Técnicas de Preservación: máquinas de perfusión ex-situ

Dra. Chloë Ballesté Delpierre MD, TPM, MSc

Profesora Asociada de la Universidad de Barcelona

Directora de Cooperación Internacional de la Fundación TPM- DTI

Las medidas de preservación de los órganos son el puente óptimo para mantener su viabilidad

Factores de riesgo del donante • Edad

• Parada cardiaca • Hipotensión • Mantenimiento en UCI • Condicionamiento • Muerte cerebral

Factores de Riesgo del receptor • Edad • Estado inmunológico • Manejo post-Trasplante •Inmunosupresión

Preservación • Tiempo de Isquemia fría • Preservación estática o Cold storage • Máquina de Preservación ex-vivo • Soluciones de preservación • Lesión de Reperfusión

¿Qué sucede durante la isquemia?

Preservación Estática

Perfundir el órgano durante la extracción, para lavar la sangre remanente dentro la vascularización y mantener el riñón sumergido en la solución de preservación en condiciones hipotérmicas

Perfusión Continua

Mantener el órgano continuamente perfundido con solución de perfusión hipotérmica o sangre normotérmica, usando una máquina de perfusión en un sistema cerrado bajo condiciones de esterilidad

versus

ESTÁTICA MÁQUINA DE PERFUSIÓN

Solución de Preservación

No está garantizado que llegue a todo el órgano

Garantizado que llega a todo el órgano Uniforme Mejora lavado de sustancias tóxicas Mejora el efecto de la solución de preservación

Temperatura

No garantizado No controlado Mantenido pero desconocido

Garantizado Controlado, mantenido y conocido

Presión Desconocida Constante

Conocida Controlada y variable

Cambios Macroscópicos No detectables Detectables

Aspecto del efluente renal No detectable Observable

Vasoconstricción Hipotérmica

Inicial Constante

Inicial Puede ser modificada

Infusión de fármacos No Posible Posible

Biopsia

No Da información adicional

Da más información Una biopsia puede repetirse con facilidad

Evaluación

No

Variables de perfusión (RR, Flujo) Dinámicas

Recursos

No

Personal entrenado Requiere tiempo Recursos Materiales

Tiempos de preservación máxima con preservación fría estática (tiempo de isquemia fría):

Hígado 12h

Páncreas 12h

Corazón 4h

Pulmón 6-8h

Intestino delgado 8h

Recuerden! La Función Primaria del injerto depende básicamente de la duración y calidad de la preservación!

Riñón 24h

Preservación Estática HIPOTERMIA

El metabolismo celular desciende al : • 50% a los 30ºC • 20% a los 20ºC • 0% a los 10ºC

1. Detiene los procesos de degradación del órgano 2. Evita el rechazo vascular precoz

Máquinas de Perfusión HIPOTERMIA o NORMOTERMIA

Objetivos:

Evaluar la función de los órganos

Ganar tiempo en la toma de decisiones

Mejorar el condicionamiento de los órganos

Proteger de lesiones de isquemia-reperfusión en DCD

Máquinas de Perfusión HIPOTERMIA o NORMOTERMIA

Objetivos:

Evaluar la función de los órganos

Ganar tiempo en la toma de decisiones

Mejorar el condicionamiento de los órganos

Proteger de lesiones de isquemia-reperfusión en DCD

Aumentar la viabilidad de los órganos de donantes de criterios expansivos

Como consecuencia a la situación actual…

España: 2100 riñones trasplantados 700 riñones descartados para tx (25%)

60% son donantes de criterios expandidos 40% de los donantes son mayores de 60 años

Aumentar el número total de órganos aptos al trasplante: Mejorar la evaluación de los órganos antes del Tx Mejorar la selección Mejorar la preservación Obtener buenos resultados post-tx

El objetivo es:

Cualquier medida para aumentar el número de donantes debe estar acompañada de nuevas técnicas para evaluar la función de los órganos y su viabilidad mejorando la perfusión.

Máquinas de Perfusion Ex-situ

Riñón Hígado Corazón Pulmones

Historia de las primeras máquinas de perfusión

Charles Lindbergh, 1930

• 1972 Mini-Belzer Unit

Riñón

LifePort® Kidney Transporter (Organ Recovery Systems

WATERS MEDICAL SYSTEM. RM3

Características comunes -Perfusión Pulsatil -Perfusión Hipotérmica -Registro de Resistencia y Flujo -Disminución de la DGF -Predicción de resultados*

Diferencias básicas: - Transportabilidad - Personal requerido - Adquisición de fungibles - Precio

Niveles de resistencia: <0,4 Buenos resultados de Tx 0,4-0,6 Dialisis requerida >0,6 No es trasplantable

Criterios de inclusión

1- DCD 2- Donantes con riesgo de viabilidad reducida (RRV): - >60 años - Arteriosclerosis - Hipertensión - DM - Tiempo de isquemia fría prolongada

Disminuye las necesidades de diálisis en la 1ª semana en donantes edad > 55 y mejora la supervivencia renal al año.

Disminuye DGF especialmente en donantes con criterio expandido (ECD)

Menores tasas de descarte en ECD.

Mejora la supervivencia del injerto renal.

Mejora las condiciones de preservación prolongada.

Mejora la función temprana del injerto cuando ha habido isquemia caliente.

Herramienta en la evaluación de viabilidad de riñones de ECD y DCD.

Permite añadir fármacos con mejores resultados en ECD

Permite repetir biopsias con facilidad

Medicamente justificable y económicamente sostenible (coste compensado con menor diálisis y menor estancia hospitalaria)

Resultados obtenidos

Artículos publicados entre 1996-2012

Hígado

Características Comunes - Perfusión Pulsatil - Regeneración de ATP (deplecionados durante la isquemia caliente) - Eliminación de metabolitos tóxicos - Evaluación de la viabilidad antes del tx - Perfusión de A. Hepática y V. Porta

Hospital Clinic de Barcelona

Diferencias básicas: - Perfusión normotérmica con

sangre vs hipotérmica con soluciones de perfusión

- Oxigenación activa vs pasiva

Máquina de perfusión renal ex-situ hepática

Máquina de perfusión renal ex-situ hepática

Máquina de perfusión hepática HIPOTÉRMICA

Máquina de perfusión hepática NORMOTÉRMICA

BARCELONA LIVER

NMP MODEL

Máquina de perfusión hepática NORMOTÉRMICA

Heart

Características - Perfusión normotérmica con sangre - Mejora la oxigenación - Soporte metabólico - Minimiza el edema - Permite la evaluación multiparamétrica de la

función a tiempo real

Lungs

Características comunes - Perfusión normotérmica con sangre - Mejora la oxigenación - Soporte metabólico - Mantenimiento de la integridad alveolo-capilar - Minimiza el edema - Permite la evaluación multiparamétrica de la función a tiempo real

Usos prácticos

• Evaluación pulmonar:

– Criterios expandidos

– DCD

• Recuperación pulmonar:

– Pulmones con Edema (neurogénico)

• Optimización

Criterios de evaluación

• Delta pO2> 400mmHg

• Parámetros (presión, resistencias, gasometría)

• Aspecto macroscópico

–Edema (evaluado por endoscopia)

–Test de colapso

–RX

Pulmones de DCD

CONCLUSIONES: 1. Las máquinas de perfusión ex-situ permiten la evaluación de

los órganos de criterios expandidos, lo que permite aumentar el “pool” de órganos para tx

– Evaluación Macroscópica

– Variables de perfusión

2. Mantiene y hasta mejora la calidad de los órganos tras tiempos de isquemia prolongados

3. Disminuye las tasas de órganos descartados provinientes de donantes de criterios expandidos

4. Mejora la selección de los receptores

5. Permite la manipulación del órgano

Gràcies!