1. TCNICAS ENDOSCPICAS EN UROLOGA PROFESOR: Dr. MARIO BRAGANZA REALIZADO: MARCIA LPEZ F.

2. TCNICAS ENDOSCPICAS 3. Endoscopia de la va urinaria baja Endoscopia teraputica de la va urinaria baja Endoscopia de la va urinaria alta Endoscopia teraputica de la va urinaria alta Endoscopia teraputica de la unin pieloureteral SUMARIO 4. ENDOSCOPIA DE LA VA URINARIA BAJA 5. ENDOSCOPIA DE LA VA URINARIA BAJA Endoscopia diagnstica Endoscopia teraputica 6. ENDOSCOPIA DIAGNSTICA DE LA VA URINARIA BAJA Permite la visualizacin directa de la uretra, prstata y vejiga, para diagnstico de las enfermedades del tracto urinario inferior Permite acceso a la va urinaria alta, para realizacin de pruebas indirectas, como la pielografa retrgrada. URETROCISTOSCOPIA 7. CITOSCOPIOS Rgidos Mejor visin, fcil orientacin espacial mayor calibre del canal de trabajo, permite colocacin de catteres Flexibles Mayor comodidad para el paciente, menor necesidad de anestesia, menor morbilidad. ENDOSCOPIA DIAGNSTICA DE LA VA URINARIA BAJA 8. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA VA URINARIA BAJA 9. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA VA URINARIA BAJA URETROTOMA INTERNA Consiste en abrir la luz uretral. TRATAMIENTO CON LSER El lser ideal para tratar las estenosis uretrales es aquel que vaporice totalmente el tejido, sin afectar al tejido perifrico, sin ser absorbido por el agua y que se propague fcilmente a lo largo de una fibra MATERIAL NECESARIO El uretrotomo puede ser ciego u ptico TCNICA consiste en la apertura de la estenosis uretral mediante una incisin o una ablacin por va transuretral hasta tejido uretral sano para que la cicatriz se ample. IMPLANTES URETRALES Se han empleado tutores de implantacin permanente, como Urolume, con indicaciones restringidas ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA ESTENOSIS URETRAL 10. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA ESTENOSIS URETRAL 11. RESECCIN TRANSURETRAL DE PRSTATA Se basa en aplicar un abordaje mnimamente invasivo para reducir la resistencia al flujo de salida y la obstruccin ocasionada por la hipertrofia benigna de prstata, mediante ablacin del tejido prosttico EQUIPO NECESARIO El instrumento que empleamos en la reseccin se denomina resectoscopio. CONSTA Vaina Sistema ptico Tubo metlico ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA HBP ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA VA URINARIA BAJA 12. RESECCIN TRANSURETRAL DE PRSTATA 13. RESECCIN TRANSURETRAL DE PRSTATA Reseccin transuretral de la prstata de inicio anterior. Los fragmentos quedan en la vejiga para posterior extraccin de los mismos. 14. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA VA URINARIA BAJA ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA HBP TERAPIA PROSTTICA CON LSER LSER DE NEODINIO Produce coagulacin trmica de los tejidos con posterior esfacelacin de los tejidos coagulados. LSER DE POTASIO Grado intermedio de vaporizacin y coagulacin. LSER DE HOLMIO Produce un corte por vaporizacin del agua tisular, con menor hemostasia tisular 15. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA VA URINARIA BAJA ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA HBP COLOCACIN DE STENTS INTRAPROSTTICOS ABLACIONES PROSTTICAS TRANSURETRALES CON AGUJA 16. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA VA URINARIA BAJA Se emplea como diagnstico para tomar muestras de la mucosa vesical y tratamiento de los tumores superficiales de vejiga RESECCIN TRANSURETRAL DE VEJIGA empleado para el tratamiento de las neoplasias superficiales de la vejiga mediante la ablacin del tejido neoplsico. VAPORIZACIN CON LSER ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LAS NEOPLASIAS VESICALES 17. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA VA URINARIA BAJA ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA LITIASIS VESICAL Endoscopia transuretral Va percutnea litotricia mecnica litotricia electrohi drulica litotricia ultrasnica litotricia neumtica Lser de holmium 18. CIRUGA ENDOSCPICA DE LA INCONTINENCIA URINARIA Se indica su empleo en pacientes con deficiencia intrnseca del esfnter. Las tcnicas para la inyeccin pueden ser intrauretrales o transuretrales MATERIALES INYECTABLES politetrafluoretileno, durasphere, polmeros de silicona o materiales autlogos (grasa o sangre) ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA VA URINARIA BAJA Consiste en la inyeccin submucosa de materiales que permitan lograr un aumento de la resistencia de la uretra para evitar incontinencia de orina ocasionada por incrementos de la presin abdominal 19. ENDOSCOPIA DE LA VA URINARIA ALTA 20. ENDOSCOPIA DE LA VA URINARIAALTA Dos formas de acceso Va Retrograda Va Percutnea 21. ENDOSCOPIA DE LA VA URINARIA ALTA VIA RETROGRADA VA RETROGRADA Ureteroscopios rgidos Ureteroscopios semirrgidos Ureteroscopios flexibles URETEROSCOPIOS 22. URETEROSCOPIOS RGIDOS: :son cortos, con longitudes que oscilan entre 30 y 35 cm, y aptos para trabajar a nivel de urter pelviano o sacro, y largos, cuya longitud oscila entre 41 y 43 cm, que se utilizan para acceder al urter lumbar o la pelvis y clices renales URETEROSCOPIOS SEMIRRGIDOS Se comercializan en longitud corta (32-33 cm) y largos (40-43 cm). El inconveniente es su fragilidad, dado su reducido calibre y el componente de fibra ptica. URETEROSCOPIOS FLEXIBLES Las dificultades de irrigacin al introducir accesorios, su fragilidad y su elevado coste hacen que todava no sea un instrumental ampliamente utilizado en la mayora de los centros 23. ENDOSCOPIA DE LA VA URINARIA ALTA VA RETROGRADA MATERIAL ACCESORIO Pinzas Sistema de litotricia Ureterorresector Ureterotomo Electrodos de coagulacin Guas metlicas Catteres ureterales Cestas Arco en C radiolgico COMPLICACIONES Las estenosis son raras (1%). Las avulsiones ureterales son excepcionales. 24. ENDOSCOPIA DE LA VA URINARIA ALTA VA PERCUTNEA NEFROSCOPIO NEFROSCOPIO RGIDO Consta de un obturador perforado, una vaina con un sistema de irrigacin y aspiracin continua, y un sistema ptico lateral que puede ser en ngulo recto, o bien formando un ngulo de 30 grados. NEFROSCOPIO FLEXIBLE Consta de un haz fibroptico, dos haces de iluminacin fibropticos, un canal de irrigacin y un extremo angulable. Material accesorio Pinzas Sistema de litotricias. Resector percutneo Uretrotomo Electrodo de coagulacin Catter acucise Sondas y catteres Arco en C radiolgico 25. ENDOSCOPIA DIAGNSTICA DE LA VA URINARIA ALTA 26. ENDOSCOPIA DIAGNSTICA DE LA VA URINARIA ALTA No se deben explorar endoscpicamente los tumores que, de cualquier modo, sern sometidos a nefrourecterectoma. Se realiza por va retrgrada con un ureteroscopio flexible o rgido, de acuerdo a la localizacin. TUMORES Las hematurias renales persistentes de causa desconocida constituyen la segunda indicacin de la endoscopia exploradora. La maniobra ideal se realiza por va retrgrada con un ureteroscopio flexible que permite la exploracin de las diferentes cavidades del rin HEMATURIA 27. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA VA URINARIA ALTA 28. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA LITIASIS: Litiasis renal clcica (radiopaca) La ciruga renal percutnea nace a principios de la dcada de 1980 con la nefrolitotoma percutnea SELECCIN DEL PACIENTE Aquellos con clculos coraliformes o los que no responden al tratamiento mediante litotricia extracorprea. EL QUIRFANO DE ENDOUROLOGA Quirfano convencional con una mesa Quirrgica radiotransparente y un arco en c con Fluoroscopia EL CATETERISMO URETERAL PREVIO La colocacin de un catter ureteral del 6 7 ch en la pelvis renal, previo a la NLP, es una maniobra sencilla en la que se emplean escasos minutos y que slo aporta ventajas NEFROLITOTOMA PERCUTNEA (NLP) 29. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA LITIASIS: Litiasis renal clcica (radiopaca) NEFROLITOTOMA PERCUTNEA (NLP) DECBITO PRONO Para los grupos que practicaban la puncin ecodirigida POSICION DE VALDIVIA Consiste en el decbito supino y colocacin de una bolsa de aire en el flanco PIERNA IPSILATERAL EXTENDIDA Y LA CONTRALATERAL BASTANTE ABDUCIDA Acceso simultneo de la va urinaria tanto antergrado como retrgrado POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE 30. POSICIN DE VALDIVIA 31. LA PUNCIN PERCUTNEA ECODIRIGIDA Con el paciente colocado en la posicin deseada, decbito prono o supino con bolsa de aire , marcamos con rotulador las lneas de referencia. Colocamos el transductor buscando en esta zona una ventana acstica que nos permita conseguir un corte longitudinal del rin. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA LITIASIS: Litiasis renal clcica (radiopaca) 32. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA LITIASIS: Litiasis renal clcica (radiopaca) EL ECGRAFO El ecgrafo para realizar la puncin ecodirigida de la manera ms efectiva posible. Procedimiento seguro y sencillo para multitud de maniobras diagnsticas y teraputicas. LAS AGUJAS DE PUNCIN INICIAL Cuando la puncin inicial es ecodirigida se utiliza una aguja que permite directamente el paso de una gua de 0,038 que normalmente corresponde a un calibre 17,5 gauge, equivalente a un dimetro de 1,3 mm. LAS GUAS METLICAS Existen multitud de variantes como las guas teflonadas semirrgidas muy tiles y menos traumticas en comparacin con las rgidas 33. SISTEMAS DE LITOFRAGMENTACIN INTRACORPREA LITOTRICIA ULTRASNICA Es poco eficaz con las litiasis duras no pudiendo con las de oxalato clcico monohidrato. Slo se puede utilizar con instrumentos rgidos. LITOTRICIA ELECTROHIDRULICA Se basa en la creacin de ondas de choque no enfocadas en medio lquido. Tiene riesgo de provocar daos si contacta con el tejido. Permite fragmentar litiasis de mediana dureza. LITOTRICIA NEUMTICA Utiliza aire comprimido para movilizar el percutor que a su vez moviliza la barra que golpea a la litiasis. Nos permite fragmentacin de litiasis de gran dureza, con la desventaja de poder trabajar slo a travs de instrumental rgido LSER HOLMIUM. Este tipo de lser a diferencia de otros lseres de colorante es capaz de fragmentar todo tipo de clculos ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA LITIASIS: Litiasis renal clcica (radiopaca) 34. DILATACIN DEL TRAYECTO Los dilatadores coaxiales telescpicos de Alken Los dilatadores teflonados de Amplatz Los balones de dilatacin a alta presin ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA LITIASIS: Litiasis renal clcica (radiopaca) El lser Holmium es el complemento ideal para la litiasis caliciliales duras y abre un gran abanico de posibilidades para la utilizacin de instrumental flexible en todos los rincones de la va urinaria, y con todo tipo de patologas,pero su gran inconveniente es el precio. 35. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA LITIASIS: Litiasis ureteral clcica (radiopaca) Los clculos pequeos poco sintomticos deben recibir tratamiento mdico, pero los clculos de gran tamao o muy sintomticos necesitan tratamiento urolgico activo. La eficacia de la litotricia es excelente, con la condicin de que el clculo no sea demasiado grueso (< de 6 a 8 mm) ni demasiado duro (oxalato dihidrato) Se emplea la ureteroscopia retrgrada con fragmentacin del clculo y extraccin de los restos es actualmente el procedimiento ms eficaz para los clculos pelvianos 36. PREPARACIN DEL PACIENTE Un estudio radiolgico previo: urografa intravenosa y ecografa. Los pacientes deben estar afebriles y la orina debe ser estril COLOCACIN DEL PACIENTE Una vez anestesiado el paciente, es colocado en posicin de litotoma. DILATACIN URETERAL Depende del tipo de uretroscopio que vayamos a utilizar.En casos de calibre reducido, 9,5 ch o menor, la dilatacin no es absolutamente necesaria. INTRODUCCIN DEL URETEROSCOPIO El ureteroscopio va ascendiendo hacia el clculo. Lo aconsejable es ascender con el instrumento paralelo a la gua metlica. Una vez frente al clculo debemos decidir si lo extraemos mediante pinzas o cestillo o bien lo tratamos con un sistema de litotricia EXTRACCIN DEL CLCULO La extraccin del clculo depende fundamentalmente del tamao, grado de impactacin, composicin y estado de la va COLOCACIN DEL CATTER URETERAL TRAS LA CIRUGA Es aconsejable para evitar obstrucciones ureterales y facilitar el drenaje de lquidos. El catter se deja 24-48 horas si no ha habido lesin ureteral, si sta ha sucedido, se dejar un doble J de 3 a 6 semanas. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA LITIASIS: Litiasis ureteral clcica (radiopaca) TCNICA 37. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Despus de la ureteroscopia y la litotricia suele dejarse un catter ureteral durante 24-48 horas para evitar el edema y el dolor postoperatorio. COMPLICACIONES perforacin, dolor postoperatorio, fiebre/sepsis, estenosis, avulsin ureteral, necrosis asptica del urter y rotura de instrumentos RESULTADOS Los clculos ureterales situados a nivel distal (80-90%), en el urter medio el porcentaje de xitos se reduce entre un 50- 80%. En el urter proximal ese porcentaje es an ms bajo. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA LITIASIS: Litiasis ureteral clcica (radiopaca) ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA LITIASIS: Litiasis ureteral clcica (radiopaca) 38. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA LITIASIS: Litiasis radiotransparente PUEDE REALIZARSE ALCALINIZACIN IN SITU: Basta con efectuar una nefrostoma percutnea de pequeo dimetro con anestesia local y despus, a travs de este acceso percutneo mnimo, perfundir el rin con suero bicarbonato al 14 por mil. Por lo general, el clculo se disuelve en pocos das. El tratamiento endoscopico clsico consise ya sea por va retrgrada (clculo ureteral) o por va percutnea (litiasis renal). 39. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA UNIN PIELOURETERAL 40. La estenosis de la unin pieloureteral consiste en una obstruccin del paso de la orina de la pelvis renal a urter que comporta una dilatacin progresiva pielocaliciliar y empeoramiento de la funcin renal segn grado y duracin de la obstruccin ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA UNIN PIELOURETERAL TRATAMIENTO ENDOPIELOTOMA PERCUTNEA ENDOPIELOTOMA RETRGRADA 41. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA UNIN PIELOURETERAL: ENDOPIELOTOMA PERCUTNEA El procedimiento se efecta por va percutnea bajo control visual. La unin se corta a lo largo de 2 a 3 cm con lmina fra de un uretrotomo ptico, o con asa de punta de un resectoscopio, cortando igual longitud de pelvis y de urter hasta ver el tejido periureteral. El corte se puede realizar mediante el uretrotomo de Sachse, uretrotomo flexible, acucise o lser de Neodimio-Yag Durante 4 das se deja una sonda de nefrostomia hasta que desaparece la extravasacin. Los resultados parecen ser mejores para las estenosis postoperatorias (85%) que para las estenosis primitivas (75%). Despus se coloca una sonda tutora de 10 a 12 F durante 6 semanas (catter doble J de calibre variable) 42. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA UNIN PIELOURETERAL: ENDOPIELOTOMA RETRGRADA Es posible cortar la unin por va retrgrada con ayuda de un ureteroscopio operador de 12,5 F. RESULTADOS Mejores en el tratamiento de las estenosis secundarias (85%) que en el de las estenosis primarias (70%). COMPLICACIONES 1% relacionadas con hemorragia por lesin de vaso arterial o venoso periureteral o peripilico y un 15% relacionadas con los catteres: colocacin incorrecta, infeccin, obstruccin. FRACASO DE LA TCNICA Se evidencia, en la mayora de los casos, en los primeros seis meses despus de retirar el tutor ureteral. La hidronefrosis severa, vaso polar o estenosis secundaria superior a 2 cm se consideran factores de mal pronstico. 43. ENDOSCOPIA TERAPUTICA: ESTENOSIS URETERAL DILATACIN Dilatacin con un baln de alta presin, seguida de la colocacin de una sonda tutora de gran dimetro que se deja durante 6 a 8 semanas. La maniobra se efecta solamente con control fluoroscpico. Se obtiene un porcentaje global de xitos del 60%. Ante el fracaso se puede repetir el tratamiento endoscpico, recurrir a la ciruga o conformarse con un simple doble J que se debe cambiar cada 3 4 meses. ENDOURETEROTOMA RETRGRADA Se basa en el principio de Davis (igual que la endopielotoma retrgrada. En las estenosis cortas (>1 cm) y bajas (urter plvico) se puede obtener un porcentaje de xitos superior al 70%, siempre que el procedimiento se realice de entrada y no despus del fracaso de una simple dilatacin previa. 44. ENDOSCOPIA TERAPUTICA: ESTENOSIS DE LA UNIN URETEROILEAL O URETEROSIGMOIDEA Aproximadamente el 20% de las anastomosis ureterointestinales progresan con rapidez variable hacia la estenosis despus de la ciruga. TRATAMIENTO Despus se dilata con un baln de alta presin montado en una gua semirrgida y se drena durante 8 semanas con un tubo transnefropieloureteroileal TRATAMIENTO Se atraviesa con una gua hidrfila introducida por va percutnea. 45. TUMOR BENIGNO Y SEUDOTUMOR ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LOS TUMORES DE LA VA EXCRETORA El tipo de mtodo endoscpico se elige de acuerdo a la localizacin de la lesin. Las lesiones ureterales se tratan por va retrgrada Despus de la biopsia se puede resecar la lesin completamente con un ureterorrenoscopio o se puede hacer una fotocoagulacin simple con lser YAG Es preferible drenar el urter a travs de una sonda en doble J, para evitar el desarrollo eventual de una estenosis Las lesiones benignas de la va excretora son infrecuentes, pero es preciso detectarlas para evitar las nefroureterectomas en exceso. 46. CARCINOMAS UROTERIALES DE LA VA EXCRETORA Se aconseja tratamiento conservador del tumor con las siguientes caractersticas Unico, bajo grado y estadio, localizado, sin presencia de CIS y situado en pelvis renal o urter. Lesiones en rin nico, las lesiones bilaterales simultneas, los pacientes con insuficiencia renal y los que no pueden o no quieren ser tratados mediante una nefroureterectoma. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LOS TUMORES DE LA VA EXCRETORA 47. CARCINOMAS UROTERIALES DE LA VA EXCRETORA ABORDAJE URETEROSCOPICO ABORDAJE PERCUTNEO ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LOS TUMORES DE LA VA EXCRETORA 48. CARCINOMAS UROTERIALES DE LA VA EXCRETORA: ABORDAJE URETEROSCOPICO ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LOS TUMORES DE LA VA EXCRETORA VENTAJA Menor morbilidad, con el mantenimiento de un sistema cerrado DESVENTAJA Por va retrograda limitan la capacidad para extirpar tumores grandes y para obtener muestras profundas para una estadificacin adecuada TCNICA Ureteroscopios rgidos Ureteroscopios flexibles METODOLOGA Evaluacin endoscpica y toma de muestra citolgica urinaria en busca de patologa vesical concomitante,se identifica y se inspecciona el orificio ureteral en busca de hematuria. TRATAMIENTO Se puede emplear para extirpar el tumor un resectoscopio ureteroscopio. El tumor puede ser extirpado empleando lser o energa por electrocauterizacin RESULTADOS Se ha demostrado la seguridad y la eficacia del tratamiento ureteroscpico del carcinoma de clulas del epitelio de transicin del tracto superior. 49. CARCINOMAS UROTERIALES DE LA VA EXCRETORA: ABORDAJE PERCUTNEO ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LOS TUMORES DE LA VA EXCRETORA VENTAJA Capacidad para emplear instrumentos ms grandes mediante los cuales sea posible extirpar un volumen tumoral mayor en cualquier porcin del sistema colector renal. DESVENTAJA Mayor morbilidad en comparacin con la ureteroscopia y el potencial para la siembra tumoral fuera del tracto urinario TCNICA Establecimiento del tracto de nefrostoma TRATAMIENTO Tras ser identificados, los tumores son extirpados mediante una de las siguientes tres tcnicas TRATAMIENTO 1. extirpacin mediante biopsia fra. 2.utilizacin de un asa recortada de un resectoscopio para eliminar el tumor. 3. se utiliza un endoscopio rgido o flexible, se biopsia el tumor y se trata con lser holmio COMPLICACIONES sangrado, la perforacin del sistema colector y la obstruccin secundaria de la unin ureteropilica. Indicado en tumores ms grandes localizados cerca de la pelvis renal, el urter proximal o ambos. 50. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA VA URINARIA ALTA El acceso percutneo con acceso directo al divertculo es el mtodo de referencia en la actualidad. La imagen fluoroscpica del o de los clculos es el punto de referencia para la puncin. Se debe dilatar el cuello del divertculo o destruir las paredes del divertculo mediante electrocoagulacin con el asa bola del resectoscopio. Se debe dejar un drenaje durante 24 a 48 horas. La electrocoagulacin de las paredes provoca la desaparicin del divertculo en ms del 80% de los casos. ENDOSCOPIA TERAPUTICA: DIVERTCULO CALICIAL La mayora de los divertculos caliciales son asintomticos pero algunos se llenan progresivamente de clculos, causando dolores crnicos y eventuales infecciones urinarias febriles. 51. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LOS QUISTES RENALES ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA VA URINARIA ALTA Los quistes pequeos (< 6 cm) se tratan mediante puncin- aspiracin-esclerosis. Los productos esclerosantes ms utilizados son el alcohol a 95 y la yodopovidona Los quistes de gran tamao (> 7 cm) Va Percutnea consiste en establecer un acceso percutneo directo del quiste, previamente puncionado y opacificado bajo gua ecogrfica. 52. ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LOS QUISTES RENALES Segn la clasificacin de Bosniak slo se deben tratar por va endoscpica los quistes correspondientes a la clasificacin Bosniak I y II. Los quistes clasificados como Bosniak III y IV se deben operar a campo abierto, 53. REFLUJO VESICOURETERAL ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA VA URINARIA ALTA MATERIALES Heterlogos Autlogos CAUSAS DE FRACASO DEL TRATAMIENTO Reflujo grave Tcnica incorrecta de inyeccin y la disfuncin Miccional El tratamiento endoscpico del RVU puede ser eficaz, se coloca un objeto o un material inyectable por detrs del urter con el fin de producir el soporte necesario para permitir su coaptacin durante el llenado y la contraccin de la vejiga 54. RESULTADOS Los resultados obtenidos en nios son muy interesantes ya que el porcentaje de xitos es del 75 al 89%. El porcentaje de xitos vara de acuerdo al grado de reflujo y el aspecto del orificio No es lgico indicar este tratamiento si los orificios estn abiertos y en casos de megaurteres con reflujo REFLUJO VESICOURETERAL ENDOSCOPIA TERAPUTICA DE LA VA URINARIA ALTA 55. GRACIAS