técnicas diagnósticas in vivo - seaic.org · por mantoux (4) en 1908 y, posteriormente, en 1912,...

PRUEBAS CUTÁNEAS

Las pruebas cutáneas como método diagnóstico comenza-ron a emplearse en el siglo XIX y, sin grandes modificaciones, sehan continuado aplicando hasta nuestros días. Permiten demos-trar la existencia de reacciones de hipersensibilidad de las tipo I,III (fenómeno Arthus) y IV. Se pueden subdividir en tres grandesgrupos, pruebas intraepidérmicas (prick), pruebas intradérmicaso intradermorreacción y pruebas epicutáneas en parche o delparche. Tanto las pruebas intraepidérmicas como las intrader-morreacciones están orientadas, fundamentalmente, al estudiode reacciones inmediatas o del tipo I; las pruebas epicutáneasen parche o del parche son, hasta la fecha, la única forma acep-tada de demostrar una sensibilización tipo IV o retardada.

Pruebas intraepidérmicas e intradermorreacciónEn 1865, Blackley se realizó a sí mismo las que pueden con-

siderarse las “primeras pruebas cutáneas”; utilizó para ello polende Lollium. Más tarde, en los años 1970, la técnica intraepidér-mica (prick) fue definitivamente introducida como método diag-nóstico, tras las modificaciones realizadas por Pepys, quien emplea-ba agujas hipodérmicas para su ejecución(1-3). Las pruebas deintradermorreacción o intracutáneas se emplearon inicialmentepor Mantoux(4) en 1908 y, posteriormente, en 1912, fueron apli-cadas al estudio de las reacciones alérgicas por Schloss(5).

A pesar de las múltiples pruebas in vitro que se han desarro-llado con posterioridad, las pruebas cutáneas, especialmente lasintraepidérmicas, ofrecen una mayor rentabilidad diagnóstica y,como norma general, las pruebas intraepidérmicas suelen tenermayor sensibilidad que las pruebas de laboratorio(6). Por ello con-tinúa siendo la prueba inicial de aproximación diagnóstica alpaciente alérgico, cuando sospechamos una reacción mediadapor IgE. Además del diagnostico, tienen un valor educativo sobreel paciente, al mostrar una imagen inmediata de su sensibiliza-ción.

A pesar de ser una técnica sencilla, requiere de un entrena-miento, tanto para su realización como, sobre todo, para lainterpretación de resultados. Si el personal que las realiza estábien entrenado, son bastante reproducibles(7) y con buena corre-lación con la historia clínica(8). Su fiabilidad depende de varios

factores pero, en gran medida, de la calidad de los extractosempleados. Éstos deben contener los principales determinan-tes alergénicos, estar estandarizados y almacenarse siguiendolas normas de caducidad y almacenaje adecuadas (generalmentea 4-8 ºC).

Los extractos para las pruebas intraepidérmicas vienen pre-parados en solución de glicerina al 50% o albúmina al 0,3%. Laglicerina, además de dar mayor estabilidad, hace a la soluciónmás viscosa, permitiendo que las gotas se mantengan mejorsobre la piel del paciente. Los extractos para intradermorreac-ción se prepararan en solución salina con seroalbúmina al 0,03%como estabilizante. No puede emplearse glicerina porque resultairritante por esta vía. Tienen una potencia entre 10.000 y 30.000veces menor a la de un extracto utilizado en las pruebas intra-epidérmicas. En ocasiones muy especiales, aún se elaboran extrac-tos en laboratorios hospitalarios, pero su calidad es muy varia-ble, lo que influye en los resultados; por ello, su uso ha disminuidoconsiderablemente.

La estandarización de los extractos se realiza para reducir lasvariaciones de la actividad alergénica inherentes a la materiaprima y su extracción. La actividad biológica de un extracto repre-senta la suma de las actividades individuales de cada uno de losalérgenos que lo componen, por ello el extracto debe conte-ner todas las proteínas alergénicas específicas de la especie y enproporciones similares a las existentes en la naturaleza. Su acti-vidad biológica debe, además de representar la suma de las acti-vidades individuales de cada alérgeno, ser constante y reproduc-tible de un lote a otro(9).

La estandarización se realiza empleando métodos de labo-ratorio y biológicos. Se mide la potencia total, la actividad bio-lógica del alérgeno y se cuantifica el/los alérgenos mayoritariosdel extracto(10,11). El primer método biológico descrito fue la uni-dad de punción con equivalencia con la histamina (HEP), aúnhoy empleada(12,13). Cuando se empleen alérgenos recombinan-tes para estas técnicas diagnósticas, su capacidad fijadora de IgEdebe ser similar a la de la fuente natural(14,15). En los países euro-peos se emplea como referencia de estandarización biológica lapápula inducida por las pruebas intraepidérmicas. En EE.UU., sinembargo, se basan en el eritema inducido por intradermorreac-ción.

J.C. García Robaina, V. Matheu Delgado, I. Sánchez Machín, J. Seoane Leston

Técnicas diagnósticas in vivocapítulo 8

Además del extracto alergénico, las pruebas deben acom-pañarse siempre de controles positivos y negativos. Su uso per-mite detectar, tanto falsos positivos, como negativos, debidos aerrores de técnica o por la distinta reactividad de la piel.

Como control negativo se recomienda utilizar el disolventeempleado en la preparación de los extractos. Un resultado posi-tivo indica dermografismo, o reacción traumática, bien por el dis-positivo empleado o por el ejecutor de la prueba. Si bien no inva-lida necesariamente el resultado, sí dificulta su interpretación.

Como control positivo se emplea el fosfato de histamina, enEstados Unidos, a la concentración de 5,43 mmol/L (1 mg/mL)para las pruebas intraepidérmicas. En Europa se emplea el clor-hidrato de histamina a 54,3 mmol/L (10 mg/mL). Pueden emplear-se también secretagogos de los mastocitos, como el fosfato decodeína al 9% o derivados opiáceos, pero no representan nin-guna ventaja con respecto a la histamina. En el caso de intra-dermorreacción, la histamina se prueba a 0,054 mmol/L. Unresultado negativo en este control positivo indica una menorreactividad cutánea a la histamina, bien por interferencia de unamedicación o enfermedad concomitante, pobre respuesta a lahistamina de ciertos individuos o errores en la ejecución de latécnica.

MetodologíaConsiste en la colocación del extracto antigénico sobre la

piel para la posterior introducción en la epidermis del pacientede una pequeña proporción del producto, por medio de unapunción de la dermis. Inicialmente se realizaban en la espaldapero, en la actualidad, por su comodidad, se suelen realizar enla superficie volar de los antebrazos, aunque sea menos reac-tiva. En caso de no disponer de superficie útil en los antebrazos,aquella puede ser una alternativa.

Antes de su realización se debe comprobar que el área cutá-nea donde van a ejecutarse es adecuada, no presenta daño tisu-lar o alteraciones cutáneas y el paciente no padece ningunaenfermedad o está recibiendo medicación que interfiera con losresultados de la prueba (Tabla I).

La zona del antebrazo a emplear es la comprendida entreunos 5 cm por encima de la muñeca y unos 3 cm por debajo delcodo(16). Tras marcar adecuadamente con rotulador, se depositauna gota de cada extracto, separados entre sí al menos 2 cm. Através de la gota, con un ángulo de 90º con respecto a la piel,se punciona con una lanceta. La punción a través de la gota delextracto permite que una pequeña cantidad del mismo penetreen las capas superficiales de la piel (se estima que penetra unos3,3 x 10-6 mL). No debe producirse sangrado, porque puede sercausa de un falso positivo, pero debe penetrar lo suficiente enla piel para que el extracto la traspase o se obtendría un falsonegativo. Debe emplearse una lanceta por cada extracto conel fin de no mezclarlos. Si la colocación de los extractos es dema-siado cercana, se superpondrán las reacciones o causará un falsopositivo por reflejo axónico de una reacción próxima intensa-mente positiva(3,17).

La lectura de la reacción inmediata se realiza, habitualmente,a los 15-20 minutos, coincidiendo con el punto de máxima reac-

ción de los extractos, aunque el control positivo de histaminaalcanza su máxima reacción a los 10-15 minutos(3). En ocasio-nes, es de interés la valoración de reacciones tardías, pero sumetodología no esta aún estandarizada(3,18).

Habitualmente, se dibuja el habón y eritema con rotuladorde punta fina y se traspasa a esparadrapo o cinta adhesiva trans-parente, aplicándolo directamente sobre el dibujo cutáneo y,posteriormente, pegándolo en papel. De esta manera sencillay económica se guardará siempre un registro de la prueba.

Los resultados se comparan con el control negativo. En gene-ral, se considera una prueba positiva si tiene un diámetro depápula ≥ 3 mm que el control negativo(19), aunque las pápulasde 1-2 mm de diámetro, con total negatividad del control nega-tivo, eritema circundante y prurito, pueden considerarse positi-vas(3). Estas pruebas con positividades tan pequeñas, aunquepueden no tener una relevancia clínica, sí indican una respuestainmunológica(3).

Además de la medición del diámetro mayor, también pue-den valorarse mediante la media o multiplicación del diámetromayor y el diámetro ortogonal, es decir, el diámetro a los 90ºdel punto medio del diámetro mayor, excluyendo los seudópo-dos. Ambos resultados se relacionan con el área de pápula; éstapuede medirse más exactamente por medio de planimetría(20) oescáner(21). Otras técnicas de medición pueden aportar otro tipode datos; así, por medio de ultrasonidos(22), se puede medir elvolumen de la pápula; el láser Doppler de flujometría mide elflujo sanguíneo del eritema(3,23).

Se puede obtener una mayor información con esta técnicasi se emplean distintas diluciones del extracto original. Esto puederealizarse mediante una titulación a punto final(24), en la cual,partiendo del extracto comercial, se realizan diluciones seriadas

116 Técnicas diagnósticas in vivo

Medicamento Suprimir durante

Antihistamínicos• Astemizol, cetirizina, hidroxizina,

terfenadina, fexofenadina 1-2 meses• Azelastina, ciproheptadina, ebastina,

mequitazina, mizolastina, loratadina 1-10 días

Cromoglicato, nedocromil, No interfieren resultadosmontelukast

ββ-adrenérgicos, anti-H2, teofilina 6-72 horas

Antidepresivos• Doxepina, imipraminas, fenotiazinas > 10 días

Corticoide tópico 2-3 semanas

Corticoide sistémico• Hasta dosis equivalentes a 30 mg No es necesario

prednisona/día durante 7 días o suspenderlasdosis bajas (< 10 mg/día)

Otros• Ketotifeno > 7 días

TABLA I. Medicamentos que pueden interferir con las pruebasalérgicas y tiempo que deben evitarse para su realización

hasta la menor que dé un resultado positivo (1:3; 1:10...). Losmétodos de bioensayo con líneas paralelas, en los que se valo-ran los cambios de concentración de alérgeno necesarios paraobtener el mismo tamaño de habón al obtenido por una sustan-cia de referencia, antes y después de un tratamiento(3,14). Elmétodo del punto medio, con el que se determina la dosis dealérgeno capaz de producir un habón con diámetro de 7 mm;este último parece mostrar mayor sensibilidad que el de “puntofinal”(25). Van Metre y cols., mediante la técnica del punto medio,comprobaron la existencia de efectividad de la inmunoterapiacon ambrosía que no se reflejó con el punto final(26).

En este sentido, mediante la técnica de titulación a puntofinal, se ha observado que hasta el 80% de los pacientes sen-sibilizados, no sometidos a inmunoterapia o tratamiento farma-cológico adecuado, aumentaban su reactividad cutánea al cabode un año, independientemente del nivel de exposición ambien-tal o de la edad del paciente(27). También ha sido útil para el segui-miento de pacientes polisensibilizados; se ha observado en algu-nos pacientes que el alérgeno que producía la mayor pápula nosiempre se correspondía con la mayor dilución por técnica depunto final(28).

Sin embargo, en la práctica diaria, como método diagnósticosigue siendo válido emplear una única concentración de antí-geno. Para otros usos, como los estudios clínicos, se aconsejantécnicas más sofisticadas, como las indicadas, que pueden refle-jar cambios que no se detectan con una única concentración(3).

Para el estudio de algunos alérgenos alimentarios puede serútil una variante de las pruebas intraepidérmicas conocida comopruebas intraepidérmicas con alimento fresco, prick by prick oprick-prick(29). Consiste en puncionar con la lanceta primero elalimento en fresco a estudio y después la piel del paciente, conla misma lanceta. El resultado se valora con los mismos criteriosy controles negativo y positivo de las pruebas intraepidérmicasnormales. Siempre que sea posible, debe estar precedida de unaprueba intraepidérmica con el extracto comercial. Esta técnicatiene mejor concordancia con las pruebas de exposición a los ali-mentos, que las pruebas intraepidérmicas realizadas con extrac-tos comerciales(30).

Otras variantes, como las técnicas de escarificación o scratchtests y la prueba del roce, han sido abandonadas por su falta dereproducibilidad y causar reacciones no específicas(31).

IndicacionesSon el método de elección para el estudio de pacientes en

los que se sospecha una enfermedad causada por una reacciónmediada por IgE. Dada su gran rentabilidad, tienen su indica-ción principal en el diagnóstico etiológico de pacientes con aler-gia respiratoria por aeroalérgenos(3). La relación de alérgenosvaría según el área geográfica; incluye una batería con aquellosde mayor prevalencia en la zona, en general ácaros, epitelios deanimales domésticos, hongos y pólenes. Crobach y cols.(32), enun estudio de rentabilidad, observaron que el valor predictivopositivo en el diagnóstico de rinitis alérgica, de la historia clínicaasociada a las pruebas intraepidérmicas y a la IgE específica,alcanzo el 97-99%.

Otras indicaciones, con diferente grado de rentabilidad, inclu-yen:• Alergia a los alimentos.• Picaduras/mordeduras de insectos, incluidos el mosquito(33),

los himenópteros, la hormiga roja (Solenopsis invicta y Sole-nopsis richteri) en las que se han empleado extractos decuerpo entero(34) o de veneno(35).

• Alérgenos ocupacionales. Dada su complejidad, sólo es posi-ble su realización con algunos alérgenos de masa molecularelevada, como el látex, las harinas y las enzimas(36-38).

• Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Las pruebas cutáneas,tanto las intraepidérmicas como la intradermorreacción conAspergillus fumigattus, forman parte de los criterios diag-nósticos de esta patología, que se han realizado incluso conel antígeno recombinante rAspfI/a(39).

Limitaciones e interpretación de resultadosLas pruebas intraepidérmicas aportan una información obje-

tiva, al permitir, en la mayoría de los casos, confirmar o excluirla sensibilización. Sin embargo, aunque detectan la sensibiliza-ción a un alérgeno, no pueden predecir su importancia clínica.Para que una prueba intraepidérmica positiva frente a un alér-geno tenga valor diagnóstico, se debe demostrar que los sín-tomas del paciente son producidos por la exposición a ese alér-geno. Para ello es necesario el complemento de otros medios,como la historia clínica o las pruebas de exposición en los dife-rentes órganos diana. No obstante, el tamaño de la pápula sípuede, en ocasiones, dar una información orientativa. Pastore-llo y cols.(40) observaron que la aparición de un habón de 31 mm2

con alérgenos perennes y 32 mm2 (equivalentes a 6 mm de diá-metro) con alérgenos estacionales era un punto de corte útilpara discriminar a los pacientes con síntomas clínicos de los quesólo presentaban una sensibilización subclínica.

Pero, en cambio, debemos tener presente también que, hastaun 10% de la población, presentan pruebas intraepidérmicaspositivas frente a aeroalérgenos, sin que se acompañe de sinto-matología en ese momento. Es lo que se denomina sensibiliza-ción asintomática. No obstante, se ha observado que, con eltranscurso del tiempo pueden, en ocasiones, llegar a ser sinto-máticas(41). En un estudio realizado en Dinamarca con pacientessensibilizados al abedul y asintomáticos se observó que, en unperiodo de tres años, el 60% habían comenzado a tener mani-festaciones clínicas(42). Resultados similares encontraron Horacky cols. en un estudio con 114 niños con sensibilización asinto-mática seguidos durante un periodo de 4 años; de ellos, el 53%desarrollaron síntomas de rinitis y el 5%, de asma(43).

Como en cualquier técnica, se pueden obtener falsos posi-tivos y negativos; dependen de factores debidos a los extractoso fuentes antigénicas, a la técnica o al propio paciente. Los másfrecuentes se deben al personal que las ejecuta y a la calidadde los extractos. También influyen otros, como la zona dondese han realizado las pruebas; en el antebrazo, las zonas másreactivas son la fosa antecubital y el lado cubital. A su vez, laespalda, sobre todo en sus zonas alta y media, aunque másincómoda, es más reactiva que el antebrazo(44). En los menores

117Métodos de diagnóstico en las enfermedades alérgicas

de 3 meses y mayores de 50 años, el tamaño del habón puededisminuir(45-47). En los pacientes polínicos, la reactividad es mayoren su estación polínica y justo después de ésta(48,49). Esta varia-bilidad estacional también se ha observado en pacientes sensi-bilizados a los ácaros(50). La exposición a los rayos ultravioleta Bdisminuye la respuesta de pápula(51). Aunque sin gran relevan-cia, la hora del día en que se realiza el estudio también influye;la reactividad cutánea es máxima entre las 19 y 23 horas y estádisminuida por la mañana temprano(52,53). E, igualmente conescasa relevancia clínica, el ciclo hormonal: en las mujeres puedeencontrarse cierto paralelismo con el ciclo menstrual(54). En lospacientes de raza negra puede, en ocasiones, ser más difícil devalorar el área de eritema; en cambio, pueden tener una mayorrespuesta a la histamina(55).

Otros factores relacionados con el paciente incluyen enfer-medades como la dermatitis atópica(56), las neoplasias(57), la insu-ficiencia renal crónica(58), la hemodiálisis crónica(59), las neuropa-tías periféricas(60) o alteraciones medulares, en las que se disminuyela reactividad cutánea. Tras un episodio de anafilaxia puede exis-tir un periodo refractario inmediatamente posterior, donde sepueden obtener pruebas falsamente negativas. El dermogra-fismo(61), si bien no invalida las pruebas cutáneas, sí exige unacomparación más cautelosa con los controles.

El efecto de la medicación sobre la reactividad cutánea esconocido (Tabla I).

La naturaleza del extracto ejerce gran influencia. Se disponede extractos con buena calidad para los aeroalérgenos, pero larentabilidad con los alérgenos alimentarios es más variable. Enalgunos casos, como las frutas y verduras, son más sensibles yespecíficas si se realizan con alimentos frescos que con extrac-tos comerciales. Con los frutos secos, bacalao, leche, huevo ysoja, la rentabilidad de los extractos comerciales es buena(14). Sinembargo, otros autores, cuando compararon los resultados conlas pruebas de exposición, sólo encontraron rentabilidad con losextractos de huevo, leche, cacahuete y trigo y no con los desoja(62). En general, las pruebas realizadas con extractos de ali-mentos tienen un valor predictivo negativo bueno. En cambio,una prueba positiva ha de acompañarse de otros datos clínicoso de laboratorio para resultar diagnóstica. La retirada de unalimento de la dieta no debe basarse sólo en una prueba intra-epidérmica positiva, en ausencia de otros datos clínicos(3). Tam-bién entraña dificultad valorar los resultados positivos de aque-llos alimentos con un alto grado de reactividad cruzada conpólenes, que, en ocasiones, pueden predecir una posterior sen-sibilización a los aeroalérgenos(14,63).

Las pruebas con medicamentos tienen también baja renta-bilidad, aunque es algo más elevada con los fármacos que actúancomo antígenos completos (hormonas, enzimas...) o los β-lac-támicos(11,64).

Aunque resultan pruebas seguras, siempre debe estar pre-sente un médico y el material necesario para tratar una posiblereacción. Éstas son más frecuentes con los medicamentos oalimentos en fresco que con los extractos alergénicos estanda-rizados(3). Liccardi y cols. describieron el caso de una reacción sis-témica en una mujer a la que se realizaban pruebas intraepidér-

micas con aeroalérgenos. En un posterior estudio retrospectivo,no se encontró ninguna reacción sistémica en más de 55.000pruebas intraepidérmicas realizadas a adultos y niños(65). Devenney cols. describieron 6 reacciones sistémicas en niños menores de6 meses con pruebas intraepidérmicas con alimentos frescos deun total de 1.152 pruebas. No se han descrito reacciones mor-tales con las pruebas intraepidérmicas(3,66,67).

Pruebas de intradermorreacción o intracutáneasConsiste en la introducción del antígeno por medio de inyec-

ción en la dermis. Esta técnica tiene menor correlación con lahistoria clínica que las pruebas intraepidérmicas(68) y origina másfalsos positivos. Sin embargo, es más sensible y reproducible,con un coeficiente de variabilidad entre el 5-17% comparadacon pruebas intraepidérmicas, que es del 8-29%(69). Tienen, encambio, una tasa de reacciones algo mayores; las reacciones sis-témicas se estiman en el 0,03-0,49%(70). Se han descrito inclusomuertes durante su realización, generalmente cuando la intra-dermorreacción no ha sido precedida de una prueba intraepi-dérmica(66).

Metodología para su realizaciónConsiste en inyectar el extracto de forma intracutánea. Se

emplean agujas de insulina de un solo uso. Se aplican, al igualque las pruebas intraepidérmicas, en la piel de la superficie volardel antebrazo o, en su defecto, en la zona alta de la espalda,manteniendo una separación entre ellas de al menos 3-5 cm.Con la mano libre se estira la piel del antebrazo y se pincha, evi-tando la penetración en el lecho capilar subepidérmico, con lajeringa a 45º y el bisel de la aguja hacia abajo, haciendo un movi-miento hacia arriba para coger sólo la piel. Una vez con el biselbajo la piel y sin introducir toda la aguja, se inyecta suavementeel extracto hasta conseguir un habón de unos 2-3 mm de diá-metro (0,01 a 0,05 mL). Para evitar falsos positivos, se elimi-nan las burbujas de aire de la aguja(17).

Al igual que con los pruebas intraepidérmicas, se valora la reac-ción inmediata que aparece a los 20 minutos. Se considera posi-tiva una pápula de al menos 5 mm de diámetro mayor que el con-trol negativo y con eritema; cifra que para algunos autores puedeser de 3 mm(71). La falta de eritema acompañante debe hacer dudarde su validez. Las respuestas positivas pueden valorarse según laescala de King y Norman (Tabla II) o, de forma más sencilla,mediante el cociente pápula/eritema en relación con histamina.El tamaño de la pápula se valora de 1 a 3 y el del eritema de 4 a6. La máxima reacción posible es de 3/6 y corresponde a la de his-tamina. Este método es muy subjetivo y no se puede emplear paratrabajos científicos. Puede también emplearse la planimetría uotras mediciones, incluido el punto final, como con las pruebasintraepidérmicas. La variabilidad se ve influida por los mismos fac-tores que en el caso de las pruebas intraepidérmicas.

IndicacionesSe emplean fundamentalmente cuando las pruebas intrae-

pidérmicas son negativas y seguimos sospechando la existenciade un alérgeno por la historia clínica. Sin embargo, dada la mejora


en su calidad de los extractos, en la actualidad no parece indi-cada para el estudio con los aeroalérgenos(3). En caso de alergiaalimentaria, tampoco son de uso habitual, en los que son másrentables otras variantes de las pruebas intraepidérmicas, yacomentadas(72).

En la actualidad, su uso se restringe en general a los estu-dios con medicamentos(73) y con venenos de himenópteros(14,74,75).

Limitaciones e interpretación de resultadosEsta técnica es más sensible que las pruebas intraepidérmi-

cas y más reproducible pero con más falsos positivos(14). Permiteobtener mejores resultados con extractos de menor potencia yen pacientes con baja sensibilidad como los niños o ancianos.La técnica resulta más molesta para el paciente, y el númerode reacciones adversas es mayor en comparación con las prue-bas intraepidérmicas. Sin embargo, con algunos alérgenos, comolos insectos, suele ser más rentable la intradermorreacción. Decualquier modo, aunque las pruebas intraepidérmicas suelan sernegativas, por seguridad, deben siempre preceder a una intra-dermorreacción(3). No se debe olvidar que la sensibilidad de ambaspruebas disminuye según el tiempo transcurrido desde la últimapicadura o reacción(76-79).

Pruebas cutáneas en atención primariaDesde hace tiempo se viene debatiendo sobre la posibilidad

de realizar este tipo de pruebas diagnóstico en medicina prima-ria, generando, en ocasiones, controversia. En un estudio reali-zado en el Reino Unido, en 3 días se entrenaba al personal deenfermería en la realización e interpretación de pruebas intra-epidérmicas. Se encontró la técnica sencilla y fácil de incorporara su rutina y ayudó a la hora de establecer medidas de desaler-genización(80). En otro estudio, danés, se encontró la técnica útilpara el diagnóstico de la rinoconjuntivitis y el asma(81). Sinembargo, todos tenemos experiencia de lo difícil que resultadiagnosticar de nuevo a un paciente que parte de un diagnós-tico erróneo previo. Como se ha comentado, a pesar de ser unatécnica de fácil realización, no lo es tanto su interpretación, nisiquiera en algunos casos, para los propios especialistas. Las prue-bas cutáneas no dejan de ser una prueba complementaria queha de encajar con el resto del estudio, antes de emitir un diag-nóstico o prescribir un tratamiento, para el que se necesita unaadecuada formación.

Pruebas epicutáneas en parcheJosef Jadassohn (1863-1936), considerado el padre de este

tipo de pruebas, fue capaz de reproducir la dermatitis causadapor yodo o sales de mercurio, aplicando la sustancia en papelsobre la piel del paciente. En aquellos años aún no se había defi-nido el término “alergia”; Jadassohn, lo señalaba como “into-lerancia específica” a estas sustancias(82).

En los pacientes con eccemas de contacto, a pesar de reali-zar una cuidadosa historia clínica, la mayoría de los afectadosno relacionan los síntomas con la exposición a una sustancia. Sehace necesario emplear baterías o grupos de cribado (screening),que incluyen series de sustancias relacionadas entre sí como per-fumes, cosméticos, o grupos profesionales o, incluso, grupossegún las áreas corporales afectas. Las baterías que englobanlos contactantes más habituales se denominan estándar y sue-len detectar el 60-69% de las sensibilizaciones(17,83).

No existe un consenso internacional sobre las sustancias quedeben incluir las baterías estándar, que difieren según los distin-tos grupos y áreas geográficas. Las más utilizadas son las delEuropean Environmental and Contact Dermatitis Group, y la delNorth American Contact Dermatitis Group, que son series conreevaluación periódica. Si la frecuencia de positividad con unalérgeno en particular es menor del 1%, su presencia en la bate-ría estándar puede cuestionarse y cambiarse(82). En España, seusan frecuentemente la serie recomendada por el Grupo Espa-ñol de Investigación de Dermatitis de Contacto, GEIDC, y lacomercializada con el nombre de TRUE-test® con sistema de apli-cación inmediata.

Los alérgenos que se van a estudiar no deben ser irritantes,se suelen presentar en jeringas plásticas o goteros y, para pre-venir, su degradación se preservan de la luz, humedad y aire;lo ideal es guardarlos en un lugar frío y oscuro (nevera). Se handescrito reacciones positivas debidas a impurezas o productosde degradación del alérgeno original(82). La mayoría de los alér-genos no se aplican tal cual, sino que se mezclan con vehícu-los o sustancias inertes que facilitan su penetración y ayudan aconseguir la concentración adecuada. Si la concentración esescasa puede producir falsos negativos pero, si es excesiva, puederesultar irritante. No existe un vehículo óptimo para todos losalérgenos. El más empleado es la vaselina, que permite una buenaoclusión y conservación del alérgeno, aunque se han descritosensibilizaciones y reacciones irritantes a este producto(82,84). Tam-bién se emplean vehículos líquidos como agua o solventes (ace-tona, alcohol). La concentración del alérgeno se expresa en por-centaje peso/peso, volumen/volumen, volumen/peso, aunque serecomienda, más exactamente, molaridad(85).

Metodología para su realizaciónConsisten en una exposición experimental de la sustancia

sospechosa sobre piel sana del paciente. La zona donde se aplicasuele ocluirse durante un periodo de tiempo, generalmente 48horas, antes de realizar lecturas en diferentes días. Existen varian-tes donde la aplicación de la sustancia no se ocluye o donde,además, se expone al sol o a los rayos UVA la zona cutánea enestudio.


Grado Eritema (en mm) Habón (en mm)

0 < 5 < 5

+/- 5-10 5-10

1+ 11-20 5-10

2+ 21-30 5-10

3+ 31-40 10-15 o seudópodos

4+ > 40 > 15 o con muchos seudópodos

TABLA II. Criterios de King y Norman de evaluación deintradermorreacciones

La zona que reúne mejores cualidades para su aplicaciónes la parte superior de la espalda o, en su defecto, la cara antero-externa de brazo. En ocasiones en que no es posible se podránutilizar otras áreas accesibles, pero se pueden obtener falsosnegativos(82). En el caso particular del exantema fijo, es posibleque sólo se obtengan resultados positivos cuando se realice estaprueba en la zona donde suele manifestarse esta lesión.

La prueba debe realizarse en piel sana y durante un periodolibre de la enfermedad sin signos de eccema ni otras dermato-sis, desde al menos un mes antes, a fin de evitar el síndrome deespalda irritada (angry back) o falsos positivos. Para facilitar elcontacto del alérgeno con la piel debe retirarse el pelo si elpaciente es hirsuto, así como el exceso de grasa de la piel, conalcohol u otro solvente suave, dejando que se evapore antes dela aplicación de las pruebas(82).

Deben evitarse los tratamientos u otros agentes que puedaninterferir con el estudio, como la exposición a radiación UVBintensa al menos en las 4 semanas previas, porque reducen larespuesta cutánea, incluso en las zonas no expuestas(85). El usode corticoides tópicos en la zona puede dar falsos negativos. Loscorticoides orales pueden disminuir de intensidad o negativi-zarla, aunque esto no es aplicable a todos los pacientes. En casode resultados dudosos, la prueba debe repetirse tras el cesedel tratamiento(82,85). Parece aceptado que los antihistamínicosno influyen en la reactividad de este tipo de prueba, pero estoparece no cumplirse en todos los casos o en pacientes con der-matitis atópica(85,86).

No existe mucha experiencia sobre la influencia de citostáti-cos; la ciclosporina oral, a dosis de hasta 3 mg/kg/día, parece noinhibir la respuesta al dicromato potásico en pacientes con der-matitis por cemento(85). En cambio, la ciclosporina tópica sí inhibela respuesta(82). Similar precaución exigen otros inmunomodula-dores.

Existen diversos sistemas para su aplicación; en general, pue-den diferenciarse dos métodos, el más tradicional donde los alér-genos y el sistema de aplicación se almacenan por separado ylos sistemas “listos para aplicar”.

Entre los sistemas de aplicación, el de cámaras consiste enpocillos de determinado tamaño, donde se depositan los con-tactantes, dispuestos en una tira adhesiva(82,87). Los alérgenos,una vez mezclados, a concentración no irritante, en sus vehícu-los adecuados, se disponen sobre la piel con el dispositivo ele-gido, presionando para evitar las burbujas de aire, y mantenerla misma posición durante 24-48 horas. Pueden fijarse con espa-radrapo, para evitar la movilidad, esto es especialmente útil enclimas templados o calurosos. Se recomienda el uso de espara-drapos basados en acrilatos, como el Scanpor®, que carece prác-ticamente de capacidad sensibilizante(82). Los adhesivos con colo-fonia pueden producir sensibilizaciones(82).

La lectura de las pruebas debe hacerse con buena luz; a vecesayuda que incida lateralmente porque permite ver el relieve dela lesión, o una lupa de aumento. Pasado el tiempo de oclusiónse retiran y se realiza la primera lectura, que suele ser a las 48horas. Como mínimo, unos 30-60 minutos después de la reti-rada de los parches; tiempo necesario para que la piel pierda

la irritación inicial que se produce tras levantar los esparadraposy el efecto inhibitorio sobre los resultados positivos débiles de lapresión ejercida por el propio parche(17,82). Las siguientes lectu-ras suelen realizarse a las 72 y 96 horas. En general, una pruebapositiva en el segundo día y negativa en el cuarto suele consi-derarse irritativa, aunque existen sustancias con este patrón depositividad que son clínicamente relevantes y otras que, carac-terísticamente, producen reacciones más tardías, lo que obligaa lecturas posteriores como sucede con los corticoides, la neo-micina, la formalina...(82). También, ante reacciones débiles consignificado poco claro, en los que éste dependerá de su evolu-ción en los días sucesivos. Si, por circunstancias especiales, geo-gráficas, disponibilidad de medios…, sólo puede realizarse unaúnica lectura; la más rentable es la del cuarto día.

Un resultado positivo de la prueba se presenta como unalesión, en general palpable, eritematosa, papulosa, vesiculosa,que tiende a sobrepasar los límites del parche, persiste variosdías y se acompaña de prurito en la zona(88). Las positividades“en anillo”, donde el borde de la prueba presenta reacción conun centro libre o con reacción menor, son típicas de pruebaspositivas con corticoides o alérgenos que usan un vehículo líquido.También pueden deberse al efecto de la presión de los sistemasde cámaras, pero éste suele ser transitorio. En los pacientes conpiel oscura, el eritema puede ser difícil de valorar y, en algunoscasos, puede mostrarse como una zona más oscura; tienen, ade-más, un estrato córneo más grueso que hace que las lesionesvesiculosas no se rompan tan fácilmente y tengan una colora-ción amarilla que puede llevar a confundirlas con pústulas(85).

Para la graduación de la respuesta pueden emplearse los cri-terios del International Contact Dermatitis Research Group(ICDRG) o el Grupo Español de Investigación de Dermatitis deContacto (GEIDC).

Para el estudio de reacciones fotoalérgicas será necesarioaplicar el contactante y el estímulo lumínico adecuado, por mediodel fotoparche. Para ello, se aplican por duplicado los contac-tantes. Tras las primeras 48 horas se descubren y rotulan ade-cuadamente ambas áreas, de las que sólo una de ellas se exponea la luz, protegiendo la otra serie hasta el final de la prueba conmaterial opaco. La mayoría de los fotoalérgenos se activan porla luz ultravioleta (UV) A, que comprende una longitud de ondade 315-400 nm, suele ser la empleada en la mayoría de estu-dios, aunque existen sustancias que se activan por el espectrode UVB (difenhidramina, sulfanilamida)(82). La dosis de radiaciónvaría según los distintos grupos de estudio y según los pacien-tes; en aquellos con pieles oscuras puede necesitar mayores dosis.En general, se recomienda usar dosis de 5 J/cm2 o el 50% dela dosis mínima que produce eritema en pacientes con fototiposbajos(82). La dosis mínima se determina exponiendo previamenteal paciente sólo a la fuente de luz. Esta fuente debe situarse aunos 20 cm de la zona que se va a radiar. Una manera sencilla,cuando no se dispone de fuente lumínica, es exponer una de lasseries a la luz solar. Suelen ser suficientes 10 minutos al sol enverano, 60 en invierno o tres veces este tiempo a cielo enca-potado a mediodía. En este caso, debe valorarse que no se esténfiltrando los UVB, capaces de producir eritema.


Para el estudio de productos desconocidos o no estandari-zados que el paciente aporta como “sospechosos” (cosméticos,algunos fármacos, productos del medio laboral...) se debe, conantelación, descartar en su composición ingredientes con podersensibilizante o irritante conocido. Conviene comenzar con unaprueba abierta y, si ésta es negativa, pasar a la oclusión de lamisma. Siempre que se prueben sustancias desconocidas debecomenzarse por concentraciones bajas, 0,01-10% o menores sise sospecha que el material puede resultar irritante. Si son nega-tivas, se puede aumentar esta concentración. En cambio, si laprueba resulta positiva, ha de probarse esa sustancia en 10-20controles no expuestos para comprobar que la concentraciónempleada no es irritante(82).

Ninguno de estos métodos resulta útil cuando es necesarioaplicar directamente trozos de material sólido como tejidos, cal-zado, maderas, prótesis, etc. En estos casos, con precaución sueleemplearse la técnica de la cinta adhesiva de Blenderm(89). Se aplica1 cm2 de tela suave, gasa, por ejemplo, al lado engomado de untrozo de 3-4 cm de esparadrapo Blenderm, que es oclusivo y hacelas veces de cubierta impermeable. El contactante que está enestudio se aplica sobre la gasa y el conjunto se fija a la espaldacon esparadrapo hipoalergénico. En ocasiones, estas sustanciasse aplican humedecidas, para facilitar el desprendimiento de com-ponentes del producto o, en el caso de plásticos, disolviendoun poco en acetona y aplicando esta solución en el parche. Al derealizar la lectura de la prueba, ha de valorarse el efecto que lapresión del material sólido ejerce sobre la piel.

En ocasiones puede emplearse la prueba abierta. Consiste enla aplicación de la sustancia en estudio en un área determinada,sin oclusión de la misma. Suele realizarse en una superficie limi-tada de unos 5 x 5 cm en el área volar del antebrazo. Tras su apli-cación, debe observarse a intervalos durante los primeros 30-60 minutos, sobre todo si la historia es compatible con urticariade contacto; las posteriores lecturas se realizan de forma conven-cional. Éste debe ser el primer paso cuando se evalúan sustan-cias aportadas directamente por el paciente como sospechosas,pero que resultan poco conocidas. Si la prueba es negativa, habrámayor seguridad al aplicarla como epicutánea convencionalcerrada. También es útil para el estudio de urticaria de contacto.

Una alternativa a medio camino es la prueba semiabierta,en la cual se tapa la zona con esparadrapo poroso tipo Micro-pore® que, al ser muy poroso, no produce oclusión, pero evitael corrimiento de la sustancia aplicada. Suele aplicarse en la zonaalta de la espalda o en el antebrazo. De igual manera que conla prueba abierta, estamos reduciendo la posibilidad de irrita-ción. Ambas son apropiadas cuando se investigan eccemas inten-sos, sustancias irritantes o sustancias no estandarizadas, dondela oclusión durante 48 horas del alérgeno puede resultar peli-grosa o con riesgo de una reacción grave. La sensibilidad de laprueba se reduce al disminuir la penetración del alérgeno, porlo tanto, se deben esperar reacciones menos intensas y un mayornúmero de falsos negativos.

Otra variante es la prueba de aplicación continuada. Estan-darizada por Hannuksela y cols. en 1986(90), consiste en aplicarla sustancia sospechosa o alérgeno en estudio en su vehículo,

de forma repetida, 2-3 veces al día, durante un tiempo determi-nado, habitualmente una semana, en la zona antecubital, supe-rior del brazo o área escapular. Debe aplicarse aproximadamente0,1 mL para un área de 5 x 5 cm o 0,5 mL para un área de 10x 10 cm(82), aunque el tamaño del área de aplicación no es deter-minante. Al igual que con el resto de pruebas epicutáneas, lareacción suele aparecer entre el 2º-4º día de aplicación pero, sino aparecen resultados, debe prolongarse su aplicación porencima de los 7 días habituales por la posibilidad de apariciónde reacciones más tardías(85).

Cuando la sospecha clínica es muy grande y los resultadosson negativos, se pueden usar técnicas que aumenten la absor-ción del antígeno, como el uso de vehículos tipo álcalis o dime-tilsulfóxido (DMSO), con los que se aumenta la tasa de positi-vidades. Cuando se emplee este tipo de vehículos, debe incluirsesiempre un parche adicional donde se aplique sólo el vehículo,para comprobar que no resulta irritante(82). El DMSO, el másempleado, es un líquido incoloro, ligeramente aceitoso, que seutiliza principalmente como solvente industrial. El mismo obje-tivo tiene la técnica de abrasión o stripping test, propuesta porSpier y cols.(91), consistente en retirar las capas superficiales delestrato córneo mediante ligera abrasión. Se realiza pegando yretirando, 8-12 veces, una tira de adhesiva en la zona donde vaa colocarse la prueba. Este proceso produce irritación por símismo, así que la lectura ha de ser cautelosa. En ocasiones, seaconseja realizar por duplicado la prueba, aplicando esta técnicaa sólo una de ellas.

IndicacionesA pesar de su variabilidad, las pruebas epicutáneas en par-

che continúan siendo el único medio del que se dispone para elestudio de una alergia de contacto. En el caso de dermatitis ató-pica, las epicutáneas en parche con aeroalérgenos o alérgenosalimentarios pueden aportar una información adicional. Mitchelly cols.(92) fueron los primeros en documentar esta técnica, demodo similar al parche convencional y con buena correlacióncon los parámetros clínicos y la IgE específica. Está mejor estan-darizada con los aeroalérgenos que alérgenos alimentarios. Losalérgenos, una vez liofilizados, suelen probarse en vaselina, queparece dar mejores resultados que los vehículos acuosos(85). Lasdosis óptimas para los aeroalérgenos se encuentran entre 5.000y 7.000 PNU/g(85).

Para su realización, el paciente debe encontrarse en fase deremisión de su dermatitis atópica al menos durante 3 semanasy, seguir las mismas normas que para otras pruebas epicutáneasen parche(85).

También son de ayuda para estudio el de algunas reaccionesadversas no inmediatas inducidas por fármacos, aunque ado-lecen de falta de estandarización(93). En su realización ha detenerse en cuenta que no deben aplicarse hasta 6 semanas dela total recuperación del cuadro cutáneo. La prueba epicutáneaen parche se realiza con el fármaco comercial implicado y, si esposible, con el principio activo y los excipientes que lo forman.Para descartar una posible reacción inmediata se debe realizaruna lectura al poco tiempo de su aplicación y, posteriormente,


se seguirá de las lecturas habituales a las 48, 72 y 96 horas. Sise trata de un exantema fijo medicamentoso, la prueba epicu-tánea en parche debe situarse, si es posible, tanto en piel nor-mal como en la lesión residual.

Son también útiles en las reacciones con alimentos que impli-can mecanismos inmunológicos celulares como la esofagitis eosi-nofílica o en la dermatitis de contacto proteica(94,95).

Limitaciones e interpretación de resultadosEs una prueba engañosamente sencilla. Para una mayor ren-

tabilidad, se recomienda siempre que sea indicada e interpre-tada por personas expertas, aún más cuando se trata de estu-diar sustancias no estandarizadas. Según los principios de lamedicina actual (evidence-based medicine), las pruebas epicu-táneas en parche son rentables sólo en pacientes con una clarasospecha de presentar dermatitis de contacto y únicamente sise prueban aquellas sustancias relevantes al problema descrito(96).

Un resultado positivo no supone necesariamente que seala causa del eccema que se está valorando, puede, simplemente,ser un factor agravante o haber causado una sensibilización pre-via, no relacionada con el cuadro actual. Es, además, relativa-mente frecuente encontrar a pacientes con varios resultadospositivos; en estos casos es necesaria una exhaustiva historia clí-nica, que puede confirmar si ha habido episodios de eccemaconcordantes con todos los resultados positivos o con al menosuno de ellos, de modo que la conjunción de prueba positiva conhistoria compatible permitiría el diagnóstico de “alergia de con-tacto”. En cualquier caso, siempre debe determinarse en con-junto con el paciente, el grado de exposición y su relación conel episodio de dermatitis a estudio.

Si el alérgeno positivo resulta fácil de evitar, aunque la his-toria clínica no sea aclaratoria, puede seguirse esta recomenda-ción. Sin embargo, es necesario ser más cautos cuando, a pesarde tener una prueba positiva, la evitación del alérgeno es difí-cil o tiene connotaciones laborales. En este caso, deben repe-tirse por separado cada una de las pruebas con resultado posi-tivo débil o dudosas(82). Es frecuente, también, que productoscomo los cosméticos, detergentes, pinturas…, contengan nue-vos ingredientes que no se especifiquen en las etiquetas o quecontactantes conocidos se emplean para nuevos fines. En oca-siones, la búsqueda de la sustancia causante lleva a un verda-dero trabajo detectivesco y a la repetición del estudio con dis-tintos contactantes. Con esta sistemática se negativizan hastael 40% de las pruebas falsamente positivas(17).

Otras causas de falsos positivos se producen cuando el estu-dio se realiza poco tiempo después de un episodio de eccema osi, recientemente, se han realizado otras pruebas epicutáneasen la zona; para evitarlos debe transcurrir un intervalo de un mesantes de realizar nuevos estudios. También se pueden obtenerfalsos positivos si las pruebas se han situado sobre piel eccema-tosa, o en áreas próximas, si la piel del paciente es fácilmenteirritable o presenta una reacción fuerte al esparadrapo o a la pre-sión ejercida por el parche.

Los falsos positivos más difíciles de diferenciar son las lesio-nes irritativas. Éstas consisten en un área de eritema no infiltrado

ni papuloso o con pápulas de distribución folicular, con límitebien definido y que coincide con el área de aplicación de laprueba, de aparición precoz y una duración corta, en general de24 horas. En ocasiones, pueden aparecer incluso bullas, pústu-las, necrosis o petequias pero, característicamente, estas lesio-nes no están infiltradas(82). La lesión verdaderamente positivasuele ser más polimorfa, con eritema infiltrado, pápulas y, enocasiones, vesículas o ampollas y, generalmente puede tocarse.Su aparición es tardía y persiste días. En ocasiones, no obstante,puede ser difícil la diferenciación morfológica entre ambas.

Si persisten dudas sobre la naturaleza irritativa de un resul-tado, debe repetirse la prueba con distintas concentraciones dela sustancia(82). La microscopía electrónica o las técnicas de anti-cuerpos monoclonales pueden ayudar a diferenciar un verda-dero positivo de una lesión irritante.

La concentración del contactante con respecto al vehículoestá determinada por la experiencia. Si esta concentración sereduce con el fin de no obtener falsos positivos, se corre el riesgode no diagnosticar a algunos pacientes. Algunos autores prefie-ren un mayor porcentaje de falsos positivos, que al menos ponensobre la pista de una posible sensibilización que dé falsos nega-tivos.

Ante la posibilidad de un falso negativo, si la sospecha clí-nica es clara, se deben valorar cuidadosamente las causas antesindicadas (radiaciones UVB, inmunosupresores, esteroides(82),concentración del antígeno, oclusión...) o si la prueba ha repro-ducido la exposición natural (aplicación repetida del producto oen conjunción con otros factores, como sudor, presión, fric-ción o piel dañada). La penetración del antígeno puede tambiénhaber sido menor en el área de estudio que en la de eccema,como ocurre en los eccemas de axilas o párpados. En este caso,se puede repetir la prueba con mayores concentraciones o conproductos facilitadores, como el DMSO, o mediante técnicas quepermitan una mayor penetración del antígeno, como la epicu-tánea tras abrasión, ya explicadas.

Las lecturas de los fotoparches se realizan en los mismostiempos aunque, en ocasiones, son necesarias lecturas más tar-días. Si se obtiene una prueba del fotoparche positiva con unaprueba negativa en la epicutánea en parche normal, se trata deuna fotoalergia; si ambas son positivas, se trata de una sensi-bilización de contacto; si ambas son positivas pero la fotoex-puesta es significativamente mayor, indica que pueden estar coe-xistiendo fotoalergia con sensibilización de contacto.

Puede resultar complicado diferenciar las reacciones fotoalér-gicas de las fototóxicas. Para ello puede ser útil repetir la pruebacon distintas concentraciones menores de alérgeno o con dosispaulatinamente menores de radiación. Las respuestas positivasa bajas concentraciones de alérgeno o de exposición lumínicason más compatibles con fotoalergia que con fototoxicidad.

Es posible la aparición de reacciones adversas tras las prue-bas, de las que se debe advertir al paciente antes de su realiza-ción. Se incluyen una reacción irritativa grave, reacción de Koeb-ner si el paciente tiene una psoriasis o un liquen plano, elempeoramiento de una dermatitis previa, o una reacción posi-tiva de contacto grave, incluso con lesiones satélite a distancia


del área de realización de la prueba. La positividad de la pruebapuede persistir más tiempo del esperado, originar zonas hipoo hiperpigmentadas, sobre todo si el paciente se expone al solcon posterioridad, sobreinfectarse, necrosarse o producir cica-trización e, incluso, cicatrices queloides. Los pacientes de razanegra tienen más posibilidades de desarrollar hipo o hiperpig-mentación, liquenificación y acné venerata(97). También se hadescrito la aparición de nuevas sensibilizaciones tras la realiza-ción de este tipo de pruebas, aunque su probabilidad es muybaja(82).

La sensibilidad de estas pruebas, en general y dependiendode los diferentes alérgenos, se sitúa entre el 60-80% a nivel mun-dial. Al igual que con las pruebas intraepidérmicas, existe un altoporcentaje de personas sanas, en ocasiones hasta el 10%, sinninguna enfermedad de la piel, que presentan resultados posi-tivos(17).

PRUEBA DE EXPOSICIÓN CONJUNTIVAL

La prueba de exposición conjuntival (PEC) se comenzó aemplear en Alergología prácticamente a la vez que se iniciaronlas pruebas cutáneas. Posiblemente por su sencillez, seguridady alta rentabilidad, continúan empleándose, con pocas modifi-caciones, desde los trabajos iniciales hace más de 100 años(98).

MetodologíaPara su realización se debe disponer de extractos adecuada-

mente estandarizados, que no suelen contener conservantes,para evitar reacciones inespecíficas de irritación. Por este motivo,deben prepararse inmediatamente antes de su empleo, habi-tualmente en solución salina. Tras la preparación de la solucióninicial se realizan las correspondientes diluciones con menoresconcentraciones; en general se emplean unas 3-5 concentracio-nes durante la prueba, dependiendo de la sensibilidad delpaciente y la potencia del alérgeno.

El paciente debe estar en situación clínica asintomática y,como en el caso de las pruebas cutáneas, se deben suspendercon la suficiente antelación los fármacos que puedan interferirpor su capacidad de inhibir los efectos de histamina (Tabla I).

Se comienza aplicando 20 mL de la concentración menor delalérgeno en el fondo de saco conjuntival de un ojo. En el otroojo, que se empleará como control, se administra una gota deldiluyente. Otros autores prefieren comenzar con la administra-ción, en ambos ojos, de una gota de diluyente y, después, con-tinuar con la sistemática antes indicada. En ambos casos, esteprocedimiento se continúa con la administración de las siguien-tes dosis cada 15 minutos hasta que se obtiene una respuestapositiva o se administra la dosis de mayor concentración del alér-geno. No debe realizarse más de una prueba diaria.

Se considera una reacción positiva cuando, en ausencia dereacción en el ojo control, el paciente presenta, en el ojo dondese administró el alérgeno, síntomas similares a los que se pro-ducen con una exposición natural, en forma de prurito, que sueleser el síntoma más precoz e intenso, seguido de enrojecimiento,

inflamación y lagrimeo e incluso, en ocasiones, según la grave-dad de la reacción, síntomas nasales. Esta reacción inmediatasuele presentarse habitualmente antes de los 10-15 minutos y,en general, los síntomas desaparecen antes de 30-60 minutos.

Una vez que se ha producido una respuesta positiva, paraatenuar los síntomas se suelen emplear colirios con vasocons-trictores o antihistamínicos. No suele ser habitual la presenciade síntomas torácicos o sistémicos, por ello no es necesarioempleo de mediación de rescate parenteral, pero sí debe dispo-nerse de ella.

Además de las pruebas con alérgenos se han realizado tam-bién con otros agentes inespecíficos, como el agua fría, suerosalino hipertónico o histamina, pero su utilidad clínica ha sidomuy limitada(99).

IndicacionesEsta prueba está indicada a nivel clínico, fundamentalmente

para confirmar-descartar en un órgano diana, como es el ojo, laimplicación de un alérgeno en los síntomas que presenta elpaciente. Se realizará, por tanto, cuando los resultados obteni-dos con otros medios diagnósticos, como las pruebas cutáneaso de laboratorio, no fuesen concluyentes o, más habitualmente,en casos de discordancia.

Otras indicaciones serían los pacientes polisensibilizados, paraestablecer cuál/es pueden ser el/los alérgenos mas importantes.En estos casos su interpretación puede ser más problemática.

También en la valoración de la eficacia de múltiples trata-mientos, incluyendo la inmunoterapia, o de las medidas de evi-tación. Es habitual, en la medida en que se obtiene una respuestafavorable con el tratamiento, que sean necesarias concentracio-nes más elevadas para obtener una respuesta positiva(100).

Igualmente para el estudio de mediadores liberados durantela reacción alérgica, tanto en la fase inmediata como en la tar-día(101,102). Esta indicación excede, en parte, un uso clínico ruti-nario y está más limitada al campo de la investigación.

Limitaciones e interpretación de los resultadosPor su sencillez y la información que aporta, continúa siendo

una prueba diagnóstica de elevada rentabilidad. Sin embargo,en ocasiones, es necesario ser cautos a la hora de interpretar susresultados. La reproducción de los síntomas tras la aplicación delalérgeno nos confirma que existe una sensibilización clínica enese órgano diana. Esto es relevante cuando este resultado con-cuerda con los datos de la historia clínica. Sin embargo, es posi-ble que el paciente esté sensibilizado a más de un alérgeno yque más de uno tenga repercusión clínica, por lo que las prue-bas de exposición pueden ser positivas con varios. En estos casosde polisensibilización, su interpretación es más difícil. Una res-puesta positiva nos confirma que existe una sensibilidad oculara ese alérgeno, independientemente de que sea éste el respon-sable de todos los síntomas(103).

La provocación conjuntival tiene mayor rentabilidad en pacien-tes con historia compatible en los que otras pruebas diagnósti-cas no son concluyentes. Un resultado positivo en esta pruebanos confirma la existencia de esa sensibilidad clínica. Un resul-


tado negativo descarta que los síntomas oculares sean atribui-bles a esa sensibilización(104).

Sin embargo, a pesar de su gran rentabilidad, existen, aún,aspectos que no se han estandarizado, como su reproducibili-dad, el modo de presentar los resultados, la graduación de laspruebas positivas o de algunos síntomas, como la sensaciónde quemazón, inflamación o el propio picor(105).

VALORACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN E INFLAMACIÓNNASALES

Clásicamente, los pacientes que sufren rinitis alérgica se valo-ran mediante la exposición subjetiva de sus síntomas, incluyendoen ella la presencia, tanto de prurito, como de rinorrea, estornu-dos y, finalmente, la obstrucción nasal. La mayor parte de los estu-dios controlados se realizan mediante la tabulación por partedel paciente de estos síntomas. Sin embargo, aunque estos sín-tomas pueden valorarse mediante tablas de puntuación, no dejande ser aproximaciones indirectas que intentan objetivar una sen-sación primariamente subjetiva que depende de la percepción quetenga en ese momento el enfermo. De estos síntomas, la sensa-ción de taponamiento nasal es, tal vez, el que más ansiedad pro-duce y la más difícil de autoevaluar por el enfermo. La sensaciónde obstrucción se puede objetivar con herramientas que miden elgrado de obstrucción, cuantificando la permeabilidad nasal.

Examen visual de la narizEn los pacientes con rinitis el examen nasal visual debería ser

obligado. La rinoscopia anterior aporta información básica acercade la situación anatómica de las estructuras de la cavidad nasalcomo posición, forma del septum, tamaño y aspecto de la cabezadel cornete inferior.

MetodologíaPara la exploración nasal en un adulto se debe utilizar un

espéculo nasal. Éste debe ser abierto una vez introducido en lafosa nasal e idealmente con una de las valvas apoyada en el septonasal y la otra sobre la pared externa. Sin embargo, debido a lasmolestias que acarrea presionar el septo nasal en algunos pacien-tes, es conveniente abrirlo en una posición perpendicular al suelo,aunque la visibilidad de la fosa sea más dificultosa. En los pacien-tes en edad pediátrica, es muy útil un otoscopio de adultos.

Indicaciones y limitacionesSegún el ARIA(106), se debería valorar mediante la rinoscopia

la posición del septo nasal (posibles desviaciones), el aspecto ycoloración de la mucosa, la presencia y las características delas secreciones, el crecimiento de formaciones mucosas (pólipos)o la hipertrofia de cornetes. En los pacientes con rinitis se puedeobservar una mucosa nasal bilateralmente brillante por el edemay de coloración blanquecina o pardusca-azulada en la cabezadel cornete inferior. En contraposición, en la rinitis atrófica sepuede encontrar una mucosa enrojecida de aspecto seco y, enla rinitis no alérgica, una mucosa enrojecida y brillante. El uso

más habitual de endoscopios nasales flexibles aportará una infor-mación añadida de anormalidades en los meatos o nasofaringe.

Medición del flujo nasal máximoUn método fisiológico, infrautilizado, de objetivar el grado

de obstrucción nasal es la medición del flujo nasal máximo, tantoinspiratorio, como espiratorio, que también se denomina picoflujo nasal(107).

MetodologíaLa medición del flujo nasal máximo inspiratorio se realiza

mediante una inspiración intensa y profunda, con los labios com-pletamente cerrados, a través de un medidor de flujo específico,adaptado a la anatomía nasal mediante una máscara adapta-dora para evitar la fuga de aire(108). Hasta la fecha no se hanpublicado tablas de normalidad, aunque se considera comoumbral de normalidad los valores superiores a 2,5 L/min. Sinembargo, al no existir tablas, los valores de las mediciones debe-rían ser comparados únicamente con valores previos del mismoindividuo. Tampoco existe consenso sobre la metodología enla toma de valores que pueden ser la media de los valores tras3 intentos o, de modo más preciso, la mejor medición de 3 inten-tos, siempre que la variación entre los tres valores sea inferior al10%(108). No debe olvidarse que existen variaciones diurnas convalores más elevados por la noche(109).

IndicacionesLa medición del flujo nasal máximo inspiratorio y espirato-

rio son métodos baratos, rápidos y sencillos de realizar. Ademásde ofrecer información objetiva, aunque indirecta, acerca delgrado de obstrucción nasal basal, los valores pueden ser compa-rados con los del mismo sujeto tras la realización de pruebas deexposición nasal específica o inespecífica(107). Los valores obte-nidos tienen una buena correlación con los parámetros rinoma-nométricos(110). Los medidores de pico flujo nasal permiten tam-bién seguimientos domiciliarios, o en el lugar de trabajo, de modosimilar a los picos flujos máximos de las vías respiratorias bajas(108).

Limitaciones e interpretaciones de resultadosEstas mediciones presentan varios inconvenientes. El más

importante es la dependencia de los valores pulmonares; la dis-minución de la reserva inspiratoria pulmonar produce, paralela-mente, una disminución irreal de los valores nasales(111). Asi-mismo, en un porcentaje reducido de pacientes, existe laposibilidad de colapso del vestíbulo nasal, provocando una impo-sibilidad real de su medición(112). Es difícil obtener resultadosen los pacientes con una obstrucción nasal intensa. Otros fac-tores que influyen son el ejercicio o el aire caliente, que aumen-tan la permeabilidad nasal, y la necesidad de adecuar bien lacoordinación, con un porcentaje alto de pacientes incapaces derealizar la medición(107).

Rinomanometría anterior activaLa valoración objetiva fisiológica del grado de obstrucción

nasal que se obtiene evaluando el flujo nasal durante la respira-


ción normal con diferentes grados de presión constituye la basede la rinomanometría. A través del flujo nasal, se calculan indi-rectamente la resistencia al flujo aéreo nasal, principal paráme-tro de interés para objetivar el grado de obstrucción nasal(108).

A diferencia de la medición del flujo máximo nasal, sí exis-ten tablas de normalidad de las resistencias en población sanamedidas con rinomanometría. Los valores de resistencia totalvarían en adultos entre 0,15 y 0,3 Pa cm-3 s-1(113), algo mayoresen los niños(114) (en torno a 1,2 Pa cm-3 s-1). Los cambios de losaparatos, con mejoras en los diferentes sistemas de obtenciónde flujos, hacen que muchas de las tablas tradicionales tenganuna validez aproximada. Por ello, se suelen publicar regularmentenuevos datos de normalidad(115).

MetodologíaSe respira a través de una máscara adaptada a la anatomía

nasal y sellando una de las fosas nasales, en la que introduce untubo milimétrico en el que se van variando las presiones; de laresistencia, se extrapola el grado de permeabilidad nasal(108).Se realizan varias determinaciones tras colocar nuevamente lamáscara, porque el error más frecuente se debe a los escapesque alteran la medición. Aunque el método con mascarilla faciales el que está actualmente aceptado, existen todavía aparatosde rinomanometría que utilizan dos olivas que ocluyen cada unade las fosas nasales midiendo una de ellas el flujo y la otra, lapresión. Estos aparatos están en desuso por la deformidad queproducen en las ventanas nasales; sus resultados no puedencompararse ni tabular.

IndicacionesLa rinomanometría es el método estándar aceptado para

medir la resistencia al flujo aéreo nasal y valorar la permeabili-dad de las fosas nasales. Sin embargo, por el excesivo costedel aparato es, principalmente. una herramienta de investiga-ción. Su máxima utilidad se encuentra en su capacidad de obje-tivar la eficacia de diferentes tratamientos al cuantificar los cam-bios en la resistencia nasal total(116).

La rinomanometría ofrece la posibilidad de obtener datos deresistencia, tanto de las fosas nasales por separado, como dela resistencia total nasal. La técnica de medición es relativamentefácil, pero requiere personal con experiencia y adiestrar al pacientepreviamente a su realización.

Limitaciones e interpretación de los resultadosEl principal inconveniente es la imposibilidad de obtener resul-

tados si el paciente tiene una de las fosas nasales con obstruc-ción total(108), por lo que su rendimiento es menor comparadocon otras técnicas, como la rinomanometría posterior o la rino-metría acústica(117). El uso de un vasoconstrictor en una de lasfosas afectaría igualmente a la medición de la contralateral(118).

De modo similar, los cambios que se producen en la resis-tencia en las fosas nasales por el ciclo nasal hacen que se pro-duzcan variaciones fisiológicas en un mismo paciente(119). Otrosfactores, como la postura, el ejercicio físico, la inhalación de airefrío o la ingestión de alcohol, junto con los errores en la técnica,

hacen de la medición de las resistencias nasales mediante rino-manometría una técnica relativamente inestable.

Otros métodos, como la rinomanometría posterior activa,aunque es un método más preciso que el anterior, tiene los incon-venientes de que exige colaboración del paciente y la imposi-bilidad del estudio de las fosas nasales por separado.

Rinometría acústicaComplementaria a la rinomanometría anterior activa, se

puede realizar un examen indirecto de la topografía nasalmediante la rinometría acústica(117). Es un método que midelas áreas y volúmenes individualmente en cada una de las fosasnasales a través del reflejo de ondas acústicas emitidas por untransductor situado en un cilindro. Este cilindro se acopla a lafosa nasal correspondiente mediante unos adaptadores nasalesexternos y las ondas penetran en la fosa, recorriéndola; su reflejovaría según los accidentes anatómicos encontrados. Las ondasreflejadas son captadas por un receptor, adaptado en el extremodistal del mismo cilindro emisor de ondas(120).

Con este método se puede determinar la morfología internade las fosas nasales y obtener parámetros bi y tridimesionalesque han sido comparados con técnicas de imagen, como la tomo-grafía computarizada(121). Entre estos parámetros podemos tenerdatos del área transversa mínima (ATM), tal vez el área más impor-tante y determinante de las resistencias nasales(122). Desde elpunto de vista alergológico, es importante la localización delATM, que puede localizarse a nivel de la ventana nasal, estruc-tura funcional con repercusión en la permeabilidad nasal peroque no es susceptible de inflamación y, por lo tanto, tampocolo es de la actuación por parte del alergólogo, o puede locali-zarse en la cabeza del cornete inferior, área donde comienza lamucosa susceptible de inflamación, alérgica o no, que sí es sus-ceptible de modificarse con tratamientos.

MetodologíaPara la realización paciente se sienta frente al explorado, y,

tras aclararse la mucosidad nasal, se sitúa la pieza o adaptadornasal externamente a la fosa nasal de modo que quede comple-tamente fijada, sin posibilidad de escape de ondas. Si la fijaciónes dificultosa, se podrá utilizar vaselina sobre el adaptador paraque se fije adecuadamente(123). Una vez fijado, el paciente deberárespirar únicamente por la boca o, mejor aún, no respirar duranteunas décimas de segundo, pues la respiración puede afectar ala medición, sin requerir más ayuda por parte del paciente. Debemantenerse el tubo del rinómetro en un ángulo preciso, para-lelo al suelo de la fosa nasal, en la válvula nasal, para que la medi-ción se estabilice(124).

IndicacionesLa rinometría acústica es un óptimo complemento a la rino-

manometría con las ventajas de poder realizarse incluso con lapresencia de una obstrucción completa de la fosa y de requeriruna mínima colaboración por parte del paciente, por lo que esuna técnica óptima en el estudio de las fosas nasales en losniños(125,126). Es, además, una herramienta útil, de uso habitual,


en la valoración de las áreas y volúmenes en el tramo proximalde las fosas, incluyendo la presencia de pólipos sinusales. En laedad pediátrica puede orientar, aunque de modo grosero, la pre-sencia de una hipertrofia adenoidea(121).

Mediante la rinometría acústica se pueden determinar datosobjetivos de la permeabilidad nasal, independientemente delpatrón respiratorio del paciente, y valorar anomalías anatómi-cas septales y de los cornetes.

Permite estudiar la reactividad de la mucosa nasal mediantela prueba de vasoconstricción nasal con agentes alfa-adrenérgi-cos(122). Con mayor rentabilidad y utilidad, el estudio de la hiper-reactividad nasal mediante las pruebas de exposición nasal ines-pecífica(127) o específicas con alérgenos(128).

LimitacionesEsta prueba tiene escasas limitaciones por parte del paciente.

Una de las principales fuentes de error es el escape de aire durantela medición o interferencias de los factores ambientales, comoson cambios de temperatura o humedad(129).

Citología nasalLa citología nasal permite el estudio de la celularidad exis-

tente en las mucosas de las fosas nasales.

MetodologíaAunque existen varios métodos(130), una de las técnicas más

utilizadas y sencilla de realizar es mediante la introducción deun hisopo(131), después de haber limpiado la fosa nasal de secre-ciones o costras, hasta llegar a la porción media o posterior dela cabeza del cornete inferior y proceder allí a realizar un cepi-llado de la mucosa raspando e intentando extraer células de lapropia mucosa(132). Posteriormente, el hisopo se fricciona, exten-diéndose sobre un portaobjetos, y se deja secar varios minutos.Finalmente, las células se fijan a la superficie del portaobjetosmediante un baño en alcohol etílico al 96%, procediéndose asu tinción y la colocación final de un cubreobjetos. Las tincionesutilizadas varían en sus ventajas, dependiendo de los elementoscelulares que se quieran estudiar. Existen muchas tinciones parapoder detectar eosinófilos, pero las principales son la técnica clá-sica de Hansel, la cual es específica para eosinófilos. Con latinción clásica de hematoxilina-eosina, los eosinófilos se ven cla-ramente bilobulados con gránulos citoplasmáticos.

En el microscopio se intenta observar el contenido celular ycuantificar, en al menos 10 campos microscópicos, los distin-tos tipos celulares. En el caso de la rinitis alérgica, se pretendedetectar la presencia de eosinófilos(133), aunque éstos no sonexclusivos de la rinitis alérgica y, por el contrario, su ausencia(por tratamientos antiinflamatorios) no la excluye(134). En otrasrinitis no alérgicas, los eosinófilos pueden incluso representarhasta un 30% de estas células. Sin embargo, con una historiacompatible, el hallazgo de un 20% o más de eosinófilos puedeorientar el diagnóstico a una rinitis alérgica(135).

También se pueden valorar otros tipos celulares, tanto epi-teliales (cilíndricas ciliadas, caliciformes), como inflamatorios(macrófagos, neutrófilos, linfocitos) en el caso de otro tipo de

rinopatías, así como la presencia y estructura de material acelu-lar (cristales de Charcot-Leyden)(133).

Indicaciones y limitacionesLa citología nasal es una técnica que debe utilizarse como

apoyo al diagnóstico de la rinitis alérgica. Su misión es, princi-palmente, ayudar al diagnóstico diferencial de las rinitis no infla-matorias de las inflamatorias y, dentro de éstas, las alérgicasde las no alérgicas. Su principal inconveniente es el tiempo nece-sario para las muestras(133,134).

Lavado nasalDe un modo similar al lavado broncoalveolar, se puede reali-

zar la introducción de un fluido en la cavidad nasal y recuperarlocon el objetivo de evaluar su contenido tras su recuperación (lavadonasal)(136,137). Mediante el lavado nasal se pueden obtener mues-tras para el estudio de células y mediadores de la inflamación.

MetodologíaExisten varios métodos para la realización del lavado nasal.

Todos se basan en la instilación de un fluido, generalmenteutilizando suero fisiológico a 37 °C de temperatura en cantidadvariable (2,5-5 mL). El método más clásico(138) consiste en que elsujeto, en posición de sedestación, extienda su cuello hacia detrásunos 30º, dejando la cavidad nasal apuntando hacia delante, demodo que el fluido introducido, mediante una jeringa o pipeta,no se escape hacia delante debido al efecto de la gravedad ymanteniendo el paladar blando cerrado, aguantando la respira-ción para evitar las pérdidas posteriores. Tras mantener el sueroen la fosa nasal durante al menos 10 segundos, el pacienteempuja hacia delante, exhalando aire por la fosa nasal y el líquidose recupera en un contenedor.

Se procede entonces a su centrifugado a 4 °C y entre 400-1.000 g durante 5-20 minutos para obtener un sobrenadante,que generalmente se divide en alícuotas y se congela (en un rangode -20 a -70 °C, dependiendo de la estabilidad de los mediado-res que se vayan a estudiar). El sedimento celular puede ser diluidode nuevo en suero fisiológico o tampón fosfato para el estudio,tanto de las propias células descamadas contenidas en el lumen,como de marcadores contenidos en la propia superficie celular.

Indicaciones y limitacionesEn general, esta técnica es utilizada para estudios de inves-

tigación. Aunque es una técnica sencilla de realizar y con unacolaboración muy tolerable por parte de la mayoría de los pacien-tes, tiene el inconveniente de requerir un equipo de investiga-ción para obtener gran rendimiento de ella. Existen individuosque no son capaces de mantener el fluido dentro de las fosasnasales; por ello se han desarrollado otras técnicas que evitanestos inconvenientes(137,139).

Biopsia nasalComo se ha visto hasta ahora, la evaluación de los procesos

inflamatorios nasales puede investigarse mediante citología oincluso lavados nasales. Sin embargo, éstos sólo pueden dar


información de los acontecimientos de la superficie nasal. Labiopsia nasal es el único método que permite el estudio de lascélulas en cualquier estrato de la mucosa nasal.

MetodologíaEl paso más importante es realizar el estudio con muestras

de la misma localización, pues la variabilidad puede ser ampliadependiendo de las distintas localizaciones. El lugar habitual debiopsia es una zona fácilmente accesible e identificable sin nece-sidad de más utensilio que un fórceps nasal: 1-2 cm posterioresa la inserción anterior del cornete inferior en la pared lateral dela nariz. Tras anestesiar localmente debajo del cornete inferiormediante la aplicación durante 10 minutos con un hisopo empa-pado en anestesia y adrenalina, se toma una muestra de 2,5 mm.Las muestras pueden ser procesadas directamente si se requiereinmunohistoquímica, expresión de genes o microscopia electró-nica para ver la ultraestructura. En cambio, si se requieren pro-cesos con utilización de parafina se puede utilizar formaldehídodirectamente para fijar las muestras antes de su procesado(140).

IndicacionesLa biopsia nasal es un técnica invasiva pero bien tolerada y

que requiere tener perfectamente diseñado el estudio posteriora realizar para que su rendimiento sea el óptimo. Sin embargo,tiene la desventaja de que se obtienen piezas pequeñas y conun número limitado de secciones histológicas.

Óxido nítrico nasalEl óxido nítrico (NO) es un gas liposoluble que actúa como

mediador en múltiples sistemas endógenos de regulación, tantode mecanismos fisiológicos como patológicos. Las vías respira-torias inferiores tienen la capacidad de producir importantes can-tidades de NO, por lo que se ha intentado asociar a determi-nados estados patológicos, como un marcador de inflamaciónbroncopulmonar. Sin embargo, las vías respiratorias superiorestienen una capacidad varias veces superior de producir óxidonítrico, con predominio de los senos paranasales en la produc-ción. Esto, junto al hecho de que tanto la enzima NO sintasaconstitutiva (cNOS) como inducible (iNOS) se encuentren en elepitelio de las vías superiores de sujetos normales, hacen delóxido nítrico un mediador enigmático, cuya función permanecehoy en día desconocida, aunque se han postulado funcionesantivirales y antibacterianas debido a que se encuentra en con-centraciones altas en los senos paranasales, posiblemente comouno de los responsables de la esterilidad del aire respirado. Secree que puede ser también modulador de la función ciliar.

En la rinitis alérgica, de un modo similar al asma, la expresiónde iNOs se encuentra elevada, por lo que la medición de NO nasalse ha incorporado como un marcador de inflamación nasal(141).

MetodologíaA diferencia de la medición de óxido nítrico exhalado, esta téc-

nica requiere una generación de flujo aéreo a través de la cavidadnasal. Este flujo puede ser conseguido mediante aspiración o insu-flación de aire por una fosa nasal con el velo del paladar cerrado,

con lo que el aire circularía de una fosa a otra a través de la naso-faringe(132). Este flujo puede generarse: mediante exhalación deuna o ambas fosas nasales, aspirando por vía oral con aire entranteen las dos fosas nasales, o mediante aspiración de una o ambasfosas nasales del aire que entra por vía oral. Tras una primera faseen la que el flujo realiza un “lavado”, se produce una meseta deNO nasal que nos da la medición real en el paciente.

Con el enfermo sentado, se colocan 2 piezas nasales conuna luz central ocluyendo las fosas. Una bomba succiona poruna fosa mientras el aire entra en la otra. Al mismo tiempo, elenfermo inhala hasta la capacidad pulmonar total a través deuna pieza colocada en la boca y exhala con una resistencia espi-ratoria con el objetivo de cerrar el velo palatino.

IndicacionesLa medición del óxido nítrico nasal puede ser de ayuda pero,

al requerir una maquinaria de elevado coste, se ha relegadoexclusivamente a estudios de investigación. Puede ser indicadorla inflamación nasal en pacientes con rinitis alérgica y, en gene-ral, como método de seguimiento tras una terapia con corticoi-des intranasales(132).

LimitacionesEl método para la medición de NO nasal todavía no está com-

pletamente estandarizado, lo que impide tener datos precisoscomparables. Las determinaciones pueden ser difíciles o inclusoimposibles de realizar en personas con obstrucción nasal graveuni o bilateral. Están influenciadas por la difusión del NO delos senos paranasales o el epitelio nasal y, también, por la con-taminación del aire procedente de la vía respiratoria inferior(132).

Prueba del aclaración ciliar. Prueba de la sacarinaMetodología

La prueba de aclaramiento ciliar es un examen muy fácil derealizar, tanto para el paciente, como para el explorador. Para surealización, se suelen utilizar partículas solubles de sacarina, aun-que podrían utilizarse también partículas insolubles o, incluso,radioisótopos(142). Las partículas de sacarina se sitúan en la super-ficie del cornete inferior y se mide el tiempo que tarda el traza-dor en ser percibido por el paciente. Su resultado da un valoraproximado de la actividad mucociliar. En el caso de que seanpartículas insolubles, el tiempo medido es el que tardan en servisualizadas en la faringe.

Indicaciones y limitacionesLa prueba de la sacarina es un examen frecuentemente uti-

lizado para analizar la actividad mucociliar. Sin embargo, su granvariabilidad le hace tener una eficacia limitada(142). Existen, ade-más, variaciones intraindividuales, dependiendo del día en quese le realizó, o entre ambas fosas nasales, debidas a la existen-cia del ciclo nasal.

Pruebas de función olfativaA pesar de que la indemnidad del sentido del olfato es esen-

cial para apreciar la mayoría de los sabores y, en ciertas ocasio-


nes, juega un papel importante como aviso ante peligros ambien-tales, como alimentos deteriorados, gas..., a la alteración delsentido del olfato se le presta poca atención(143). Incluso su valo-ración es muchas veces excluida de los cuestionarios de cali-dad de vida aunque no haya duda de que su pérdida o distor-sión es de gran importancia para los pacientes(143).

MetodologíaEl médico puede medir el sentido del olfato mediante el inte-

rrogatorio al paciente para que identifique determinados olores,como café, tabaco, etc., que situará bajo la nariz del paciente.Sin embargo, este sistema puede llevar a plantear conclusioneserróneas, no es cuantificable, no es repetible y es fácilmente detec-tado por los fingidores. Para ello hay comercializados diferentesconjuntos, incluyendo una prueba de bolsillo de tres(144), perotambién con ocho(145), doce(144) e, incluso, cuarenta olores(146).

IndicacionesLa valoración objetiva de la función olfatoria es esencial para

determinar la validez de las quejas del paciente, caracterizar lanaturaleza del problema, monitorizar los cambios a lo largodel proceso con o sin intervención terapéutica o detectar simu-ladores. Su indicación principal viene dada por su utilidad comométodo de diagnostico precoz en enfermedades como el Par-kinson o el Alzheimer. Puede ser también útil en pacientes conun grado de obstrucción nasal grave. Existe cierta asociaciónentre el grado de pérdida de olfato y la gravedad de la enferme-dad nasal. Sin embargo, no parece haber, en líneas generales,reversibilidad de la pérdida del olfato en los pacientes con rino-sinusitis, poliposis u otras formas de enfermedad nasal(143).

Valoración de la hiperreactividad nasal y pruebas de exposición específicas

Se define la reactividad nasal como la respuesta funcionalde la mucosa nasal ante determinados estímulos físicos o quí-micos, excluyendo las respuestas inmunológicas. Se consideraque este tipo de reacción es fisiológica como parte de la funciónprotectora de la nariz ante agresiones y estímulos externos den-tro del contexto de las vías respiratorias. La hiperreactividad nasales una respuesta exacerbada de la función protectora/defen-siva(108). La evaluación objetiva de esta hiperreactividad nasalmediante la administración de diferentes productos reproducedistintos aspectos de la clínica del paciente. La metacolina, his-tamina, capsaicina, bradicinina, así como diferentes estímulosambientales no antigénicos (aire frío, soluciones hiperosmola-res), reproducen cada uno de ellos diferentes signos y sínto-mas en distinta proporción. No existe, por tanto, un único métodoestandarizado y universalmente aceptado de reproducir la hipe-rreactividad nasal. En el caso de la rinitis alérgica, el diagnósticomás aproximado lo dará la prueba de exposición nasal especí-fica con alérgeno.

MetodologíaLa técnica más utilizada y sencilla de realizar la prueba de

exposición nasal específica con un alérgeno es mediante la intro-

ducción del alérgeno con una pipeta, en la porción media o pos-terior de la cabeza del cornete inferior. También se pueden uti-lizar métodos de aerosolización, aunque éstos no controlan total-mente la cantidad de alérgeno que se deposita en la fosa nasal.Posteriormente, se objetivan los signos y síntomas del pacientea los 15, 30, 45 y 60 minutos. También se pueden valorar másobjetivamente mediante la utilización de los diversos métodosexpuestos en este capítulo: rinomanometría anterior activa, rino-metría acústica, etc.

Se comienza en primer lugar realizando una medición basalseguida de mediciones tras la administración del diluyente y laexposición propiamente dicha con la administración progresivade las diferentes diluciones del alérgeno.

IndicacionesLas pruebas de exposición nasal están indicadas en pacientes

en los que, si bien la historia clínica sugiere un alérgeno como posi-ble causa, éste no puede confirmarse con los restantes métodosdiagnósticos. En la práctica, se ha observado que una impor-tante proporción de pacientes con rinitis considerada idiopáticapresentan pruebas de exposición nasal positivas, generalmente aácaros del polvo doméstico. Este hallazgo ha favorecido el uso deltérmino “alergia localizada” o “entopia” en ausencia de marca-dores atópicos sistémicos(147). Existen diversos estudios, algunoscon biopsias nasales y determinaciones de IgE local(148-150), tras prue-bas de exposición nasal específica, que evidencian la existencia deun control in situ de la respuesta alérgica(149). Este hecho no seobserva en los controles no alérgicos. Estudios similares en mode-los experimentales animales han coincidido con estos hallaz-gos(151,152). Se ha sugerido que la IgE específica puede capturar antí-genos y formar complejos inmunes. Estos inmunocomplejosactuarían como potentes inductores de la respuesta inmunitaria,contribuyendo a la perpetuación de la inflamación de la vía aérea(151).

LimitacionesLas limitaciones generales de la técnica son, esencialmente,

las mismas que se han expuesto en cada uno de los apartadosde este capítulo. Estas pruebas tampoco deberían realizarse apacientes con especial susceptibilidad a los alérgenos o a aque-llos que han sufrido cualquier tipo de trauma o cirugía que pue-dan desencadenar una respuesta exagerada o provocar un empe-oramiento de la enfermedad de base.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA

EspirometríaLa espirometría constituye la técnica de elección en pacien-

tes con sospecha de patología respiratoria en los que queremosvalorar la presencia de obstrucción bronquial, su grado y rever-sibilidad. Existen numerosas normativas para la realización yestandarización de la espirometría publicadas por la SociedadEspañola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)(153), la Ame-rican Thoracic Society (ATS)(154) y la European Respiratory Society(ERS)(155), que deben se conocidas.


MetodologíaLa espirometría simple mide el flujo de salida desde unos pul-

mones totalmente llenos. Se estimula al paciente para realizaruna inspiración completa que lleve a los pulmones a su capaci-dad máxima, a lo que sigue una espiración forzada completa queproduce el vaciamiento pulmonar en un dispositivo que mide elflujo a lo largo del tiempo. En la espirometría forzada, primerose realiza una espiración forzada, seguida de una inspiración for-zada para, posteriormente, realizar una espiración forzada máxima.

Indicaciones y contraindicacionesLas indicaciones de espirometría incluyen las siguientes(156-160):

• Detectar la presencia o ausencia de un trastorno pulmonarsugerido por historia clínica, u otras exploraciones comple-mentarias.

• Cuantificar la gravedad de una enfermedad pulmonar cono-cida.

• Valorar los cambios en la función pulmonar a lo largo deltiempo o tras modificaciones en el tratamiento.

• Analizar los posibles efectos o respuesta a exposicionesambientales o laborales.

• Valorar el riesgo de procedimientos quirúrgicos que puedanafectar a la función pulmonar (estudios preoperatorios).

• Valoración de trastornos o discapacidades (para rehabilita-ción o motivos legales).Contraindicaciones:La única contraindicación absoluta es la ausencia de colabo-

ración voluntaria o involuntaria por parte del paciente.Relativas:En estas situaciones se debe considerar el beneficio de la

espirometría frente al riesgo que conlleva su realización: neu-motórax, dolor torácico que aumente con la maniobra, situa-ción cardiovascular inestable, infarto de miocardio reciente oembolia pulmonar, aneurismas cerebral, torácico o abdominal,por el peligro de ruptura, cirugía ocular reciente o desprendi-miento de retina, hemoptisis franca o de origen desconocido,presencia de un proceso agudo que pueda interferir con la rea-lización de la prueba (p. ej., náuseas, vómitos) y cirugía torácicao abdominal reciente.

Limitaciones e interpretación de resultadosLos valores más importantes del registro espirométrico son

el volumen espiratorio máximo por segundo (VEMS), que es unamedida de flujo y la capacidad vital forzada (CVF), que es medidade volumen. La espirometría es un reflejo de las relaciones entrela elasticidad pulmonar, la función de las vías respiratorias depequeño y gran calibre y de la interdependencia entre los alvé-olos y las vías respiratorias. El resultado neto es el VEMS, la CVFy la relación entre ambos valores. Los valores espirométricos nor-males dependen de la edad, sexo y altura; están disponiblesen los modernos espirómetros electrónicos, recomendándoseemplear los correspondientes a la población que se analiza.

Históricamente, la espirometría se presentaba de maneragráfica como el volumen espirado a lo largo del tiempo; estascurvas volumen/tiempo son fáciles de visualizar y permiten al clí-

nico una rápida identificación del VEMS, la CVF y el tiempo espi-ratorio. Los modernos transductores aportan una nueva manerade expresar el flujo aéreo en forma de curvas flujo-volumen yhan ido adquiriendo una mayor popularidad, pero sin olvidarque miden exactamente lo mismo que la curva volumen-tiempo.Los transductores de flujo permiten también analizar las curvasde flujo inspiratorio. Junto al VEMS y la CVF, el flujo espiratorioforzado entre el 25 y el 75% (FEF25-75%) puede ser útil paravalorar el flujo de las vías respiratorias pequeñas. Además de losmencionados, los modernos espirómetros muestran otra grancantidad de valores que, en la práctica, pueden llegar a confun-dir al clínico.

Por ello, la primera valoración se debe centrar en los dosparámetros fundamentales. La relación entre ambos nos permiteestablecer dos patrones iniciales. El cociente VEMS/CVF debe sersuperior al 70%. Cuando este valor cae por debajo de esta cifray el denominador CVF es normal, nos indica la existencia deun defecto ventilatorio obstructivo. Por el contrario, en los patro-nes restrictivos, la relación se incrementa por encima del 80 al90%. Este aumento se debe a que los pulmones fibróticos pre-sentan un incremento de la retracción elástica. Por tanto, en lasenfermedades que cursan con restricción, si la FVC es inferior al80% de la teórica y el VEMS/CVF es mayor del 80% teórico,es probable que esté presente un defecto ventilatorio restrictivo.

PletismografíaMediante la pletismografía se pueden determinar los mis-

mos valores que en la espirometría, pero, además, se mide lacapacidad residual funcional y la resistencia de las vías respira-torias. No es, en la actualidad, una técnica de rutina en el pacienteasmático, encontrándose su mayor utilidad en niños menoresde siete años y, en los casos en que el paciente no pueda reali-zar las maniobras espirométricas, al no requerir la colabora-ción del paciente.

Flujo espiratorio máximoEl flujo espiratorio máximo (FEM) se define como “el máximo

flujo que se alcanza durante una espiración realizada con elmáximo esfuerzo iniciada desde una insuflación pulmonarmáxima”. Su gran ventaja es la posibilidad de emplear para sucuantificación dispositivos portátiles fácilmente manejables (PFM).El flujo espiratorio máximo constituye un elemento útil para lamonitorización de la obstrucción de la vía respiratoria cuandono se dispone de espirómetro(161), habiéndose empleado en eldiagnóstico(162) y control del asma(163), evaluación de nuevos tra-tamientos(164) y estudios epidemiológicos(165).

MetodologíaA diferencia de otras pruebas de flujo máximo, el FEM se

mide en litros/minuto; en cada sesión, debe registrarse el mayorvalor de tres maniobras realizadas correctamente. La espiraciónforzada debe mantenerse sólo durante aproximadamente unsegundo. Se ha observado que la variabilidad de las medidas enun mismo sujeto es mayor en el FEM que la observada en elVEMS.


Existen diferentes dispositivos para la medición del flujo espi-ratorio máximo; en 1992, el NHLBI estableció los requerimien-tos exigibles(166); los medidores de FEM deben ser fiables en todoel rango de medidas (entre 100 y 400 L/min en niños y 100 y700 L/min en adultos) con oscilaciones inferiores el 10%. Lareproducibilidad de los dispositivos debe estar en 10 L/min o un5% de la lectura. Estos requisitos fueron ligeramente corregidospor la ATS en 1994, exigiendo una precisión en flujos de hasta900 L/min(154).

IndicacionesA pesar de la ausencia de sensibilidad y otras limitaciones,

una vez que el diagnóstico se ha establecido, el FEM es de granutilidad para monitorizar la obstrucción de la vía respiratoria.Así, en los pacientes con enfermedades obstructivas, se puedenrealizar monitorizaciones durante periodos breves o prolonga-dos. La monitorización en periodos cortos estaría indicada enpacientes con asma persistente moderada o grave que experi-mentan exacerbación, para determinar su importancia y comoayuda terapéutica; igualmente, este modelo de monitorizaciónes útil en el estudio del asma ocupacional. La monitorización enperiodos prolongados puede considerarse en pacientes con asmamoderada o grave o en aquellos en los que se sospecha que noperciben la obstrucción de sus vías respiratorias. No se consideraindicada en el seguimiento de los pacientes con asma intermi-tente o asma persistente leve.

El seguimiento de FEM ha sido propuesto para mejorar elautocontrol del asma en programas de educación sanitaria(167-170)

y también para el diagnóstico en pacientes con historia clínicasugerente y espirometría normal, como alternativa a las pruebasde provocación bronquial(171,172,174); sin embargo, no existe con-senso en esta indicación, incluso algunos estudios prospectivosrecientes la cuestionan(173).

Limitaciones e interpretación de resultadosEl flujo espiratorio máximo se reduce en diferentes enferme-

dades respiratorias, especialmente en las que cursan con obs-trucción de la vía respiratoria intratorácica. Se suele asumir queel FEM refleja fundamentalmente el calibre de las vías respirato-rias de mayor calibre, lo que es cierto en sujetos sanos. Sinembargo, esta afirmación no es totalmente correcta en las enfer-medades obstructivas. Es importante recordar que un FEM redu-cido no indica en sí mismo obstrucción de la vía respiratoria; eldiagnóstico de obstrucción debe ser confirmado mediante laespirometría. No debe olvidarse que los descensos en el FEMsuelen ser relativamente menores a los del VEMS; a medida queaumenta el grado de obstrucción de la vía respiratoria, los des-censos del FEM son también menores que los del VEMS. De igualmodo, los cambios detectados tras el empleo de agentes bron-codilatadores o broncoconstrictores son proporcionalmentemenores.

La variabilidad a lo largo de un día del FEM en sujetos sanoses inferior al 10%, mientras que en los pacientes asmáticos puedealcanzar el 50%(162). En general, se acepta que una variabilidadsuperior al 20% es sugestiva de asma(174).

La comodidad de empleo de los PFM ha conducido a su grandifusión en el control del asma. Sin embargo, hay discordanciaentre estudios que demuestran un beneficio de su uso en lamonitorización del asma y ayuda en el autocontrol de la enfer-medad(168,169) frente a los que encuentran su eficacia escasa onula, incluidas revisiones recientes(175-178).

Medida de la hiperreactividad bronquialSe entiende por hiperrespuesta bronquial la reacción exage-

rada de las vías respiratorias frente a una amplia variedad de estí-mulos, ya sean físicos o químicos (hiperreactividad bronquialinespecífica) o inmunológicos (hiperreactividad bronquial espe-cífica), que se manifiestan por limitación al flujo aéreo.

Las pruebas de exposición bronquial han alcanzado una grandifusión como elementos diagnósticos en el estudio, seguimientoo investigación del asma. Estas pruebas se clasifican en selecti-vas o no selectivas. Las primeras corresponden a pruebas enlas que se emplean agentes que provocan respuesta exclusiva-mente en sujetos sensibilizados. Se incluyen a los agentes sen-sibilizantes inmunológicos (alérgenos y sensibilizantes químicosde baja masa molecular) y no inmunológicos (como el ácido ace-tilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos).

Los agentes no selectivos se clasifican a su vez, en estímulosdirectos e indirectos. Los primeros producen el broncoespasmo,actuando directamente sobre los receptores de la musculaturalisa bronquial e incluyen a los agonistas de los receptores mus-carínicos (acetilcolina y metacolina), la histamina, que actúa sobrelos receptores H1 pulmonares, y los leucotrienos y prostaglan-dinas, que actúan sobre receptores específicos. Los estímulosindirectos actúan mediante una o más vías intermedias e inclu-yen a los estímulos físicos (ejercicio, hiperventilación, aire frío) yquímicos (bradicinina, AMP, propranolol). Si bien es probableque los estímulos indirectos reproduzcan de manera más fisio-lógica los fenómenos que se producen en la enfermedad asmá-tica y, por tanto, puedan ser más específicos para esta enferme-dad, en la práctica clínica continúan siendo los estímulos directos,fundamentalmente la metacolina, los más usados para la valo-ración de la hiperreactividad bronquial inespecífica.

Medida de la hiperreactividad bronquial inespecífica(HRBi)

Las definiciones más recientes de asma destacan la presen-cia de hiperreactividad bronquial como un elemento necesariopara su diagnóstico. Se ha observado la existencia de una rela-ción entre el grado de respuesta bronquial con la gravedad delasma, de ahí el interés que siempre ha suscitado disponer detécnicas que permitan medir la hiperreactividad bronquial ines-pecífica.

Como se ha señalado, se dispone de dos tipos de estímu-los para la valoración de hiperreactividad bronquial inespecífica,los métodos directos, que actúan mediante un efecto directosobre la musculatura lisa bronquial, y los métodos indirectos,que actúan sobre otros tipos celulares, donde estimulan la libe-ración de diferentes mediadores o neurotransmisores, que ori-ginarían la contracción del músculo liso.


Métodos directos o farmacológicos: prueba de la metacolina

Se han empleado diferentes agentes farmacológicos en laspruebas para valoración de la HRBi, siendo la metacolina y lahistamina los más usados. Ambos agentes producen broncocons-tricción a concentraciones casi equivalentes. En general, se pre-fiere el empleo de metacolina, tanto por la carencia de los efec-tos sistémicos de la histamina (enrojecimiento, cefaleas, náuseas,edema de vías respiratorias superiores) como a una mayor repro-ducibilidad de los resultados(179-181). Existen dos limitaciones queno deben olvidarse: por un lado, que no existe un nivel de res-puesta que permita diferenciar a todos los pacientes asmáticos delas personas sanas y, por otro que, si bien la presencia de hiperre-actividad bronquial es necesaria y característica de la enfermedadasmática, no es exclusiva de esta enfermedad. Por ello, en la prác-tica clínica, estas técnicas tienen un mayor valor para descartar lapresencia de asma (elevada sensibilidad y valor predictivo nega-tivo) que para confirmar el diagnóstico (baja especificidad)(182,183).

MetodologíaDesde los trabajos iniciales, se han descrito numerosos méto-

dos de realizar estas pruebas; en la actualidad existen dos méto-dos de inhalación estandarizados, aceptables y reproducibles. Elprimero de ellos consiste en respirar a volumen corriente duranteun periodo de tiempo determinado desde un nebulizador cali-brado de flujo continuo. En el segundo se realiza un númerodeterminado de respiraciones desde un dosímetro que se activa,bien manualmente, o por el inicio de la inspiración o desde unnebulizador sujetado manualmente.

Las recientes guías del ATS recomiendan el empleo de dosprotocolos(183):a. El método de respiración a volumen corriente durante dos

minutos.b. El método dosimétrico de cinco respiraciones.

En el primero de los métodos se introducen concentracionescrecientes de metacolina en un nebulizador unido a un compre-sor que genera un flujo continuo. Los pacientes son instruidospara respirar a volumen corriente durante dos minutos. La res-puesta se mide entre 30 y 90 segundos tras finalizar la nebuli-zación, realizando las espirometrías necesarias para conseguirun VEMS de calidad aceptable; las maniobras no deberían pro-longarse más de tres minutos ya que, para conservar relativa-mente constante el efecto acumulativo de la metacolina, el inter-valo entre el inicio de la nebulización de dos concentracionesconsecutivas debe estar en torno a los cinco minutos. Es opcio-nal el inicio de la prueba con la inhalación del diluyente. Coneste método se alcanza una concentración máxima de 16 mg/mLde metacolina en pasos sucesivos en los que se va duplicandola concentración desde una inicial de 0,031 mg/mL.

En el método dosimétrico, el paciente realiza cinco inhala-ciones lentas, desde capacidad residual funcional a capacidadpulmonar total, a través de un nebulizador controlado por undosímetro, que contiene las diferentes concentraciones de meta-colina. El dosímetro está constituido por un sistema eléctrico val-vular que permite la administración de aerosol durante un periodo

de 0,6 segundos durante la inhalación desde el nebulizador. Elsistema puede ser activado manualmente o de manera automá-tica con el inicio de la inspiración. Tras la realización de cada unade las cinco inhalaciones, el paciente mantiene la respiraciónentre 3 y 5 segundos. Se realizan medidas de función pulmonarantes y tres minutos después de cada grupo de inhalaciones. Laprueba se finaliza cuando se produce un descenso igual o supe-rior al 20% en las cifras de VEMS o se alcanza la máxima con-centración de metacolina. Esta concentración máxima es simi-lar en ambos métodos, aunque el método dosimétrico secomienza con una concentración de 0,0625 mg/mL, que se cua-druplica en los pasos sucesivos hasta alcanzar la máxima.

En cada uno de los métodos se recomiendan nebulizado-res únicos. El nebulizador del método de respiración a volu-men corriente debe generar un aerosol con un diámetro de masamedio aerodinámico entre 1 µm y 3,6 µm, recomendándose enla guía el empleo del nebulizador Wright (Roxon Medi-Tech,Montreal, PQ, Canadá). El nebulizador empleado en el métododosimétrico debe liberar 9 µL de solución por 0,6 segundos.Se recomienda el DeVilbiss 646 (Somerset PA) aunque, en gene-ral, se acepta el empleo de otros nebulizadores que cumplan losrequisitos técnicos exigidos.

Indicaciones y contraindicacionesSe han propuesto diferentes indicaciones para estas técni-

cas(183-186). La principal, en la práctica clínica, se presenta antepacientes con síntomas sugerentes de asma en los que los méto-dos diagnósticos tradicionales, fundamentalmente la realizaciónde espirometría antes y después de la administración de un fár-maco broncodilatador, no han permitido establecer o descar-tar el diagnóstico (Tabla III).

Otras indicaciones incluyen:• Evaluación de la eficacia de las medidas preventivas y tera-

péuticas en diversas enfermedades.• Determinación del riesgo relativo de desarrollar asma.• Evaluación del asma ocupacional.• Estudio del componente de hiperrespuesta bronquial en otras

enfermedades: EPOC, sarcoidosis, fibrosis quística, enferme-dades del tejido conectivo, etc.

• Valoración de la hiperrespuesta secundaria a enfermeda-des de la infancia, como fístula traqueoesofágica corregidaquirúrgicamente, displasia broncopulmonar secundaria aventilación mecánica por distrés.

• Estudio de la hiperrespuesta secundaria al tabaco y otros irri-tantes.

• Estudios epidemiológicos de agentes laborales y contami-nantes.

• Valoración médico-laboral previa al empleo...Contraindicaciones:Absolutas:

• Limitación grave al flujo aéreo: no hay unanimidad en losniveles de función pulmonar en que estas pruebas están con-traindicadas. La ATS los sitúa en niveles inferiores al 50% deVEMS o valores absolutos inferiores a 1 litro, mientras quela SEPAR señala unos límites del VEMS del 40%.


• Infarto de miocardio reciente (en los últimos tres meses) oangor inestable, ya que la sobrecarga añadida del bronco-espasmo inducido en la prueba podría desencadenar crisiscardiovasculares.

• Hipertensión no controlada con cifras de tensión arterial sis-tólica por encima de 200 o diastólica por encima de 100.

• Aneurisma aórtico conocido.Relativas:

• Limitación moderada al flujo aéreo (cifras de VEMS inferio-res al 60% o a 1,5 L).

• Incapacidad del paciente para la realización de una espiro-metría de calidad aceptable.

• Embarazo y lactancia: se desconoce la posibilidad de asocia-ción del empleo de metacolina con malformaciones fetaleso excreción por leche materna.

• Empleo de medicación inhibidora de la colinesterasa (parala miastenia grave).

Limitaciones e interpretación de resultadosLa medida de la función pulmonar se realizará mediante

maniobras espirométricas, fundamentalmente con los valoresdel VEMS. Se ha propuesto, con menor uso, otras posibles medi-das de la respuesta, como la realización de pletismografía cor-poral para medidas de resistencia de la vía respiratoria, medidatranscutánea del oxígeno o técnicas de oscilación forzada ensituaciones en que no se pueden realizar de manera correcta lasmaniobras de la espirometría. Cuando se sospeche una disfun-ción de las cuerdas vocales, es necesario realizar espirometríascompletas que incluyan maniobras de capacidad vital inspirato-ria forzada.

Los datos deben presentarse como porcentaje del descensodel VEMS en relación al basal o al obtenido tras la inhalación del

diluyente, si se ha administrado. Se recomienza presentar losdatos de todos los pasos en el registro de la prueba, incluyendoel valor tras la broncodilatación. Para resumir los datos con finesclínicos se puede emplear un único valor de PC20 que expresala concentración que provoca una caída del 20% en las cifrasde VEMS. También puede expresarse como PD20 que expresa ladosis acumulada que provoca un descenso del 20% en las cifrasde VEMS. Las últimas guías recomiendan emplear la PC20 al sermás fácil de calcular y así evitar los aspectos más complicados ycontrovertidos para la estimación de la PD20(183).

Los valores de PC20 superiores a 16 mg/mL se considerannormales; entre 4 y 16 mg/mL indican hiperreactividad límite,entre 1 y 4, hiperreactividad leve, e inferior a 1, hiperreactividadmoderada a grave (Tabla IV). Cuando las cifras de VEMS no des-cienden al menos un 20% tras la inhalación de la concentraciónde 16 mg/mL la prueba se informará como “> 16 mg/mL”. Enestos casos no deben realizarse extrapolaciones por encima dela concentración máxima. Con caídas superiores al 20% entrelas concentraciones probadas, el valor de la PC20 se extrapo-lará, bien gráfica o matemáticamente. Se ha visto que los mode-los exponenciales son superiores a los modelos lineales para inter-polar los valores de dosis o concentraciones(187,188). Si el descensose produce con la dosis del diluyente no se hará cálculo de PC20y se informará: “se produce un descenso significativo de la fun-ción pulmonar tras la inhalación del diluyente sin que se admi-nistre metacolina”.

Si bien los resultados de ambos métodos de inhalación pue-den ser compatibles, en estudios recientes se han obtenido resul-tados discordantes; así, mientras en uno de ellos(189) se encon-traron valores similares en la concentración de metacolina quecausaba el descenso del 20% del VEMS, en el otro las concen-traciones en el método dosimétrico eran prácticamente el doblede las obtenidas con el modelo de respiración a volumencorriente(190).

Estímulos indirectosLas pruebas directas presentan dos limitaciones: por un lado,

la falta de especificidad, al ser positivas también en otras enti-dades diferentes del asma o en individuos sanos, especialmentesi son fumadores; por otro, su incapacidad para identificar a lospacientes que responden a medicaciones antiinflamatorias opara monitorizar dicha respuesta.

Con este objetivo, desde la década de 1960, comenzaronlos conocidos como métodos indirectos, que están alcanzandouna mayor popularidad en los últimos años.


Indicaciones• Clínica sugerente de asma con EBF normal y prueba de BD

negativa• Evaluación de eficacia de medidas preventivas y terapéuticas• Determinación del riesgo relativo de desarrollar asma• Evaluación de asma ocupacional• Otras

Contraindicaciones• Absolutas

– Limitación grave al flujo aéreo– Infarto de miocardio reciente– Hipertensión arterial no controlada– Aneurisma aórtico

• Relativas– Limitación moderada al flujo aéreo– Incapacidad para la realización correcta de la maniobra– Embarazo y lactancia– Empleo de medicación inhibidora de la colinesterasa

TABLA III. Indicaciones y contraindicaciones para la realizaciónde pruebas de hiperreactividad bronquial inespecífica conestímulos directos (metacolina)

> 16 Normal

4-16 Límite

1-4 Leve

0,125-1 Moderada

< 1 Grave

TABLA IV. Grado de hiperreactividad bronquial en función delos valores de la PC20 (mg/mL)


Pruebas del ejercicioLa primera de las pruebas indirectas que se estandarizó para

su uso en laboratorio fue la del ejercicio, a principios de la décadade 1970; inicialmente, se empleó para identificar a los niñoscon asma, ya que se reconocía como el estímulo más comúnpara provocar un ataque de asma, y los cambios fisiológicoseran similares a los observados en otros estímulos, como losalérgenos.

La realización de ejercicio físico origina un estrechamientode la vía respiratoria en la mayor parte de los pacientes quesufren asma, probablemente debido a la pérdida de líquido quese produce al introducir grandes cantidades de aire en pocotiempo(191-194)). Aunque se sospecha que pueden estar impli-cados fenómenos térmicos y osmóticos(195-197).

MetodologíaSe prefieren dos métodos para la realización de esta prueba:

La cinta rodante en la que se controla la velocidad y pendientede la cinta y la bicicleta ergométrica frenada electromagnética-mente. En ambos casos se induce al paciente a alcanzar un nivelde ejercicio prefijado (generalmente hasta que la frecuencia car-diaca alcanza el 80-90% del máximo predicho-calculado como220 menos la edad en años), que se mantiene durante un tiempodeterminado, generalmente en ambiente frío y seco.

No existe unanimidad en los criterios para definir la positivi-dad de la prueba; en general, una caída igual o superior al 10%del VEMS se considera anormal(198-200), aunque hay autores queproponen el 15%(201). La cifra de caída del 10% parece razo-nable, ya que la mayor parte de las personas sanas muestranelevaciones en las cifras de VEMS tras la realización de ejercicio.

Los estudios comparativos de los diagnósticos realizados pormétodos directos han conducido a diferentes resultados. Engeneral, la prueba del ejercicio es menos sensible pero más espe-cífica que los métodos directos para diferenciar a pacientes asmá-ticos de sanos. Por otro lado, la escasa relación entre el bronco-espasmo inducido por el ejercicio y la PC20, así como la existenciade pacientes que responden al ejercicio físico y no a los estí-mulos directos, nos indica que pueden existir diferentes meca-nismos broncoconstrictores involucrados.

Indicaciones y contraindicacionesLas indicaciones para la realización de esta prueba para el

diagnóstico de broncoespasmo inducido por ejercicio han sidorecogidas por la ERS y la ATS(183,202,203).• Estudio de pacientes con historia clínica compatible con asma

(disnea, tos…) durante o tras la realización de ejercicio físico.En estos casos, la presencia de una prueba de hiperreacti-vidad farmacológica negativa no descarta la posibilidad deenfermedad.

• Determinar la eficacia y dosis óptimas de la medicación emple-ada para prevenir el asma inducida por ejercicio.

• Valorar los efectos de la medicación antiinflamatoria.• El estudio de pacientes en cuya actividad la presencia de

un asma inducida por ejercicio es de especial relevancia (poli-cías, bomberos, militares…).

Contraindicaciones:Las contraindicaciones son similares a las descritas para la

realización de la prueba de metacolina. Habría que añadir a aque-llos pacientes con limitaciones ortopédicas que les impidan alcan-zar ventilaciones con el ejercicio en cantidad suficiente para desa-rrollar un estrechamiento de la vía respiratoria.

Hiperventilación eupcápnica voluntariaLa prueba del ejercicio físico se ve limitada porque algunos

pacientes no consiguen llegar a niveles de ejercicio con lo quese alcancen y mantengan ventilaciones suficientes para provo-car un broncoespasmo. Por este motivo se desarrolló la pruebade hiperventilación eucápnica voluntaria con aire seco añadiendoCO2. Esta prueba, desarrollada inicialmente por el ejército ame-ricano, ha sido posteriormente estandarizada(204,205) y, reciente-mente. recomendada como el método óptimo para identificarel broncoespasmo inducido por ejercicio en atletas de élite(206).Tiene las mismas indicaciones que la prueba del ejercicio, aña-diéndose la de aquellos sujetos que, por dificultades anatómi-cas u ortopédicas, se encuentren limitados para su realización.

Pruebas osmóticasEstas pruebas surgen de la hipótesis de que la pérdida de

agua en la evaporación durante el ejercicio podría incrementarla osmolaridad del líquido de la superficie de la vía respiratoriay participar en el broncoespasmo inducido por ejercicio. Inclu-yen la prueba con salino hipertónico, manitol y agua destilada:

Salino hipertónico: se valora la función pulmonar tras la expo-sición a suero salino hipertónico aerosolizado en periodos pro-gresivos (desde 30 segundos a 8 minutos). La prueba finalizacuando se produce una caída en el VEMS igual o superior al 15%o se ha expuesto al paciente a una dosis de 23 gramos en 15,5minutos (acumulados)(207). Se ha observado que la hiperreactivi-dad bronquial frente al suero salino hipertónico se correlacionamejor con los marcadores séricos de la inflamación que la hiper-reactividad frente a la metacolina(208).

Constituyen una alternativa a las pruebas indirectas mencio-nadas y con las mismas indicaciones; podría igualmente consi-derarse útil en pacientes embarazadas a las que no se deseeadministrar agentes farmacológicos.

Manitol: en este caso, la valoración de la función pulmo-nar se realiza tras la administración de cápsulas que contienenmanitol en polvo en dosis que van desde 0 a 160 mg, alcanzán-dose una dosis acumulativa de 635 mg(209). Igualmente, la pruebafinaliza cuando se produce un descenso del 15% en el VEMSo se alcanza una dosis acumulada de 635 mg.

Las pruebas osmóticas se emplean como alternativas a laprueba del ejercicio o EHV por su seguridad y facilidad para surealización.

Agua destilada: la técnica de la nebulización ultrasónica deagua destilada fue descrita inicialmente por Alegra y Bianco en1980(210). La mayor parte de los sujetos asmáticos sufren bron-coespasmo tras la inhalación de menos de 2 mL de agua desti-lada. La hiperreactividad frente al agua destilada nebulizadaultrasónicamente se correlaciona mejor con la respuesta al ejer-

cicio y a la hiperventilación eupcápnica que con la hiperreactivi-dad frente a los estímulos directos.

Agentes farmacológicosSe han empleado diferentes agentes farmacológicos para la

valorar la hiperreactividad bronquial inespecífica (AMP, propra-nolol, metabisulfito, dióxido de azufre), pero con escaso uso enla práctica clínica, situándose mayoritariamente en el campo dela investigación.

Una situación especial la constituye el ácido acetilsalicílico(AAS) inhalado, que fue inicialmente empleado para la detec-ción de pacientes con intolerancia al AAS y su reactividad cru-zada con otros antiinflamatorios no esteroideos. El procedimientoinicial era costoso y no exento de riesgos potencialmente gra-ves. Más recientemente se ha introducido la prueba de inhala-ción con salicilato de lisina, que ha demostrado, con menor riego,ser útil para detectar a los pacientes con intolerancia a los AINEcon reacciones pulmonares; hay autores que la consideran tansensible como la prueba de exposición oral, mientras que otrosseñalan que, para descartar la presencia de intolerancia a losAINE en un paciente con una provocación negativa con salici-lato de lisina, debe realizarse una prueba de exposición oral(211).

Medida de la hiperreactividad bronquial específicaEn las pruebas de exposición bronquial con alérgenos, la res-

puesta bronquial se producirá exclusivamente en los pacientesque tengan una sensibilización mediada por IgE frente a la sus-tancia, aunque también pueden estar involucrados otros meca-nismos inmunológicos. La respuesta frente a los alérgenos escompleja; así, se produce un episodio de obstrucción de la víarespiratoria debido básicamente a la contracción de la muscula-tura lisa, que se denomina respuesta inmediata. Posteriormente,se puede producir un nuevo episodio obstructivo originado, tantopor fenómenos inflamatorios, como por contractura muscular(respuesta tardía). No obstante, esta respuesta tardía no siemprese produce e, igualmente, la ausencia de respuesta inmediata noexcluye necesariamente la presencia de respuesta tardía.

MetodologíaEn la actualidad, existen cuatro técnicas para la realización

de las pruebas de exposición bronquial con un alérgeno: 1) inha-lación continua del extracto alergénico a volumen corriente; 2)liberación intermitente del alérgeno mediante un dosímetro acti-vado, bien manualmente o mediante la inspiración; 3) inhala-ción de polvo en cápsulas; 4) exposición local del alérgeno.

En el método de respiración a volumen corriente, el aerosolse genera de manera continua mediante un nebulizador y seinhala a través de una mascarilla facial o una pieza bucal duranteun tiempo preestablecido. Esta metodología presenta la ventajade que no se necesita material sofisticado. Su mayor inconve-niente radica en que no se puede calcular de una manera precisala dosis inhalada y depende en cierto grado del volumen minutodel sujeto(212,213). Se han empleado diferentes nebulizadores (DeVil-biss 646, Wright, Pari…) con resultados similares. La dosis libe-rada debe calcularse basándose en un flujo de 0,13 mL/min.

En el método dosimétrico se libera una cantidad fija de aero-sol generado por dosímetros (Rosenthal, Me-Far…) a la bocadel paciente. La ventaja de este método es que permite unaestimación precisa de la cantidad de aerosol inhalado por elpaciente en cada inspiración, siendo, por tanto, un métodocuantitativo.

En los estudios comparativos se han obtenido resultados simi-lares con ambos métodos(214). Estas similitudes en los resultados,a pesar de las diferencias en las dosis totales de alérgeno libera-das, pueden justificarse basándose en que gran cantidad delaerosol producido mediante el método de nebulización conti-nua no se inhala. La evaporación podría contribuir a una sobre-estimación del flujo de salida en la nebulización continua.

En el método de administración de alérgenos en polvo, elextracto se prepara en cápsulas que contienen dosis preestable-cidas de alérgeno micronizado; la cápsula se inhala a través dedispositivos similares a los empleados para la administraciónde fármacos.

En los últimos años se ha empezado a realizar la administra-ción local del alérgeno a través de broncoscopio; esta técnica,en la actualidad, se limita a fines de investigación.

Indicaciones y contraindicacionesLas indicaciones de las pruebas de exposición bronquial con

alérgeno han variado en los últimos años conforme se ha pro-ducido un avance en el resto de técnicas diagnósticas; en laactualidad se pueden dividir en clínicas y de investigación (TablaV)(215).


Indicaciones• Clínicas:

– Diagnóstico etiológico del asma– Diferenciación entre sensibilización y alergia clínica– Control y seguimiento de la inmunoterapia– Estudio de la eficacia de fármacos y medidas terapéuticas– Establecer una relación causa/efecto que convenza a

determinados pacientes• Investigación: fisiopatología del asma

Contraindicaciones• Absolutas

– Asma bien filiada– Broncoespasmo tras la inhalación de diluyente– VEMS < 1 litro– Exacerbaciones asmáticas– Procesos de infección respiratoria– Embarazo– Situaciones de riesgo: enfermedad coronaria, enfermedades

sistémicas…• Relativas

– Antígenos de riesgo– Presencia de alto grado de sensibilización– Extractos no estandarizados, no bien conocidos o dosificación

insuficientemente conocida

TABLA V. Indicaciones y contraindicaciones para la realizaciónde pruebas de exposición bronquial con antígenos

Indicaciones clínicas:• Diagnóstico etiológico del asma: esta prueba continúa emple-

ándose en el diagnóstico etiológico del asma porque no siem-pre las pruebas cutáneas o de laboratorio reflejan la situaciónalérgica a nivel bronquial(216-218). Sin embargo, con la mejoraen su calidad se ha obtenido una buena relación entre las prue-bas cutáneas, determinaciones de IgE específica sérica y losresultados de la prueba de exposición bronquial; por ello, enla mayor parte de los casos no suele ser necesaria su realiza-ción. Sin embargo, es un elemento diagnóstico básico cuandola historia clínica y otras pruebas no son concluyentes.

• Identificación de nuevos alérgenos o evaluación de la rele-vancia clínica de diferentes fracciones antigénicas de unextracto alergénico(219). También pueden ser utilizados comoayuda para establecer la importancia clínica de cada alér-geno pacientes polisensibilizados(216).

• Diferenciación entre sensibilización bronquial y alergia clí-nica: de manera similar a lo que ocurre con otras técnicas,se ha observado que una positividad en la prueba de expo-sición bronquial no siempre se correlaciona con manifesta-ciones clínicas de asma(220), especialmente cuando la bron-coconstricción se produce con las dosis más altas(221).Otras indicaciones incluyen:

• Control y seguimiento de los efectos clínicos de la inmuno-terapia(222-226).

• Estudio de eficacia de nuevos fármacos antiasmáticos u otrasmedidas terapéuticas o de evitación.

• En determinados casos, para convencer a los pacientes de larelación causa-efecto de determinados alérgenos, como algu-nas mascotas(227).

• Con fines de investigación, fundamentalmente en estudiosde la fisiopatología del asma y de relación entre hiperreacti-vidad bronquial específica e inespecífica.Contraindicaciones(227):Absolutas:

• Asma bien filiada en la que la prueba de exposición bron-quial aumenta el riesgo de morbilidad sin aportar beneficiosclínicos añadidos.

• Broncoespasmo inducido por la inhalación de diluyente.• Alteraciones en la función ventilatoria con cifras de VEMS

inferiores a 1 litro.• Periodos de exacerbación del asma.• Pacientes con historia clínica de respuestas intensas a antí-

genos identificables.• Episodios de infección respiratoria.• Embarazo.• Pacientes en los que coincidan factores de riesgo especia-

les (enfermedades sistémicas, enfermedad coronaria) y, demanera general, toda enfermedad que conlleve una posiblealteración del estado general.Relativas:

• Empleo de antígenos que puedan causar reacciones prolon-gadas tardías y requieran mucha precaución.

• Presencia de un elevado grado de sensibilización, sugeridapor las pruebas cutáneas u otros técnicas diagnósticas.

• Empleo de extractos no estandarizados, no bien conoci-dos, o con una dosificación desconocida o insuficientementeconocida.

Limitaciones e interpretación de los resultadosAunque pueden ser utilizados otros parámetros, el más

empleado es el valor del VEMS. En los pacientes que no puedanrealizar de manera adecuada la maniobra espirométrica o éstales produzca broncoespasmo, pueden emplearse medidas deresistencia para la valoración de la respuesta. No obstante, enlos estudios comparativos se ha observado que las variablesdependientes del esfuerzo, como el VEMS, son más reproduci-bles que las independientes del esfuerzo, como son las medidasde resistencia.

Se han empleado diferentes parámetros para cuantificar lasrespuestas inmediata y tardía. El método más simple es calcularla máxima caída del VEMS en relación a los valores iniciales. Seconsidera la prueba positiva, tanto en la reacción inmediata,como tardía, cuando el porcentaje de caída es igual o superioral 20%, aunque algunos autores consideran suficiente una caídadel 15%(221). Este método presenta el inconveniente de que lacuantificación se realiza sobre la base de un único valor, lo queno siempre se relaciona con la gravedad de la reacción. Se puedeobtener información adicional analizando la caída media delVEMS o el área bajo la curva.

Varios autores han estudiado el curso temporal de las res-puestas inmediatas y tardías. Se ha observado que el porcentajede respuestas tardías se elevaba de manera paralela al númerode horas de seguimiento que se realizaba. Por ello se recomiendaun periodo de seguimiento no inferior a 12 horas tras la realiza-ción de la prueba(215). La entrega al paciente de un medidor deflujo máximo, junto con un registro de síntomas y medicaciónde rescate, puede detectar respuestas tardías cuando el periodode observación supere el de estancia del paciente en el labora-torio. Se considera positivo cuando el descenso del PEF es igualo superior al 25%.

En esta prueba también se pueden encontrar otros “aparen-tes” falsos positivos representados por pacientes en los quedetectamos sensibilización en la mucosa bronquial sin que sehaya manifestado aún la clínica asmática. Esta situación podríaestar indicando un riesgo elevado de desarrollar asma en unfuturo. No se ha observado, en cambio, el caso inverso, es decir,falsos negativos. Cuando un paciente no reacciona a las dosismáximas, se puede considerar que, en ese momento, no seencuentra sensibilizado al alérgeno inhalado(215).

Óxido nítrico y función pulmonarEl interés por esta molécula en nuestra especialidad viene

motivado, en parte, por la observación que algunos pacientescon asma presentan niveles elevados de óxido nítrico en aireexhalado (ONE). Este aumento parece estar asociado a unaumento de la enzima sintasa del óxido nítrico presente en lascélulas del epitelio respiratorio y, de la protonación de los nitri-tos en el ambiente ácido del tejido inflamado de las vías respi-ratorias(228,229). No obstante, aún se desconoce qué células son


responsables de su producción; tampoco es fácil cuantificar porseparado el ONE producido en los alvéolos o el de las vías respi-ratorias; ni tampoco el producido de modo constitutivo del quese origina inducido como respuesta a estímulos inflamatorios.De cualquier forma, no debe olvidarse que otras células comolos macrófagos, eosinófilos o neutrófilos, implicadas en la res-puesta inflamatoria; también poseen de modo constitutivo sis-temas enzimáticos capaces de producirlo. La contribución decada una de ellas es aún desconocida(230-232).

Estos niveles aumentados, asociados al conocimiento del pro-ceso inflamatorio que acompaña a enfermedades como el asmay objetivables en la actualidad, sólo por técnicas invasivas, haestimulado la búsqueda de otras determinaciones, como el ONE,que puedan emplearse como métodos no-invasivos para cuan-tificar el grado de inflamación de las vías respiratorias. Sinembargo, esta posibilidad es aun controvertida, entre otras razo-nes por su falta de correlación con otros parámetros clínicos.

MetodologíaSe han desarrollado y empleado dos métodos: off line, en el

que el aire exhalado se recoge en depósitos especiales que seanalizan con posterioridad, y el método on line, en el que se vandeterminando, por quimioluminiscencia, tras la reacción con elozono, los valores del ONE, a medida que el paciente respira.Este último método es el que ha alcanzado mayores difusión ydesarrollo.

Previamente a la prueba se debe tener presente que sus con-centraciones pueden verse afectadas por múltiples factores, queaumentan o disminuyen los resultados (Tabla VI). Destacan, porsu relevancia, la disminución causada por el tabaco o aquellasmaniobras que modifican al calibre de las vías respiratorias, comoel ejercicio o las propias maniobras espirométricas. Para evitarsu repercusión se aconseja que, cuando estén previstas otrasexploraciones funcionales respiratorias, se realice con antelaciónla determinación del ONE. De hecho, algunos autores aconse-jan que sea ésta la primera exploración que se realice en el labo-ratorio de función pulmonar(233).

Es difícil comparar los resultados obtenidos por diferentesgrupos investigadores en años previos, porque los valores delONE también están influidos por el flujo respiratorio. Las deter-minaciones realizadas con flujos altos dan concentraciones másbajas y a la inversa. En la actualidad se recomienda realizar lasmediciones con un flujo de 50 mL/seg(234).

Para evitar la contaminación con el aire procedente de la oro-faringe, que presenta unos valores más elevados, el paciente debeexhalar el aire contra una resistencia que favorezca el cierre delvelo del paladar. Se aconseja, incluso, emplear incentivos visua-les que ayuden a mantener el flujo en un nivel constante. La curvadel CO2 exhalado, que se visualiza simultáneamente, orienta tam-bién sobre su origen. Así, las primeras zonas de la curva corres-ponderían al aire existente en el circuito del aparato y el prove-niente de las grandes vías respiratorias. A continuación, se produceuna caída que termina en un plateau o meseta. Una vez alcan-zada esta meseta, debe mantenerse el flujo respiratorio duranteal menos unos dos segundos. Esta zona se estima que representael aire proveniente de las pequeñas vías y alvéolos; es en estaparte de la curva donde se realiza la determinación del ONE.

IndicacionesA pesar de su aparente facilidad de realización y significado

teórico, esta exploración no se ha consolidado para uso habi-tual en clínica, en parte por lo costoso del aparataje, pero tam-bién puede influir que hasta la fecha no se ha establecido conclaridad la relevancia o el significado que aportan sus determi-naciones. También por la falta de correlación con otros paráme-tros clínicos o funcionales de uso rutinario(235).

Se ha observado que sus valores están significativamentemás elevados en los pacientes con asma que en la poblaciónsana. En otros estudios se ha observado que sus concentracio-nes aumentan tras la exposición al alérgeno(236). Sin embargoy, como hecho de discordancia, en otros estudios este aumentosólo se encuentra en los pacientes que padecen asma alérgica,sin que existan diferencia significativas, en la mayoría de los tra-bajos publicados, en los pacientes que padecen asma no alér-gica o intrínseca y en los sujetos sanos(237,238). Esta falta de corre-lación, según algunos autores, podría deberse, en parte, a queel número de los pacientes estudiados con asma no alérgicaha sido comparativamente más bajo, sugiriendo que, si seaumenta este grupo, podrían detectarse diferencias.

Se ha observado, también, la existencia de una correlaciónentre las concentraciones del ONE y el recuento de eosinófilosobtenidos mediante esputo inducido, biopsia o lavado bronquial,o con la eosinofilia sanguínea. En ambos casos, de modo másmarcado en los pacientes que no habían recibido tratamientocon esteroides(239,240). Los niveles del ONE, aunque no se supri-men del todo, sí disminuyen considerablemente tras el trata-miento con esteroides inhalados u orales; en ocasiones, en perio-dos tan cortos como 6 horas tras iniciar tratamiento conbudesonida inhalada(241,243).

En algunos estudios se ha encontrado una correlación conla gravedad de la enfermedad; en aquellos pacientes que nece-sitaban dosis más elevadas de esteroides para obtener el con-trol de su enfermedad, los niveles de ONE se mantenían más ele-vados. En cambio, este descenso ha sido más débil o no seobserva con otros antiinflamatorios como los antileucotrienos ocon anti-IgE, con los que se ha estudiado menos(244,245).

En sentido inverso, sus valores aumentan significativamenteen aquellos pacientes que sufren un pérdida del control de su


Aumenta Disminuye

Dietas ricas en nitratos Maniobras espirométricas

Tratamiento con enalapril Inducción esputo

Formaldehído Ejercicio físico

Cafeína Tabaco

Óxido nítrico ambiental Ingestión de alcohol

TABLA VI. Factores que modifican las concentraciones delóxido nítrico exhalado

enfermedad asmática(246). Incluso, Prieto y cols. observaron quepodría predecirse qué pacientes sufrirían reagudizaciones trasbajar las dosis de esteroides inhalados analizando los niveles deONE y los resultados de una provocación por vía inhalada conAMP. Indican que, si bien la determinación aislada de ONE noes útil para predecir el riesgo de reagudización, sí lo es cuandose interpreta conjuntamente con la provocación(247,263).

Si se tiene en cuenta que los niveles del ONE parecen estarrelacionados con la inflamación eosinofílica, aumentan tras lasexacerbaciones y disminuyen en la medida, el paciente se recu-pera; esta prueba podría ser útil para monitorizar la respuesta yel cumplimiento del tratamiento de los paciente con asma(248).El hecho de que los niveles no aumentan durante las crisis debroncospasmo, en ausencia de un proceso inflamatorio coexis-tente, ha inducido a pensar que podría también emplearse paradiscriminar los componentes inflamatorios y broncoespásticosdel asma(249).

Con todas las dudas y reparos que esto plantea se ha suge-rido que las concentraciones del ONE podrían reflejar o ser indi-cadores del proceso inflamatorio subyacente de pacientes conasma. Sin embargo, como hecho discordante, aunque en algu-nos estudios se ha encontrado que sus niveles varían con la gra-vedad de la enfermedad y hay una correlación negativa entresus valores y la calidad de vida de los pacientes con asma(250), nose han podido correlacionar sus valores con las clasificacioneshabituales de gravedad del asma. En la mayoría de los estu-dios publicados tampoco se encuentra correlación entre el ONEy otros parámetros que estudian la función pulmonar, como laespirometría(251,262). Su correlación es escasa o muy débil con lahiperreactividad bronquial, excepto algunos trabajos en los quesí se encuentra, pero con un factor añadido de atopia(252,253).

En este sentido, otros datos de discordancia se han obtenidode estudios en los que se ha encontrado una mayor correlaciónde las concentraciones de ONE con la existencia de alergia o ato-pia en sí, que con el propio cuadro de asma. Además de en losasmáticos, sus valores se encuentran también elevados en lospacientes sensibilizados que no padecen asma o en los pacien-tes con otras enfermedades atópicas, como la rinitis(254,255). Incluso,varios trabajos han mostrado correlación entre el grado de sen-sibilización, medido por el número de pruebas cutáneas positi-vas con aeroalérgenos, y las concentraciones del ONE(256-258). Enotro estudio se encontró también correlación entre las concen-traciones del ONE en los pacientes polínicos y los niveles de polenen la atmósfera en las dos semanas previas. Los autores, basán-dose en esos resultados, indican que los niveles de ONE se incre-mentan significativamente entre 8-14 días tras la exposición alpolen(259).

Estos datos apoyan la hipótesis que el incremento en las con-centraciones de lONE pueden estar más relacionados con la ato-pia en sí que con el asma(260). Probablemente, y con una visión“amplia” de la reacción alérgica, esta prueba podría ser com-plementaria de otras exploraciones o dar información sobreaspectos diferentes de una misma enfermedad, que no se reco-gen con la espirometría u otras exploraciones habituales. Es más,se sugiere que la determinación de ONE podría ser la primera

técnica no invasiva que aportase una información similar a laobtenida de otros marcadores biológicos y, una vez se conozcacon más profundidad, pueda ser empleada como una ayuda másen el diagnóstico y control evolutivo del asma(261,262).

Además de su uso en el control evolutivo del asma, unaspecto importante es el diagnóstico diferencial de otras enfer-medades. Aunque sus valores parecen estar también compara-tivamente algo más elevados en los pacientes con EPOC quemuestran cierto grado de reversibilidad en la vía respiratoria, suutilidad en este campo está menos estudiada. Este aspecto excedelos objetivos de este capitulo.

Limitaciones e interpretación de resultadosNo se han establecido aún los rangos o valores normales del

ONE. Se ha observado que la mayoría de las personas sanas pre-sentan niveles inferiores a 35 ppb o menores de 25 ppb en niños,medidos ambos con flujos de 50 mL/seg. Esta cifra otros auto-res la bajan hasta 20 pbb, aunque reconocen que unos pocosindividuos pueden tener concentraciones más altas, sin un motivoaparente(263). En otros estudios realizados también con flujos de50 mL/segundo se ha observado que, un punto de corte entre20 y 30 ppb, permite distinguir con elevada fiabilidad entre suje-tos con asma y población sana(264,265); esta cifra otros autores laseñalan como el equivalente de 2 desviaciones estándar porencima de la media de sujetos sanos. En este caso el corte esta-ría en 33 ppb(266).

Las concentraciones del ONE no presentan variaciones diur-nas y parecen ser independientes de la edad y sexo, aunqueen algún estudio se han encontrado niveles más elevados y unaumento en relación con la edad. Esta influencia de la edad, deexistir, parece ser relevante sólo en los menores de 12 años(267).

Con los sistemas actuales se ha observado que hay una granreproducibilidad en las determinaciones, con diferencias que sue-len ser menores al 10%. De modo que cambios de 4 ppb en losvalores pueden ser sugestivos de variaciones en la situación infla-matoria del paciente(268). A nivel clínico, una determinación ais-lada podría tal vez ser de poca utilidad clínica. En cambio, lasdeterminaciones seriadas podrían orientar sobre la evolución dela inflamación de naturaleza atópica del paciente. Con todas lasreservas actuales, es posible que los niveles aumentados en lospacientes atópicos con rinitis puedan orientar o llamar la aten-ción sobre un incremento en el riesgo de expresar síntomas deasma en un futuro.

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técnicas diagnósticas in vivo - seaic.org · por mantoux (4) en 1908 y, posteriormente, en 1912,...

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