INICIACIÓN A LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Tipos de Estudios: ◦ Clasificación, ◦ Finalidad, ◦ Secuenciación Temporal◦ Asignación a los Factores de riesgo

Clasificación de los Estudios más habituales:◦ Descriptivos Transversales y Longitudinales◦ Analíticos-observacionales

◦ Casos y controles◦ Cohortes

Otros tipos de Estudio

PARTE I

Xavier Barber

Estadística en investigación experimental y clínica

TIPOS DE ESTUDIOS: ClasificaciónDiseño: ◦ Procedimientos, métodos y técnicas mediante las cuales los investigadores seleccionan a los

pacientes, recogen datos, los analizan e interpretan

Clasificación de los Tipos de EstudioFinalidad◦ Descriptiva o Analítica (causa- efecto) [cuidado!!]

Secuencia Temporal◦ Transversal o Longitudinal

Control de asignación a los factores de estudio◦ Observacional o experimental

Inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos◦ Prospectivo o Retrospectivo

Tipos de Estudios: FINALIDADDescriptiva:◦ Sus datos son utilizados con finalidad descriptiva, no busca relación causa–efecto.◦ Genera hipótesis etiológicas.

Analítica:◦ Su finalidad es evaluar una relación causal entre un factor de riesgo y un efecto (enfermedad).

Tipos de Estudios: FINALIDAD

Tipos de Estudios: Sec. TemporalTRANSVERSAL◦ Los datos de cada sujeto representan un momento en el tiempo.

◦ No puede establecerse relaciones causales porque el factor y enfermedad se recoge simultáneamente

Tipos de Estudios: Sec. Temporal

Tipos de Estudios: Sec. TemporalLONGITUDINAL◦ Las variables se recogen en tiempos diferentes◦ Pueden ser descriptivos o analíticos◦ Puede ir de causa a efecto (Cohortes) o de efecto a causa (Casos y controles)

Tipos de Estudios: Sec. Temporal

Tipos de Estudios:Control de asignación a los factores de estudio.

Observacional◦ El factor de estudio no es controlado por el investigador.◦ El investigador se limita a observar y medir.◦ Puede ser descriptivo o analítico.

Experimental:◦ El investigador asigna un factor de estudio y lo controla a lo largo de la investigación.◦ Buscan una relación causa-efecto (analíticos) .◦ Evalúan efecto de intervenciones terapéuticas o preventivas.

Ensayos Clínicos:◦ Es una evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, técnica diagnóstica o

terapéutica que a través de su aplicación a seres vivos pretende valorar su eficacia y seguridad

Tipos de Estudios:Control de asignación a los factores de estudio.

Tipos de Estudios:Inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos.

Prospectivo:◦ El inicio del estudio es anterior a los hechos estudiados.◦ Los datos se recogen a medida que se van sucediendo

Retrospectivo:◦ El inicio del estudio es posterior a los hechos estudiados◦ Los datos se recogen de archivos o entrevistas sobre hechos

sucedidosAmbispectivos:◦ Mezcla de retrospectivo y prospectivo

Fuente: fisterra

CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS MÁS HABITUALES

ENSAYOS CLÍNICOS

en.wikipedia.org

Ensayos Clínicos

El diseño del estudio debe contemplar básicamente: 1. La ética y justificación del ensayo. 2. La población susceptible de ser estudiada. 3. La selección de los individuos (en humanos con su consentimiento a participar). 4. El proceso de aleatorización. 5. La descripción minuciosa de la intervención.6. El seguimiento exhaustivo que contemple las pérdidas y los no cumplidores. 7. La medición de la variable final.8. La comparación de los resultados en los grupos de intervención y control.

Ensayos Clínicos: ProtocoloFuente: fisterra

Ensayos Clínicos

Fuente: fisterra

Fuente: fisterra

Ensayos Clínicos

Descripción del tratamiento◦ Descripción de la dosis, intervalo, vía y forma de administración y duración del tratamiento a ensayo.◦ Criterios de modificación de pautas a lo largo del ensayo.◦ Tratamientos concomitantes permitidos y prohibidos.◦ Especificación de la "medicación de rescate" en los casos en que proceda.◦ Normas especiales del manejo de fármacos en estudio.◦ En caso de tratamientos no permitidos, especificar el período de tiempo mínimo transcurrido◦ desde su suspensión hasta que el sujeto pueda ser incluido en el estudio.◦ Medidas para valorar el cumplimiento terapéutico.

Ensayos Clínicos. Valoración de un EnsayoPara la evaluación de un artículo sobre terapéutica siguiendo las recomendaciones de "The Evidence- Based Medicine Working Group" debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Son válidos los resultados del estudio.◦ ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes al tratamiento?◦ ¿Se ha tenido en cuenta en las conclusiones a todos los pacientes correctamente◦ incluidos, en cuanto a su número y a sus características?◦ ¿Se realizó un enmascaramiento de los pacientes, los médicos y del personal del◦ estudio?◦ Aparte de la intervención experimental del estudio ¿fueron ambos grupos igualmente◦ tratados?

¿Cuáles fueron los resultados del estudio?◦ ¿Cuál fue la magnitud del efecto terapéutico?◦ ¿Cuál ha sido la precisión en la estimación del efecto?◦ ¿Cuál fue la magnitud del efecto terapéutico?◦ ¿Cuál ha sido la precisión en la estimación del efecto?

¿Los resultados del estudio son útiles para mis pacientes?◦ ¿Puedo aplicar estos resultados a mis pacientes?◦ ¿Se han considerado todos los resultados clínicamente importantes?◦ Los beneficios terapéuticos ¿compensan los riesgos potenciales y los costes?

Estudios descriptivos transversales

https://www.youtube.com/watch?v=zg03JzVDPB8

Estudios descriptivos transversalesEstudios de prevalencia

Series de casos transversales

Evaluación de pruebas diagnosticas

Estudios de concordancia

Estudios de asociación cruzada

Otros estudios transversales descriptivos

Estudios descriptivos transversalesLas principales finalidades de los estudios descriptivos son:

◦ Describir la frecuencia y las características de un problema de salud en una

población.

◦ Describir la asociación entre dos o mas variables sin asumir una relación

causal entre ellas.

◦ Generar hipótesis razonables que deberán ser contrastadas posteriormente

con estudios analíticos.

Fuente: fisterra

Estudios descriptivos transversalesVentajas e InconvenientesVentajas:◦ Suelen estudiarse muestras representativas de la población de estudio, lo que facilita la extrapolación

de resultados.◦ Se puede estudiar varias enfermedades o factores de riesgo en un solo estudio.◦ Se realizan en un corto periodo de tiempo.◦ Permiten estimar la prevalencia y ayudan a la planificación de los servicios sanitarios.◦ Son un primer paso en la realización de muchos estudios prospectivos.

Estudios descriptivos transversalesVentajas e InconvenientesDesventajas:◦ Falta de una secuencia temporal (dificultades para evaluar relaciones causa-efecto).◦ No son útiles para enfermedades poco frecuentes.◦ Posibilidad de que exista un sesgo de supervivencia en los estudios de asociación cruzada.◦ Posibilidad de sesgo debido a las no respuestas.

Estudios descriptivos transversalesInt J Dermatol. 2012 Oct;51(10):1248-52.

Corticosteroid-induced hyperglycemia is increased 10-fold in patients with pemphigus.

This study aimed to highlight the importance of routine screening for hyperglycemia and to develop a standardized,evidence-based approach for the management of pemphigus patients on prolonged systemic corticosteroid (CS) therapy.A cross-sectional study was conducted in two university-affiliated teaching hospitals using a referred sample of 200patients with a confirmed diagnosis of pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus, or mucous membrane pemphigoid. Allpatients were receiving systemic CS therapy. A total of 150 patients responded to the survey. Six participants wereexcluded and 144 were included. The main outcome measure was blood glucose level to detect hyperglycemia. New-onset hyperglycemia was identified in 40% of patients who received CS therapy. None of the expected variables, includingage, body mass index, family history of diabetes, corticosteroid dose, and duration of corticosteroid therapy, wereindependently associated with new-onset hyperglycemia. These findings indicate that the prevalence of CS-inducedhyperglycemia in pemphigus patients is 40% and that in patients with pemphigus or MMP, CS therapy is associated with amarkedly increased risk for hyperglycemia (odds ratio = 10.7, 95% confidence interval 1.38-83.50) compared with thatof patients with the same diseases who do not receive CS therapy.

Estudios descriptivos transversales

Estudios descriptivos transversales

Estudios descriptivos longitudinaleshttps://www.youtube.com/watch?v=zg03JzVDPB8

https://www.youtube.com/watch?v=zg03JzVDPB8

Estudios descriptivos longitudinalesEstudios de incidencia

Descripción de los efectos de una intervención no deliberada

Descripción de la historia natural de una enfermedad

Describe la evolución temporal de determinadas característicasobservadas en un grupo de pacientes con una enfermedad o unacondición común.No evalúa relación causa-efecto entre variables.

Estudios descriptivos longitudinales

Estudios descriptivos longitudinalesBr J Dermatol. 2012 Sep 26. doi: 10.1111/bjd.12065. [Epub ahead of print]Prevalence, incidence rate and persistence of Contact Allergy and Allergic Contact Dermatitis in the TOACS cohort: A 15 years follow-up.Background: A cohort of 1501 unselected 8(th) grade schoolchildren was established 15 years ago with the aim to follow the course ofcontact allergy and allergic contact dermatitis from school age into adult life. To date no studies have evaluated incidence rates andpersistence of contact allergy and allergic contact dermatitis in an unselected population from adolescence to adulthood.Objectives: To estimate the incidence rates and persistence of contact allergy and allergic contact dermatitis from adolescence toadulthood, and the point prevalence in adulthood. Methods: 1206 young adults from the cohort were contacted and asked to completea questionnaire and participate in a clinical examination including patch testing with TRUE®Test.Results: Over the 15 year period the incidence rate of contact allergy was 13.4% and 7.8% for allergic contact dermatitis. The pointprevalence of contact allergy was 20.1% and present or past allergic contact dermatitis was found in 12.9%. Nickel was the most commoncontact allergen (11.8%) followed by cobalt(2.3%), colophony(2.0%), thimerosal(1.4%) and p-phenylenediamine(1.1%). Most nickelreactions were persistent, and a significant number of new nickel sensitisations were found. Fragrance mix I reactions from adolescencecould not be reproduced.Limitation: Only 442 (36.7%) of the invited participated in patch testing.Conclusions: From adolescence to adulthood the incidence rates of contact allergy and allergic contact dermatitis were high. Nickel wasstill the most common contact allergen and new sensitizations occur despite the EU nickel regulation. Fragrance mix I was a poor markerfor history of eczematous skin reaction to perfumed products.

Estudios analíticos-observacionalesEstudios de cohortes: Causa-efecto◦ Prospectivo◦ Retrospectivo◦ Ambispectivo

Estudios casos y controles: Efecto-causa

Estudios híbridos

Estudios analíticos-observacionalesEstudios de cohortes:

Es un diseño observacional, analítico longitudinal en el que se comparan dos cohortes o dos gruposdentro de la misma cohorte que difieren en la exposición al factor de estudio con el objeto de evaluaruna posible relación causa-efecto

SE SELECCIONAN SUJETOS “SANOS”

Estudios analíticos-observacionalesBr J Dermatol. 2012 Aug;167 Suppl 2:36-42. doi: 10.1111/j.1365-2133.2012.11085.x.Risk factors for actinic keratosis in eight European centres: a case-control study.BACKGROUND: There are limited data regarding the association of actinic keratosis (AK) and other types of nonmelanomaskin cancer (NMSC); studies investigating possible correlation of AK with melanocytic naevi are even scarcer. To our knowledge, there are no data examining the risk of AK in people using specific medications.OBJECTIVE: To investigate constitutional and exposure risk factors leading to AK and the coexistence of AK with NMSC and melanoma. METHODS: A multicentre hospital-based case-control study was performed in Finland, Germany, Greece, Italy, Malta, Poland, Scotland and Spain, including 343 patients with actinic keratosis (AK), 409 with squamous cell carcinoma (SCC), 602 with basal cell carcinoma (BCC), 360 with invasive melanoma and 119 with in situ melanoma, and 686 control subjects. Exposures were assessed by questionnaires that were partly self-administered and partly filled out by dermatologists. Unconditional logistic regression modelling was used to assess associations including the influence of phenotypic characteristics, presence of naevi,sun-exposure habits and certain drugs on AK risk.RESULTS: Differences in hair and eye coloration variably influenced the risk for AK, with red hair signifying a seven times higher risk [odds ratio (OR) 6·9, 95% confidence interval (CI) 4·34-11·00), and brown - compared with blue - eyes, about a 40% reduced risk (OR 0·61, 95% CI 0·13-0·92). The darker the skin phototype, the lower the risk for AK, with phototype IV exhibiting nine times less risk of developing AK. Some and many freckles on the arms were associated with an OR of 1·8 (95% CI 1·08-2·81) and 3·0 (95% CI 1·10-3·54), respectively, while overall number of naevi and high educational level were inversely associated with AK. Sun exposure, thiazide diuretics and cardiac drugs had a higher risk for AK. SCC was the most frequent (58%) skin neoplasm coexisting with AKs, followed by BCC (30%), melanoma in situ (12%) and invasive melanoma (6%). CONCLUSION: In this large case-control study from across Europe the expectedassociations were confirmed for known risk factors. Some possible new risk factors, including cardiac and diuretic drugs, were identified, creating a new field for further investigation in future studies.

Estudios analíticos: Casos y controlesDefinición de caso:◦ Debe establecerse una clara y explicita definición de la enfermedad y los criterios que

debe cumplir.

Identificación de casos◦ Casos incidentes:

◦ Preferible incluir casos nuevos diagnosticados

◦ Casos prevalentes: (Evitar)◦ Pueden ser supervivientes o casos cronificados

Estudios analíticos: Casos y controlesSe elige un grupo con la enfermedad a estudio (enfermos): CASOS

Se elige otro grupo sin enfermedad a estudio (sanos): CONTROLES

Fuente: fisterra

Casos y controles: Ventajas e Inconvenientes

Ventajas:◦ Útiles para estudiar enfermedades poco frecuentes.◦ Son un buen diseño para estudiar enfermedades con largos periodos de latencia.◦ Permite estudiar exposiciones poco frecuentes siempre que estén asociadas a la enfermedad.◦ Pueden evaluar múltiples factores de riesgo para una sola enfermedad.◦ Su duración es relativamente corta.

Casos y controles: Ventajas e Inconvenientes

Desventajas:◦ Es fácil que se introduzcan errores sistemáticos tanto en la selección de los grupos como al recoger

la información.◦ En ocasiones es difícil establecer la secuencia temporal entre la exposición y la enfermedad.◦ No son un buen diseño para estudiar más de una enfermedad de forma simultanea.◦ No permiten calcular la incidencia o prevalencia de forma simultanea.

Estudios analíticos-observacionalesJ Invest Dermatol. 2012 Oct 25. doi: 10.1038/jid.2012.387. [Epub ahead of print]Isotretinoin Use and the Risk of Inflammatory Bowel Disease: A Population-BasedCohort Study.Limited evidence suggests that isotretinoin may be associated with inflammatory bowel disease (IBD). To explore thisassociation, we conducted a retrospective population-based cohort study in British Columbia, Canada, among participantswho were newly treated with isotretinoin or topical acne medications. The entire population of untreated provincialresidents aged 12-29 years served as the reference group. During the 12-year study period, we identified 46,922participants treated with isotretinoin, 184,824 treated with a topical acne medication, and 1,526,946 untreatedindividuals. Compared with untreated individuals, we observed no significant association between isotretinoin use andIBD (rate ratio (RR) 1.14; 95% confidence interval (CI) 0.92-1.41). As expected, we found no association with topical acnemedications (RR 1.11; 95% CI 0.99-1.24). In prespecified secondary analyses, isotretinoin was associated with IBD amongindividuals aged 12-19 years (RR 1.39; 95% CI 1.03-1.87) and topical acne medications were associated with ulcerativecolitis (RR 1.19; 95% CI 1.00-1.42). Our primary analyses found no association between isotretinoin and IBD. Inprespecified secondary analyses, some evidence was found of associations with isotretinoin as well as topical acnemedications, suggesting a possible association between IBD and acne itself. Additional research is needed to explore thispossibility.

Fuente: fisterra

Fuente: fisterra

RESUMEN

Otros tipos de estudios muy utilizados

Estudios Ecológicos (descriptivo)Analizan información disponible de estadísticas Oficiales ◦ Estudios de medidas de frecuencia◦ Estudio de series temporales

◦ Cambios en técnicas diagnostica◦ Cambios de estructura demográfica◦ Cambios en el tratamiento◦ Cambios de situación socio-económica

◦ No pueden estudiar causa-efecto pero pueden generar hipótesis para contrastar con estudios analíticas

Otros Estudios DescriptivosEvaluación de una prueba diagnostica:◦ Estiman la capacidad de una prueba diagnostica para discriminar entre personas que padecen una

enfermedad y otras que no pero con síntomas similares.

Estudios de concordancia:◦ Evalúan si un aparato de medida o un cuestionario es fiable o si dos observadores concuerdan en la

misma medida.

Sesgos de los diseños

http://www.slideshare.net/syahirahsuhalim/phy-110-chapter-1

Clasificación de tipos de sesgosExisten diferentes tipos de sesgos, la mayor parte de los cuales pueden agruparse sistematizarseen los siguientes tipos:

◦ Sesgos de: Medición◦ Sesgos de : Selección

Sesgos de selecciónSesgo de Neymann (de prevalencia o incidencia):

Se produce cuando la condición en estudio determina pérdida prematura por fallecimiento de lossujetos afectados por ella.

Ejemplo: Supongamos un grupo de 1.000 personas portadoras de hipertensión arterial (factor deriesgo de accidente vascular cerebral (AVC)) y 1.000 no hipertensas, que son seguidas a lo largodel tiempo en un estudio prospectivo de 10 años, el que intenta establecer el grado de asociaciónentre estas dos condiciones. Se tiene lo siguiente después de 10 años.

Sesgos de selección

En este caso, la medida epidemiológica de asociación (odds ratio) arrojaun valor de 0,80, vale decir, el factor de "riesgo“ hipertensión aparecereduciendo el riesgo de presentar un accidente vasculares encefálico. Estehallazgo deriva de la no incorporación en el análisis de los sujetos quefallecen prematuramente por enfermedad cerebrovascular en el lapso deobservación señalado

Sesgos de selecciónSesgo de Berkson (de admisión).

Este sesgo, conocido como "falacia de Berkson", fue descrito en 1946 a partir de la existencia deasociación negativa entre cáncer (variable dependiente) y tuberculosis pulmonar. En este estudio,los pacientes casos correspondieron a pacientes con cáncer y sus controles fueron obtenidos apartir de pacientes hospitalizados por otras causas.

El estudio reportó baja frecuencia de pacientes cancerosos con antecedente de tuberculosis,comparados con los sujetos controles, con un valor de Odds Ratio inferior a uno, señalando laparadójica conclusión acerca de la tuberculosis como factor de protección para el cáncer. Ladificultad en interpretar este hallazgo derivaba de la baja frecuencia de tuberculosis entre loshospitalizados por cáncer, lo que no significa que entre estos enfermos la frecuencia de laenfermedad fuera menor.

Sesgos de SelecciónSesgo de no respuesta o efecto del voluntario.

El grado de interés o motivación que pueda tener un individuo que participa voluntariamente enuna investigación puede diferir sensiblemente en relación con otros sujetos. En el primer casopuede existir por ejemplo un mayor compromiso o motivación con respecto a la informaciónsolicitada. Igualmente, la negativa de algunos sujetos para ser incluidos en un estudio puedeestar dada por motivaciones sistemáticas experimentadas por ellos.

Por ejemplo, si un cuestionario indaga por hábito tabáquico en el contexto de una exploraciónacerca de enfermedad pulmonar, pueden rechazar su participación individuos que presentanproblemas respiratorios y se automarginan para no ser sancionados socialmente o bien, puedenexcluirse sujetos fumadores que se sienten sanos y no desean ser evaluados.

Sesgos de selecciónSesgo de membresía (o de pertenencia) .

Se produce cuando entre los sujetos evaluados se presentan subgrupos de sujetos quecomparten algún atributo en particular, relacionado positiva o negativamente con la variable enestudio. Por ejemplo, el perfil de hábitos y costumbres de vida de los médicos puede diferirsensiblemente al de la población general, de tal manera que incorporar una gran cantidad desujetos con esta profesión en un estudio puede determinar hallazgos condicionados por estefactor

Sesgos de selecciónSesgo del procedimiento de selección.

Puede observarse en diseños de investigación experimentales (ensayos clínicos controlados), enlos cuales no se respeta el principio de aleatoriedad en la asignación a los grupos deexperimentación y de estudio.

Sesgos de mediciónSesgo de procedimientos: (Feinstein, 1985)

Ocasionalmente el grupo que presenta la variable dependiente resulta ser más interesante parael investigador que el grupo que participa como control. Por esta circunstancia, en elprocedimiento de encuesta, estos sujetos pueden concitar mayor preocupación e interés porconseguir la información. En el caso de un estudio en el que exista intervención, el sujeto delgrupo experimental puede verse beneficiado con una mayor acuciosidad en la observación.

Sesgos de mediciónSesgo de memoria (recall bias)

Frecuente de observar en estudios retrospectivos, en los cuales se pregunta por antecedente deexposición a determinadas circunstancias en diferentes períodos de la vida, existiendo laposibilidad de olvido. Esta dificultad se produce en aquellas mediciones que de por sí son de altavariabilidad, como por ejemplo, parámetros nutricionales, exposiciones inadvertidas a diversosfactores y que pueden afectar la medición ya sea por su omisión absoluta o en la determinaciónde niveles de exposición.

Sesgos de mediciónSesgo por falta de sensibilidad de un instrumento.

Si no se cuenta con adecuados métodos de recolección de la información, es posible que lasensibilidad de los instrumentos empleados en tales mediciones carezca de la sensibilidadnecesaria para poder detectar la presencia de la variable en estudio. Como consecuencia de ello,la frecuencia de tal variable puede tener órdenes de magnitud inferiores a la real.

Sesgos de mediciónSesgo de detección (Feinstein, Sosin, 1985)

Su ocurrencia se explica por la introducción de metodologías diagnósticas diferentes a lasinicialmente utilizadas al comienzo de un estudio. Si se trata de un estudio de supervivencia, porejemplo, producto de una nueva reclasificación pueden verificarse cambios de estadios enindividuos, con el consiguiente cambio en el pronóstico, si fuera ésta la medida analizada.

Sesgos de mediciónSesgo de adaptación (compliance).

Se produce especialmente en estudios de intervención (experimentales o cuasi-experimentales),en los cuales individuos asignados inicialmente a un grupo particular deciden migrar de grupopor preferir un tipo de intervención por sobre otro. En un ensayo clínico controlado la ocurrenciade este tipo de sesgo se neutraliza mediante la asignación aleatoria de los sujetos a los diferentesgrupos de intervención y por la presencia del llamado "doble ciego", circunstancia en la cualtanto el investigador como el sujeto ignoran cual es el tipo de intervención (fármaco por ejemplo)que reciben los individuos participantes. El control de este sesgo es mucho más difícil en el casode los estudios cuasi experimentales, en los cuales un gran contingente de individuos puedeconocer indirectamente los beneficios de una intervención diferente a la que recibe en elestudio..

Otros sesgosSESGO DE PRESTIGIO

SESGO DE ENTREVISTADOR

SESGO DE

PUBLICACIÓN

Y por supuesto…. El sesgo Estadístico!!!!

--Utilizar metodologías inapropiadas--

-- muy frecuente--

Mi pregunta de investigación

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Trabajo de campo………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

https://pt.wikipedia.org/wiki/Gnotobiologia