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Escuela Universitaria de Fisioterapia, Universidad de Vigo
INERVACIÓN SENSITIVA
DEL TRONCO
Marta E. Celis
Noelia García Domínguez
Sabrina Miguez Bocanegra
Silvia Miguez Canedo
Eva Rodríguez Penín
Iria Simón Louro
Marta E. Celis, Rúa das Lavandeiras s/n 1º I, Pontevedra.
Tlf.: 678 815 930
E-mail: [email protected]
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Trabajo elaborado para la asignatura “Tratamiento del dolor” impartido en el curso 2006/2007 en la E. U.
Fisioterapia de la Universidad de Vigo.
RESUMEN.
La inervación sensitiva del tronco viene dada principalmente por los nervios intercostales, que
son las ramas anteriores de los nervios torácicos, y los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico,
los cuales forman parte del plexo lumbar.
El dolor referido es aquel que se manifiesta en una parte del cuerpo alejada de los tejidos
dañados.
El dolor visceral aparece referido en la piel porque en la médula espinal las ramas de las fibras
por donde discurre el dolor visceral sinaptan con neuronas de segundo orden que reciben
fibras dolorosas procedentes de la piel.
La neuralgia post herpética es la principal complicación del herpes zóster y sus signos se
manifiestan en el dermatoma correspondiente a la raíz afectada por el mismo.
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INTRODUCCIÓN.
En este trabajo desarrollaremos la inervación sensitiva del tronco, aportada por diferentes
nervios, y su distribución dermatomérica; así como la importancia de conocer estos aspectos
en patologías como la neuralgia post herpética o el dolor referido de origen visceral.
Dichas patologías tendrán manifestaciones clínicas en unos dermatomas determinados.
En el caso del dolor referido, estas manifestaciones aparecerán generalmente, en el
dermatoma o dermatomas en los que el órgano afectado se originó en el embrión, mientras
que en la neuralgia post herpética el dolor neuropático se localizará en el dermatoma que
sufrió la erupción dérmica vesicular por el herpes zóster.
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NERVIOS TORÁCICOS.
Desde la salida del foramen intervertebral, el nervio espinal torácico se bifurca, dando lugar a
un ramo dorsal o posterior y uno ventral o anterior. (1,2,3,4)
Los ramos posteriores son doce y se dividen en 3 grupos:
Ramo posterior del primer nervio torácico. Se comporta como los ramos
cervicales que lo preceden, con ramos musculares y cutáneos.
Ramos posteriores de los 7 nervios torácicos siguientes. Cada uno se divide en
dos ramos: uno lateral o muscular para los músculos de los canales vertebrales y un
ramo medial o musculocutáneo para el músculo multífido y para la piel.
Ramos posteriores de los 4 últimos nervios torácicos. No dan ramos mediales. Se
comportan como los ramos lumbares. (2,3)
Los ramos anteriores de los nervios torácicos, también denominados nervios intercostales, son
doce.
Los nervios intercostales penetran en el espacio intercostal por delante y luego medial al
músculo intercostal externo, y lateral al músculo intercostal íntimo (constituye la porción
profunda del músculo intercostal interno.) Se dirige hacia arriba, al surco costal suprayacente,
en el cual se halla por debajo de la arteria y de la vena intercostales.
Sigue la concavidad torácica y termina: para los 6 primeros nervios, por un ramo cutáneo
anterior que emerge cerca del borde lateral del esternón, y para los 5 nervios siguientes, por
un ramo que penetra en la pared abdominal anterolateral (entre el músculo oblicuo interno del
abdomen y el músculo transverso) y termina en la cara posterior, cerca del borde lateral del
músculo recto del abdomen al que inerva.
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Cada nervio intercostal proporciona ramos musculares (de los que no vamos a hablar) y ramos
cutáneos, que son dos: el ramo cutáneo (perforante) lateral y el ramo cutáneo anterior.
El ramo cutáneo lateral: nace cerca del ángulo de las costillas; discurre al
principio entre los músculos intercostales íntimo y externo, y después entre los
músculos intercostales interno y externo. Un poco anteriormente a la línea axilar media,
este ramo atraviesa el intercostal externo, emerge de los planos musculares a lo largo de
las inserciones costales del serrato anterior superiormente y el dorsal ancho
inferiormente, atraviesa la fascia y se divide en 2 ramos, uno anterior y otro posterior,
los cuales se distribuyen en los tegumentos vecinos. También da ramos sensitivos
pleurales y mediastínicos.
El ramo cutáneo anterior: puede considerarse como el ramo terminal del nervio
llegado a la extremidad anterior del espacio intercostal, el nervio atraviesa, en efecto, el
intercostal interno y los músculos que cubren los espacios intercostales, y se divide
enseguida en 2 ramitas terminales, una medial y otra lateral, que se pierden en los
tegumentos.
El primer nervio intercostal se sitúa debajo de la 1ª costilla, en contacto con la pleura; inerva
los músculos intercostales y termina por una rama cutánea anterior.
Los nervios intercoastales 2º al 6º inervan las paredes del tórax. Pasan lateralmente desde el
espacio paravertebral para alcanzar el borde inferior de las costillas. Los 6 nervios superiores
terminan en el esternón y sus ramas inervan la piel de la parte anterior del tórax a la altura del
cuello de la costilla; cada nervio intercostal da una rama colateral y una rama cutánea lateral.
La rama colateral viaja por el borde inferior del espacio intercostal y termina anteriormente
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como un nervio cutáneo separado o anastomosándose nuevamente al nervio principal para
inervar la piel y otras estructuras de la parte anterior del tórax.
La rama cutáneo-lateral acompaña al nervio intercostal principal hasta la línea medio axilar
donde alcanza el tejido subcutáneo para dividirse en ramas anterior y posterior, que inervan la
piel de la pared lateral y anterior del tórax y región mamaria, y espalda y región escapular,
respectivamente.
Las ramas cutáneas de los nervios intercostales se entremezclan con los nervios adyacentes
produciendo un solapamiento de la inervación. Sin embargo, la mayor parte de la piel y
musculatura de la pared abdominal puede anestesiarse bloqueando del 6º al 12º nervio
intercostal.
La rama cutáneo-lateral del 2º nervio intercostal, el nervio intercostobraquial, no se divide
sino que cruza la axila para alcanzar la cara medial del brazo, donde atraviesa la fascia
profunda; se comunica con ramas de los nervios braquial cutáneo medial y posterior, e inerva
la piel de la mitad superior y posterior del brazo.
Las divisiones anteriores primarias de los nervios 7º al 11º son los nervios intercostales
toracoabdominales. Viajan como los nervios intercostales hasta que pasan por detrás de los
cartílagos costales para entrar entre los músculos transverso y oblicuo interno e inervar los
músculos y la piel de la pared abdominal anterior.
La división anterior del 12º nervio torácico es el nervio subcostal, que es el más grande de
todos. Primero da una rama que se une al primer nervio lumbar y después atraviesa el
músculo transverso y discurre entre este y el músculo oblicuo interno, para terminar en ramas
que inervan la piel de la porción anterior de la región glútea y trocantérica, así como parte de
la piel suprapubiana. (1,2,3,4)
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NERVIO ILIOHIPOGÁSTRICO E ILIOINGUINAL.
También llamados nervios abdominogenitales mayor y menor.
Forman parte del plexo lumbar y contribuyen a la inervación sensitiva del tronco.
Forman parte de los ramos colaterales. Dan un ramo cutáneo lateral que atraviesa los
músculos oblicuos y se pierde en la piel de la región glútea. Se dividen en sus 2 ramos
terminales: ramo abdominal y ramo perforante cutáneo, para la piel que corresponde al borde
lateral del recto del abdomen. (2,3)
Figura 1.Territorios sensitivos del tronco en visiones anterior y posterior.
DOLOR REFERIDO.
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Es frecuente que una persona perciba el dolor en una parte de su cuerpo que está bastante
alejada de los tejidos donde se origina el dolor. Esto se denomina dolor referido.
El dolor comienza, en general, en un órgano visceral y es referido a una región de la
superficie corporal. Asimismo, el dolor puede referirse a un área del cuerpo que no coincide
exactamente con la localización de la víscera causante del dolor.
Para el diagnóstico clínico es importante conocer estos distintos tipos de dolor referido porque
muchas dolencias viscerales no producen más signos clínicos que el dolor referido.
Cuando el dolor visceral es referido a la superficie del cuerpo, el individuo generalmente lo
localiza en el segmento de la dermatoma de la que el órgano visceral se originó en el embrión,
y no necesariamente del sitio que ocupa ahora ese órgano visceral. (5)
Mecanismos del dolor referido.
Las ramas de las fibras por donde discurre el dolor visceral establecen una sinapsis en la
médula espinal con algunas de las mismas neuronas de segundo orden que reciben las fibras
dolorosas procedentes de la piel.
Cuando se estimulan las fibras del dolor visceral, los impulsos dolorosos procedentes de la
víscera son conducidos entonces por algunas de las mismas neuronas que conducen las
señales dolorosas procedentes de la piel, y por eso el individuo percibe las sensaciones como
si se hubieran originado en la piel. (5)
Ejemplos de dolor referido.
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Los nervios aferentes de vísceras como el hígado y el diafragma derivan de los dermatomas
de C3 a C5, y llegan al sistema nervioso central a través del nervio frénico.
El dolor asociado con estas estructuras se percibe referido al área somática correspondiente,
es decir, al hombro.
El corazón se forma en el cuello y parte superior del tórax, con lo que las fibras del dolor
visceral que parten del corazón ascienden por los nervios simpáticos y entran en la médula por
los segmentos medulares C3 a D5.
El dolor de origen cardíaco se refiere a un lado del cuello, al hombro, a los músculos
pectorales, a lo largo del brazo y a la región subesternal del tórax.
Los nervios aferentes procedentes de vesícula biliar, estómago, páncreas e intestino delgado
forman parte del plexo celíaco y el nervio esplánico mayor, y penetran en la médula espinal
de D6 a D9.
El dolor visceral referido de estas estructuras puede ser percibido en la parte media de la
espalda y región escapular.
Los estímulos aferentes procedentes del colon, apéndice y vísceras pélvicas penetran en los
segmentos dorsales 10 y 11 a través del plexo mesentérico y los nervios esplácnicos menores.
El colon sigmoide, el recto, los uréteres y los testículos están inervados por fibras que
alcanzan los segmentos D11 a L1 a través del nervio esplácnico inferior y los nervios
esplácnicos pélvicos de S2 a S4.
El dolor referido de estos órganos puede ser percibido en pelvis, flanco, parte inferior de la
espalda y sacro. (6)
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HERPES ZÓSTER. NEURALGIA POST HERPÉTICA.
El herpes Zóster es una enfermedad autolimitada caracterizada por una erupción dérmica
vesicular distribuida en la región de un dermatoma cutáneo, asociado o no a dolor
neuropático.
La neuralgia post herpética (NPH) es la complicación más frecuente de la enfermedad y se
caracteriza por la presencia de dolor de tipo punzante o quemante localizado en el dermatoma
afecto por la erupción al menos un mes después de la aparición de las vesículas.
Pueden presentar alodinia, áreas de anestesia (termal, vibratoria) o parestesias.
La NPH aparece con mayor frecuencia en pacientes mayores de 50 años, cuando existen
síntomas prodrómicos sensoriales (parestesias, dolor, etc.) y en situaciones de
inmunodepresión (VIH, trasplantados, etc.)
En una NPH establecida, los antidepresivos tricíclicos y la Gabapentina parecen ser la mejor
opción. En algunos casos pueden ser eficaces los opioides, la capsaicina tópica y los parches
de lidocaína. (1,7,8)
.
PUNTOS CLAVE.
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La inervación sensitiva del tronco viene dada principalmente por los nervios
intercostales, rama anterior de los nervios torácicos.
El daño visceral provoca dolor referido en segmentos corporales distantes a la zona
originaria del dolor.
Las ramas de las fibras por donde discurre el dolor visceral establecen una sinapsis en
la médula espinal con algunas de las mismas neuronas de segundo orden que reciben las fibras
dolorosas procedentes de la piel.
La neuralgia post herpética es la principal complicación del herpes Zóster.
PREGUNTAS DE EXAMEN.
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1. ¿Cuáles son los nervios principales que se encargan de la inervación sensitiva del
tronco?
a) N. Ciático poplíteo externo.
b) N. Radial.
c) N. Mediano.
d) Nervios intercostales.
e) N. Trigémino.
2. El corazón manifiesta dolor referido en:
a) El muslo.
b) El hombro y brazo izquierdo.
c) Los pies.
d) La zona lumbar.
e) La nalga.
3. La neuralgia post herpética es la principal complicación de:
a) Apendicitis.
b) Herpes Zóster.
c) Polineuropatía periférica.
d) EPOC.
e) Cirrosis.
BIBLIOGRAFÍA.
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1. Cid J., De Andrés J., Díaz L., Parra M, Leal F.; “Chronic thoracal pain” Rev. Soc.
Esp. Dolor 2005, 12: 436-454.
2. Rouvière H. y Delmas A.; “Anatomía Humana: descriptiva, topográfica y funcional”
1999 Barcelona, Ed: Masson 10ª edición Tomo II: tronco. Pág. 230-234.
3. Latarjet M., Ruiz A.; “Anatomía humana”. 2004 Madrid, Ed: médica panamericana, 4º
edición, Tomo I. Pág. 351-361.
4. Moore K. L., Dalley A.; “Anatomía con orientación clínica”, 2004 Madrid, Ed:
Médica panamericana, 4ª edición. Pág.: 88-90.
5. Guyton A. Y Hall J.; “Tratado de fisiología médica” 1999 Madrid, Ed: Mc Graw-Hill
Interamericana, 9ª edición. Pág.: 667-669.
6. Caballero C., Kelly T., “Patología médica para fisioterapeutas” 2003 Madrid. Ed: Mc
Graw-Hill Interamericana 3ª edición. Pág: 201-202.
7. http://www.dolor-pain.com/neuralgia_herpes.html .
8. http://www.fisterra.com/guias2/Herpes.asp
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