaca PAS < 70 mmHg18000

Tabla No 2. Predictores de resultado en la serie de Denver para pacientes llevados a Toracotoma de resucitacin en la sala de emergencia. Factores de pronsticos

Modificado de Cogbill y colaboradores18SELECCIN DE PACIENTES EN TRAUMA ABDOMINALLa identificacin temprana del paciente lesionado que amerita la toma de decisiones pertinentes para manejarle con tcnicas abreviadas de control de daos promueve mejores resultados en comparacin con la toma de decisiones tardias11, por lo cual los autores proponen seleccionar los pacientes en base a ciertos factores de riesgo establecidos en los trabajos observacionales 1,6,9 ya descritos, que anotamos en la tabla No 3 , los cuales no permiten seleccionar los pacientes ms graves y con probabilidad alta de recibir procedimientos abreviados para su manejo inicial.

Factores Clave para la Seleccin de pacientes

Condicin del pacienteTrauma torcico cerrado de alta energa

Trauma penetrante torcico mltiple

Inestabilidad hemodinmica

Coagulopatia o /e hipotermia

Complejidad de lesiones

Lesin vascular mayor visceral mltiple21

Lesin visceral multifocal con exanguinacin

Lesin multi-regional con prioridad vascular

Factores crticos FisiolgicosAcidosis metablica severa (pH < 7.30)

Resucitacin y ciruga mayor a 90 minutos

Coagulopatia con evidencia de fuga capilar

Transfusin masiva (> 10 unidades de glbulos rojos empacados)

Hipotermia (T < 35 C)

Tabla No 3. Factores Clave para la Seleccin de pacientes 15,20,21,22,26Sin embargo, al revisar ms de 32 series de pacientes de la literatura, existe un consenso en la actualidad por la mayora de los autores que permite identificar en forma clara los principales factores que determinan desde el ingreso del paciente a la unidad de trauma la probabilidad de recibir tratamiento abreviado a sus lesiones mayores, con el nico fin de preservarle la vida y obtener el sustrato de reserva metablica suficiente para su posterior reanimacin intensiva21,24,26.

La correccin de los factores como la hipotermia (temperatura < 34 C) presente en un 21% de pacientes seriamente lesionados y 46% de pacientes llevados a laparotoma de emergencia 12,13, as como la Acidosis Metablica (pH < 7.10) y la Coagulopatia representaban la causa de hasta el 90% de pacientes politraumatizados que era llevados a ciruga de emergencia 14, de ah, que fcilmente se les idntico como la Trada de la Muerte 7,14, asocindola a la deuda de oxgeno, la hipo-perfusin tisular y al desequilibrio en la hemostasia sistmica.

La Hipotensin Sistlica Sostenida ( TAS < 70 mm Hg.), que refleja no solo el grado de shock hemorrgico presente, si no, factores como la persistente fuga sangunea no controlada durante un procedimiento quirrgico, as como las perdidas preoperatorias no cuantificadas y la vasoplegia sistmica debida al trauma, es un indicador de morbi-mortalidad asociada que puede elevar hasta 5.8 (IC 95% 1.2-28.2) veces la probabilidad de muerte de estos pacientes severamente lesionados, como lo mostr Moore en su publicacin 15,20.

En la Tabla No 4 resume los parmetros clnicos y de laboratorio que producen mayor impacto en la mortalidad de los pacientes gravemente lesionados que son llevados a laparotoma de emergencia, segn la revisin de varios autores2,7,11,15. Se muestra con esta evidencia como los factores identificados tienen un efecto aislado y otro sumatoria sobre la Sobrevida de los pacientes.

Tabla No 4. Factores de riesgo y su mortalidad asociada2,7,11,15.

De todo lo anterior se derivan los parmetros clnicos de evaluacin del paciente politraumatizado que mostramos en la tabla No 4 ( modificados del trabajo de Moore15,20), que de acuerdo a esta revisin y con base en la experiencia del grupo de trauma del Hospital Evaristo Garca de Santiago de Cali, usaremos como patrn para identificar los pacientes que recibirn procedimientos abreviados en su manejo inicial, de acuerdo a sencillos parmetros clnicos de rpida y eficaz identificacin por los cirujanos de trauma enfrentados a procedimientos de urgencia en la practica diaria, los cuales se han discutido en diversos escenarios 26, demostrando su utilidad en la toma de decisiones que tienen verdadero impacto en mejorar la Sobrevida de los pacientes gravemente lesionados .

PARAMETROINDICADORES CLINICOS

CoagulopatiaInestabilidad por fuga capilar y Coagulopatia

Lesiones vascularesLesin vascular mayor inaccesible

Tiempo quirrgicoTiempo operatorio prolongado (mayor de 45 minutos)

Lesiones asociadasMltiples lesiones extra-abdominales

ReperfusinEdema visceral por reperfusin

Cierre de paredIncapacidad para el cierre de la fascia abdominal

Tabla No 4. Parmetros clnicos de evaluacin intra-operatoria propuestos

Para la evaluacin del paciente politraumatizado susceptible de manejo

con una ciruga de control de daos 15,20,22TCNICAS EN CONTROL DE DAOS

Se realizara una descripcin detallada de los procedimientos ms importantes que constituyen la base del control de daos descritos en la actualidad de acuerdo al rea afectada en el abordaje de cavidades en el paciente politraumatizado que cumple con los parmetros hasta este momento revisados por este trabajo

TORACOTOMA DE RESUCITACIN:

Recomendaciones para seleccin y manejo inicial:

1. No realic masaje cardiaco cerrado, es inefectivo y su resultado es perjudicial.

2. Defina candidatos los pacientes con trauma cerrado, que sean descritos sin pulso pero con actividad elctrica miocrdica al ingreso a la unidad de trauma.

3. Defina candidatos a los pacientes con lesiones penetrantes del trax que llegan sin pulso pero con actividad elctrica miocrdica.

4. Seleccione a los pacientes traumatizados que con diagnostico de paro cardiaco traumtico que no se recuperan a pesar de la reanimacin avanzada y persisten sin presin arterial con signos de colapso hemodinmico post- traumtico por sangrado de cavidades no controlado.

5. Paciente agnico que presenta uno o mas seales de vida: respuesta pupilar, ventilacin espontnea, presencia de pulso carotideo, presin sangunea palpable o movimientos en extremidades y actividad elctrica sin pulso 29,30.

Tcnica de Toracotoma de resucitacin:

1. Realizada inmediatamente por debajo de las tetillas en el hombre y en la mujer despus de la retraccin del seno, se inicia en el hemitrax izquierdo lateral al esternn siguiendo el 4 5 espacio intercostal en su porcin muscular media hasta la parte axilar lateral mas lejana posible (Lnea axilar media).2. Rpidamente seccionar los msculos intercostales usando el bistur fri ( lebske), la tijera fuerte de materiales o el electro-bistur. No gaste su tiempo en la preparacin de piel exhaustiva con soluciones anti-spticas, hemostasia de heridas o identificacin de los vasos mamarios internos lesionados.3. Colocar el separador de Richardson en el espacio intercostal para permitir por palanqueo costal el ingreso del retractor de Finochietto y apertura de la caja torcica.Cuatro maniobras bsicas al ingreso a la cavidad son en su orden:4. La retraccin medial del pulmn, seccionando el ligamento pulmonar inferior del lbulo inferior, de inmediato si amerita (hemorragia incoercible y presencia de shock) se procede a la colocacin de un Clamp de aorta De Bakey (opcional pinza de Satinsky) a nivel de la aorta descendente para redistribuir el flujo sanguneo, previa incisin de la pleura mediastinal, diseccin roma del esfago anteriormente y la fascia pre-vertebral posterior teniendo cuidado de evitar pinzar el esfago. 5. La segunda maniobra incluye el pinzamiento del hilio pulmonar cuando se encuentra hemorragia severa del hilio, del parnquima pulmonar o fuga masiva de aire para prevenir un embolismo areo.6. La tercera maniobra aplica al realizar pericardiotoma de descompresin cuando el paciente presenta taponamiento cardiaco con signos evidentes de abombamiento por la presencia de sangre o cogulos, que explican la inestabilidad hemodinmica. La incisin se ubica superior al trayecto mediastinal del nervio frnico; se inicia con la traccin del pericardio con dos pinzas de Rochester afrontadas para permitir un corte longitudinal mnimo hecho con tijeras de tejido extendiendo la pericardiotoma desde el nivel del diafragma hasta el nivel de los vasos innominados (tan amplia como se considere necesaria) procediendo a drenar el hemopericardio con lo cual se libera el taponamiento cardiaco7. La cuarta maniobra consiste en luxar manual del corazn al hemitrax izquierdo, al tiempo que cualquier fuga sangunea cardiaca se controlada digitalmente. En algunas ocasiones el esternn debe ser seccionado con una tijera fuerte de Mayo para mejorar la exposicin del lado derecho y el mediastino, completando una diseccin en Clamp Shell (Alas de Mariposa), hacia el hemitrax derecho a travs del espacio intercostal adyacente, reparando los vasos mamarios internos para la ligadura posterior con seda.8. El reparo de la lesin cardiaca penetrante con corazn batiente incluye la colocacin de puntos de colchonero horizontales empleando un material de sutura no absorbible 3-0 con plegges o soportes de tefln ( opcional dacron), a travs de un giro de 180 de la mueca recibiendo la aguja suelta en el extremo opuesto y manteniendo la tensin sobre los cabos de sutura previo al anudado de doble lazada anti-deslizante. En caso de no disponer de soportes se recomienda un anudado sin tensin exagerada para evitar el desgarro del miocardio.9. Se recomienda iniciar masaje cardiaco directo posterior a la cardio-miorrafia hasta que se confirme el restablecimiento de la tensin arterial media por encima de 60 mm Hg. o una actividad elctrica efectiva con la presencia de pulso carotideo. Proceder con el uso de desfibrilacin con 50 Joules si el patrn de la actividad elctrica as lo amerita. Errores descritos:

1. Los mayores errores son iatrognicas: lesin del nervio frnico o corazn durante la pericardiotoma, lesin de una arteria intercostal o vasos mamarios internos, perforacin esofgica durante el clampeo artico, laceracin o lesin de la vena pulmonar inferior durante la divisin del ligamento pulmonar inferior. Cualquier lesin de este tipo debe ser identificada y reparada antes de proceder al cierre de cavidades2. Cierre a tensin del pericardio: Se a descrito recientemente la presencia de dilatacin miocrdica asociada a isquemia de la miofibrilla miocrdica, que se traduce en inestabilidad de los puentes de actina-miosina con dilatacin y edema celular, traducindose en expansin no controlada de las cmaras por la debilidad del miocardio reperfundido (lo que ocasionalmente se observa como luxacin cardiaca del mediastino e imposibilidad para el cierre del pericardio). Dicha dilatacin asociado a un cierre hermtico del pericardio induce el restablecimiento del taponamiento y la disociacin electro-mecnica inmediata. El manejo de esta ominosa injuria secundaria se a realizado en nuestra institucin con dos medidas que resultan salvadoras: La apertura inmediata del pericardio con la decomprensin secundaria en caso de pericardio estrecho y la interposicin de una bolsa temporal de plstico ( por 72 horas a 5 das), con el fin de aumentar el continente mediastinal sin permitir su luxacin, reanimacin post-operatoria y reacondicionamiento hemodinmico.

3. Exposicin inadecuada especialmente en caso de lesiones de la cara posterior del miocardio que requiere una movilizacin amplia del corazn, as como un abordaje inmediato de la lesin debido a la alta presin de las cmaras y la posibilidad de exanguinacin. Se recomienda una adecuada presentacin de la lesin por medio de la manipulacin con una compresa, el uso de luz adecuada en el quirfano y suturas espaciadas horizontales de colchonero4. Lesin de coronarias, se recomienda en caso de lesiones en vecindad de los vasos coronarios el abordaje con puntos separados de colchonero, evitando la lazada simple que podra comprimir en su trayectoria el flujo del vaso. Igualmente en caso de lesin por Transeccin completa de un vaso coronario importante ( descendente anterior o la circunfleja), se a descrito el uso de Shunts temporales con sondas Nelatn No 8 o catteres umbilicales que permiten si son disponibles en forma inmediata restablecer el flujo temporalmente, difiriendo la ciruga definitiva hasta obtener los medios necesarios para resolver la lesin en condiciones controladas.TORACOTOMA ABREVIADA

Recomendaciones para seleccin y manejo inicial:

1. No realic amplias disecciones con abordajes complejos de los vasos o del parnquima pulmonar que prolonguen innecesariamente el tiempo operatorio, necesarios para la reanimacin del paciente, pues se a comprobado que la mortalidad de una neumonectoma o una lobectoma oscilan entre 50% - 18% respectivamente, comparada con la reportada por las tractotomas y resecciones en cua que oscila entre 7,5% - 16% respectivamente 27,28.

2. La tractotoma del pulmn esta indicada en aquellas lesiones que no comprometan la vecindad de los vasos del hilio pulmonar o la va area, los cuales pueden ser clampeados con seguridad no ms de 10 minutos27.

3. Recuerde que la tasa de complicaciones post-operatorias en las series retrospectivas han reportado entre un 20% - 67%, para las resecciones pulmonares en cua y las tractotomas debido a complicaciones infecciosas, por lo cual se recomienda una Toracotoma de Segunda mirada cuando la evolucin clnica del paciente post-operatoria no sea adecuada o se presenten signos de respuesta inflamatoria sistmica

4. El cierre temporal de la pared torcica puede abreviar el tiempo operatorio y se puede realizar en forma segura usando una bolsa plstica que permita la continencia torcica y el aislamiento del contenido del ambiente, para permitir la estabilizacin hemodinmica.

Tcnica de Toracotoma Abreviada

Tractotoma pulmonar y Cua Pulmonar

1. Manteniendo el control vascular del hilio pulmonar con un clamp adecuado para evitar la perdida innecesaria de sangre y el embolismo areo se procede a la revisin sistemtica de la cavidad torcica2. Una vez identificada la lesin que atraviesa el parnquima sin lesin hilio se procede a abordaje del lecho de la injuria con el pinzamiento del trayecto con un par de pinzas fuertes de Rochester largas (Clamp articos o pinzas de Satinsky)) con Transeccin del parnquima comprometido longitudinalmente, destechando el lecho; con lo cual se puede identificar claramente los sitios del sangrado (vasos sanguneos) y la fuga de aire (bronquios comprometidos).3. Se realizara ligadura por trasfixin separada de cada una de las estructuras con fuga con material absorbible (cido poligliclico) 3-0, con lo cual se logra la hemostasia4. Se realiza la sutura para control hidrosttico del parnquima con una sutura continua en Guardia Griega por debajo del nivel de la pinza que controla cada labio del borde pulmonar con material absorbible (cido poligliclico) 3-0, seguida del retiro de la pinza que controla el respectivo labio pulmonar que se una sutura en forma continua y cruzada para control neumosttico con el mismo material5. Se revisa la hemostasia con el retiro del control del hilio pulmonar y se resuelven las otras lesiones que se identifiquen con fugaEmpaquetamiento torcico

1. Se reserva para una vez identificadas y resueltas las lesiones del parnquima pulmonar, se proceda a identificar sitios de fuga capilar en pacientes con sangrado persistente por coagulopata, lesiones intercostales, sangrado de estructuras seas que no estn sujetas al control por ligadura por trasfixin

2. Se deben usar tantas compresas como sean necesarias que permitan el control del sangrado de la pared al convertirse en base para la induccin de formacin del coagulo sanguneo

3. Se deben enumerar claramente en el conteo de compresas y materiales para la posterior identificacin en la segunda mirada de la cavidad cuando las condiciones de reanimacin del paciente optimicen sus valores de hemodinmica y hemostasia

Cierre temporal de la cavidad1. Basados en el concepto de abreviar el acto operatorio se recomienda el cierre temporal de la cavidad a travs de la sutura de la piel en forma continua con material no absorbible o interposicin de una bolsa plstica fijada a la piel 312. Se recomienda realizar una torascostoma y dejar un drenaje cerrado para identificar precozmente la presencia de sangrado oculto en la cavidad, as como su cuantificacin, que permita adelantar un proceso de segunda mirada si este fuera necesario previo al programado en base ala evolucin clnica del paciente en la unidad de cuidados intensivos Errores en el manejo de lesiones

1. Lesiones inveteradas, se recomienda una revisin rpida pero sistemtica de la cavidad y del parnquima pulmonar previo al cierre de la cavidad temporal que obvie lesiones olvidadas que amenacen la estabilidad hemodinmica del paciente

2. Grandes perdidas de sustancia del parnquima pulmonar en vecindad del hilio pulmonar se recomienda no abordar en el primer acto operatorio de control de daos, pues presupone un aumento en el tiempo operatorio, con mayor probabilidad de deterioro de la sobrevida del paciente. Por lo cual, se recomienda en casos extremos el empaquetamiento transpulmonar del parnquima con compresas para el control rpido del sangrado exanguinante

LAPAROTOMA DE SALVAMENTORecomendaciones para seleccin y manejo inicial:1. La decisin del traslado del paciente a la sala de operaciones debe estar a cargo del cirujano de urgencias, encargado de la evaluacin inicial del paciente con signos de shock hemorrgico no controlado pese a la reanimacin inicial en la unidad de trauma

2. Posterior al abordaje de la cavidad torcica que cumpla con los objetivos del control de daos en el paciente politraumatizado en las dos cavidades (torcica y abdominal), el cirujano concomitantemente decidir el abordaje de la cavidad abdominal para el control del sangrado y fugas viscerales en la misma

3. Identificados los factores de riesgo de acuerdo a la Tabla No 3, el cirujano definir el momento optimo para el abordaje de la cavidad abdominal una vez terminadas las labores de resucitacin del paciente

Tcnica de laparotoma de salvamento

1. La incisin debe ser amplia xifo-pbica mediana para brindar una adecuada exposicin a los cuatro cuadrantes de la cavidad abdominal, sin detenerse en detalles mnimos de hemostasia en la pared que pueden resolverse con posterioridad

2. En casos de sospecha de fractura de pelvis complejas el abordaje debe tener en cuenta el control del espacio de Retzius prevesical, que puede provocar una nueva hemorragia exanguinante, por lo cual se recomienda un abordaje limitado hasta el nivel del ombligo y por medio de un retractor romo se debe valorar la integridad de este espacio o la diseccin del hematoma en la pared visceral del abdomen, anticipando la descompresin del hematoma con la reanimacin del paciente y el empaquetamiento de la cavidad plvica inicialmente, as como el control manual de la aorta a nivel del hiato artico, o manteniendo el pinzamiento supra-diafragmtico de la Toracotoma de salvamento.

Control de la hemorragia

Cuatro maniobras bsicas al ingreso a la cavidad para el control de la hemorragia son en su orden

1. Drenaje del hemoperitoneo libre en la cavidad en forma rpida usando conjuntamente la remocin manual de los cogulos, el empaquetamiento transitorio de los cuatro cuadrantes y la succin positiva con drenaje de la cavidad sin abordar las colecciones contenidas del retroperitoneo si estas se encuentran estables, manteniendo el control vascular artico

2. Seccin del ligamento falciforme, para la movilizacin y exploracin del hgado, con empaquetamiento trans-operatorio inmediato del cuadrante superior derecho en forma de pinza sobre la superficie superior del lbulo derecho del hgado en la curvatura del diafragma y su cara visceral, con tantas compresas como sea necesario para el control del sangrado parenquimatoso heptico. Concomitantemente se debe realizar una maniobra de Pringle abordando el pediculo heptico a travs del agujero de Winsloud con una pinza atraumtico hasta por 40 minutos en forma segura 23.253. Traccin con la mano izquierda del cirujano del polo superior del bazo, con empaquetamiento del cuadrante superior izquierdo en forma de pinza con la mano derecha para el control parenquimatoso esplnico

4. Control del sangrado quirrgico de los vasos sanguneos mayores a travs de su control proximal y distal en forma manual o con clamp hemostticos; en caso de vasos menores se procede a su ligadura inmediata

Control de la contaminacin

1. Se inicia con la revisin sistemtica de la cavidad como un proceso rpido y disciplinado de los componentes infra y supra-meso clicos, identificando tanto lesiones intra peritoneales como retro peritoneales

2. El asa de intestino lesionado se aborda de inmediato con ligadura de sus cabos proximales con hiladillas umbilicales con el fin de controlar la fuga de succus enterico hacia la cavidad abdominal, realizando ligadura del meso comprometido con seda 0 en forma separada permanente

3. Las asas de colon que presenten lesiones importantes deben igualmente ser ligadas con la misma tcnica evitando la construccin de ostomas de cualquier tipo, que estn condenadas al fracaso por isquemia del mun secundario al edema visceral y de la pared que le sirve de asiento

4. La reseccin intestinal se difiere hasta que los daos han sido identificados en su totalidad y los segmentos a resecar ha definido por su nivel compromiso

5. Las heridas gstricas y duodenales se suturan en un plano en forma rpida controlando la fuga con el uso de un clamp intestinal y manteniendo succin continua adyacente

6. La fuga biliar por lesin de la vescula biliar se difiere al termino del procedimiento una vez se logre el control vascular del retroperitoneo, con colecistectomia simple

Control vascular y del retroperitoneo

1. El abordaje del retroperitoneo se logra en forma rpida a la derecha de la lnea media con el levantamiento coloparietal derecho asociado a la maniobra de Kocher del duodeno, exponiendo en forma amplia los vasos iliacos, la vena cava en toda su extensin, la aorta infra-renal, el pediculo renal derecho y la porta para su abordaje se sigue la lnea avascular de Told.

2. El retroperitoneo izquierdo se aborda ampliamente con el levantamiento medial coloparital izquierdo que expone en su extensin los vasos iliacos ipsilaterales , la aorta sub-diafragmtica, el pediculo vascular celiaco y mesentrico, al igual que los vasos esplnicos y renales izquierdos

3. El sangrado libre a cavidad previamente controlado de los vasos mayores se resuelve en forma inmediata en caso de Transeccin incompleta con sutura en un plano si esta es tcnicamente posible en corto tiempo con material no absorbible de polipropileno 4-0 vascular.

4. El sangrado libre a cavidad de vasos sanguneos de gran calibre (Aorta, vena cava suprarrenal, vena porta, arterias iliacas comn y externa, pediculo del tronco celiaco y mesentricos, pueden resolverse con la colocacin endoluminal de un Shunt arterial transitorio con una sonda de calibre adecuado (Nelatn, drenes de trax, tubos de perfusin), anudando los bordes libres de advencia con una seda 0 simple, lo cual asegura la perfusin distal al vaso y difiere su repara a condiciones de supervivencia del paciente basados en la reanimacin post-operatoria mandatoria

5. En caso de lesiones de vasos menores se procede a su ligadura inmediata con seda 0 separados sus cabos y comprobando su hemostasia final

Control vascular renal y esplnico

1. Una vez se realice el control con empaquetamiento temporal se observe fuga persistente de sangre del parnquima o pediculo esplnico, se procede de inmediato a una esplenectoma con control vascular comn con ligadura simple con seda 0 y reparo de los vasos cortos gstricos con ligadura con el mismo material

2. El sangrado renal que sede al empaquetamiento debe promover la preservacin del rgano, sin embargo el sangrado incoercible debe resolverse con nefrectoma sin dilacin 32 Conclusiones

La tcnica de ciruga abreviada y control de daos se a instalado dentro del armamentario medico-quirrgico por ms de 100 aos y su desarrollo conjunto al soporte hemodinmico de reanimacin pre-hospitalario, intra-operatorio y post-quirrgico en salas de cuidados intensivos de las unidades de trauma competentes a nivel mundial son en la actualidad el caballo de batalla que afronta el continuo avance de las lesiones producidas tanto por el aumento de la violencia civil, como las lesiones producidas por los conflictos armados tan actuales como en todas las pocas, por lo tanto solo con la revisin persistente de la literatura y de la presentacin de su evidencia , le permitirn a los cirujanos actuales la toma oportuna de decisiones en el campo operatorio con el nico fin consagrado en nuestro juramento medico de preservar la vida y permitir a una gran equipo de soporte intensivo que por medio de su esfuerzo combinado, darle al paciente politraumatizado una nueva oportunidad de vida

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I. Manejo Inicial:

* Control de la hemorragia

* Control de la contaminacin

*Empaquetamiento

* Cierre temporal

III. Manejo definitivo:

* Remover el empaquetamiento

*Reparo definitivo de lesiones

* Cierre de cavidades

II. Reanimacin:

* Compensar las perdidas

* Corregir la coagulopata

*Maximizar la hemodinmica

* Soporte ventilatorio

* Identificar lesiones especificas