Tratamiento Tratamiento del TDAHdel TDAH

Doctor Juan David Palacio O. Médico Psiquiátra Infantil

CES – UPB – U. de Londres TDAHCartagena@gmail.com

Clase Pregrado, Facultad de MedicinaUniversidad de Antioquia

Programas de Tratamiento Programas de Tratamiento MultimodalMultimodal

Modificación de la conductaModificación de la conducta Manejo adecuado de la medicaciónManejo adecuado de la medicación Educación de padres/parientes Educación de padres/parientes

sobre el TDAH sobre el TDAH Apoyo escolar extracurricularApoyo escolar extracurricular OtrosOtros

MTA Group, NICE, otros

Modificación de la Conducta

Estrategias específicas: • Sistema de recompensas• Reforzamiento social• Modelando el comportamiento• Prevención: Identificar las situaciones

problema y los factores precipitantes• Tiempo de descanso

PreescolaresPreescolares- Escolares- Escolares

Bauermeister, pagina web

Ha oído hablar de

la ritalina.. ?

Farmacia

PsicoestimulantesPsicoestimulantes

• Metil-fenidato (RitalinaMetil-fenidato (Ritalina®®))– Más de 200 estudios de eficacia Más de 200 estudios de eficacia

(Respuesta: 70(Respuesta: 70-80-80%)%)– Seguridad en los niñosSeguridad en los niños– No produce dependenciaNo produce dependencia en niños en niños– Punto de comparación para otros Punto de comparación para otros

tratamientostratamientos

Metil-FenidatoMetil-Fenidato

(Ritalina(Ritalina®®))• Mecanismo de Acción: Mecanismo de Acción:

Bloqueador de la recaptación de Dopamina.Bloqueador de la recaptación de Dopamina.• Duración del efecto: 3-4 horasDuración del efecto: 3-4 horas

(Concerta(Concerta®®))• Mecanismo de Acción: OROS (Osmotic Release Oral Mecanismo de Acción: OROS (Osmotic Release Oral

System).System).• Duración del efecto: 10- 12 horasDuración del efecto: 10- 12 horas• Aprobación F.D.A.: Si (+6 años)Aprobación F.D.A.: Si (+6 años)

Entrada de agua

Entrada de agua

Compartimento 1 demetilfenidato

Compartimento 2 demetilfenidato

Compartimento depresión

Membrana

Antes Durante la liberacióngradual

Cubierta de metilfenidato:

Pico sérico inicial

METILFENIDATO LIBERACIÓN OSMÓTICA

PILDORAS RETARD

Revestimiento para resistencia ácida

gástrica.

PÍLDORAS DE ACCIÓN INMEDIATA

Píldora - started

Capa de metilfenidat

o

METILFENIDATO LIBERACIÓN RETARDADA.

Actuación en dos fases:

Modificado de: Swanson J, et al. Arch Gen Psychiatry 2003: 60:204–211.

20

16

12

8

4

0 0 2 4 6 8 10 12

Medicaciones en TDAH Concentración Plasmática

Metilfenidato liberac inmediata 10 mg tid (n=15)

MFD OROS 36 mg qd (n=15)MFD LA

Atomoxetina dosis continuada

Conc

entra

ción

(ng/

mL)

Tiempo (h)

PsicoestimulantesPsicoestimulantes

• Metil-fenidato Metil-fenidato (Ritalina, Concerta, Ritalina LA)(Ritalina, Concerta, Ritalina LA)

– Eventos Adversos:Eventos Adversos:• Comunes:Comunes:

– Pérdida del apetito leve (40%)Pérdida del apetito leve (40%)– Entre mas pequeños más sensibles al EA.Entre mas pequeños más sensibles al EA.

• Menos comunes:Menos comunes:– Insomnio, cefaleaInsomnio, cefalea, , epigastralgíaepigastralgía ( (55--1010%).%).

• Raros <2%.Raros <2%.

PsicoestimulantesPsicoestimulantes

• Metil-fenidato Metil-fenidato (Ritalina, Concerta, Ritalina LA)(Ritalina, Concerta, Ritalina LA)

– DOSIS:DOSIS:

Neuronas en la Corteza Prefrontal Neuronas en la Corteza Prefrontal y Nucleos Basales (Accumbens y Estriado)y Nucleos Basales (Accumbens y Estriado)

Prefrontal Cortex

Nucleus Accumbens & Striatum

Bymaster F, et al. Neuropsychopharmacology 2002;27(5):699-711.

NENE

NENE

NENEDOPA

DOPA

NE (DA) Transporter

DA Transporter

Receptors

E

E

AtomoxetinaAtomoxetina(Strattera(Strattera®®))• Mecanismo de Acción: aumento de la noradrenalina y Mecanismo de Acción: aumento de la noradrenalina y

dopamina en áreas prefrontales.dopamina en áreas prefrontales.

• Vida Media: 12 horasVida Media: 12 horas• Ventajas: Ventajas: Útil en niños y adultos en ensayos controlados Útil en niños y adultos en ensayos controlados

doble ciego y cruzados (placebo-ritalina) durante 12 a 24 doble ciego y cruzados (placebo-ritalina) durante 12 a 24 semanas.semanas.

• Aprobación F.D.A.: Sí, desde el 2002Aprobación F.D.A.: Sí, desde el 2002

AtomoxetinaAtomoxetina

• Strattera 10, 18, 25, 40, 60 mgsStrattera 10, 18, 25, 40, 60 mgs• DOSIS: DOSIS:

– Eventos Adversos:Eventos Adversos:• Comunes (10-20%):Comunes (10-20%):

– Pérdida del apetito levePérdida del apetito leve– Nauseas, Vomito, EpigastralgíaNauseas, Vomito, Epigastralgía– Entre mas pequeños más sensibles al EA.Entre mas pequeños más sensibles al EA.

• Menos comunes:Menos comunes:– Somnolencia o InsomnioSomnolencia o Insomnio– IrritabilidadIrritabilidad..

• Raros <2%.Raros <2%.

Atomoxetina

• A nxiety• T ic• O DD• MO od• S ubstances

BupropionTratamiento para el TDAH:• Superior a placebo en niños(*):

– N: 3 estudios (104 sujetos)– No se incluyeron adolescentes

• Efectivo en adultos(**):– Estudios: 1 abierto, 4 controlados

• Utíl en TDAH con labilidad afectiva (o sospecha de TAB-II)

• No aprobada por FDA

(*) (Casat et al, 1987; Barrickman et al, 1995; Conners et al 1996)(**) (Wender et al, 1990; Wilens et al, AJP 2001; Kuperman et al, 2002; Wilens et al, Biol Psych 2005)

Modafinilo

Estimulante del Estado de Alerta Información clínica aún es insuficiente Perfil farmaco-clínico muy satisfactorio

Sistema anterior de Antención Fármaco de 2a-3a línea en TDAH Estructura química no relacionada a MFD

o AMF No aprobada por FDA

VisitarVisitar

• You Tube: Psiquiatriainfa You Tube: Psiquiatriainfa • www.slideshare.comwww.slideshare.com

• TDAHCartagena@gmail.com

ConclusionesConclusiones

• El TDAH es un trastorno neurobiológico crónico, de alta El TDAH es un trastorno neurobiológico crónico, de alta prevalencia y frecuente comorbilidad.prevalencia y frecuente comorbilidad.

• Etiología es Multifactorial.Etiología es Multifactorial.

• La Corteza Prefrontal tiene un papel importante en la La Corteza Prefrontal tiene un papel importante en la fisiopatología del TDAH.fisiopatología del TDAH.

• El tratamiento farmacológico es la pieza fundamental en la El tratamiento farmacológico es la pieza fundamental en la mayoría de los casos.mayoría de los casos.