EVALUACION DEL SISTEMA ACOMODATIVO Y SUS PRINCIPALES

ANOMALIAS

LIC. WINSTON MEMBREÑO SOMARRIBA

OPTICA GAITÁN (2017)

1. Repasar las técnicas llevadas a cabo al momento de realizar la evaluación del sistema acomodativo.

2. Conocer las principales anomalías acomodativas que pueden afectar el rendimiento visual en los pacientes.

3. Evaluar la importancia que tiene la valoración del sistema acomodativo a la par del estado refractivo de las personas para lograr maximizar su sistema visual en general.

Objetivos

Propiedad de enfoque del ojo por modificación de la forma del cristalino, es lo que hace del globo ocular un aparato óptico distinto de los demás.  Además de su función acomodativa tiene otras propiedades, como la de actuar como filtro de las radiaciones que lo atraviesan y su acción sobre las aberraciones de la imagen retiniana.

ACOMODACIÓN

• Velocidad de acomodación.

La acomodación no es un reajuste instantáneo, sino que para pasar de la visión lejana a la próxima, o viceversa, se requiere cierto espacio de tiempo.Tiempo para pasar de VL a VC= 0.39 – 0.82 segundosTiempo para pasar de VC a VL= 0.5 – 1.16 segundos

• Inervación del músculo ciliar Visión cercana: contracción del músculo de Rouget – Muller (fibras circulares) inervado por el parasimpático a través del III par craneal. El núcleo del III par responsable de gobernar la pupila y el músculo ciliar es el de Edinger – Westphal. Visión lejana: contracción del músculo de Brucke (fibras radiales) bajo influencia del sistema nervioso simpático.

Generalidades

Acomodación tónica:

Es aquella parte de la acomodación presente incluso en ausencia de estímulo. Está directamente relacionada con la miopía nocturna o la miopía de campo oscuro. Representa el estado de reposo de la acomodación y es consecuencia del tono del músculo ciliar.

Acomodación por convergencia:

Es la cantidad de acomodación estimulada o relajada por efecto de un cambio en la convergencia.Ejemplo: cuando miramos a un objeto cercano la acomodación aumenta y cuando miramos a un punto lejano la acomodación se relaja..

Componentes de la acomodación

Acomodación proximal:

Acomodación provocada por la sensación de proximidad. Se produce generalmente al utilizar instrumentos como el microscopio, el prismático, etc.

Acomodación refleja:

Respuesta involuntaria y automática de la acomodación a la borrosidad. Representa la mayor parte de la acomodación que se modifica según las características del estímulo.

Acomodación voluntaria:

Es independiente de cualquier estímulo. La mayoría de las personas no poseen la capacidad de modificar la respuesta acomodativa de forma voluntaria sin entrenamiento previo. Aunque es fácilmente entrenable

Componentes de la acomodación

 Acomodación es la capacidad para producir una potencia refractiva aditiva en el ojo mediante el aumento de la curvatura del cristalino. Ópticamente, se añade potencia positiva. El aumento total de potencia positiva que puede producir el cristalino se conoce como amplitud de acomodación, que es máxima en la infancia, cuando el cristalino es más blando; disminuye con la edad conforme el cristalino se vuelve más rígido.

La amplitud de acomodación también se conoce como el rango máximo de acomodación. Y es la diferencia de lectura más alejada y la distancia de lectura más cercana en la que el texto se enfoca de forma adecuada. Ambos se basan en las posiciones del punto remoto, (punto más alejado al que el ojo puede formar una imagen nítida sobre la retina) y el punto próximo de acomodación (punto más próximo al que el ojo puede formar una imagen nítida sobre la retina).

Amplitud de Acomodación

Hofstetter: diseñó una fórmula para medir la amplitud de acomodación en función de la edad del paciente A.A.= 15 – 0.25 (edad del paciente en años)

Por ejemplo un paciente de 13 años de edad, la amplitud de acomodación esperada es de:A.A.= 15 – 0.25(13)A.A.= 15 – 3.25A.A.= 11.75

A la hora de analizar la normalidad o anormalidad de la amplitud de acomodación es importante tener en cuenta que la amplitud de acomodación de ambos ojos debe ser similar, no debe diferir en más de 1 dioptría y la amplitud de acomodación binocular suele ser 0,50 D superior que la monocular si se encuentra ante un caso de ausencia de anomalías de convergencia

AA Según Hofstetter

EDAD P.P DE DUANE

PP. DE DONDERS(binocular) media

LENTE NEGATIVA DE JACKSON

(binocular) media

LENTE NEGATIVA DE SHEARD

(monocular) media(Años) Media Límites

10 13,40 11,10 – 15,70 14,00 14,00 12,00

15 12,30 10,10 – 14,50 12,00 12,00 11,00

20 11,20 8,90 – 13,40 10,00 10,00 9,00

25 10,00 7,80 – 12,20 8,50 9,00 7,50

30 8,70 6,50 – 10 80 7,00 8,00 6,50

35 7,30 5,20 – 9,30 5,50 7,00 5,00

40 5,70 3,40 – 7,90 4,50 5,50 3,75

45 3,90 1,90 – 5,90 3,50 4,00 2,75

50 2,10 1,00 – 3,20 2,50 2,50 -

55 1,40 0,80 – 1,90 1,75 1,25 -

60 1,20 0,70 – 1,70 1,00 0,50 -

Es el punto más cercano al que una persona puede enfocar objetos con claridad. Cuando la acomodación se ejerce en su totalidad, el PP y la retina son puntos conjugados. Este punto implica el uso de la acomodación total.

Punto próximo de acomodación (PPA)

En el ojo emétrope el punto próximo es una medida directa de la amplitud de acomodación, porque no hay error refractivo que influya en la localización de esa distancia y está determinada totalmente por la acomodación.

Ejemplo 1.

En el caso de una persona de 20 años con 2,00D de hipermetropía, los rayos paralelos se focalizan el equivalente de 2,00D posterior a la retina cuando la acomodación está en reposo. De su amplitud total de acomodación (10,00D a esa edad), 2,00D se utilizan para neutralizar el error refractivo; por tanto, resta una amplitud de sólo 8,00D. el valor lineal para 8,00D es 12,5cm, que es su punto próximo si se piensa que está usando y tiene la amplitud de acomodación de una persona de 20 años con emetropía.

Ejemplo 2.

Una persona de 20 años con 2,00D de miopía con la acomodación en reposo tendría los rayos paralelos focalizados 2,00D anterior a su retina. Si usa su acomodación total de 10,00D, el PP estará determinado por la potencia dióptrica de 10,00 más 2,00D, cuyo equivalente lineal es de 8,33cm. Así pues, el punto próximo de acomodación está influido por dos factores: la amplitud de acomodación y el error refractivo

Es la capacidad que tiene el sistema acomodativo, para responder a niveles de demanda altos, en los cuales se estimula y se relaja dicha acomodación, pero además se valora la habilidad de mantener estos cambios por cierto tiempo. Las propiedades de la habilidad acomodativa son: latencia, velocidad y tiempo. También es conocida como facilidad acomodativa.

Flexibilidad acomodativa.

En algunos pacientes al momento de hacer la prueba de flippers acomodativo, su respuesta monocular es aceptable, pero la respuesta binocular está por debajo de lo normal, lo cual nos indica que hay un problema acomodativo, pero también debemos sospechar de la presencia de un desorden en sus vergencias fusionales

Al valorar la capacidad de acomodación que tiene el cristalino, se puede obtener de una manera rápida y fácil cuál es la respuesta acomodativa que está alterada.En realidad sólo se conoce un procedimiento, que se lleva a acabo, a través de unos flippers con demanda esférica de +2.00 y -2.00 dioptrías. Este método es considerado muy efectivo

La acomodación relativa es la capacidad del cristalino de responder a estímulos esféricos positivos (ARN) y posteriormente a estímulos esféricos negativos (ARP) de forma gradual, controlando en lo posible el factor de convergencia, de aquí el nombre de relativa; que como ya sabemos es una respuesta propia de la conocida: triada de acomodación.

Cuando se presenta una modificación en la acomodación, ésta será acompañada por un reflejo de convergencia acomodativa, el cual se presenta para mantener la visión binocular simple, que sólo puede lograrse con un esfuerzo de las vergencias fusionales contrarias, que compensen el cambio de la convergencia acomodativa

Acomodación relativa

Acomodación relativa negativa (ARN)

Se agrega primero positivo en pasos de +0.25 hasta que el paciente reporte un borroso sostenido.

Acomodación relativa negativa (ARP)

Se agrega posteriormente negativo, en pasos de -0.25, partiendo de el mejor subjetivo, hasta que el paciente reporte el borroso sostenido.

Es importante mencionar que el valor de la ARP, está influenciado por el valor de las vergencias positivas y la amplitud de acomodación, de esta manera un paciente que haya presentado una amplitud de acomodación normal, su ARP será normal, mientras que un paciente que presente una amplitud de acomodación menor de la esperada, es frecuente que la ARP también esté disminuida, al igual que sus vergencias fusionales positivas

Valores normales : - ARN: +2,00 ± 0.50 D.- ARP: -2.37 ± 0.50 D. (en pacientes no présbitas)

La acomodación es una respuesta bi-direccional, que encuentra su punto neutro (relajación) aproximadamente en un punto intermedio de distancia.

Durante los primeros años de la infancia, el ser humano presenta un máximo de 15 dioptrías de acomodación, aunque su necesidad de acomodación para la mayoría de las tareas visuales es mucho menor, ya que a distancias más próximas que el punto de reposo, el grado de acomodación es menor que el requerido por el estímulo. Y es por esta razón que al valorar el Lag de acomodación, se encuentre un remanente acomodativo que se neutraliza con poder esférico positivo. Desafortunadamente, no se está valorando este avance acomodativo en la práctica clínica.

Retardo acomodativo (Lag acomodativo)

Valores esperados:

Con este método el retraso de acomodación de pacientes jóvenes resulta casi siempre de 0 a +1.00d., con un valor promedio de +0.5 dioptrías en cada ojo. Mientras que para los pacientes présbitas estas pruebas permiten obtener un valor aproximado de la adición para la visión cercana.

La Retinoscopia Dinámica (MEM): es una prueba objetiva, para determinar un defecto refractivo en el punto próximo con el objetivo de determinar cuánta potencia esférica positiva o negativa se necesita. (Se realiza a 40 cm.)

Método para evaluar el retardo acomodativo

Trastornos de la acomodación.

Para que la acomodación se realice con normalidad y eficacia son necesarias una serie de condiciones:

1. Cierto grado de plasticidad normal del cristalino.2. Normalidad del músculo ciliar.3. Normalidad y eficacia en el arco reflejo nervioso.

Trastornos de la acomodación Se pueden dividir en:

• Fatiga acomodativa por un error refractivo.• Problema de musculatura.

Insuficiencia acomodativa.

Acomodación mal sostenida.Parálisis de la acomodación.Acomodación desigual.

Exceso de acomodación.

Espasmo acomodativo.

Inflexibilidad acomodativa.

Fatiga acomodativa por un error refractivo.

La mayoría de los problemas acomodativas infantiles se deben a la falta de pequeñas correcciones ópticas.

Es conocido por todos que un individuo emétrope para trabajar a 40 cm ha de poner en juego 2.5 D de acomodación para ver nítido. En condiciones normales no hay problemas. Si es hipermétrope, por ejemplo de +2.00 D debe acomodar 4.5 D a 40 cm para ver nítido.

Por lo tanto el esfuerzo deberá ser excesivo y si la tarea de cerca es prolongada, presentará problemas astenópicos.

Los astigmatismos de pequeña cuantía a menudo producen problemas astenópicos debidos a que la acomodación oscila. La simple corrección de pequeños astigmatismos o errores anisometrópicos suele obtener una respuesta acomodativa más estable y la eliminación de los síntomas.

Los miopes sin embargo salvan los problemas acomodativos retirando la gafa si la miopía no es muy alta ya que al trabajar de cerca con su gafa se crea una fatiga acomodativa.

Insuficiencia acomodativa.

Condición por la cual el paciente tiene dificultad para estimular la acomodación. La característica principal es la reducción de la amplitud de acomodación por debajo de 2D respecto de la norma para su edad

CAUSAS

• De origen lenticular por esclerosis del cristalino.

• Debilidad del músculo ciliar, debilidad general del sujeto, desnutrición.

• Medicamentos de efecto atropínico.• Medicamentos de acción

parasimpaticolítica

SÍNTOMAS

• Dolor de cabeza• Lagrimeo• Visión borrosa en cerca• Fotofobia ocasional, tensión el cuello,

irritabilidad• Fatiga general• Sensación de quemazón después de

trabajar de cerca.• Atención y concentración al leer

reducidas.• Dificultad para pasar de lejos a cerca

SIGNOS

• AA es baja con respecto a la esperada a su edad (<2 D norma)

• ARP es baja. ARP < ARN. Admite más positivos que negativos

• MEM: alto (acepta positivos). El lag es alto; esto es, ante un estímulo acomodativo tiene una menor respuesta.

• FA: falla con lentes negativas, tanto en monocular como en binocular

• P: las pupilas pueden ser más mióticas de lo normal debido .al continuo esfuerzo realizado.

• Rx: Normalmente, nos encontramos una hipermetropía latente o no corregida y una respuesta más baja de lo esperado hacia un estímulo.

• Puede ir asociado a algún problema binocular: grado bajo de EF o pseudoinsuficiencia de convergencia.

Es una insuficiencia acomodativa leve. El margen o amplitud de acomodación es normal, pero cualquier intento de utilizar los ojos para cerca durante un tiempo debilita el poder de acomodación.

El punto próximo retrocede paulatinamente y la visión de cerca se hace borrosa.

En general, se caracteriza por una disminución de las capacidades acomodativas según se va realizando las pruebas repetidas veces. Manifiesta una incapacidad de mantener una respuesta acomodativa.

Acomodación mal sostenida

Acomodación mal sostenida

SIGNOS

AA: normal la 1 3 vez que se mide. La AA disminuye al medirla de 5a 10veces.

ARP y ARN son anormales, siendo ARP<ARNFA: falla con lentes negativas a medida que se realiza el test.

MEM: elevado.

SINTOMAS

Relacionados con el trabajo de cerca.Visión borrosa tras un trabajo de cerca.Cefaleas.Fatiga general y ocular al final del día.Dificultad de concentración y atención al leer.Lagrimeo, fotofobia, y sensación de escozor. Punzadas en el ojo.Dolores frontales y suborbitarios de intensidad variable.

Contracciones fibrilares del orbicular.Pesadez de los párpados

Presenta una total incapacidad de producir acomodación.

CAUSAS: Anomalías congénitas. Trauma. Diabetes. Envenenamiento por alimento. Agentes ciclopléjicos. Infecciones, toxicidad. Condiciones degenerativas del cerebro. Glaucoma. Puede ser unilateral o bilateral. Puede encontrarse como un hecho único indicando

una complicación neurológica o muscular.

Parálisis de la acomodación

SINTOMAS:• Gran borrosidad en VP.• Gran esfuerzo acomodativo que lleva a la

micropsia.SIGNOS: pupila midriática

• Debida a ambliopía funcional o parálisis de acomodación.• Presenta diferente AA >2 D entre ambos ojos.• Presenta los mismos síntomas y signos que una insuficiencia Acomodativa

Acomodación desigual

Exceso de la acomodación

Es la incapacidad de relajar la acomodación, especialmente tras estímulos continuos y sostenidos. Dependiendo de la cuantía se manifiesta en un aumento del tono del músculo ciliar en los casos leves, hasta alcanzar un espasmo en los casos graves.

La causa más probable es un exceso de adaptación de acomodación tónica. Conforme ésta va aumentando, con el mantenimiento de la visión próxima, dando lugar a un posible exceso acomodativo.

El EA puede estar asociado a pseudomiopía. La definición de EA incluye la pseudomiopía como uno de los signos variables del EA. La sobreestimulación parasimpática puede dar una pseudomiopía, siendo confundida con una miopía y ser el escalón inicial a ésta. La causa funcional se debe a una excesiva estimulación del sistema acomodativo.

Son niños en los que la visión de lejos puede mejorar con lentes negativas aunque, a veces, ocurre que no se consigue una agudeza visual del 100%,ya que las lentes compensadoras pueden estimular más acomodación.

Se encuentra con cierta frecuencia en hipermétropes y miopes, pero se debe tomar como una adaptación para conseguir ver las cosas más claras en hipermétropes y en aquellos miopes que acostumbran a hacer prolongados trabajos o juegos en cerca. El proceso comprende la producción de una miopía artificial que varía de un momento a otro de forma extraña. El hipermétrope se vuelve miope y este último lo será más.

SÍNTOMAS:

• Astenopia en visión cercana.

• Distancia de trabajo corta.

• Emborronamientos periódicos de lejos.

• Cefaleas especialmente tras trabajo visual en cerca sostenido.

• Diplopía ocasional en lejos.

• Dificultad al pasar de cerca a lejos

Exceso de acomodación

SIGNOS:

1. AV de lejos reducida o variable.

2. AA: es más alta de lo que le corresponde según la edad. Como mínimo, 2 D por encima de la norma.

3. RX: la refracción objetiva y subjetiva variable; valores retinoscópico de lejos más cóncavos de lo esperado según la agudeza visual bruta.

4. MEM: En Retinoscopia dinámica se apreciará una sobre acomodación con un retraso acomodativo muy corto (lag) o neutro, incluso pudiendo llegar negativos (proyección cóncava, LEAD).

5. FA: fallará en positivos monocular y binocular no pudiendo aclararlos.

6. ARN<ARP; ARN está reducida. La acomodación relativa negativa es más pequeña que la positiva, por tanto acepta más negativos que positivos.

7. PPC: muy corto.8. Las pupilas pueden estar más mióticas de lo normal debido al exceso de acomodación.9. EA puede existir tanto en EF como XF en cerca.

Espasmo acomodativo

Es un exceso de acomodación que se escapa del control del paciente. Suele rondar las 10 D o más. No suele ser muy común, suele ser intermitente y empeora con el trabajo en cerca. Sólo podemos tratar con terapia los espasmos que fluctúan sin ser personas diabética.

CAUSAS:

• Gran desequilibrio muscular.• Neuralgia del trigérnino.• Intoxicación general.• Lesión dental.

La causa funcional es una excesiva estimulación del sistema acomodativo. Se relaciona con: mala iluminación, debilidad general, estado nervioso o problemas psicológicos fuertes.

SÍNTOMAS:

• Astenopias• Dolor justo encima de las cejas, fatiga

ocular, incluso problemas gastrointestinales.

• Macropsias• Incapacidad de ver claramente los

objetos situados a una distancia superior a 30 cm.

SIGNOS:

• En lejos la AV está reducida. Acepta negativos sin llegar a AV unidad porque las lentes estimulan la acomodación.

• Rx: mayor miopía en subjetivo que en refracción objetiva.

• P: puede ser miótica.• CT: EF o ET debido EA.• AA: será baja

Espasmo acomodativo

Inflexibilidad acomodativa

Dificultad para realizar cambios acomodativos. Se presenta cuando existe un retraso importante entre los cambios del estímulo y la respuesta acomodativa; es decir, el tiempo que transcurre entre el estimulo y la respuesta es más largo de lo normal. El tiempo normal suele ronda los 0.7 segundos. Puede estar relacionado o contribuir al desarrollo de una exodesviación.

La amplitud de acomodación es buena y también es capaz de relajarla, pero lo que resulta difícil es pasar de una a otra. La causa suele ser espasmos originados por una excesiva tonicidad del músculo. Se manifiesta de forma parecida al exceso acomodativo.

La principal característica es la reducción en la latencia y velocidad de la respuestaacomodativa.

SÍNTOMAS:

• Dificultad para cambios de lejos a cerca y de cerca a lejos.

• Astenopia asociada a tareas de cerca.

• Posible diplopía, se acerca mucho al papel.

• Cefaleas tras trabajo de cerca.• Dificultad en atención y

concentración al leer.• Emborronamiento intermitente en

lejos tras tareas de cerca.

SIGNOS:

• FA: falla con positivos y negativos en binocular y monocular.

• ARN y ARP bajos.• PA bajos en MEM.• No admite positivos hasta

terminar la terapia.• AA: dentro de los límites

normales

Es una condición benigna. Hay que diferenciarla de las demás anomalías acomodativas como la parálisis y el espasmo acomodativo.

Diagnóstico Diferencial

ESPASMO ( es un EA)• Hay aumento de la refracción.• Se ve turbio más allá de 20-30 cm.• La atropina disminuye la refracción.• Existe macropsia.• La visión mejora con lentes negativa

PARALISIS ( es una lA)

• No se puede enfocar.• Se ve turbio de cerca.• La atropina no modifica la refracción.• Existe micropsia.• La visión mejora con lentes positivas.

Tratamiento

Insuficiencia de acomodación, Acomodación mal sostenida, Parálisis de la acomodación, Acomodación desigual

1. Corrección óptica de la ametropía

Corregiremos pequeñas ametropías y pequeñas diferencias de graduación entre ambos ojos. La prescripción de pequeñas cantidades de hipermetropías, astigmatismo y diferencias pequeñas de errores refractivos entre ambos ojos puede proporcionar alivio inmediato de los síntomas del niño.

2. Adición

Colocaremos una adición en función de cómo la lente positiva regule el PPC (en el caso de estar alejado) y cuando los resultados optométricos nos indiquen mejoría en el uso de lentes positivas. Como son ARP bajo, dificultad de aclarar lentes negativas con flipper monocular, AA reducida, Retinoscopia dinámica (MEM) alta; estos signos nos indicarán que la adición funcionará bien

3. Terapia visual.

Las metas de los ejercicios serán normalizar la amplitud de acomodación y la facilidad de acomodación, así como mejorar la flexibilidad acomodativa. De esta forma, se reducirán o mejorarán los síntomas e incrementará el rendimiento del niño

Exceso de acomodación

1. Corrección óptica de la ametropía

Prescribir si hay pequeñas hipermetropías o astigmatismos (en miopías no prescribirlas,porque serán pseudomiopías) o pequeñas diferencias de graduación entre los ojos.

2. AdiciónNo admiten lentes positivas.

3. Terapia visualLa metas serán sentir la relajación de los ojos, normalizar la relajación de la acomodación y estimulación.

Inflexibilidad acomodativa

1. Corrección óptica de la ametropíaCorregir si existe ametropía y, sobre todo, si hay Anisometropia.

2. AdiciónNo se recomienda el uso de lentes positivas.

3. Terapia visualEl plan es similar al de exceso de acomodación pero comenzando por terapia de estimulación y relajación hasta aclarar lentes de +2.50/-6.00 en monocular.

Es un tratamiento que permite mejorar las habilidades del sistema visual, por lo que no tan sólo elimina los síntomas, sino también el problema visual del paciente. No así la prescripción de prismas o la adición de lentes positivas que pueden considerarse una ayuda óptica, pero que no normalizan el sistema visual. Es necesario valorar los siguientes aspectos:

Pronóstico

La terapia tiene un pronóstico muy bueno para los casos de disfunciones acomodativas (considerándose excelente en pacientes con inflexibilidad de acomodación), de problemas de binocularidad (con resultados muy rápidos en pacientes con inflexibilidad, insuficiencia de convergencia y exoforias en general) y en pacientes con disfunciones de las habilidades de motilidad ocular

TERAPIA VISUAL

Colaboración del paciente.

El paciente debe conocer el problema visual y comprender su alcance. Así mismo, el optometrista ha de informarle de la posible evolución del problema y de las distintas opciones de tratamiento. La terapia visual debe emprenderse en los casos en que sea la mejor opción para solucionar el problema y eliminar las quejas del paciente. La persona, y los padres si se trata de un niño, debe comprometerse a realizar fielmente, en casa y en gabinete, el programa de ejercicios que se determine.

Edad del paciente

En los problemas visuales de binocularidad, acomodación y motilidad ocular, la edad de los pacientes suele oscilar entre 6 y 35 años, aunque puede ampliarse el rango de dichas edades en función del problema visual que se pretenda tratar. Así, el tratamiento de la exoforia descompensada en VP tiene éxito incluso en pacientes de 70 y 80 años.

Uno de los factores que determinan el éxito de la terapia es saber seleccionar el paciente. Es necesario realizar una entrevista con el paciente para explicarle la naturaleza de su problema visual, las diferentes opciones de tratamiento de que dispone y el probable pronóstico de cada una de ellas. La motivación del paciente es uno de los aspectos más importantes; es adecuado iniciar un programa de terapia con un paciente motivado, aunque el pronóstico no sea excelente, las mejoras pueden ser espectaculares. Por el contrario, casos con muy buen pronóstico pueden fracasar por una falta de motivación.

Se ha de informar al paciente y a sus familiares, en caso de menores, de sus obligaciones en el cumplimiento de la terapia y del tiempo de dedicación necesario para su realización. También es necesario informar sobre la posibilidad de un aumento de los síntomas en los inicios; cuando se somete al estrés de una terapia, un paciente con una disfunción en el sistema visual, puede sufrir un aumento de la sintomatología.

EVALUACION DEL SISTEMA ACOMODATIVO Y SUS PRINCIPALES

ANOMALIAS

LIC. WINSTON MEMBREÑO SOMARRIBA

OPTICA GAITÁN (2017)