La incidencia estimada del TDAH es de aproximadamente dos millones de nios, esto es 3 - 5% de los nios en edad escolar, y se halla con mayor presencia en el sexo masculino que en el femenino en una proporcin que vara entre 4 a 1 y 9 a 1 (Asociacin dGUA PRCTICA CLNICA DE TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDADDEFINICINEl trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) se caracteriza por la dificultad de prestar atencin y mantenerla, la inquietud constante y sus conductas impulsivas que interfieren con el desarrollo integral del nio. Esta incapacidad da lugar a conductas inadaptadas que no corresponden con la edad ni con el nivel de desarrollo. El TDAH es una enfermedad crnica asociada a dificultades en cuanto a los resultados acadmicos, problemas sociales e inestabilidad laboral (21,30), habindose constatado que alrededor del 60% de nios que sufren del Trastorno lo evidenciarn de modo relevante en la vida adulta.No parecen existir factores raciales importantes. La edad de instalacin en la mitad de los casos, se instala antes de los cuatro aos; pero muy frecuentemente el desorden no es reconocido si no en la etapa escolar. Los sntomas se presentan en dos o ms lugares.ETIOLOGAAn no se conoce la etiologa exacta del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad. Estudios muy recientes sealan un funcionamiento defectuoso de determinadas regiones cerebrales como el causante del TDAH. Existe la constatacin de la existencia de un patrn familiar en un 50% de los individuos con TDAH, sin embargo, no se conocen los marcadores genticos especficos, ni las vas o los procesos. La disfuncin familiar puede constituir un factor de riesgo que interacta con la predisposicin del nio, y exacerba la presentacin de los sntomas y su continuidad.Los resultados obtenidos indican que los padres de los nios hiperactivos utilizan prcticas disciplinarias laxas, tienen menos comunicacin con sus hijos y, adems, hay una menor sincrona en las interacciones madre-hijo. En el 50% de los individuos donde no existe un patrn familiar, existen indicios de posibles deficiencias neuroqumicas, aunque no se dispone de conclusiones suficientemente slidas. FISIOLOGAEn las familias identificadas a travs de adultos diagnosticados con TDAH se confirm una relacin con una variante del gen del receptor de la dopamina (DRD4) con el TDAH infantil, especialmente con los sntomas de desatencin que con los sntomas de impulsividad e hiperactividad.La presencia de un alelo anormal de dopamina puede desempear un papel en la disfuncin del sistema de atencin. El 46% de los pacientes con TDAH tena el alelo AI anormal del polimorfismo Taql del receptor de dopamina (DRD2).Para que el ser humano tenga una relacin armoniosa, creativa y productiva entre su medio interno y el externo debe existir, un control de la conducta y eso se da en la actividad de la corteza prefrontal y en las vas dopaminrgicas y noradrenrgicas que se proyectan desde el tronco cerebral.El paciente con TDAH, se encuentra niveles bajos de noradrenalina, alterando el control de impulsos, la atencin y la capacidad de planificacin.El cortex parietal posterior, con noradrenalina implicada, tiene relacin con: desconexin con el estmulo, cambio de foco a un nuevo estmulo y prestar atencin al mismo. El cortex prefrontal, esta orientado al anlisis de datos y preparacin para la respuesta. En este lugar la noradrenalina, facilita las seales relevantes y la dopamina suprime seales irrelevantes. De igual modo, el dficit de dopamina observado, se ha relacionado con alteraciones en la atencin y funciones ejecutivas.En los estudios de neuroimgenes funcionales, se reconoce una disfuncin a nivel de ganglios bsales y corteza prefrontal, especialmente relacionada con la neurotrasmisin dopaminrgica (25). En estudios con SPECT en adultos con TDAH se ha demostrado una mayor densidad del transportador de dopamina en el cuerpo estriado.Las estructuras nigroestriadas contribuyen a la control esencial, superordenado, de funciones como cambiar de actividad mental, planificar una accin o secuencias (23).As tambin mediante estudio de imgenes cerebrales, se ha establecido la preferencia de cambios volumtricos en lbulo frontal, ncleo caudado, putamen, globos pallidus, disminucin de volumen cerebelos y menor rea del cuerpo calloso rostral.Factores genticos, ambientales y exgenos alcohol, tabaco, cocana-, pueden afectar la indemnidad de los sistemas sealados, generando su disfuncionalidad.ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS La incidencia estimada del TDAH segun la Asociacin Psiquitrica Americana en el Manual de Diagnostico y Estadstica de Enfermedades Mentales (DSM-IV-TR) encuentra que del 3%-7% de nios en edad escolar tienen TDAH. Sin embargo los estudios han estimado tasas ms altas en estudios comunitarios.Datos recientes indican que aproximadamente el 9.5% o 5.4 millones de nios de 4 -17 years de edad han sido diagnosticados con TDAH, en el 2007. El porcentaje de nios que son reportados por padres con diagnstico de TDAH se increment al 22% entre el 2003 y 2007. Los nios (13.2%) han sido ms diagnosticados como TDAH que las nias (5.6%), igualmente las tasas de diagnostico de TDAH se han incrementado entre adolescentes mayores comparados con adolescentes menores (Centro de Control y Prevencin de Enfermedades, 2010)En el Per segn la estadstica del 2007 del Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas de Lima encuentra un 9.08% de un total de 12,214 pacientes, 1104 tena el diagnstico de TDAH. La tasa de incidencia se ha incrementado al igual que en los EEUU del 2003 al 2007 en un promedio de 2% por ao. Los resultados de estos estudios tienden a variar, de esta manera, estudios epidemiolgicos realizados en Mallorca Espaa Indican una tasa global de prevalencia en el nivel esperado el 4,6%, de los cuales el 1,26% fueron del subtipo hiperactivo, el 1,06% del subtipo inatento y el 2,25% del subtipo combinado. (E. Cardo, M. Servera, J. Llobera, 2002)Se ha de tener en cuenta que estos datos en relacin con el TDAH varan en funcin de diferentes variables, entre ellas se encuentran el tipo de poblacin que se toma como referencia, el criterio diagnostico y los instrumentos de medida que se usan.FACTORES DE RIESGO 1) Factores Externos: Medio ambiente Los efectos psicolgicos que tiene sobre la familia un nivel socioeconmico desfavorable y circunstancias sociales adversas, as como pautas educativas se relacionan con los problemas de conducta que pueden presentar los nios y adolescentes. Los niveles sociales ms bajos de asocian a normas ms rgidas que destacan la sumisin del nio a la autoridad de los padres, quienes adoptan mtodos de castigos y premios para el control inmediato del comportamiento del nio, mientras que los medios sociales favorecidos valoran la iniciativa y originalidad, adoptando reglas ms flexibles, de esta manera es que cierto tipo de comportamiento catico puede ser resultado en cierto grado de una crianza catica. Los trastornos psiquitricos de los padres influyen en la aparicin de problemas psicolgicos en los nios, debido a que se alteran negativamente la interaccin padre-hijo. Segn los datos de diferentes trabajos, el nivel socioeconmico, la situacin familiar y las caractersticas del trabajo u ocupacin profesional de los padres se relacionan con los problemas de conducta observados en nios y adolescentes. Tambin se destaca la influencia de muchos programas de televisin en el dficit de atencin del nio, pues la sucesin de acontecimientos es tan rpido y variada que no permite analizarlos profundamente por lo que los nios hiperactivos pueden permanecer quietos por horas cuando miran la televisin porque no se le exige la generacin de nuevos cursos de pensamiento. En casos donde el nivel socioeconmico es bajo y el nio debe someterse a ciertas privaciones se convierte en un factor de riesgo para el desarrollo de problemas de adaptacin. 2) Factores Internos:Factores Genticos, Hereditarios: La influencia del medio ambiente prenatal y las complicaciones durante el embarazo afectan el desarrollo. Los nios prematuros, con bajo peso al nacer que han sufrido anoxia durante el parto o infecciones neonatales, tienen bastantes posibilidades de desarrollar problemas conductuales e hiperactividad. Entre los efectos asociados a las complicaciones surgidas durante el perodo prenatal y perinatal se incluyen: retraso mental, deficiente crecimiento fsico, retraso en el desarrollo motor, dificultades en el desarrollo del lenguaje y en el aprendizaje. En cuanto a los factores genticos se ha visto que un nmero considerable de padres de nios hiperactivos manifestaron conductas de este tipo durante su infancia. Las alteraciones psicolgicas de los padres influyen en los niveles elevados de actividad motora y dficit de atencin observados en los nios hiperactivos. CUADRO CLNICO Signos y Sntomas de la TDAH El Manual Estadstico y de Diagnstico (Diagnostic and Statistical Manual, DSM-IV) divide los sntomas del trastorno de hiperactividad y dficit de atencin (ADHD, por sus siglas en ingls) en aquellos sntomas de falta de atencin y los de hiperactividad/impulsividad. Para que a los nios se les diagnostique este trastorno deben tener al menos 6 sntomas de atencin o 6 sntomas de actividad/impulsividad, en un grado ms all de lo que se esperara para los nios de su edad. Los sntomas deben estar presentes durante al menos 6 meses, ser observados en dos o ms escenarios, no ser causados por otro problema y ser tan graves que causen dificultades significativas. Algunos sntomas deben estar presentes antes de los 7 aos. Los nios mayores que an presentan los sntomas, pero ya no se ajustan a la definicin completa, presentan ADHD en remisin parcial. Algunos nios con TDAH tienen principalmente el tipo que tiene que ver con la falta de atencin (el tipo menos destructor y ms fcil de no ser diagnosticado con TDAH), algunos el tipo hiperactivo/impulsivo y algunos otros el tipo combinado. Sntomas de falta de atencin: No logra prestar atencin cuidadosa a los detalles o comete errores por falta de cuidado en el trabajo, en la escuela o en otras actividades. A menudo tiene dificultad para mantener la atencin en tareas o actividades Idicas. Presenta dificultad para mantener la atencin en las tareas o en actividades ldicas. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente. A menudo no sigue instrucciones y no logra terminar el trabajo escolar, los deberes u obligaciones en el lugar de trabajo (no debido al comportamiento de oposicin o a que no logra entender las instrucciones). Frecuentemente tiene problemas para organizar sus tareas y actividades. A menudo evita, le disgusta o se muestra renuente a comprometerse en tareas que requieran esfuerzo mental (como el trabajo o las tareas escolares). Con frecuencia pierde cosas necesarias para las tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, tareas escolares, lpices, libros o herramientas). . A menudo se distrae fcilmente con estmulos externos. Se muestra a menudo olvidadizo en las actividades diarias.Sntomas de hiperactividad: A menudo juega con sus manos o pies o se retuerce en su asiento. Con frecuencia abandona su asiento en el saln de clase o en otras situaciones cuando lo que se espera es que se quede sentado. Tiene problemas para participar en actividades "apacibles" como la lectura. A menudo corre y trepa excesivamente en situaciones inapropiadas (en adolescentes o adultos puede estar limitado a sentimientos subjetivos de inquietud). Con frecuencia tiene dificultad para jugar o involucrarse en forma silenciosa en actividades placenteras. A menudo habla excesivamente, est" en movimiento" o acta como si fuera "impulsado por un motor". Sntomas de impulsividad: Con frecuencia emite respuestas antes de que termine de escuchar la pregunta. A menudo muestra dificultades para esperar su turno. Con frecuencia se entromete o interrumpe a los dems (por ejemplo, irrumpe en conversaciones o juegos) DIAGNSTICO 1. Criterios diagnsticos 1.1 Criterios Epidemiolgico y Clnico Los criterios diagnsticos ms aceptados actualmente son los del Manual Diagnstico y Estadstico, cuarta revisin de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM IV). Deben estar presentes por lo menos seis de los nueve criterios de Desatencin o por lo menos seis de los nueve criterios de Hiperactividad-Impulsividad. Es necesario que algunos de estos criterios hayan estado presentes antes de los siete aos y que se presenten en ms de un ambiente. Puede sospecharse que un nio tiene dficit de atencin cuando: no atiende como es debido en la casa o en el colegio, necesita que se le repitan las rdenes o instrucciones, tiene dificultad para organizar sus actividades, a la menor dificultad abandona lo que est haciendo, extrava prendas u objetos, se distrae con cualquier estmulo, es descuidado en sus actividades diarias. Puede sospecharse que el nio tiene hiperactividad e impulsividad cuando: se mueve continuamente en el asiento, se levanta de l innecesariamente est en constante actividad, necesita que se le sugiera qu hacer en sus ratos de ocio, habla excesivamente en la casa y en el colegio, tiene dificultad para esperar su turno, precipita respuestas, interrumpe las conversaciones de quienes lo rodean, parecen muy inteligentes porque suelen hablar mucho y aparentemente su desarrollo ha sido normal. Simplemente es un nio insufrible al que no podemos llevar a ningn lado agota a todo el mundo, desquicia a la familia y no est quieto por un minuto. Cuando empieza la etapa escolar comienzan los fracasos. Los maestros se percatan de que no presta la ms mnima atencin, hasta el punto de que a veces son enviados al otorrinolaringlogo para realizar una audiometra porque parece estar "sordo". 1.2 Criterios de uso de Exmenes Complementarios El diagnstico del TDAH suele ser fcil cuando lo efecta un experto, siendo en nuestro pas el psiclogo, neurlogo o psiquiatra, quienes tienen ms conocimientos y experiencia en este campo; una historia clnica adecuada y los criterios del DSM IV (Manual Diagnstico y Estadstico de la Asociacin Psiquitrica Americana) suelen ser suficientes. La presencia de este trastorno en la familia cercana ayuda en el diagnstico: raras veces es necesario recurrir a pruebas psicolgicas o a exmenes auxiliares. 2. Diagnostico Diferencial El TDAH no es un trastorno de aprendizaje, aunque haya algunos casos en que curse simultneamente con desrdenes de ese tipo. Un bajo rendimiento escolar no es condicin necesaria ni suficiente para establecer el diagnstico; no obstante, la importancia de ste radica en que suele motivar la consulta y habilitar un diagnstico temprano en aquellos casos en que se cumplen los criterios. Con respecto a los sntomas de hiperactividad motora, pueden o no estar presentes, pero en caso de estarlo, son fcilmente detectados por el entorno del nio y favorecen la exploracin clnica del problema. Tampoco hay correlacin entre este trastorno y un desarrollo intelectual inferior a la media. En pruebas psicomtricas de cociente intelectual la particular idiosincracia del trastorno perturba los resultados, limitando la capacidad efectiva de mensurar adecuadamente el CI del sujeto. Habitualmente, el nio se aburre en medio del Test, se pone inquieto y lo abandona de manera intermitente, o bien el adulto pierde rpidamente el inters, pudiendo llegar a dormirse. La incidencia de estas conductas sobre las mediciones obtenidas no es necesariamente determinante, pero impone mrgenes de error ms amplios para esta poblacin. Se observ un incremento estadstica mente significativo en los valores de las pruebas en sujetos cuyos sntomas conductuales se hallaban bajo control frmacoteraputico, indicando que se puede atribuir a los mismos la diferencia en el rendimiento entre las dos instancias. Estas pruebas de CI pueden servir, sin embargo, para descartar el diagnstico de TDAH, ya que en caso de rendimiento subnormal, el cuadro se explica, mejor por un retraso mental, por lo que no es procedente el diagnstico del TDAH. En sentido contrario, se ha observado que uno de los principales obstculos para la deteccin temprana del sndrome se produce en pacientes dotados con una inteligencia superior a la media, que en virtud de ello logran compensar los sntomas de! trastorno, superando airosos la etapa escolar. EXMENES AUXILIARESTest Guestltico Visomotor de Bender para evaluar Maduracin NeurolgicaEscalas de Inteligencia de Weschler (WPSSI, WICS-R, WISC III)Prueba de Inteligencia Stanford-Binet (dependiendo de la edad del paciente)Escala de Madurez Social de VinelandTest de la Casa, el rbol y PersonaTest de la Familia de CormanCuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil CumaninRegistro Neuropsicolgico InfantilMANEJOMedida GeneralesActualmente se realiza el tratamiento multidisciplinaria de la hiperactividad donde se requiere la coordinacin adecuada de varios profesionales (neuropsiclogo, psiclogo, psiquiatra, neurlogo pediatra, pedagogo, profesores, terapistas fsicos y/o ocupacionales y padres de familia). Los tratamientos que ms se han comprobado son los frmacos, la terapia conductual y el aspecto educativo. Teraputica2.1 Farmacolgica El tratamiento que se sigue para estos nios, es el uso de medicamentos. Estos aumentan la capacidad de atencin y concentracin y una reduccin de la hiperactividad y la movilidad del nio, debido a que a travs de ese agente externo se estimula el cerebro para que alcance los niveles de activacin necesarios para un correcto mantenimiento de la atencin, lo que repercute en la mejora de muchos otros sntomas. Como efectos secundarios se produce en algunos casos una falta de apetito y de sueo. Sin embargo dichos .efectos duran poco tiempo, se elimina por la orina en pocas horas. La prescripcin del medicamento se realiza en funcin de la edad y peso del nio2.2 Terapia Conductual La vida puede ser difcil para los nios con dficit de atencin. Ellos son los que a menudo tienen problemas en la escuela, no pueden terminar un juego y pierden amistades. No es fcil hacer frente a estas frustraciones da a da. Es especialmente difcil ser padre de un nio que est lleno de actividades descontroladas, desrdenes, rabietas y con dificultad en el seguimiento de instrucciones. Los mtodos usuales como la disciplina no funcionan con 'este nio. La Psicoterapia Cognitiva Conductual ayuda a los nios a trabajar asuntos ms inmediatos en el "aqu y ahora", la terapia los apoya directamente a modificar su comportamiento. Se trata de aprender a pensar cada tarea y organizar su trabajo dando elogios o premios cada vez que el nio acta en forma deseada.A travs de Tcnicas de Modificacin de Conducta se premian los cambios positivos del comportamiento y se explica claramente lo que se espera de las personas con TDAH. Adems es importante que los familiares y maestros se muestren pacientes y comprensivos. Los nios con TDAH tambin pueden beneficiarse si quienes los atienden se interesan por su progreso, adaptando el entorno del aula para satisfacer sus necesidades y utilizando reforzadores positivos. El adiestramiento en cuanto a destrezas sociales tambin puede ayudar a los nios a aprender nuevos comportamientos. En este adiestramiento, el terapeuta habla y da muestras de comportamiento apropiados tales como esperar el turno, compartir juguetes, pedir ayuda o responder a burlas, y luego se le da la oportunidad al nio de practicar. Este entrenamiento ayuda a aprender a participar en actividades de grupo, obedecer reglas, a hacer comentarios apropiados y a pedir ayuda.PronsticoEl trastorno por hiperactividad y dficit de atencin es una condicin crnica duradera, cerca de la mitad de los nios con este problema continuarn teniendo sntomas incmodos de falta de atencin o impulsividad en la adultez. Sin embargo, los adultos son usualmente ms capaces de controlar su comportamiento y dificultades si continan con Psicoterapia. Las estadsticas demuestran que existe un aumento de la incidencia de delincuencia juvenil y de enfrentamiento de adultos con la ley entre individuos que padecieron el TDAH cuando eran nios. Por lo tanto, no deben reducirse los esfuerzos por controlar los sntomas y enfocar la energa del nio hacia su bienestar. COMPLICACIONES La evolucin de la hiperactividad no se caracteriza por seguir una lnea uniforme ni especfica. El pronstico incluye impulsividad, fracaso escolar comportamientos antisociales e incluso delincuencia. Segn los autores un 25% de nios hiperactivos evoluciona positivamente, con cambios conductuales notables y sin que tengan dificultades especiales durante la adolescencia y la vida adulta. El DSM IV-TR - indica que aproximadamente, un tercio de los individuos diagnosticados con hiperactividad en la infancia, muestran signos del trastorno en la edad adulta. Los nios que son hiperactivos en todos los ambientes tienen un peor pronstico porque sufren con ms frecuencia las consecuencias negativas que sus comportamientos provocan en la familia, colegio y grupos de amigos. De este modo se vuelven ms vulnerables y por tanto aumenta el riesgo de que desarrollen comportamientos antisociales. La comorbilidad de conductas desafiantes, agresividad, negativismo e hiperactividad durante la infancia conlleva una evolucin muy desfavorable, pues los problemas iniciales suelen agravarse en la adolescencia. En esa edad, el pronstico incluye delincuencia, conductas adictivas, desercin escolar, etc. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Criterio de Referencia El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad tiene capacidad resolutiva de tratamiento con enfoque integral en el Hospital Cayetano Heredia de Alta Complejidad Nivel III-1. Por lo tanto, no hay ningn criterio de referencia para un establecimiento de mayor capacidad resolutiva.Criterio de ContrarreferenciaEl tratamiento del Trastorno de Dfjcit de Atencin con Hiperactividad, tiene capacidad resolutiva en Hospital Cayetano Heredia de Alta Complejidad Nivel III-1. Sin embargo en tanto que el nio es estudiado, se encuentra en tratamiento farmacolgico y en terapia de conducta y atencin (apendizaje) puede ser referido o en ek centro educativo o centro de salud de su zona y asistir al HCH para ser monitorizado trimestralmente.FLUXOGRAMA Y ALGORITMOVer fluxogramaREFERENCIAS BIBLIOGRFICAS CIE-I O. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Versin 1995. DSM-IV.. Manual de Diagnstico y Estadstica de los Trastornos Mentales. Gua de Uso. Editorial Masson, 1997. Mxico D.F. Cuarta Edicin. Mil-anda, A; Gargallo, B; Gil, M. Dolores (1999). El Nio Hiperactivo (TDAH), Intervencin en el aula. (""oleccin Educacin 2. Madrid-Espaa. 4. Anicama, J; Melgar, E; Antinori, B; Araujo, O; Ortiz, M. (2000). Desrdenes de dficit de Atencin en una poblacin Urbano Marginal de Lima. Revista Cientfica Wiay Yachay. Pg. 63-80. Manejo. Tratamiento multidisciplinario de Hiperactividad, coordinacin con diversos profesionales (neuropsiclogo, psiclogo, neurlogo peditrico, pedagogo, profesores, terapistas ocupacionales.Diagnostico diferencial. El TDAH no es un trastorno de aprendizaje, auque haya algunos casos en que curse simultneamente con desordenes de este tipo; con respecto a los sntomas de Hiperactividad motora pueden o no estar presentes, pero en caso de estarlo, son fcilmente detectados por el entorno del nio y favorecen la exploracin clnica.Solicitar exmenes auxiliaresSe llega al Diagnstico?Entrevista PsicolgicaIdentificar Factores de RiesgoAntecedentes Personales y FamiliaresTratar segn diagnsticoTrastorno de Dficit de atencin con HiperactividadFLUXOGRAMANOCIE 10 con clasificacin de Trastorno de Dficit de atencin con HiperactividadTDAH se caracteriza por la incapacidad para centrar la atencin an por periodos cortos de tiempo, impulsividad e incremento de la actividad fsica y mental del nio. Adems del compromiso en su funcionamiento global, el aprendizaje y la socializacin. TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD