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Exploracin neurolgica en la infancia temprana VI Reunin APAPCYL Burgos- marzo2007 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EXPLORACIN TEMPRANA.

NEUROLGICA

EN

LA

INFANCIA

Ramn Cancho Candela. Pediatra. Complejo Hospitalario de PalenciaNOTA INICIAL: existen numerosas publicaciones en los que se expone el tema de la exploracin neurolgica y del desarrollo psicomotor en la infancia temprana. Las pginas siguientes no deben considerarse como un texto sistemtico, sino que pretenden ser un resumen de diversas fuentes, y sobre todo una gua para la exposicin prctica del tema. Estas notas se han elaborado sobretodo en base a: E. Fernndez Alvarez Desarrollo psicomotor en Neurologa peditrica; Fejermann y E. Fernndez Eds. 1997 (Este captulo se ha elaborado sobre todo en base a las aportaciones previas de Robson)

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Gua clnica y protocolos internos de la Seccin de Neurologa del Hospital Infantil Nio Jess. Madrid (LG Gutierrez-Solana, ML Ruiz-Falc, JJ Garca-Peas) (sobre todo en base a las aportaciones de Illingworth y Vojta)

Siglas: DP: decbito prono; DS: decbito supino; DPM: desarrollo psicomotor; MT: maniobra de traccin; RN: recin nacido. INTRODUCCIN El desarrollo psicomotor (DPM) es el proceso de incremento de las habilidades en el ser humano que comienza al nacimiento y termina en la vida adulta, si bien por su alto contenido de realizaciones son fundamentales los primeros aos de vida. En la actualidad se asume que el desarrollo es fruto de la interaccin de factores ambientales y gentico, con una importancia mayor o menor segn qu autores. El DPM es un proceso evolutivo y no rgido. El conocimiento minucioso de lo normal es la base fundamental para el diagnstico de lo anormal (Retraso Mental, Parlisis Cerebral,..). La valoracin correcta del DPM permite el diagnstico y tratamiento precoz, que debe incluir la instauracin de un programa rehabilitador. Por ejemplo, las posibilidades correctoras en una dipleja espstica por hidrocefalia o en una sordera neurosensorial, etc, van a depender de la precocidad con que se inicie el tratamiento. DESARROLLO POSTURAL. El ser humano durante el primer ao de vida pasa de tener una superficie de apoyo de base amplia (postura en decbito) a una base muy pequea (bipedestacin), pasando por posturas intermedias (sedestacin, gateo). Para llegar a ello deben producirse cambios sustanciales debidos a la maduracin. El tono muscular pasa de un predominio flexor en el recin nacido a un equilibrio balanceado unos meses ms tarde. Hay un aumento progresivo de la extensibilidad articular. Se produce una desaparicin paulatina de las reacciones primitivas liberando los miembros para una prensin ms voluntaria y cada vez ms fina. La columna se estira, despegando el tronco manteniendo firme la cabeza, lo que permite un mejor contacto y una mayor movilidad. Ms adelante, aparecen reflejos de equilibrio, que

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van a persistir en la vida adulta, y que por ejemplo, son ya fundamentales para una sedestacin estable. El desarrollo sensorial estimula y favorece la actividad motriz. El conocimiento del esquema corporal se inicia al 5-6m con la exploracin manual de su cuerpo. Se obtiene nocin del cuerpo como algo independiente y permanente aproximadamente a los 18m. La predominancia de la funcin manual en una extremidad se inicia a los 2 aos. NORMALIDAD / VARIACIONES / DISARMONIAS. Para Illingworth "solo se puede decir que cuanto ms lejos del promedio se encuentra un nio en cualquier aspecto, es menos probable que sea normal". El desarrollo no se realiza de forma rgida. As el nio puede alcanzar la marcha independiente: 1) ponindose de pie sin pasar por gateo, 2) reptar-gatear-andar, 3) desplazarse sobre las nalgas 'shuffling'), o 4) rodando sobre si mismo y despus adoptar una de las otras evoluciones En el DPM hay algunas incoherencias. As hay nios que se ponen de pie sin ayuda antes de dominar la posicin de sentado. Existen tambin "disociaciones del desarrollo". Se trata de un retardo cronolgico de un rea circunscrita del desarrollo siendo en las restantes reas normal. Esto se recupera con el tiempo sin dejar secuelas aparentes. As, es frecuente que haya nios que adquieren la motricidad fina (pinza, pasarse objetos ... ) a su edad, con retardo en la sedestacin, gateo y marcha, sin signos de disfuncin neurolgica. Tambin existen nios aparentemente ciegos en los 3-4 primeros meses de vida. ALGUNAS ADQUISICIONES FUNDAMENTALES EN EL DPM. 1-2m: Sonrisa social. Puede seguir un objeto grande 90 grados. 2-3m Puede seguir un objeto 180 grados. 3m En DP se mantiene sobre antebrazos y alza la cabeza 45-90 grados. En traccin a sentado, cabeza alineada con el tronco. 4m Tentativas de prensin. 5m Prensin voluntaria. Volteo de prono a supino. 6m En DP apoyo sobre manos y pubis. En DS se agarra los pies 7m Se queda sentado apoyndose delante. Volteo desde supino. Prensin en pinza inferior. Se pasa objetos de una a otra mano. 8m Se queda sentado solo. l0m Gatea. Se pone de pie agarrndose. Pinza superior. l2m Anda agarrado. Puede agacharse a por un objeto. l5m Anda suelto. Torre de dos cubos l8m Dice 10 palabras. Chuta el baln. Torres de 3 cubos.

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DESARROLLO DE LA VISION EN EL LACTANTE. RN. Fija la mirada en el rostro de su madre si est cerca y frente a l. Im. Fija la mirada en un objeto grande que est encima de l y puede seguirle 90 grados. 2m. Fija, converge y acomoda. Puede seguir un objeto grande hasta 180 grados (de un lado a otro de la cama). 3m. Gira completamente la cabeza para seguir un objeto que se desplaza. Es la edad de "mirarse las manos". 4m. Buena capacidad visual. Puede ver los objetos a distancias variadas y percibe los pequeos detalles. Muchos nios normales pueden presentar una coordinacin incorrecta de los movimientos oculares y de su alineamiento durante los primeros das y semanas de vida, no alcanzando la normalidad a veces hasta los cuatro o seis meses. Debe recordarse que el Reflejo ptico facial no aparece hasta los 3-4 meses, pero su posterior ausencia es casi sinnimo de patologa severa. Debe realizarse una inspeccin externa de los ojos, con valoracin de la motilidad de musculatura ocular. Un neonato con estrabismo fijo debe enviarse a un Centro de Referencia. En el lactante se debe explorar la capacidad de seguimiento ocular. Si hay duda debe remitirse. Todos los nios a los 6m deben ser examinados en relacin a la fijacin, alineamiento o presencia de cualquier enfermedad ocular. La presencia o sospecha de estrabismo a partir de los 6m debe remitirse. Se explora mediante el reflejo luminoso corneal y el test de cubrimiento alternativo (cover test). AUDICION. De un 3 a un 6% de los nios en edad escolar presenta una hipoacusia que influye en su desarrollo. El desarrollo de programas de screening con posterior seguimiento de los pacientes patolgicos o dudosos ha facilitado la labor de deteccin del pediatra de Atencin primaria. En cualquier caso, la existencia de este programa no debe descuidar la valoracin de posibles hipoacusias de carcter progresivo. De forma general, la respuesta a diferentes edades ante estmulos puede esquematizarse del siguiente modo: 0-6sem Ensancha los ojos, parpadea. Se agita o se despierta cuando est dormido, o calla si lloraba.

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6sem-4m Lo anterior. Adems comienza un rudimentario giro de cabeza hacia el sonido. 4m-7m. Gira la cabeza en un plano lateral hacia el sonido. Actitud de escucha o atencin. 7m-9m. Igual. Comienza a localizar sonidos por abajo. 9m-13m Localiza directamente los sonidos por debajo y por los lados; indirectamente por arriba. 13m-16m arriba. Localiza directamente los sonidos por los lados, por debajo y por

Todos los nios de ms de cuatro meses que no responden segn la tabla anterior a dos sonidos, deben ser remitidos a un Centro de Referencia. LENGUAJE/COMPRENSION. 2-4m Vocalizaciones/Balbuceos. 4-6m Laleos (LE, BE, PE). 7-8m Bislabos no referenciales (PAPA, TATA, DADA...) 9-12m PAPA (referido a todos los adultos varones). Tiende un objeto a sus padres. Dice adis con la mano. Comprende el tono de la frase. 12-15m Bislabos referenciales (PAPA, referido al padre). Comprende bien el significado de algunas frases. 15m-18m Usa algunas palabras-frase (BOBO-CAE...). Pide los objetos sealndolos con el dedo. 18-24m Se interesa por libros con ilustraciones e identifica una o dos imgenes. Utiliza lenguaje global signficativo" (frases de 2-3 palabras sin verbo).

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Tablas 1 y 2: Percentiles de desarrollo de lenguaje recepctivo y expresivo

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Tablas 3 a 10; frecuencias ac