taller dolor 2013 canet
Upload: unitat-docent-medicina-de-familia-i-comunitaria-canet-de-mar
Post on 29-Jun-2015
1.013 views
DESCRIPTION
Taller del grup ATDOM de la CamficTRANSCRIPT
![Page 1: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/1.jpg)
Tractem bé el dolor? Aprenguem a fer-ho!
Grup ATDOM de la CAMFIC
![Page 2: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/2.jpg)
Preguntes a respondre
Com definim el dolor i quins tipus de dolor diferenciem?
Quines escales podem utilitzar per valorar el dolor?
Quina és l’eficàcia de les mesures no farmacològiques?
Quina és l’eficàcia dels diferents analgèsics i dels fàrmacs adjuvants en el tractament del dolor?
![Page 3: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/3.jpg)
Generalitats i conceptes
![Page 4: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/4.jpg)
Definició de dolor
“Experiència sensorial (objectiva) i emocional
(subjectiva) desagradable, associada o no a una
lesió tissular, o que es descriu com les
manifestacions pròpies d’aquesta lesió”
IASP-1979
![Page 5: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/5.jpg)
Component sensorial o nociceptiu del dolor
Constitueix la sensació física dolorosa.
És la conseqüència de la transmissió dels
estímuls lesius a través de les vies nervioses des
dels receptors fins al còrtex cerebral.
![Page 6: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/6.jpg)
Component afectiu o reactiu (emocional)
Modela l’anomenat patiment associat al dolor.
Segons la causa, el moment i les experiències del malalt, pot variar molt per l’estreta relació entre factors psicològics i el dolor.
![Page 7: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/7.jpg)
Dolor
La funció del dolor agut és generar una resposta de protecció contra l’agressió (p.ex.actitud de retirada)
Quan el dolor es fa crònic, fracassa com a activador de resposta de protecció, i passa a ser una patologia
![Page 8: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/8.jpg)
Classificació del dolorClassificació del dolor
Hi ha dos tipus de dolor:
el propi, insuportable
i el dels altres, sempre exagerat.
Perich
![Page 9: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/9.jpg)
Classificació del dolor
Segons fisiopatologia: •Nociceptiu: somàtic / visceral •Neuropàtic •Mixte•Psicogen•Idiopàtic
Segons patró : Continu / intermitent / irruptiu
Segons temps d’evolució agut / crònic
![Page 10: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/10.jpg)
Fisiopatològicament parlant:
![Page 11: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/11.jpg)
Dolor nociceptiu (somàtic/visceral)
Relacionat amb l’estimulació progressiva de fibres nervioses sensibles al dolor (os, vísceres, músculs).
Histologia: inflamatòria Respon bé als analgèsics i sobretot als
antiinflamatoris. Classificació:
Somàtic Visceral
![Page 12: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/12.jpg)
Per estimulació dels receptors del dolor situats a les estructures musculoesquelètiques profundes i cutànies superficials.
Ben localitzat, metamèric
Profund, intens, continuat.
Factors que agreugen el dolor:
Durant la nit
Amb la càrrega i amb la mobilització.
Assenyalat amb el dit. (ex: dolor metàstasis òssies)
Dolor nociceptiu somàtic
![Page 13: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/13.jpg)
Dolor nociceptiu visceral
Per estimulació dels receptors viscerals, causat per infiltració, distensió o compressió d’òrgans dins la cavitat toràcica o abdominal.
Mal localitzat, difús i amb irradiació cutània, mal definit.
Assenyalat amb la mà. Sovint associat a respostes autonòmiques
(nàusees, vòmits, sudoració...). Ex: còlic hepàtic
![Page 14: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/14.jpg)
Dolor neuropàtic
És greu,debilitant i d’inici retardat respecte a la lesió original. El dolor persisteix o fins i tot s’intensifica durant setmanes, mesos o anys després de la lesió.
Es tradueix en símptomes com les parestèsies, el formigueig, la cremor, l’al·lodínia i la hiperalgèsia
Respon escassament als analgèsics i antiinflamatoris. Sovint cal utilitzar coanalgèsics (antidepressius, anticomicials).
![Page 15: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/15.jpg)
Hipoestèsia Disminució de la sensibilitat tàctil
Pal-hipoestèsia Disminució de la sensibilitat vibratòria
Hipoalgèsia Disminució de la sensibilitat als estímuls dolorosos
Hipoestèsia tèrmica Disminució de la sensibilitat als estímuls tèrmics
Dolor neuropàtic Dolor neuropàtic
Símptomes negatiusSímptomes negatius
![Page 16: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/16.jpg)
Parestèsia Percepció sensitiva no dolorosa
Disestèsia Sensació anormal en absència d’estímul (com “electricitat”, ganivetada, cremor,…)
Hiperalgèsia Increment de la percepció en la intensitat d’un impuls dolorós
Alodínia Dolor induït per un estímul no dolorós(ex: contacte amb la roba…)
Dolor neuropàtic Símptomes positius
![Page 17: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/17.jpg)
Dolor Neuropàtic
Neuropatia diabètica Neuràlgia postherpètica Dolor radicular per patologia del raquis Dolor postamputació Dolor per lesió nerviosa posttraumàtica Dolor per lesió o infiltració nerviosa per procés oncològic Neuropaties diverses: per fàrmacs, inflamatòries,
autoimmunes o hereditàries Neuràlgia del trigemin Síndrome de dolor regional complex de tipus 1 (distròfia
simpàtica reflexa) Dolor central postlesió vascular cerebral o lesions
medul·lars
![Page 18: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/18.jpg)
Característiques del dolor
Dolor somàtic
Dolor visceralDolor
neuropàtic
OrigenEstimulació
dels nociceptors
Estimulació dels
nociceptorsLesió nerviosa
Funció nerviosa Normal Normal Anormal
Localització de la lesió
Teixit (pell, múscul,
òs...)
Visceral, abdominal, toràcic...
Nervis
Descripció
Sord, agut, constant,
ben localitzat
Difús, inespecífic,
difícil localització, intermitent,
referit
Cremor, formigueig, lancinant
Sensacions anormals
Cap CapHabituals (alodinia,
hiperalgèsia)
Resposta de l’analgèsia
Sí Sí Mala resposta
![Page 19: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/19.jpg)
ExemplesPerifèric
• Neuropatia diabètica perifèrica
• Neuràlgia postherpètica, del trigemi
• Síndrome del túnel carpiàCentral
• Dolor neuropàtic postictusSímptomes comuns2
• Dolor cremant, lancinant…
• Parestèsies, Disestèsies
• Hipersensibilitat tàctil, tèrmica…
Exemples
• Dolor per inflamació
• Dolor post-fractura
• Artrosi
• Dolor post-operatori visceral Símptomes comuns2
• Fixe i continu
• Agut
• Pulsàtil
Exemples
• Lumbàlgia amb radiculopatia
• Radiculopatia cervical
• Dolor oncològic
Dolor mixte amb component
Neuropàtici
Nociceptiu
Dolor neuropàticDesencadenat per una
lesió o disfunció primària
del sistema nerviós (central o perifèric)1
Dolor nociceptiuCausat per
una lesió delsteixits corporals
(músculo-esquelètic, cutani o visceral)2
Tipus de dolor
International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology.2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57
![Page 20: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/20.jpg)
Segons el temps de duració….
![Page 21: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/21.jpg)
Diferents propostes!!!
- Aquell dolor que es perllonga almenys 3-6 mesos
- Aquell dolor que persisteix més enllà del temps esperat per la cicatització dels teixits o la resolució de la malaltia sotsjacent.
Dolor crònic: definicióDolor crònic: definició
![Page 22: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/22.jpg)
Problema multidimensional, amb una morbilitat
associada que interfereix en la capacitat del
pacient per desenvolupar activitats de la vida
diària, familiar i laboral i s’associa amb un
significatiu estrés psicològic.
Dolor crònic:Dolor crònic:
![Page 23: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/23.jpg)
Dolor Crònic Segons l’Enquesta de salut de Catalunya (ESCA) 2006 un 33% de la població diu que té molts problemes o problemes
moderats de dolor/malestar.
La prevalença de dolor crònic en la població adulta del territori espanyol és del 23,4% (més freqüent en dones i en els grups de més edat)
Constitueix la primera causa de visita a l’atenció primària, amb més del 30% de les visites (40% lleu, 15% intens, 8-12% neuropàtic pur)
Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010
![Page 24: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/24.jpg)
Dolor Crònic
70% osteomuscular
10-20% neurològic-neuropàtic
8% oncològic (neuropàtic, nociceptiu o mixt)
Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010
![Page 25: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/25.jpg)
Abordatge: perspectiva bio-psico-social que permeti un abordatge a mida, tenint present particularitats culturals en l’expressió del dolor, factors físics i psicosocials.
Dolor crònic
![Page 26: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/26.jpg)
Classificació segons el seu curs
Continuat o dolor de base. Irruptiu o episòdic: augment transitori del dolor. S’ha
d’interrogar i avaluar específicament. No fer-ho també pot implicar mal control del dolor.
![Page 27: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/27.jpg)
TRACTAMENT DOLOR IRRUPTIUMEDICACIÓ
DE BASE
SOBREDOSIFICACIÓ
DOLOR
PERSISTENT
TEMPS
Classificació segons el seu curs
![Page 28: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/28.jpg)
Dolor irruptiu Definició: exacerbació aguda del dolor de ràpida
aparició, curta durada i de moderada a elevada intensitat
Apareix espontàniament o bé relacionat amb un desencadenant concret
Predictible o impredictible Apareix malgrat el dolor basal estigui ben controlat Cal distingir-lo de:
Dolor final de dosi: relacionat amb inadequat control del dolor crònic
Mal control del dolor basal
![Page 29: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/29.jpg)
Tipus de dolor irruptiu
Dolor espontani: No desencadenant conegut
Dolor incidental: Voluntari (caminar, afeitar-se)
Involuntari (tossir, estornudar...)
Procedimental: relacionat amb maniobres realitzades al
pacient (cura d’una úlcera)
Respecte la fisiopatologia: nociceptiu (55%), Respecte la fisiopatologia: nociceptiu (55%),
neuropàtic (15%) o mixte (30%). neuropàtic (15%) o mixte (30%).
![Page 30: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/30.jpg)
Característiques del dolor irruptiu
Temps pic de màxima intensitat: 3 - 5 minuts
(10 segons - 3 hores)
Intensitat: de moderat fins insuportable
Duració: 15 - 30 minuts (1 segon – 4 hores)
Nombre d’episodis al dia: 1 - 4 (1 a 14 crisis)
Sitges, septiembre 2011. Consenso DIO
Incidental: 55% - 60%
![Page 31: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/31.jpg)
Cas 1
Parlarem d’una pacient de 66 anys d'edat ambantecedents d’artrosi generalitzada i HTAcontrolada amb dieta.
Neoplàsia de mama al quadrant superior extern dret. AP: Carcinoma ductal (T3N2M1). M1 a D11, D12, L1 i pulmonar dreta (lòbul superior)
![Page 32: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/32.jpg)
Cas 1
La visitem i presenta: Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix, augmenta amb la mobilització, moderat, sense irradiació.
Dolor toràcic dret, descrit com a viu, inconstant, que varia amb la posició i la respiració, moderat-intens
![Page 33: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/33.jpg)
Cas 1
Exploració física
A. RESP: MVC. No hipofonesi.Refereix dolor al respirar.
Dolor al palpar D11, D12 i la zona de la mastectomia (que té un aspecte normal).
NRL: sense focalitats.
![Page 34: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/34.jpg)
Cas 1
Proves complementàries:
Rx tórax: mx pulmonar dreta (lòbul superior) Gammagrafia òssia: M1 òssies a D11, D12, L1 Analítica: hipercalcèmia i elevació FA
![Page 35: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/35.jpg)
Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix, augmenta amb la mobilització, intens, sense irradiació. És un dolor:
A) nociceptiu visceral
B) neuropàtic
C) nociceptiu somàtic
D) psicogen
Cas 1
Cas 1
![Page 36: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/36.jpg)
Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix, augmenta amb la mobilització, intens, sense irradiació. És un dolor:
A) nociceptiu visceral
B) neuropàtic
C) nociceptiu somàtic
D) psicogen
Cas 1
Cas 1
![Page 37: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/37.jpg)
Dolor induït pel tumor: dolor ossi
![Page 38: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/38.jpg)
Cas 1
1. Dolor nociceptiu somàtic Mecanisme del dolor: metàstasi òssia
(Nociceptiu somàtic) Curs: irruptiu incidental
EVA:3
![Page 39: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/39.jpg)
i el tractarem amb:
A) AINES
B) Tramadol
C) Paracetamol
D) Opiacis majors
Cas 1
Cas 1
![Page 40: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/40.jpg)
i el tractarem amb:
A) AINES
B) Tramadol
C) Paracetamol
D) Opiacis majors
Cas 1
Cas 1
![Page 41: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/41.jpg)
Dolor toràcic dret, descrit com viu, inconstant, que varia amb la posició i la respiració, moderat-intens
A) nociceptiu visceral
B) neuropàtic
C) nociceptiu somàtic
D) psicogen
Cas 1Cas 1
![Page 42: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/42.jpg)
Dolor toràcic dret, descrit com viu, inconstant, que varia amb la posició i la respiració, moderat-intens
A) nociceptiu visceral
B) neuropàtic
C) nociceptiu somàtic
D) psicogen
Cas 1Cas 1
![Page 43: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/43.jpg)
Cas 1
2. Dolor visceral: Mecanisme del dolor: metàstasi pulmonar
(Nociceptiu visceral) Curs: basal continuEVA: 5
![Page 44: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/44.jpg)
Cas 1
Quin serà el tractament farmacològic més indicat?:
A) AINESB) Tramadol/codeïnaC) ParacetamolD) Opiacis majors
![Page 45: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/45.jpg)
Cas 1
Quin serà el tractament farmacològic més indicat?:
A) AINESB) Tramadol/codeïnaC) ParacetamolD) Opiacis majors
![Page 46: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/46.jpg)
Avaluació del dolorDIMENSIÓ DESCRIPCIÓ
Intensitat Quant dolor
Patró temporal Fluctuacions
Factors que empitjoren i milloren
Farmacològics o no
Localització On fa mal
Interferència Estat ànim, funcionalitat, descans nocturn
Qualitat Sensació física i component emocional
Efecte Component emocional, significat
Duració Quan temps porta
Creences Actituds, estratègies d’afrontament
Història Experiències prèvies
![Page 47: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/47.jpg)
No es pot mesurar, però es pot avaluar
Escales de valoració:
Escales verbals-categòriques Escales numèriques-categòriques Escala visual analògica (EVA) Escales gràfiques-mixtes
Valoració intensitat del dolor
![Page 48: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/48.jpg)
Escala categòrica-verbal
Gens
Poc
Força
Molt
Absent
Lleuger
Moderat
Intens
Insuportable
![Page 49: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/49.jpg)
Escala categòrica-numèrica
![Page 50: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/50.jpg)
0: no dolor 1: lleu 2: moderat 3: important 4: insuportable
Escales gràfiques mixtes
![Page 51: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/51.jpg)
Escala visual analògica (EVA)
![Page 52: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/53.jpg)
EVA <3: Dolor lleu
EVA 3-5: Dolor moderat
EVA >5: Dolor moderat / sever
EVA >7: Dolor sever
Escala visual analògica (EVA)
![Page 54: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/54.jpg)
Dolor oncològic:criteris de mal control
Dolor basal amb EVA >3, durant més de 48-72 h de durada
Més de 3 episodis de dolor iruptiu diaris durant més de dos dies seguits, amb EVA>7 a les crisis
![Page 55: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/55.jpg)
Factors pronòstics en el control del dolor oncològic
Faisinger RL, et al. A multicenter study of the revised Edmonton Staging System for classifying pain in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage 2005;29 (3):224-37.
![Page 56: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/56.jpg)
Escala NIPAC
![Page 57: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/57.jpg)
Visitem la pacient 3 dies després: Símptomes:
Dolor dorso-lumbar BEN CONTROLAT Dolor toràcic dret NO HA MILLORAT
Exploració física: sense canvis
La pacient refereix ansietat, preocupació perquè creu desaten el seu marit i es sent sobrecàrrega per la seva filla...
Cas 1
![Page 58: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/58.jpg)
Què ha passat?
A) S’ha deprimitB) La malaltia ha avançatC) L’abordatge era incompletD) Totes les anteriors
Cas 1
Cas 1
![Page 59: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/59.jpg)
Què ha passat?
A) S’ha deprimitB) La malaltia ha avançatC) L’abordatge era incompletD) Totes les anteriors
Cas 1
Cas 1
DOLOR TOTAL
![Page 60: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/60.jpg)
Dolor total
Alguns autors han proposat el concepte de dolor total per referir-se a la suma de la sensació nociceptiva amb els aspectes psicològics, socials i espirituals de cada persona.
“DOLOR TOTAL” Cecily Saunders.
Saunders CM. The management of terminal illness. London: Hospital Medicine Publications, 1967.
Dolor total
![Page 61: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/61.jpg)
Cas 1
Patiment emocionalCom es pot tractar?a) Amb informació i planificació per a ella i el
seu marit...b) Amb fàrmacs antidepressius...c) Comunicació familiard) Evitar parlar d’aquests temes...e) Totes menys la d)
![Page 62: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/62.jpg)
Cas 1
Patiment emocionalCom es pot tractar?a) Amb informació i planificació per a ella i el
seu marit...b) Amb fàrmacs antidepressius...c) Comunicació familiard) Evitar parlar d’aquests temes...e) Totes menys la d)
![Page 63: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/63.jpg)
Dolor oncològic: Què significa el dolor pel pacient?
Mal pronòstic o mort propera, sobretot quan empitjora.
Disminució de l’autonomia (empitjorament de la funció física i social).
Disminució del benestar i de la qualitat de vida.
![Page 64: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/64.jpg)
L’augmenten:
Cansament Insomni Ansietat Por Tristesa Ràbia Avorriment Aïllament social Depressió
Factors que actuen sobre percepció dolor
La disminueixen
Repòs Descans nocturn Ànim positiu Comprensió de la realitat Solidaritat Divertiments Acompanyament
![Page 65: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/65.jpg)
Per a tractar el dolor
Haurem de diagnosticar abans de tractar
El tractament ha de ser Individualitzat Multidimensional Revisat regularment
![Page 66: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/66.jpg)
Dolor crònic- dolor oncològic
No tenen els mateixos objectius Els efectes secundaris són
importants al cas del dolor crònic.
![Page 67: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/67.jpg)
Reduir la intensitat del dolor
Mantenir i millorar l’activitat física
Preservar el patró de la son i millora l’estat d’ànim
Preservar l’activitat laboral, social i familiar, minimitzant al màxim l'impacte del dolor sobre la qualitat de vida. MANTENIR LA FUNCIONALITAT
Assegurar la utilització adequada dels tractaments farmacològics i/o no farmacològics.
Dolor crònic: objectius del Dolor crònic: objectius del tractamenttractament
![Page 68: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/68.jpg)
Intervenció sobre hàbits saludables: activitat física, patró de la son, dieta….
Intervencions no farmacològiques:
Medicina física i rehabilitació: fisioteràpia, teràpia ocupacional, ajudes tècniques.
Intervenció psicoeducativa.
Intervenció farmacològica.
Dolor crònic: objectius del Dolor crònic: objectius del tractamenttractament
![Page 69: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/69.jpg)
Les proves recolzen que l’acupuntura podria ser una eina no farmacològica valuosa per a pacients amb cefalea freqüent, del tipus tensional episòdica o crònica.
Acupuntura per la cefalea holocranealAcupuntura per la cefalea holocraneal
Klaus Linde, Gianni Allais, Benno Brinkhaus, Eric Manheimer, Andrew Vickers, Adrian R White. Acupuntura para la cefalea de tipo tensional (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD007587. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
![Page 70: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/70.jpg)
Les teràpies de tacte poden tenir un efecte moderat a l’alleujament del dolor. Es necessiten més estudis sobre el Tacte terapèutic i el Reiki per veure el seu paper. També es necessiten estudis que incloguin nens.
Tacte terapèutic i ReikiTacte terapèutic i Reiki
So Pui Shan, Jiang Yu, Qin Ying. Terapias de toque para el alivio del dolor en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
![Page 71: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/71.jpg)
Cameron M, Chrubasik S. Tratamientos herbarios tópicos para el tratamiento de la osteoartritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 5. Art. No.: CD010538. DOI: 10.1002/14651858.CD010538
Tractament amb “herbes” per l’artrosiTractament amb “herbes” per l’artrosi
el gel d´ Àrnica probablement millora el dolor i la funció de forma similar als fàrmacs AINE.
el gel d’ extracte de Capsicum probablement no millora el dolor ni la funció més que el placebo
- el gel d’ extracte de consuelda probablement millora el dolor més que el placebo
- els pegats d’herbes xineses probablement milloren el dolor i la funció lleument més que el placebo
Els tractaments amb herbes poden causar efectes secundaris,
però no es té informació precisa d’ells.
![Page 72: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/72.jpg)
![Page 73: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/73.jpg)
http://www.ihconline.org/UserDocs/Pages/Spanish_opioid_consent_form.pdf
![Page 74: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/74.jpg)
http://www.sfhp.org/files/PDF/providers/Best_Practices/Chronic_Pain_Informed_Consent_-_Spanish.pdf
![Page 75: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/75.jpg)
Idees clau del dia anterior
El dolor s’ha de creure El dolor es multidimensional No és el mateix tractar dolor crònic
oncològic que dolor crònic no oncològic
El tractament farmacològic és la darrera opció, després d’haver utilitzat moltes altres mesures
![Page 76: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/76.jpg)
programa
Peculiaritats nens i dements Compilació- conciliació- revisió-
compliment Principis de cures pal·liatives Resum dels tractaments
farmacològics habituals
![Page 77: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/77.jpg)
Alguns aspectes del maneig del medicament
![Page 78: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/78.jpg)
Entrevista clínica con el paciente:
Confirmar la medicación que toma el paciente Completar la lista de medicación: contacto con especialistas, urgencias, hábitos de automedicación, fitoterapia Detectar errores de medicación Detectar errores de comprensión Verificar adherencia y cumplimiento Tolerancia y efectos secundarios
![Page 79: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/79.jpg)
ALGORITMO PARA LA CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN Solicitar aclaraciones al medico siempre que surjan dudas
o discrepancias
ATENCIÓN PRIMARIA..Revisar, solicitar
aclaraciones y CONCILIARLA PRESCRIPCIÓN habitual de
H. Clínica con
INFORME DE ALTA,INFORME MÉDICO, o
HOJA INTERCONSULTA
VERIFICAR la informacióncon el PACIENTE
INFORMACIÓN AL PACIENTE (y/o cuidador)Facilitar la información GRADUALMENTE:
1INFORMACIÓN BÁSICAa¿QUÉ? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? para detectar:
- Falta de adherencia o cumplimiento - Errores de comprensión
bActuación ante efectos adversoscOlvidos de dosisdRecomendaciones especiales
2INFORMACIÓN SECUNDARIA (RAM, mecanismo, conservación…)
CONSULTAS EXTERNAS
ESPECIALISTA PRIVADO
ALTAHOSPIALARIA
CONTACTO CON URGENCIAS
Mantener actualizada siempre la prescripción activa del paciente
![Page 80: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/80.jpg)
• Los mensajes no se han de dar todos a la vez
• Sólo dar los que el paciente pueda asimilar
¿QUÉ? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO?
¿Qué hacer si aparece un efecto indeseable?
¿Qué hacer si se olvida una dosis?
Recomendaciones especiales
INFORMACIÓN BÁSICA:
+
-
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN: priorización de los mensajes
![Page 81: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/81.jpg)
¿Qué efectos adversos puede causar?
¿Cómo actua?
¿Cómo se ha de conservar?
No dejarlo al alcance de los niños
INFORMACIÓN SECUNDARIA:
+
-
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN:
priorización de los mensajes
![Page 82: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/82.jpg)
1. ¿Recuerda que medicamento/s está tomando para su enfermedad?
No lo recuerda Lo recuerda parcialmente
Si lo recuerda
Valorar el grado de conocimiento
Recordarle al paciente la medicación que toma: Que fármacos y que dosis toma. Cuando los debe tomar Reforzar el mensaje 1 Anotar en el e-CAP este problema para qué la enfermera del centro refuerce esta información sobre la medicación
Pasar a la pregunta 2
![Page 83: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/83.jpg)
No Sí
Valorar las
causas
- Recordar al paciente como debe tomar los medicamentos.Que fármacos y que dosis tomar.Cuando los ha de tomar. Asegurar que el enfermo conoce los medicamentos, dosis y frecuencias de administración.- Valorar la posibilidad de usar clasificadores de medicamentos
- Que hacer si se olvida una dosisREFORZAR MENSAJE 1 Y 2
- Explorar las causes y si es por un efecto adverso por una medicación anterior al actual, REFORZAR MENSAJE 3
- Explicar la enfermedad y la importancia de tomar los medicamentos.
Me olvido de tomar la medicación
Tomo tantos medicamentos que me hago un lío.
Creía que hacía bien no tomándola
2. Hay personas que tienen dificultades a la hora de tomar su medicación, ¿tiene usted dificultades para tomar la suya?
Me da miedo tomar tantos medicamentos
![Page 84: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/84.jpg)
Dejé de tomarlos porque me encontraba mal.
Estoy muy cansado y no tomo la medicación
Otros:
No Sí
Valorar las
causas
(Pasar a la pregunta nº3)
2. Hay personas que tienen dificultades a la hora de tomar su medicación, ¿tiene usted dificultades para tomar la suya?
Valorar el estado de ánimo y abordar posibles trastornos antes de reforzar mensajes sobre la medicación.
![Page 85: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/85.jpg)
3. Ocasionalmente, los medicamentos, pueden producir alguna molestia. En su caso, ¿cree que ha sufrido alguna?
NoSí
Valorar la conveniencia de la criba de efectos adversos.
Realizar una criba de los efectos adversos de los fármacos que tome. Reforzar mensaje 4
Al acabar reforzar siempre los mensajes 6 y 7
Para hacer la criba EA
![Page 86: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/86.jpg)
Mensaje 1: Asegúrese de haber comprendido correctamente las instrucciones. Es importante que le quede claro la dosis, y a que hora debe tomar su medicación. También es importante saber para que problema de salud se la toma.
Solicite información a su médico o enfermera sobre los medicamentos que tiene que tomar.
Recuerde que debe tomarse los medicamentos exactamente como le ha indicado su médico o enfermera. No deje de tomar su medicación ni disminuya las dosis sin consultárselo.
MENSAJES PARA REFORZAR EL AREA DEL CONOCIMIENTO
![Page 87: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/87.jpg)
Mensaje 2:
Si se olvida de tomar una o varias dosis, tómesela lo antes posible, pero si le falta poco para la próxima toma, espere a ésta. Sobre todo nunca tome una dosis doble para compensar el olvido.
Cumpla los horarios de las tomas. Procure tomar los medicamentos siempre a la misma hora, así evitará posibles olvidos.
MENSAJES PARA REFORZAR EL AREA DEL COMPORTAMIENTO
![Page 88: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/88.jpg)
Mensaje 3:
Todos los medicamentos ocasionalmente en algunas personas pueden provocarles molestias. No obstante, a usted no tiene porque pasarle lo mismo. Para su enfermedad los beneficios de la medicación superan con creces los riesgos de la misma
Mensaje 4:
Si le aparece algún efecto adverso de forma inesperada o molesta no abandone su medicación, comuníqueselo a su médico o a su enfermera. Ellos le aconsejarán lo más conveniente.
MENSAJES PARA REFORZAR EL AREA DE LAS EMOCIONES
![Page 89: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/89.jpg)
Mensaje 5:
Explicarle que tiene una enfermedad y las ventajas de la medicación para la evolución de la misma:
Tener insuficiencia cardíaca quiere decir que vuestro corazón tiene menos fuerza de la que debería tener por distribuir la sangre por todo el cuerpo, por este motivo, podéis tener dificultades para hacer ciertas actividades cotidianas como por ejemplo, subir escaleras. La insuficiencia cardíaca es un problema frecuente que puede afectar a personas de todas las edades. Es una enfermedad crónica para la cual no hay curación. Sin embargo, si tomáis correctamente los medicamentos que os ha indicado vuestro médico y hacéis pequeños cambios en vuestro estilo de vida, viviréis más y mejor.
![Page 90: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/90.jpg)
Mensaje 6:
Recuerde que debe tomarse los medicamentos exactamente como le ha indicado su médico o enfermera. No deje de tomar su medicación ni disminuya las dosis sin consultárselo
Mensaje 7:
Cumpla los horarios de las tomas. Procure tomar los medicamentos siempre a la misma hora, así evitará posibles olvidos.
MENSAJES FINALES
![Page 91: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/91.jpg)
Principis generals dolor en cures pal·liatives
Avaluar detalladament el dolor: intensitat, causes, cronologia i repercussions en el pacient i la seva família.
Reavaluar contínuament la resposta analgèsica, així com l’aparició d’efectes secundaris a la medicació.
Abordar la persona amb dolor i el seu entorn mitjançant els tractaments analgèsics adequats i tècniques psicosocials.
Tractar adequadament el dolor irruptiu. Avançar-se als possibles efectes secundaris dels
fàrmacs amb mesures preventives. Prioritzar la via oral Disposar l’administració pautada d’analgèsics.
![Page 92: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/92.jpg)
Escala analgèsica OMS
L´OMS va publicar al 1986 una guia per a tractar el dolor oncològic basada en tres esglaons terapèutics, amb l’objectiu de legitimar l’ús dels opiacis majors.
Aquesta escala ha estat criticada per la manca d’estudis controlats que en demostrin la validesa, i per proposar tractaments segons la intensitat del dolor, enlloc de tenir-ne en compte la fisiopatologia.
Es tendeix a retardar la utilització del tercer esglaó, per la por d’utilitzar els opiacis majors, i degut a una major accessibilitat als fàrmacs del primer i segon esglaó. Se sol menystenir la importància dels efectes secundaris de fàrmacs com ara els AINE utilitzats a dosis altes.
![Page 93: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/93.jpg)
Dolor oncològic
En fases precoces: 20-50% En fases tardanes: 55-95%• 40-50% moderat/intens• 20-30% molt intens
Després de l’absència de tractament curatiu, constitueix la complicació més temuda.
![Page 94: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/94.jpg)
Etiologia dolor oncològic
Relacionat amb el tumor: 75-80% nociceptiu, neuropàtic i mixte.
(Segons tipus de tumor, major incidència de dolor) Relacionat amb el tractament:15-20%
postradioteràpia, postquimioteràpia, postcirurgia. No relacionat amb el tumor: 3-5%
dolor muscular, osteomuscular, processos infecciosos.
![Page 95: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/95.jpg)
Escala analgèsica OMS T. anestèsiquesT. anestèsiquesT. quirúrgiquesT. quirúrgiques
Analgèsics opiacis potentsAnalgèsics opiacis potents::Morfina .Oxicodona.Morfina .Oxicodona.Buprenorfina, Metadona Buprenorfina, Metadona Fentanil, HidromorfonaFentanil, Hidromorfona+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opiacis+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opiacis
Analgèsics opiacis dèbilsAnalgèsics opiacis dèbils::CodeïnaCodeïnaDihidrocodeïnaDihidrocodeïnaTramadolTramadol+/- coanalgèsics; +/- analgèsics no opiacis+/- coanalgèsics; +/- analgèsics no opiacis
Analgèsics no opiacis:Analgèsics no opiacis:ParacetamolParacetamolAASAASAINEAINEMetamizolMetamizol+/- coanalgèsics+/- coanalgèsics
Dolor lleu
Dolor intens
Dolor moderat
![Page 96: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/96.jpg)
Tractament dolor oncològic
Analgèsics no opiacisAnalgèsics no opiacis
+/- coanalgèsics+/- coanalgèsics
Analgèsics opiacis dèbilsAnalgèsics opiacis dèbils
+/- coanalgèsics; +/- anlagèsics no opiacis+/- coanalgèsics; +/- anlagèsics no opiacis
Analgèsics opiacis potentsAnalgèsics opiacis potents
+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opiacis+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opiacis
T. Anestèsiques T. quirúrgiquesT. Anestèsiques T. quirúrgiques
Atenció a la família
+
Suport emocional
+
Comunicació
![Page 97: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/97.jpg)
Ús d’analgèsics
EVA>5-7
PARACETAMOL
(Modificat de X.Busquets)
![Page 98: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/98.jpg)
¿Qué es inercia clínica?
Inèrcia clínica
No iniciar o intensificar una teràpia mèdica que està clínicament indicada, de la que es coneix la seva efectivitat per fer l’abordatge d’un problema de salut crònic insuficientment controlat.
![Page 99: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/99.jpg)
Primer esglaó: Analgèsics no opiacis
![Page 100: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/100.jpg)
AINES Derivats del l’àcido acetilsalicílic:
AAS, Acetil salicilat de lisina, diflunisal, salsalat Derivats de l’àcid acètic:
Ketorolac, tolmetina Derivats indolacètics:
Indometacina, proglumida Derivats del àcid arilacètic:
Diclofenac, aceclofenac, sulindac Derivats àcid arilpropiònic:
Ibuprofè, naproxè, ketoprofè, dexketoprofè Derivats pirazòlics:
Metamizol, fenilbutzona, propifenazona Derivats de l’oxicam:
Meloxicam, nimesulida, piroxicam, tenoxicam Derivats del paraaminofenol
Paracetamol, proparacetamol.
![Page 101: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/101.jpg)
Paracetamol Dosi: 500-1000 mg/4-6h (màxim 4 g/dia) vo.
En pacients amb funció hepàtica alterada la dosi màxima diària recomanada és 2g/dia. Dosi hepatotòxica >10g
No té activitat antiinflamatòria
Vida mitja: 3-4 hores
Prendre’l fora dels àpats per millorar l´absorció
![Page 102: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/102.jpg)
AINEs
Grup nombrós de fàrmacs amb diferències farmacocinètiques i d’ús clínic, però perfils analgèsics similars.
Tenen sostre terapèutic: per sobre les dosis recomanades augmenten els efectes secundaris, però no l’efecte analgèsic.
Especialment útils en el dolor ossi. Associats als opiacis proporcionen una analgèsia additiva.
Recomanar administració amb aliments.
![Page 103: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/103.jpg)
IBUPROFÈN Bona analgèsia en pics dolorosos. Dosi: 200-400 mg/4-6 h o 600 mg/6-8 h VO Dosi màxima: 2,4 g/dia Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un
interval de mitja hora entre elles
DICLOFENAC Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Màxima: 150 mg/dia
NAPROXÈN Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h) Dosi màxima: 1500 mg/dia VO
AINEs
![Page 104: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/104.jpg)
Esdeveniments cardiovasculars (predominantment IAM)
Rofecoxib 25 mg/d 1,33 (1-1,79)
Rofecoxib més de 25 mg/d 2,19 (1,64-2,91)
Celecoxib 1,06 (0,91-1,23)
Naproxèn 0,97 (0,87 – 1,07)
Ibuprofèn 1,07 (0,97 – 1,18) Piroxicam 1,06 (0,70-1,59) Diclofenac 1,40 (1,16- 1,70)
Metanaàlisi d’estudis observacionals: JAMA 2006; 296: 1633-44
Risc cardiovascular dels AINERisc cardiovascular dels AINE
![Page 105: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/105.jpg)
Risc cardiovascular dels AINERisc cardiovascular dels AINE
Esdeveniments cardiovasculars (IAM, AVC, mort CV)
Inhibidors selectius de la COX-2: 1,42 (1,13-1,78)
Naproxèn: 0,92 (0,67 – 1,26)
Ibuprofèn: 1,51 (0,96 – 2,37)
Diclofenac: 1,63 (1,12- 2,37)
Celecoxib*: 1,8 (1,1-3,1) dosis de 400 mg/d 3,1 (1,5-6,1) dosis de 800 mg/d
Metanaàlisi d’assaigs clínics: BMJ 2006; 332: 1302-5
*Metanaàlisi d’assaigs clínics amb celecoxib: Circulation 2008; 117:2104-2113
![Page 106: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/106.jpg)
![Page 107: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/107.jpg)
>1.200 mg/d
>100 mg/d
.....
![Page 108: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/108.jpg)
![Page 109: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/109.jpg)
![Page 110: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/110.jpg)
AAS i AINEs: normes d’utilització
Seleccionar AINEs amb menor risc de produir efectes gastrointestinals (ibuprofèn, diclofenac)
Evitar administrar alhora més d’un AINE Considerar associar gastroprotecció en pacients
amb alt risc d’efectes adversos GI Seleccionar AINEs amb menor risc aterotrombòtic Augmentar la precaució en pacients amb risc CV Evitar dosis màximes i administració continuada Avaluar els símptomes i signes d’IC i control PA Avaluar la funció renal basal, a les 2-4 stm de l’inici
i en intervals regulars durant el tractament
![Page 111: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/111.jpg)
Fàrmac (mg/d) RR (IC 95%)
Aceclofenac <100 >100
1,4 (0,6-4.1)2,3 (0,5-10,7)
Ibuprofèn <1200 1200-1799 >1800
2.1,1 (1.2-3.8)8,6 (2,7-27,1)33 (4,2-266,4)
Diclofenac <75 75-149
1.8(1-3.1)4.2 (2,3-7.6)
Dexketoprofèn <50 >50
2.3 (0.6-11.6)18.5 (2.4-139.2)
meloxicam 5,7 (2,2-15)
Naproxèn <750 >750
7.6(3.5-16.2)13.4(5.4-33.3)
piroxicam 15,5 (10-24,2) (>20): 31.7(11.8-85.4)
ketorolac 24,7 (8-77)
Metamizol 1,9 ((1,4-2,6)
Paracetamol >1.950 1,5 (0,9-2,6)
Rofecoxib 7.2 (2,3-23)
RISC HDA PER AINEs I ANALGÈSICS
Butlletí groc maig-juny 2004
![Page 112: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/112.jpg)
Pirazolones
METAMIZOL Per la seva activitat espasmolítica és molt
efectiu en el dolor visceral Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO Dosi màxima: 8 g/dia Reversió estat hiperalgèsic del nociceptor
amb retorn al repòs. Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica. Poc
gastrolesiu.
![Page 113: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/113.jpg)
Segon esglaó: Opiacis dèbils
![Page 114: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/114.jpg)
Codeïna
Agonista pur Menor potència analgèsica que morfina Es pot utilitzar sola o associada amb
paracetamol Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO Dosi màxima: 240 mg/dia Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees,
vòmits, mareig
![Page 115: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/115.jpg)
Tramadol
Agonista pur Doble activitat analgèsica: opiaci i inhibidor de la
recaptació de serotonina i noradrenalina Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc Dosi màxima: 400 mg/dia Especialment útil en dolor neuropàtic Reduir dosi en avis i insuficiència renal Menys somnolència i restrenyiment que codeïna
però més risc interaccions (Sd.serotoninèrgica) (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals, neurolèptics, bupropion)
![Page 116: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/116.jpg)
parlem de l’efectivitat dels fàrmacs de primer i segon esglaó?
![Page 117: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/117.jpg)
• Es la causa més important de discapacitat funcional de l’aparell locomotor (de totes les races i zones geogràfiques). Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646-56
• L’any 2020 l’artrosi será la 4ª causa de discapacitat
Artrosis: Prevalencia
Artrosi
Tengo Artrosis ¿Qué puedo hacer?. semFYC 2009
![Page 118: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/118.jpg)
Paracetamol: Eficaç a dosis de 3-4g/dia. Es considera el tractament de primera elecció. Segur a llarg plaç, pel qual es recomana en tractaments prolongats i augmenta la seva efectivitat amb l´ús regular (A)
Els AINE són superiors (diferència modesta) al paracetamol per reduir el dolor de l’artrosi de genoll (A), sobretot en pacients amb dolor moderat o greu.
Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48
Tractament farmacològic de l’artrosi
![Page 119: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/119.jpg)
És eficaç el tractament tòpic amb AINE en l’artrosi de genoll?
Els tractaments tòpics sols o en combinació amb Paracetamol/AINE vo poden ser útils en el tractament del dolor lleu-moderat i tenen menys efectes secundaris locals i generals (AIb).
Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre eltratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48
![Page 120: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/120.jpg)
És eficaç el tractament tòpic amb AINE en l’artrosi de genoll?
La guia NICE els destaca com fàrmacs d’elecció, junt amb el paracetamol, en el tractament de l’artrosi de genoll.
No hi ha dades específiques del seu paper a l’artrosi de maluc.
![Page 121: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/121.jpg)
És eficaç el tractament tòpic amb capsaïcina en l’artrosi de genoll?
La capsaïcina aplicada tòpicament és eficaç per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacients amb artrosi de genoll (A). S’aconsella associar-la al paracetamol, si aquest sol no és prou efectiu.
No hi ha estudis capsaïcina vs AINE tòpic
Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre eltratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48
![Page 122: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/122.jpg)
El paper dels SYSADOA Els Symptomatic Slow Achig Drugs for
OsteoArthritis (SYSADOA) Sulfat de glucosamina Condroitin sulfat Diacereïna
Tenen un inici d’acció lent Medicaments controvertits. Eficàcia basada en
el control del dolor Efectes secundaris escasos Associació entre dos SYSADOA en discussió
![Page 123: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/123.jpg)
Altres mesures
Els exercicis d’enfortiment del quàdriceps disminueixen el dolor de la gonartrosi en pacients majors de 45 anys amb sobrepès o obesitat, més que la pèrdua de pes
Jenkinson et al. Effects of dietary intervention and quadriceps strengthtening exercises on pain and function in overweight people with knee pain: randomised controlled trial. BMJ. 2009; 339:b3170
![Page 124: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/124.jpg)
Opioides dèbils en el tractament de l’artrosi
El tramadol, així com la seva combinació amb paracetamol i/o AINE, ha demostrat la seva eficàcia en el tractament del brot dolorós en l’artrosi de genoll que no respon a altres tractaments (A).
Hem de valorar el risc/benefici de l’actuació sobre tot en ancians (A).
No estan indicats en el tractament de l’artrosi a llarg termini
![Page 125: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/125.jpg)
Cas 2
Pacient atdom de 96 anys polimedicada amb cardiopatia isquèmica, insuficiència cardíaca estadi III-IV (amb díspnea petits esforços, crisis DPN),sd.canal lumbar estret amb limitació deambulació.
Presenta un dolor constant a FID de setmanes d’evolució
Es realitza ecografia i TAC abdomen, i es diagnostica de probable neoplàsia còlon sense possibilitats de tractament curatiu(PDTR descarta opció quirúrgica, massa de 7cm i pacient geriàtrica pluripatològica)
![Page 126: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/126.jpg)
Cas 2
La pacient manifesta reiteradament el seu desig de rebre un tractament simptomàtic pal.liatiu al domicili.
![Page 127: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/127.jpg)
Cas 2
Refereix tenir un dolor constant, “somort” localitzat a FID EVA 4, que no cedeix amb paracetamol.
![Page 128: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/128.jpg)
Cas 2
Què farem?
A) La tranquil·litzarem dient-li que no té res.B) Aprofundirem en l’anamnesi del dolorC) La derivarem urgentment a l’hospital de
referència
D) Afegirem Metamizol
![Page 129: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/129.jpg)
Cas 2
Què farem?
A) La tranquil·litzarem dient-li que no té res.B) Aprofundirem en l’anamnesi del dolorC) La derivarem urgentment a l’hospital de
referència
D) Afegirem Metamizol
![Page 130: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/130.jpg)
Cas 2
Canviarem el tractament?
A) SíB) No
![Page 131: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/131.jpg)
Cas 2
Canviarem el tractament?
A) SíB) No
![Page 132: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/132.jpg)
Cas 2
Quin tractament proposem?
A) AINEs B) Tramadol C) Metamizol D) Opiacis majors
![Page 133: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/133.jpg)
Cas 2
Quin tractament proposem?
A) AINEs B) Tramadol C) Metamizol D) Opiacis majors
![Page 134: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/134.jpg)
Grond S, Radbruch L, Mueser T, Loick G, Sabalowski R, Lehenann K. High-Dose Tramadol in comparison to low dose Morphine for cancer Pain Relief. Journal of Pain & Symptom Management. 1999; 18(3): 174-179
Cas 2
Proposem pujar d’esglaó segons l’escala analgèsica de l’OMS. Pel dolor moderat és millor tolerat el tramadol que la morfina a dosis baixes.
Cas 2
![Page 135: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/135.jpg)
Alguns estudis comparen l’estratègia de tractar el dolor moderat seguint l’escala analgèsica de l’OMS versus pautar directament dosis baixes d’opiacis majors:
-Diferències significatives en un major alleugeriment del dolor, major satisfacció del pacient, menor necessitat de canvis en el tractament, major resposta als canvis de tractament quan aquests són necessaris, si es pauten opiacis potents inicialment.
-Menor tolerabilitat, sobretot més nàusees, en els pacients tractats directament amb opiacis majors.
-No diferències significatives en la qualitat de vida ni en l’estat funcional (Karnofsky, Performance Status).
-No diferències en les dosis d’opiacis majors utilitzades en els dos grups al final dels estudis.
Cas 2Controvèrsies en la utilització del segon esglaó de l’escala analgèsica de l’OMS
Mercadante S, Fulfaro F. World Health Organization guidelines for cancer pain: a reappraisal. Ann Oncol 2005; 16 (Supl 4): 132-5. Marinangeli F, Cicozzi A, Leonardis M, Aloisio L, Mazzei A, Paladini A, et al. Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial. J Pain Symptom Manage 2004; 27: 409-16.
![Page 136: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/136.jpg)
Aquesta senyora té 96 anys i està polimedicada... Suposa això una precaució en la nostra actitud?
A) No, és terminal B) No, el prioritari és el control del dolorC) Sí, hem de controlar el dolor, considerant les
peculiaritats d’ una pacient geriàtrica
Cas 2
![Page 137: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/137.jpg)
Aquesta senyora té 96 anys i està polimedicada... Suposa això una precaució en la nostra actitud?
A) No, és terminal B) No, el prioritari és el control del dolorC) Sí, hem de controlar el dolor, considerant les
peculiaritats d’ una pacient geriàtrica
Cas 2
![Page 138: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/138.jpg)
Per tant, hauríem d’ajustar la posologia i començar per la dosi més baixa de les recomanades
Gloth FM. Pain management in older adults: prevention and treatment. J Am Geriatr Soc. 2001; 49:188-9
Cas 2
Cas 2
![Page 139: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/139.jpg)
Donem Tramadol 50/6h. A les 24 hores la filla de la pacient ens truca perquè està molt marejada, amb nàusees i vòmits. Què fem?
A) Provem amb metamizolB) Donem un antiemètic.C) Reduïm la dosis tramadol, la mantenim 2-3
dies, i després si és necessari la tornem a pujar
D) B+C
Cas 2
![Page 140: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/140.jpg)
Donem Tramadol 50/6h. A les 24 hores la filla de la pacient ens truca perquè està molt marejada, amb nàusees i vòmits. Què fem?
A) Provem amb metamizolB) Donem un antiemètic.C) Reduïm la dosis tramadol, la mantenim 2-3
dies, i després si és necessari la tornem a pujar
D) B+C
Cas 2
![Page 141: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/141.jpg)
Reduïm la dosi de tramadol, la pacient ho tolera millor. El dolor es controla en 15 dies; després necessita que li pugem la dosi progressivament.
Cas 2
Difícilment un pacient geriàtric tolera dosis mitges-elevades de tramadol Cal valorar pas a opiacis majors a baixes dosis
![Page 142: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/142.jpg)
Tractament dolor amb opiacis en ancians
Doble probabilitat d’efectes secundaris. La probabilitat augmenta amb la polifarmàcia de manera que si es prenen 6 medicaments tenen 14 vegades més probabilitats de patir efectes secundaris.
Més freqüència de restrenyiment.
Tots poden provocar retenció d’orina.
Poden desemmascarar deterioraments cognitius prèviament no detectats.
![Page 143: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/143.jpg)
Si encara té dolor, amb dosi plena de tramadol què fem?
A) Passem a morfina d’alliberació ràpida
B) Passem a fentanil transdèrmic
C) Passem a buprenorfina transdèrmica
D) Contactem amb PADES
Cas 2
Cas 2
![Page 144: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/144.jpg)
Si encara té dolor, amb dosi plena de tramadol què fem?
A) Passem a morfina d’alliberació ràpida
B) Passem a fentanil transdèrmic
C) Passem a buprenorfina transdèrmica
D) Contactem amb PADES
Cas 2
Cas 2
![Page 145: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/145.jpg)
La dosi de morfina serà:
A) 5-10 mg/ 4h via oralB) 5-10 mg/4h via scC) 10 mg/12h via oralD) 20 mg/12h via sc.
Cas 2
Cas 2
![Page 146: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/146.jpg)
La dosi de morfina serà:
A) 5-10 mg/ 4h via oralB) 5-10 mg/4h via scC) 10 mg/12h via oralD) 20 mg/12h via sc.
Cas 2
Cas 2
En edat avançada cal valorar iniciar a dosis molt baixes i fer control evolutiu
![Page 147: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/147.jpg)
Tercer esglaó: Opiacis potents
![Page 148: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/148.jpg)
Classificació dels opiacis
Long Acting Opioids (LAO): Formulacions d’opiacis de lliberació controlada
amb una durada de l’efecte analgèsic de 8 a 72 h i lent inici de acció
Short Acting Opioids (SAO): Formulacions d’opiacis de lliberació normal o
ràpida amb una durada de l’efecte analgèsic de 4 a 8 h i un inici d’acció als 30-40 minuts
Rapid Onset Opioids (ROO): Formulacions d’opiacis de lliberació inmediata
amb una durada d’efecte analgèsic de 1 a 2 h i un inici d’acció als 3-15 minuts
Sitges, septiembre 2011. Consenso DIO
![Page 149: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/149.jpg)
Morfina
Gold Standard: fàrmac d’elecció en el tercer esglaó d’analgèsia.
Via oral preferentment. Individualitzar la posologia. La morfina NO té sostre terapèutic
(excepte dosis molt altes si apareixen efectes adversos).
Recomanar laxants d’entrada.
![Page 150: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/150.jpg)
Efectes adversos de la morfina
Freqüents:
Nàusees i vòmits (15-30%) (sobretot primeres 24-48 h)
Somnolència (20-60%) (sobretot primeres 24-48 h)
Restrenyiment (40-70%)(cal associar-hi sempre laxants)
Sequetat de boca
![Page 151: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/151.jpg)
Efectes adversos de la morfina
Infreqüents:
sudoració, retenció orina, hipotensió postural, alt. cognició (confusió, al.lucinacions, deliri), depressió respiratòria, mioclònies, hiperalgèsia, pruïja, toxicitat greu (sedació i confusió important
amb mioclònies i hiperalgèsia. És excepcional)
![Page 152: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/152.jpg)
Titulació
El període d’increment gradual de les dosis d’opiacis fins a aconseguir un adequat balanç entre analgèsia i efectes secundaris rep el nom de titulació.
Històricament la titulació s’ha realitzat amb morfina d’alliberament normal però la titulació amb morfina d’alliberament modificat és igualment d’eficaç segons indiquen els estudis.
![Page 153: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/153.jpg)
Titulació de la dosi
Inici: Pacient verge opiacis:
MFN alliberament normal 5mg vo cada 4h MFN alliberament modificat 10mg vo cada 12h Via subcutània: clorur mòrfic 2.5mg sc cada 4h
Pacient provinent d’un altre opiaci, consultar dosi equianalgèsica (si prèviament opiaci dèbil, reduir un 25% la dosi teòrica que surtiria en fer la conversió)
Dosi de rescat: Corresponent a un dosi de MFN alliberament normal EN MFN alliberament modificat, utilitzar MFN alliberament normal vo a
dosis d’entre un 10 i un 20% de la dosi total diària (habitualment 1/6)
![Page 154: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/154.jpg)
Normes bàsiques
administració Morfina
Administrar a hores fixes. Mai a demanda (sí dosi de rescat).
Inci: 5-10mg/4h de morfina ràpida v.o. o 10mg/12h de morfina alliberament modificat
Doble dosi nocturna (abans d’anar a dormir) valorar indicació
Els primers dies revisar a diari la dosi. Augmentar la dosi total diària afegint la quantitat
administrada en dosis de rescat
![Page 155: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/155.jpg)
Quan iniciem morfina, recomanar laxants
Si somnolència intensa i persistent: disminuir 25-50% la dosi.
A les 48 h de mantenir una dosi estable passar a retardada/12 h (calcular la dosi total de morfina ràpida i dividir per 2) Iniciar la primera dosi de morfina retardada al mateix temps que es dóna l’última dosi de ràpida.
![Page 156: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/156.jpg)
L’alternativa a la VO és la transdèrmica (si la dosi diària és estable) amb Fentanil, o la subcutània (equivalència 1:2 respecte a l’oral).
Si els efectes secundaris són intolerables (rar) disminuir dosi, fer rotació d’opiacis (oxicodona,metadona), canviar via administració. Hidratació
![Page 157: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/157.jpg)
Presentació Via Pautes(/ “x” h)
Nom comercial
Ampul·les1% ó 2%(10 i 20 mg/ ml)
sc 4Clorur mòrfic Braun
Morfina Braun
Morfina Serra
Oglos
Presentacions Sulfat de Morfina
![Page 158: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/158.jpg)
Presentació Via Pautes(/ “x” h)
Nom comercial
Comprimits d’alliberació lenta(5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg)Sobres d’alliberació lenta (30 mg)
Oral 12 MST continus
Càpsulses d’alliberació lenta (10, 30, 60, 100, 200 mg)(30, 60, 90, 120, 150, 200 mg)
Oral 12Skenan
Presentacions Sulfat de Morfina
![Page 159: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/159.jpg)
Presentació Via Pautes(/ “x” h)
Nom comercial
SAM(sol·lució aquosa morfina)Diverses concentracions
OralRectal
4 Oramorph
Comprimits d’alliberació ràpida(10, 20 mg)
Oral 4 Sevredol
Presentacions Sulfat de Morfina
![Page 160: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/160.jpg)
Formulació
Solució Aquosa Morfina
Clorhidrat de morfina o solució aquosa de morfina.....................1 mg/1 ml* Qsp*.....................................................1000 ml
(msa)***
* Podem demanar concentracions de 0.5 fins 10 mg / ml** qsp: quantitat suficient per a un màxim de 1000 ml en cada recepta*** msa: mesclis segons art
Recordar que cal fer la recepta habitual + la recepta d’estupefaents que podem adquirir al Col·legi de Metges o a l’ICS
![Page 161: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/161.jpg)
Oramorph ®
Solució aquosa de morfina ràpida.
Presentacions: 20 MG/ML 30 ENVASOS UNIDOSI 5 ML
20 MG/ML SOLUCIÓORAL ENVÀS 20 ML
20 MG/ML SOLUCIÓ ORAL ENVÀS 100 ML
2 MG/ML 30 ENVASOS UNIDOSI 5 ML
6 MG/ML 30 ENVASOS UNIDOSI 5 ML
2 MG/ML SOLUCIÓ ORAL ENVÀS 100 ML
2 MG/ML SOLUCIÓ ORAL ENVÀS 250 ML
![Page 162: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/162.jpg)
Resum cas 2
Pacient ATDOM de 96 anys polimedicada, diagnosticada de neoplàsia colon sense possibilitat de tractament curatiu.
Ens ha manifestat el seu desig de rebre el tractament al domicili.
Havíem decidit iniciar tractament amb morfina oral: Pautem 2,5mg/4h (5mg per la nit) de SAM
![Page 163: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/163.jpg)
Cas 2
Amb això serà suficient?
A) Sí, la pauta està ben ajustada.B) No, haurem d’associar paracetamol per si no
es controla el dolor.C) No, sempre haurem de prescriure també la
dosi extra (per a pics de dolor) i un laxant.D) No, sempre afegirem un antiemètic.
![Page 164: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/164.jpg)
Cas 2
Amb això serà suficient?
A) Sí, la pauta està ben ajustada.B) No, haurem d’associar paracetamol per si no
es controla el dolor.C) No, sempre haurem de prescriure també la
dosi extra (per a pics de dolor) i un laxant.D) No, sempre afegirem un antiemètic.
![Page 165: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/165.jpg)
Cas 2
Tractament :
2,5mg/4h (5mg per la nit) de SAM Prescriure un laxant Indicar la dosi de rescat Anotar les dosis de rescat que prengui Avisar sobre els possibles efectes secundaris i
la seva solució
![Page 166: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/166.jpg)
Dolor irruptiu: dosi extra o de rescat (DR)
Dosi equianalgèsica de morfina equivalent a 1/6 de la dosi TOTAL diària (DTD)
Fins a 1 cop cada hora Si el pacient necessita 3 o més rescats al dia,
s’ha d’incrementar la dosi diària total de morfina en un 30-50%.
Si ho fem amb citrat de fentanil (CFOT), la dosi inicial acostuma a ser de 400 mcg
![Page 167: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/167.jpg)
Cas 2, calculem:
La pacient ha pres: 2,5mg/4h de SAM 4 rescats de 2,5mg
2,5 x ...= .... 2,5 x ...= ....
+
...... mg Dosi total diària
![Page 168: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/168.jpg)
Cas 2, calculem:
La pacient ha pres: 2,5mg/4h de SAM 4 rescats de 2,5mg
2,5 x6 = 15 2,5 x4 = 10
+
25 mg Dosi total diària
Però no control del dolor
![Page 169: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/169.jpg)
Cas 2
25mg SAM total al dia Modificar el tractament (no control del dolor):
Augmentar un 30-50% la dosi total diària: 25mg x 30= 750 /100= 7,5mg 25mg+ 7,5 mg = 33mg Nova Dosi total
dia Dosificació:
36mg/ 6 = 6mg/4h (calcular els ml) Dosi de rescat: 36mg/ 6 = 6mg
![Page 170: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/170.jpg)
Cas 2
Dolor controlat amb: 10mg/4h + 1 dosi de rescat
DTD: (1Omg x 6 ) + 10mg= 70 mg/24h
70 mg/2: 35 mg /12h alliberació retardada
+ DR= 10mg alliberació ràpida (70/6=11,6)
![Page 171: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/171.jpg)
Recapitulem…Tractament amb morfina
Dosi inicial: Adult sà sense tractament previ amb mòrfics:
5-10mg/4h Adult sà en tractament previ amb mòrfics:
10mg/4h Adult amb afectació de l’estat general,
insuficiència renal o hepàtica o pacient gran: 2,5-5mg/4h
![Page 172: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/172.jpg)
Recapitulem... Tractament amb morfina
Recomanacions: Administració rellotge en mà Doblar la dosi nocturna – a valorar
individualment Prescriure dosi de rescat No oblidar els laxants Reavaluar a les 48h
![Page 173: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/173.jpg)
Fentanil
Opiaci sintètic. Per al tractament del dolor crònic sever, tant d’origen oncològic com no.
L’efecte analgèsic s’inicia a les 12-18 hores d’instaurar el tractament motiu pel qual requerirà analgèsia inicial afegida. No recomanat en el tractament del dolor agut ni en el oncològic intens d’inici. IR IH: reduir dosisEmbaràs: C Lactància:evitar
![Page 174: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/174.jpg)
Fentanil
Pegats transdèrmics 12,25,50,75,100 ug/h Comp. Per llepar (Actiq) 200,400, 600 ug Comp. amb aplicador bucofaringi (Actiq) 200, 400,
600, 800, 1200, 1600 ug. Pulveritzacíó nasal (Pecfent) 100 i 400 ug/puls Eferv. Abstral sl i Effentora 100, 200, 400, 600,
800 ug.
![Page 175: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/175.jpg)
Fentanil
Dosis incial si venen de segon esglaó: 12- 25 ug/h cada 72 hores.
Si prenien un altre opiode calcular dosis. Rescat Dosis inicial Comp 200ug, pulv/eferv.100ug Comp. No són equivalents 1:1 a pulv/eferv. Dosis màxima rescats dia: 4
![Page 176: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/176.jpg)
Fentanil:Fentanil transdèrmic
El fentanil transdèrmic té menys repercussions en la percepció de qualitat de vida en alguns aspectes concrets.
Té millor tolerància gastrointestinal.
És igual de segur i eficaç.
![Page 177: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/177.jpg)
Normes d’utilització
S’ha d’aplicar cada tres dies En zones sense pèl (s’ha de tallar el cabell, no
rasurar-lo, per evitar excoriacions) Anar canviant la localització No escalfor directa Es pot tallar el pegat? La fitxa tècnica ho
desaconsella pel risc d’alliberament inadequat del fàrmac, tot i que és una pràctica habitual utilitzada
![Page 178: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/178.jpg)
Comoditat d’aplicació
Més útil en pacients que pateixen vòmits o problemes gastrointestinals
Produeix menys restrenyiment que la resta d’opiacis
Avantatges Fentanil respecte Morfina
![Page 179: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/179.jpg)
Inconvenients Fentanil
Efectes adversos típics del opiacis Irritació o al·lèrgia a la zona de contacte amb pell Elevat cost Menor facilitat per ajustar les dosis (però es
poden utilitzar dosis de rescat amb Fentanil transmucós o Morfina oral)
Retard en l’inici de l’acció analgèsica (aplicar el primer pegat en llevar-se, al mateix temps que administrem una darrera dosi de Morfina oral)
![Page 180: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/180.jpg)
Dolor Irruptiu
Dolor de moderada a alta intensitat que apareix espontàniament o bé relacionat amb un desencadenant concret, predictible o impredictible, amb un dolor basal estable i controlat.(Dolor basal establert: la intensitat del dolor no varia ni precisa una variació de la dosi d’analgèsia per controloar-lo en les darreres 48 hores).
![Page 181: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/181.jpg)
Dolor irruptiu
Temps pic de màxima intensitat: 3 - 5 minuts (10
segons - 3 hores)
Intensitat: de moderat fins insuportable
Duració: 15 - 30 minuts (1 segon – 4 hores)
Nombre d’episodis al dia: 1 - 4 (1 a 4 crisis)
![Page 182: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/182.jpg)
Dolor irruptiu
Algoritme de Davis
![Page 183: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/183.jpg)
Dolor Irruptiu: ROO
ROO: Formulació d’opioides d’alliberació immediata amb una durada de l’efecte analgèsic d’1-2 hores i un inici d’acció al cap de 3-15’.
![Page 184: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/184.jpg)
Titulació
En cas de nou episodi de dolor utilitzarem la mateixa dosi amb què hem acabat l’episodi anterior. (Si estàvem amb 200ug perquè hem repetit un cop la de 100ug, començarem amb 200ug, excepte en el cas de fentanil nasal que si no funciona la dosi de 200ug, ja passarem directament a la de 400ug). Esperarem un mínim de 4h per a repetir.
![Page 185: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/185.jpg)
Pas de morfina a fentanil TTS
Valorant que la proporció de MFN FNT és:
Cal calcular la dosi de FNT en 24 (ja que es mesura en mcg/h).
Exemple: 70 mg Morfina Dosi total diària x 10 = 700 mcg Fentanil en 24h 700 mcg Fentanil en 24h 700/24 =
229,19,1 mcg / h mcg / h FNTFNT
1 MFN 10 FNT
![Page 186: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/186.jpg)
Pas de morfina a fentanil TTS, altres possibilitats
1) Dividir per 2 la dosi total equianalgèsica de morfina oral utilitzada les darreres 24 h i arrodonir a la baixa.
2) Determinar la dosi total de morfina oral utilitzada en les darreres 24 h i seleccionar la dosi de fentanil segons la taula:
Morfina oral(mgr/d)
Fentanil TTS (mcg/h)
0-88 25
89-148 50
149-208 75
209-268 100
269-328 125
329-388 150
389-448 175
449-508 200
![Page 187: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/187.jpg)
Pas de morfina a Fentanil
35mg/12h = 70mg Morfina
Morfina oral(mgr/d)
Fentanil TTS (mcg/h)
0-88 25
89-148 50
149-208 75
209-268 100
269-328 125
329-388 150
389-448 175
449-508 200
• Si prenien morfina oral lenta prendran al matí la darrera dosi i s’aplicarà el pegat.
• Si prenien morfina oral o sc ràpida prendran la mateixa dosi cada 4 h durant 12 h des de l’aplicació del pegat.
![Page 188: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/188.jpg)
A la pràctica, per calcular la dosi d´equivalència entre morfina oral i fentanil es fa dividint per dos la dosi de morfina i arrodonint a la baixa
(Ex: 130 mg/dia de morfina oral correspondrien a un pegat de 50 mcg/h de fentanil)
Pas de morfina oral a fentanil transdèrmic
![Page 189: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/189.jpg)
Valorant que la proporció de MFN FNT és:
Cal calcular dosi FNT en 24 h (ja que es mesura en mcg/h)
Exemple: FNT 25 mcg / h 25 x 24h = 600 mcg / en 24 h 600mcg FNT en 24 h / 10 = 60 mg MFN / en 24 h 60 mg MFN en 24 h/ 6 dosis al dia = 10 mg MFN / 4 h
VO
Pas de fentanil TTS a morfina
1 MFN 10 FNT
![Page 190: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/190.jpg)
Pas de fentanil TTS a morfina
1) Determinar la dosi total de morfina oral segons la taula:
Fentanil TTS (mcg/h)
Morfina oral(mgr/ d)
25 45
50 90
75 135
100 180
125 225
150 270
175 315
200 360
225 405
250 450
275 495
300 540
Es recomana esperar unes 12 h després de retirar el pegat abans d’administrar la MFN, donat que queda un dipòsit de medicació a la pell
![Page 191: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/191.jpg)
Buprenorfina
Opiaci major (agonista parcial) amb bona potència analgèsica, però menor que Morfina
Té sostre terapèutic (no a les dosis utilitzades habitualment)
Presentacions: pegats transdèrmics (Transtec ®, Triquisic® 35, 52.5 i 70 mcg/h), comprimits sublinguals (Buprex ® 0,2 mg) i amp. (Buprex ® 0,3 mg/1ml)
No precisa receptes d’estupefaents Dosi de rescat:
buprenorfina sl Tramadol o Morfina
![Page 192: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/192.jpg)
Taula d’equivalències amb buprenorfina
Transtec®
mcg/hBuprenorfina sl mg / 24h
Morfina voMg/ 24 h
Fentanil TTS Tramadol vomg / 24 h
35 0.4-0.8 30-60 25 150-300
52.5 1.2 90 _ 450
70 1.6 120 50 _
70x2 3.2 240 _ _
![Page 193: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/193.jpg)
Oxicodona
Derivat semi-sintètic opiaci Agonista pur amb afinitat receptors i . Estudis en models animals semblen indicar que pot
ser més efectiva que la MFN en el dolor neuropàtic. Dosi inicial si no opiaci major 5 mg/12h. L’oxicodona d’alliberament modificat presenta un
patró bifàsic d’alliberament i absorció que permet que ràpidament s’assoleixin nivells en sang que es mantindran fins a 12h.
Relació equianalgèsica MFN 1:2
![Page 194: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/194.jpg)
Oxicodona
Efectes secundaris: igual Morfina, però menys pruïja, nàusees i al·lucinacions.
Ajusts de dosi si IR o IH. Comprimits d’alliberació retardada no es poden
partir ni mastegar (podria absorbir-se de forma ràpida una dosi potencialment letal) .
Actualment es comercialitza en altres països en combinació fixa amb AAS i paracetamol.
Contraindicat en nens i embarassades. Eliminació més lenta en dones que en homes (25%)
![Page 195: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/195.jpg)
Presentació Via PautaNom
comercial
Comprimits d’alliberació retardada (5,10, 20, 40 i 80 mg)
VO /12 h Oxycontin ®
Comprimits d’alliberació ràpida (5, 10 i 20)
VO/4-6 h
Oxynorm ®
Solució oral 10 mg/ml VO /4-6 h Oxynorm ®
Oxicodona
![Page 196: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/196.jpg)
No tenim massa experiència d’ús a l’Atenció Primària.
Llarga vida mitja (risc d’acumulació) i grans variacions interindividuals que dificulten dosificació.
Es considera d’ús especialitzat. Utilitat en rotació d’opiacis en aparició d’efectes
secundaris de la Morfina. D’elecció en el dolor neuropàtic i els de resposta
insuficient a altres opiacis.
Metadona
![Page 197: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/197.jpg)
Presentacions Metadona
Metasedin ampul.les 10 mg/ 1 ml
Metasedin comprimits (5,30, 40 mg)
Solució oral en fórmula magistral (10 mg/10 ml)
![Page 198: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/198.jpg)
Hidromorfona
Opiaci potent derivat semisintètic de la morfina
Indicació:tractament del dolor crònic intens
Factor de conversió amb la morfina 1:5 (1 mg d´hidromorfona equival a 5 mg de morfina)
A dosis equianalgèsiques, perfil d´efectes adversos similars al de la resta d´opiacis
No ha demostrat millorar l’eficàcia i seguretat de la morfina. No hi ha assajos clínics que la valorin com a estratègia de rotació d’opiacis.
![Page 199: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/199.jpg)
Presentacions Hidromorfona
Presentació Via Pautes(/ “x” h)
Nom comercial
Comprimits d’alliberació lenta (4, 8, 16, 32 mg)
Oral 24 Jurnista
![Page 200: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/200.jpg)
Hidromorfona
![Page 201: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/201.jpg)
TAPENTADOL
L’únic opiaci realment nou des de fa molts anys, que comercialitzat amb el nom de Palexia®
Agonista receptors µ i inhibidor recaptació de la noradrenalina
L’efecte sobre la via adrenèrgica sembla que explicaria el seu millor funcionament sobre el dolor neuropàtic, i el fet de produir menys efectes adversos i i de menor intensitat ( menys nàusees, restrenyiment i vòmits; menys mareig i somnolència). Sí + cefalea
![Page 202: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/202.jpg)
Palexia® Formes de lliberació immediata:
50 mg cada 4 a 6 h. El primer dia es pot prendre una dosi addicional 1 h després de la primera dosi.
No sobrepassar els 700 mg el primer dia ni dosis de manteniment superiors a 600 mg.
I.H. moderada: administració cada 8 h. No es recomana una dosi diària > a 150 mg.
Formes de lliberació prolongada: 50 mg cada 12h Si cal,augmentar 50 dos cops al dia cada 3 dies. I.H.
moderada: administrar una cop al dia. I.Renal no hi ha estudis.
![Page 203: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/203.jpg)
TARGIN
Oxicodona clorhidrat + Naloxona clorhidrat
Alliberació perllongada (administració cada 12 hores)
Evita la disfunció intestinal induïda per opioids (nàusees/vòmits, restrenyiment, dolor abdominal...)
Comercialitzat a Alemanya des de 2006
®
![Page 204: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/204.jpg)
TARGIN :mecanisme d´acció
L´Oxicodona té baix metabolisme de primer pas hepàtic (biodisponibilitat 60-87%): passa a torrent circulatori i arriba a SNC on s´uneix i activa els receptors opioids produïnt l´ANALGÈSIA.
La Naloxona té elevat metabolisme de primer pas hepàtic (biodisponibilitat <7%): eliminació gairebé íntegra i no arriba a SNC.
®
![Page 205: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/205.jpg)
TARGIN®
Presentacions: (oxicodona/naloxona) ràtio 2:1
- 5 mg/2,5 mg (dosi de titulació)- 10 mg/5 mg (equival a tramadol 100 mg/12 h
i a fentanil 25 μg/h)- 20 mg/10 mg- 40 mg/20 mg
(envàs de 56 comprimits)
![Page 206: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/206.jpg)
![Page 207: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/207.jpg)
RESUM PRÀCTIC, preguntes:
1. Amb quina dosi de MFN ràpida iniciarem una pauta?
2. Amb quina dosi de MFN alliberació retardada iniciarem una
pauta?
3. Quina serà la dosi de rescat?
4. Cada quan es pot administrar un rescat?
5. Quina serà la dosi de morfina, un cop revisada a les 24h?
6. Com passem de manera pràctica d’un pegat de fentanil a
MFN ràpida? I de fentanil a MFN?
7. Com passaríem de morfina ràpida a oxicodona?
![Page 208: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/208.jpg)
RESUM PRÀCTIC, respostes:
1. Amb quina dosi de MFN ràpida iniciarem una pauta? 5-10mg/4h (2.5 mg gent gran, o
5mg/6-8h)
2. Amb quina dosi de MFN alliberació retardada iniciarem una pauta? 10mg/12h
3. Quina serà la dosi de rescat?
Equivalent a una dosi de MFN ràpida (1/6 DTD, si pauta inici 5mg/4h 5mg
rescat); o bé 400µg citrat fentanil oral transmucós; o 100µg fentanil bucal o sublingual
4. Cada quan es pot administrar un rescat? Cada hora
5. Quina serà la dosi de morfina, un cop revisada a les 24h? La dosi prèvia i li sumem els
rescats que ha necessitat
6. Com passem de manera pràctica de MFN ràpida a pegat fentanil? I de fentanil a MFN?
Dividint per dos i arrodonint a la baixa
p.ex MFN 60mg DTD/2= 30pegat 25
Pegat 25µg/h x 24h= 600μg/10= 60mg MFN
7. Com passaríem de morfina a oxicodona? Dividint per 2 la dosi de morfina
![Page 209: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/209.jpg)
Naloxona
Antídot de la intoxicació per opiacis: Morfina Fentanil Metadona
Buprenorfina --- es considera que no té antídot
Pauta: [0.4- 2 mg ] sc, im o ev. Es pot repetir cada 2-5 minuts Presentacions: ampul·les 0.4 mg. Màxim 30 mcg / kg
![Page 210: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/210.jpg)
Derivació Unitat del dolor
Dolor neuropàtic sever.
Dolor neuropàtic (DN) sense resposta als fàrmacs indicats
Quan no s’obté millora del dolor amb dosis màximes tolerades.
Mala resposta al tractament per efectes secundaris.
Necessitat d’increments importants en la dosificació d’opioides.
Necessitat d’utilitzar el quart esglaó de l’escala de l’OMS.
Sospita d’addicció o abús.
![Page 211: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/211.jpg)
Criteris fracàs opiaci Aparició d’efectes secundaris:
Somnolència Neurotoxicitat per opiacis Digestius: nàusees, vòmits, ili paralític Dermatològics: diaforesis Depressió respiratòria
Quan no hi ha milloria del dolor* després d’haver augmentat la dosi el 100% (3 increments del 33%) en un temps no superior a 5 dies sense aparició de toxicitat per l’opiaci
*Reducció del dolor del > 50% de l’EVA
![Page 212: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/212.jpg)
Toxicitat per opiacis
Somnolència i/o enlentiment psicomotor sense alteració cognitiva.
Neurotoxicitat opioide (delirium, mioclònies, hiperalgèsia)
Toxicitat digestiva (nàusees, vòmits, ili paralític)
Toxicitat dermatològica: diaforesi Insuficiència respiratòria / edema pulmonar. Miosi
![Page 213: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/213.jpg)
Factors de risc per la NTO Dosis altes d’opiacis Tractaments prolongats amb opiacis Alteracions cognitives o deliri previs Tractament amb benzodiacepines INSUFICIÈNCIA RENAL Deshidratació Edat avançada
![Page 214: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/214.jpg)
Consisteix en canviar un opiaci per un altre per tal de:
aconseguir una millor resposta analgèsica controlar efectes secundaris que farien suspendre l’opioide.
S’ha de fer en règim hospitalari o per equips especialitzats
Està indicat en: Dolor refractari o difícil Ràpida aparició de tolerància a opiacis Dolor mal controlat amb efectes secundaris
Rotació d’opiacis
![Page 215: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/215.jpg)
Opiodes en el dolor crònic
Dolor d’intensitat mitjana-greu en els quals han fracassat altres tractaments
En pacients que han estat avaluats correctament i s’ha establit l’etiologia del dolor, intensitat i repercusió.
Haver descartat suficientment tota possibilitat de tractament etiològic.
No estar inclosos en litigis o demandes econòmiques que tinguin relació directa amb el dolor
No presentar psicopatologia ni antecedents d’addicció Haver estat descartada la utilitat d’altres teràpies no
farmacològiques per una unitat de dolor Haver respost positivament a un tractament de prova.
Rodríguez , M J ; Muriel , C ; Marín , M ; González-Escalada , J R ; Carceller , J ; Camba , A ; Aliaga , L ; :Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2000;7 :253-4
![Page 216: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/216.jpg)
Opioides en dolor crònic no oncològic
Iniciar habitualment tramadol en dosis baixes (25-50mg/6-8h) i anar apujant la dosi fins als 400mg/dia. També es pot iniciar el tractament amb l’associació tramadol-paracetamol.
Si no hi ha bona resposta, s’indicarà un opioide potent d’alliberació ràpida (morfina, oxicodona) titulant fins a assolir una dosi eficaç. Un cop s’ha determinat la dosi diària s’aconsella passar a formulació retardada per facilitar el compliment.
En cas de retirada, s’ha de fer reduint un 25-50% la dosi total diària cada 3-5 dies fins a arribar a 30mg/dia de morfina o dosi equivalent d’un altre opioide.
Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006
![Page 217: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/217.jpg)
Opioides en dolor crònic no oncològic
Malgrat l’eficàcia analgèsica inicial dels opioides és bona, no sempre es manté en tractaments a llarg plaç (mesos o anys). Cal tenir-ho en compte alhora d’iniciar un tractament per dolor crònic no oncològic.
Els mecanismes que podrien explicar aquesta pèrdua d’efectivitat són:
Tolerància farmacològica Hiperalgèsia induïda per opioides. Fenònems de retirada subtil o intermitent. Factors psicològics incloent la pèrdua de l’efecte placebo.
Ballantyne JC, Shin NS.Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence. Clin J Pain 2008 Jul-Aug;24(6):469-78.
![Page 218: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/218.jpg)
Altres efectes secundaris dels opiacis
Endocrinològics
Amb dosis de 100mg MFN o equivalent, a partir 1 mes tractament
Disminució nivells testosterona per GNRHLH i FSH i per acció directa gonadal, estrògens i progesterona, pics cortisol, hormona creixement: afecta líbido, disfunció erèctil, disminueix massa muscular, cansament, trastorns menstruals…
Alteracions de la massa òssia Alteracions immunològiques
Capacitat immunosupressora dosi-depenent tant en dolor agut com crònic (sobretot els opiacis amb una major afinitat pels receptors μ)
![Page 219: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/219.jpg)
Cas 3
Pacient de 71 anys que ve a la consulta amb edema facial i a part superior ESD d’uns dies d’evolució, sense altra simptomatologia acompanyant
Es realitza el mateix dia una RX tòrax al CAP que mostra una imatge mediastínica suggestiva d’adenopatia. Es demana TC tòrax urgent que mostra diferents adenopaties mediastíniques amb infiltració esternal i de teixit cel.lular subcutani.
Ingressa per estudi. Diagnòstic: Melanoma metastàsic, Sd.vena cava superior per compressió mediastínica per
adenopaties
![Page 220: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/220.jpg)
Presenta:
Dolor toràcic no controlat (EVA 6/10 i 4-6 crisis 8/10) (moltes crisis que limiten les activitats de la vida diària) i díspnea a petits esforços.
El tractament actual és:
- Durogesic® 100 mcg/h
- Sevredol® 20mg de rescat (4 dosis)
- Lorazepam a la nit
Cas 3
Cas 3
![Page 221: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/221.jpg)
Cas 3
Si revisem la pauta de tractament:
A) Afegirem laxantB) És millor iniciar tractaments amb mòrfics de
vida mitja curta per a titularC) No farem gaires canvis a l’horaD) Totes les anteriorsE) Canvi de Sevredol a Fentanil transmucós.
![Page 222: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/222.jpg)
Cas 3
Si revisem la pauta de tractament:
A) Afegirem laxantB) És millor iniciar tractaments amb mòrfics de
vida mitja curta per a titularC) No farem gaires canvis a l’horaD) Totes les anteriorsE) Canvi de Sevredol a Fentanil transmucós.
![Page 223: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/223.jpg)
Pas a morfina sc: càlcul• Fentanil: 100 mcg/ h• Sevredol 20 mg (4 dosis de rescat = 80 mg)
• 100 mcg/ h FTN x 24 h= 2400 mcg/ 24 h• 2400 / 10 = 240 MFN vo• 240 MFN vo + 80 MFN rescat = 320 MFN vo/d• 320 MFN vo / 2 = 160 MFN sc / d• 160 morfina sc/ 6 = 26,6 mg morfina sc / 4h
![Page 224: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/224.jpg)
Quina dosi li donaríeu via subcutània?
A) 20 mg morfina/4h B) 25 mg morfina/4h C) 30 mg morfina/4h D) 35 mg morfina/4h
Cas 3
![Page 225: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/225.jpg)
Quina dosi li donaríeu via subcutània?
A) 20 mg morfina/4h B) 25 mg morfina/4h C) 30 mg morfina/4h D) 35 mg morfina/4h
Cas 3
Però cal molta precaució en els càlculs de dosis en els canvisd’opiaci, existeix molt risc de toxicitat. Cal tendir a dosificar a la baixa
![Page 226: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/226.jpg)
Dona de 70 anys. AP: DM-2 en tractament amb ADO
Ve amb la seva filla que ens explica que té un dolor a regió lumbar esquerra des fa 2 dies.
Visitada el dia abans d’urgències es dx còlic renal i pauten metamizol i diclofenac, però no millora del tot.
Cas 4
![Page 227: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/227.jpg)
Descriu el dolor com a intermitent , episòdic, de breu durada, intens, com si la tallessin
Després de les crisis resta dolor somort, continu amb formigueig, d’intensitat moderada.
Cas 4
![Page 228: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/228.jpg)
EF : PPL esq dubtosa Hiperestèsia a palpació superficial. No signes de ciatàlgia No erupcions
Cas 4
![Page 229: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/229.jpg)
El dolor que té és:
A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen
Cas 4
![Page 230: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/230.jpg)
El dolor que té és:
A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen
Cas 4
![Page 231: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/231.jpg)
L’endemà la pacient torna, perquè li ha aparegut una erupció amb vesícules seguint un dermatoma a la regió lumbo-sacra esquerra.
Què té?
herpes zòster
Cas 4
![Page 232: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/232.jpg)
Però 4 mesos després, tot i que les lesions cutànies han desaparegut, persisteix el dolor amb les mateixes característiques
Què té?
Una neuràlgia postherpètica
Cas 4
![Page 233: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/233.jpg)
DOLOR NEUROPÀTIC
![Page 234: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/234.jpg)
Prevalença / incidència del dolor neuropàtic en diferents patologies
El 20-24% dels diabètics experimenten NPD dolorosa1.
El 25-50% dels pacients >50 anys amb herpes zóster presenten NPH. (≥3 mesos després de la curació de l’exantema)1. 80 % en els majors de 80 anys 5
Fins el 20% de les pacients presenten dolor després de la mastectomia2.
Un terç dels pacients amb càncer pateixen dolor neuropàtic (aillat o amb dolor nociceptiu)3
El 7% dels pacients amb lumbàlgia presenta dolor neuropàtic associat4
1. Schmader. Clin J Pain. 2002;18:350-4. 2. Stevens y cols. Pain. 1995;61:61-83. Davis y Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(2):137-42. 4. Deyo y Weinstein. NEJM 2001;344(5):363 – 3705. Bowsher D. The lifetime occurrence of herpes zoster and prevalence of post-herpetic neuralgia: a retrospective
survey in an elderly population. Eur J Pain. 1999;3:335-42.
![Page 235: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/235.jpg)
Història clínica
Dolor en una àrea definida neuroanatò-micament
Dolor en una àrea definida neuroanatò-micament
Pèrdua sensorial parcial o complerta en tota o part de
l’àrea dolorosa
Pèrdua sensorial parcial o complerta en tota o part de
l’àrea dolorosa
Història de malatia o lesió en el sistema nerviós
Història de malatia o lesió en el sistema nerviós
+
![Page 236: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/236.jpg)
I per confirmar que el dolor és neuropàtic...
El dolor és
neuropàtic si la
puntuació és ≥4
1
1. R Gálvez y Colls. Eur J Pain 2006;10(Suppl 1): S238
![Page 237: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/237.jpg)
Quin tractament pautem?
1) Tramadol
2) Gabapentina
3) Amitriptilina
4) 1) + 2)
5) 1) + 3)
Cas 4
![Page 238: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/238.jpg)
Quin tractament pautem?
1) Tramadol
2) Gabapentina
3) Amitriptilina
4) 1) + 2)
5) 1) + 3)
Cas 4
![Page 239: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/239.jpg)
Persistint el dolor quin tractament proposem?
ADT
FAES
ISRN
Opiacis
majors ?
Cas 4
![Page 240: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/240.jpg)
Tractament dolor neuropàtic
Antidepressius tricíclics Amitriptilina: únic amb indicació aprovada per fitxa
tècnica Antidepressius d’acció mixta
Duloxetina / Venlafaxina Antiepilèptics
Gabapentina / Pregabalina / Carbamazepina /Oxcarbacepina
Ttm tòpic: Pegat Lidocaïna 5% / Pegat Capsaïcina 8%
Agonistes opiacis: Oxicodona / Tramadol
![Page 241: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/241.jpg)
Cas 4:
Com la tractarem? Antidepressius tricíclics. NNT 2, 6 (Ic
2,1-3,5) GBP.NNT: 4,4 (IC 3,3-6,1) PG.NNT 4,9 (IC 3,7-7,6) Pegat de lidocaïna Opioides potents (II). NNT 2,7 (IC 2,1-
3,7)Extret de BIT, vol 20, num 2. 2008
![Page 242: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/242.jpg)
Nivells d’evidència tractament del dolor neuropàtic
Guia de pràctica clínica: abordatge del tractament del dolor neuropàtic. Desembre 2010. Hospital Vall d’Hebron.
![Page 243: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/243.jpg)
FÀRMACNNT (IC 95%)
ND NPH
ADT 2.1 2.6Venlafaxina 4.6 Duloxetina 5.2 Gabapentina 3.9 4.4 Pregabalina 3.9 4.9 OxCBCP 5.9 Tramadol 3.4 4.8 Oxicodona 2.6
TractamentTractament
N.Attal. EFSN guidelines on the farmacological tretment of neurophatic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology 2010:1113-1123
![Page 244: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/244.jpg)
TractamentTractament
![Page 245: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/245.jpg)
Esc 1: ADT , FAES: Gabapentina, Pregabalina, Lidocaïna*
Esc 2: Altres FAE : lamotrigina. AD : Venlafaxina, duloxetina
Tramadol**
Esc 3: Opiacis potents: oxicodona
Esc 4 : Tècniques invasives
Proposta escala analgèsica dolor neuropàtic
* Pegats al 5% de lidocaïna. ** Tramadol seria d’elecció associat o no a AINE/ analgèsics en dolor mixte neuropàtic i
nociceptiu.
Unitat del dolor
![Page 246: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/246.jpg)
Model d’atenció al dolor crònic del Departament de Salut, desembre 2010
![Page 247: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/247.jpg)
Tractament farmacològic del Dolor Neuropàtic
![Page 248: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/248.jpg)
Pegat de Lidocaïna 5% (Versatis®)
Agent anestèsic local. Cada pegat conté 500 mg de lidocaïna. Aplicació 3 pegats (x 12h) / dia Indicació:
dolor associat a neuràlgiapost-herpètica
Efectes secundaris: locals
![Page 249: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/249.jpg)
Versatis®
Tolerabilitat similar a placebo Efectes secundaris:
- Locals eritema, prurit- Sistèmics: improbables
Si no hi ha resposta en 2-4 setmanes s’ha d’interrompre el tractament
Vigilar en pacients IC, IH, IR greu Molt beneficiós en gent gran.
![Page 250: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/250.jpg)
Pegat de Capsaïcina Qutenza®
Pegat de 14 x 20 cm Aprovat amb la indicació de dolor neuropàtic perifèric en adults no diabètics Temps d’aplicació 30 minuts peus, 60 minuts en altres localitzacions. Es pot repetir als 3 mesos Aplicació per part de personal sanitari amb guants de nitril, aplicant anestèsic tòpic prèviament, i un gel netejador en retirar-lo Mecanisme d’acció: desensibilització dels nociceptors cutanis Pot pujar la pressió arterial
![Page 251: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/251.jpg)
FÀRMACS COANALGÈSICS
![Page 252: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/252.jpg)
Fàrmacs coadjuvants
dolor ossi AINE
infiltració teixits tous AINE / CORTICOIDES
hepatomegàlia CORTICOIDES
dolor gàstric per distensió PROCINÈTIC
hipertensió intracranial CORTICOIDES
![Page 253: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/253.jpg)
Fàrmacs coadjuvants
compressió / infiltració nerviosa ANTIDEPRESSIUS CORTICOIDES ANTICONVULSIVANTS
espasme muscular BENZODIACEPINES ANTIESPÀSTICS
singlot BACLOFÈ CLORPROMACINA
tenesme rectal FENOTIACINES
espasme bufeta urinària ANTIDEPRESSIUS ESPASMOLÍTICS AINES
![Page 254: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/254.jpg)
Tipus de fàrmacs:
ANTIDEPRESSIUSIndicacions analgèsiques Dosificació
Amitriptilina
(Tryptizol)
Comp 10, 25,
50, 75 mg
DN amb disestèsiesDN si fracàs anticonvulsius Dolor per tenesme rectal Dolor per espasme de bufeta Si depressió/ Insomni
10 -25 mg/nit 25 mg / 3-4 diesMàxim 100-150 mg /d
Venlafaxina DN Dosi 150 mg / d
DuloxetinaDN en neuropatia diabètica
Dosi inici 60 mg / d
Fàrmacs coadjuvants
![Page 255: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/255.jpg)
Tipus de fàrmacs
ANTICONVULSIUSIndicacions analgèsiques Dosificació
Carbamacepina
(Tegretol ®)
Comp 200, 400 mg
Neuràlgia del trigemiDN lancinant associat o no a crisis paroxístiques
Dosid´inici:100-200 mg/nit x 7 dies 200 mg / 12h 200 mg / 8hDosi màx : 1600 mg
Gabapentina
Cap 100, 300, 400 mg
Comp 600, 800 mg
DN Lancinant associat o no a crisis paroxístiques.
300 – 400 mg /nit 300 – 400 mg / 8 h Manteniment: 900-3600 mg/d
Pregabalina Dolor neuropàtic
150 mg/d (/ 8-12h a 300 mg / dia als 7 d Màx: 600 mg/dia
Fàrmacs coadjuvants
![Page 256: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/256.jpg)
Tipus de fàrmacs Indicacions analgèsiques Dosificació
NEUROLÈPTICS
Alternativa als ATD en tenesme rectal Haloperidol com antiemètic. Avulsió plexe braquial Milloren la pruïja per ús de morfina. DN Necessitat sedació Singlot
10-100 mg/nit* Levomepromazina
(Sinogan ® )
Comp 25, 100 mg
* Clorpromazina
(Largactil ®)
Comp 25, 100 mg
Gotes 1g = 0,1 mg
Amp 25 mg
10 mg/nit Pot fins 50 mg/ 4-8 h
* Haloperidol ®
Comp 20 mg
Gotes: 2mg/ml
Amp 5 mg/ml
Inici 0,5-5 mg/dia 5-20 mg vo 5-10 mg im
Fàrmacs coadjuvants
![Page 257: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/257.jpg)
Tipus de fàrmacs Indicacions analgèsiques Dosificació
ANSIOLÍTICS
Espasmes musculars aguts DN Lancinant Dolor associat a ansietat Insomni i/o agitació
0,5-3 mg/dia* Clonazepam
(Rivotril ® )
Comp 0,5, 2 mg
Gotes 2,5 mg/ml
* Alprazolam
Comp 0,25, 0,5, 1 mg 1,5-4 mg/dia
* Diazepam
Comp 5, 10 mg
Amp 10 mg/ml
5-15 mg/dia
* Midazolam
(Dormicum ®)
Amp 15mg/3ml
5-10 mg sc
Fàrmacs coadjuvants
![Page 258: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/258.jpg)
Tipus de fàrmacs Indicacions analgèsiques Dosificació
CORTICOSTEROIDES Compressió Medul·lar Sd. Vena cava superior Cefalea per HT intracranial DN Sever
4-8 mg / 8-12h
* Dexametasona
(Fortecortin ® )
Comp 1 mg
Amp 4, 40 mg
Metàstasis òssies Hepatomegàlia Compressió Neuronal Linfedema Anorèxia/Astènia Febre/sudoració Múltiples símptomes Malaltia avançada ...
2-4 mg / dia
Fàrmacs coadjuvants
![Page 259: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/259.jpg)
Tipus de fàrmacs Indicacions analgèsiques Dosificació
PSICOESTIMULANTS Associats AAS, paracetamol o AINES Si sedació intensa amb opiacis
5-10 mg/matí i migdia* Metilfedinat
(Rubifen ® )
Comp 10 mg
CALCITONINA Metàstasis òssies Tumors òssis Distròfia reflexa Malaltia de Paget
200 ui / 6h x 24h sc o imVia parenteral
Inhalatòria
(falten estudis) Hipercalcèmia 100 ui / 12h sc
BIFOSFONATS Mts. òssies lítiques Hipercalcèmia Fractures patològ. no Qx
Endovenós
Fàrmacs coadjuvants
![Page 260: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/260.jpg)
Fibromiàlgia
ANTIDEPRESSIUS: Amitriptilina 10-50mg/dia dosi nocturna (I/A), ISRS (Fluoxetina, paroxetina, sertralina) (II/B), inhibidors duals 5HT-Nad (venlafaxina, duloxetina)
ANALGÈSICS/AINEs: Tramadol 100-400mg/d (I/A), Paracetamol, combinació tramadol-paracetamol, Ibuprofèn 600-1200 mg/dia ,
Naproxèn 500-1500mg/dia (III/C)
RELAXANTS MUSCULARS: Ciclobenzaprina 10-30mg/dia (II/B)
HIPNÒTICS: Zolpidem, Zopiclona
ALTRES: Pregabalina (450mg/d)
![Page 261: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/261.jpg)
Avaluació1. Pacient de 55 anys que presenta des de fa anys dolors
musculars, no articulars, generalitzats, sense signes flogòtics a l’exploració. Acompanyat de cansament i insomni.
A l’exploració s’evidencien punts de fibromiàlgia positius 16/18
Iniciarem tractament amb Ibuprofè 600 1.1.1 Iniciarem tractament amb paracetamol 1gr 1.1.1 Iniciarem tractament amb tramadol 25mg /6-8 hores
associat a ciclobenzaprina 10mg /nit Iniciarem tractment amb metamizol 575 1.1.1
![Page 262: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/262.jpg)
Avaluació
2. Pacient diagnosticada de neoplàsia de pàncrees amb patró compatible amb colèstasi. Donada d’alta hospitalària amb paracetamol/codeïna cada 4 hores Presenta dolor irradiat a esquena d’ intensitat EVA 5.
Quin canvi de tractament proposaríeu? AINES Tramadol Paracetamol Opiacis majors
![Page 263: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/263.jpg)
Avaluació
3. Pacient de 85 anys amb neoplàsia de mama que està en tractament amb dosis plenes de tramadol i encara presenta dolor.Quin canvi de tractament proposaries?
Morfina d’alliberació ràpida Fentanil transdèrmic Buprenorfina trandèrmica La derivem a l’hospital
![Page 264: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/264.jpg)
Avaluació
4. La dosi inicial de morfina d’alliberació ràpida en un pacient amb insuficiència renal serà:
10mg cada 4 hores via oral 20 mg cada 12 hores via sc 10 mg cada 12 hores via oral 2,5 mg cada 4 hores via oral
![Page 265: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/265.jpg)
Avaluació
5. Com passem de Morfina ràpida a pegat de Fentanil?
Dividint per dos i arrodonint a la baixa Multiplicant per dos i arrodonint a la baixa Dividint per 3 i arrodonint a la baixa Multiplicant per 3 i arrodonint a la baixa
![Page 266: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/266.jpg)
Avaluació
6. Com pautarem la dosi de rescat en un dolor irruptiu?
¼ de la dosi total diària de morfina 1/6 de la dosi total diària de morfina 400 ug citrat de fentanil transmucós La resposta b i c són correctes
![Page 267: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/267.jpg)
Avaluació
7. Pacient de 52 anys d’edat amb antecedents d’HTA. Fumador de 2 paq/dia. Actualment diagnosticat de carcinoma escamós de pulmó amb metàstasis òssies. Presenta dolor dorsal baix que augmenta amb la deambulació, al tossir o respirar profund. Quin tipus de dolor presenta: Dolor nociceptiu visceral Dolor neuropàtic Dolor nociceptiu somàtic Dolor psicògen Dolor mixte
![Page 268: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/268.jpg)
Avaluació8.El pacient anterior presenta un acceptable control del
dolor però té crisis de dolor amb una EVA de 7/10 d’inici que s’associen als episodis de tos i tenen una durada inferior a l’hora. La seva medicació és: fentanilo 25mcg/72h + dexametasona 4mg/24h + omeprazole 20mg/24h + dextrometorfan 40 gotes/8h + oramorph 10mg si cal. Quin tipus de dolor presenta:
Dolor nociceptiu visceral Dolor irruptiu Dolor neuropàtic Dolor nociceptiu somàtic Dolor espontani
![Page 269: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/269.jpg)
Avaluació
9.En el cas anterior, quina maniobra terapèutica serà la més adequada? Augmentar el pegat de fentanil Afegir codeïna Augmentar la dosi de rescat Afegir un fentanil d’alliberació
immediata Com que duren menys d’una hora, no
modificar el tractament.
![Page 270: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/270.jpg)
Avaluació10.La Sra. Garcia acudeix a la consulta queixant-se de mal
control del dolor. Està prenent tramadol 50mg/8h perquè presenta un dolor secundari a un Herpes Zòster a nivell intercostal D. que va tenir fa 4 mesos. Què farem?
Afegirem gabapentina 300mg a la nit i augmentarem de forma progressiva
Canviarem a Oxicodona 10mg/12h Augmentarem dosi de tramadol a 100mg/8h Afegirem gabapentina 300mg a la nit i augmentarem de
forma progressiva i proposarem pegats de lidocaína al 5%
Donarem Aciclovir pomada
![Page 271: Taller Dolor 2013 Canet](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102517/559084301a28abd7328b4656/html5/thumbnails/271.jpg)
GràciesGràcies