Tácticas para finalizar juegos sin fin (*)

por Dra. Teresa SUAREZ y Dra. Carmen F. ROJERO

El tema del tratamiento de familias que poseen miembros psicóticos o es­quizofrénicos es, en nuestros días, un tema clásico. en la-literatura psiquiátri­ca (1, 2, 3, 4). A pesar de esto, hemos ·elegido para nuestro artículo el pre­sentar un tratamiento con una de estas familias con una doble finalidad:

a) Exponer un caso que se aproxi­me al máximo a las características de los pacientes que se encuentran habi­tualmente en la psiquiatría pública y comunitaria.

b) Mostrar cómo este tipo de trata­miento puede servir como alternativa a la hospitalización en las crisis, y esto aún trabajando en unas condiciones que están lejos de ser el modelo más adecuado para una intervención en la crisis (equipo multipersonal, horarios elásticos, etc.) (5). Pensamos que para que un trabajo así pueda realizarse,· los objetivos terapéuticos tienen que ser, desde el comienzo, claros y preci­sos, dado que este tipo de familias con miembros esquizofrénicos son espe­cialmente expertas en confundir y des­

(*) Queremos expresar nuestro agradeéi­lniento a los'Dres. MARIAN, FERNANDEZ GALlNrlO y Jesús !=OLAS por su· colaboración y, muy es­pecialmente, al Dr. Joaquín FUENTES, terapeu­ta en la primera parte del tratamiento y un pio­nero de la Terapia Familiar Sistémica en Es­paña.

organizar a los terapeutas ~ al trata­miento.

PRESENTACION DE LA FAMILIA

Se trata, en el caso que vamos a des­cribir, de una familia numerosa con dos hijas solteras que han hecho, a lo largo de su vida, varios episodios psi­cóticos seguidos de hospitalizaciones alternativas de ambas hermanas en medio psiquiátrico. Estas hospitaliza­ciones se realizaron siempre en el mis­mo centro y fueron todas ellas atendi­das por la misma psiquiatra quien, desde hace años, conocía bien, pues, una parte de la familia y que aún hoy día juega un papei importante en la re­solución de las tensiones familiares.

Nuestro trabajo ha estado inspirado en líneas terapéuticas diversas, dentro siempre de las diferentes corrientes te­rapéuticas que tienen como base la Teoría General de los Sistemas y la Teoría de la Comunicación. Las apor­taciones de autores tales como Bo­WEN, Mara SELVINI, Salvador MINU­CHIN, HALEY, Boszormenyi NAGY, cuyos conceptos manejaremos cons­tantemente en nuestra exposición, no han sido instrumentos fundamentales para la comprensión y manejo de la si­tuación terapéutica.

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HISTORIA FAMILIAR

La familia nuclear está constituida por los padres y ocho hijas, de los cua­les tres son varones y cinco son hem­bras (las características culturales de la familia' :ará que tanto el sexo como el lugar que ocupan los hermanos sean factores importantes en el papel que se les será asignado). Todos están casa­dos y con hijos, excepto las dos pa­cientes designadas que siguen solteras y que viven una de ellas, María (32 años), ·en casa de sus padres y la otra, Luisa (38 años), en el piso con­tiguo.

Los hijos casados viven apiñados en apartamentos alrededor de la casa pa­terna, en un barrio periférico de Ma­drid. El mito de «la familia unida» ha primado, pues, sobre la funcionalidad en la elección del hábitat, lo que sólo en parte es comprensible por un factor socio-cultural: la familia es originaria de un medio rural y emigró a Madrid hace doce años, en dos etapas. sucesi­vas: primero vinieron los hijos mayo­res bajo la tutela de Luisa (hermana mayor), y tres años después emigraron los padres, la abuela materna y los hermanos pequeños. Con el dinero obtenido de la venta del patrimonio familiar (tierras) del Sr. X, compraron una pequeña tienda para mantener con sus beneficios a la familia. Tras el fracaso de este pequeño negocio, el Sr. y la Sra. X, carentes de una pen­sión de jubilación, quedan bajo la tu­tela financiera de sus ·hijos. El reparto de esta tutela fue desigual: mientras que los casados contribuyen con canti­dades simbólicas, las dos solteras, pa­cientes designadas, lo hacen con canti­dades que representan la mitad de sus salarios. Es precisamente María, la hi­ja más designada como paciente,

quien más contribuye al mantenimien­to de los padres.

La Sra. X tiene 66 años; se trata de una mujer inteligente, con intereses y actividades artísticas (es una copista) y teniendo en cuenta su edad, está físi­camente bien conservada. De su histo­ria familiar vamos a referir sólo los datos que nos parecen más significati­vos. Ella era la mayor de cuatro her­manos, uno de ellos paralítico cere­bral (el pequeño). A la edad de tres años, y coincidiendo con el nacimien­to de su única hermana, es cedida a la abuela materna durante varios años, cesión que jamás ha podido perdonar a su madre.

Desde 1936 a 1941, en plena fase, pues, de su adolescencia, la Sra. X tie­ne que adaptarse a situaciones nuevas y difíciles: muerte de su padre durante la guerra, la muerte de su única her­mana que había sido hasta entonces su confidente, muerte de su hermano in­válido, invalidez de su madre consecu­tiva a un mal de Pott y también en es­tas fechas su boda y su primera mater­nidad. A partir de este primer naci­miento, una cadena ininterrumpida de maternidades le impiden abordar to­dos los duelos antes citados, mante­niendo a lo largo de los años lo que se­rá su papel de hija, madre y esposa dis·ponible. El corolario de esta dispo­nibilidad es que, una' vez llegados los hijos a la edad de la autonomización, dos de las hijas 'mayores se designan como pacientes psiquiátricas, para continuar dando una funcionalidad a la disponibilidad materna.

El Sr. X tiene 70 años y no trabaja desde hace más de diez años. Está completamente sordo y en la primera sesión llevaba un aparato que no fun­cionaba y le hacía inalcanzable verbal­mente. Notemos que hay un acuerdo

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entre el síntoma físico (sordera) y el papel que este hombre ha jugado en su familia: el de ser un padre y esposo «periférico». Esta posición del Sr. X se decanta a partir del momento en que la madre de la Sra. X se incorpora a la familia nuclear: para evitar, segú·n él, verse mezclado en los conflictos en­tre su esposa y su suegra, pasa la ma­yor parte de su tiempo libre con sus amigos y en el casino del pueblo. Su síntoma físico, la sordera, le ayuda a no mezclarse en los conflictos familia­res sin que tenga, esta vez, nada que reprocharse. A lo largo de su vida hizo una larga carrera de fracasos profesio­nales, vendiendo primero las tierras heredadas de su familia, no aprove­chando más tarde la posibilidad de te­ner un empleo fijo y bien remunerado y, finalmente, fracasando eH el peque­ño comercio. En la actualidad, sólo percibe una pensión exigua (5.000 pe­setas), producto de una pequeña inva­lidez (amputación de la falange de una mano).

Luisa: Tiene unos cuarenta años, está soltera y trabaja en una fábrica. Vive en el piso de alIado de sus padres y esta pequeña autonomía fue conse­guida con la ayuda de María quien, en una crisis, la echa de casa y le permite justificar la construcción de un tabi­que entre ambos pisos, hasta entonces inexistente.

Su nacimiento tiene lugar dos meses más tarde de la muerte de su tía mater­na, confidente como dijimos de la ma­dre. La Sra. X le asignará, de modo explícito, este papel, que Luisa cum­plirá a lo largo de su vida. A los die­ciocho años decide ir al convento. Es­ta fuga velada de la familia fracasa en un doble sentido: primero, porque la madre va a menudo al convento a con­tarle sus confidencias y segundo, por­

que hace allí su primera crisis psicóti­ca, con lo que es enviada de nuevo a casa.

. Fracasado este intento de autono­mía, se ocupa de su familia: emigra a Madrid con los tres herméclnos que le siguen, asumiendo con ellos un papel parental y responsabilizándose de sa­car adelante, económicamente, a la familia a través del pequeño comercio del que ya hablamos y que ella regenta entonces.

El haber asumido la delegación del rol parental, permitió a los hermanos bajo su custodia el hacer una adoles­cencia con menos culpabilidad: las cri­sis fueron abiertas e, incluso, para María ha sido ésta una época dorada de su existencia.

Luisa ha tenido, hasta ahora, varias crisis psicóticas con hospitalización, crisis que caSI siempre han alternado con las de su hermana María. Desde su última crisis en noviembre de 1979, sigue una psicoterapia individual a la que recurre también bajo presión de su hermana tvlaría.

María: Es la cuarta de los hermanos y la segunda de las hijas. Tiene 32 años y es funcionaria de un minis­terio.

A la edad de dieciocho meses, y coincidiendo con la llegada de la abue­la materna a la familia, enferma de «infantilismo intestinal» y desarrolla una pica.

Teniendo en cuenta que la llegada de la abuela, llegada forzada por una invalidez casi total debida al mal de Pott, su presencia en la fami!];::) nuclear recreaba el antiguo conflicto entre la Sra. X y su madre; comprendemos los síntomas de María como una externa­lización: el que María asuma un papel sintomático y débil, justo en el mo­mento en que, por edad, debería de

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dar pa~os importantes hacia su auto­nomizacióo, justifica la necesidad de su madre de ocuparse de alguien nece­sitado que no sea la abuela, despla­zando así, al mismo tiempo, la tensión desde la diada abuela-madre a la dia­da madre-hija. Recordemos, además, que es en este período cuando comien­za la sordera paterna, sordera que le mantiene al margen de todo conflicto y le permite aislarse.

A los quince años hace su pubertad que, probablemente, coincidió con la primera crisis de su hermana Luisa y que no fue negada por la familia. Al contrarió: la versión de la madre es que pasó entonces de ser una niña dé­bil Y enfermiza a convertirse en una adolescente floreciente. Durante años desarrolla intereses intelectuales y profesionales, consiguiendo, por opo­sición, un puesto de trabajo seguro, lo que le permitió autonomizar una parte de sí-misma, que aún hoy día sigue funcionando, aún en los momentos de crisis.

También en el período de su adoles­cencia tuvo un noviazgo de varios añosy otros años más tarde, pero sus elecciones de pareja fueron siempre tales que le permitieron guardar el pa­pel que había tenido en su familia, es­cogiendo siempre hombres muy pro­blemáticos y necesitados de ayuda.

Su primera crisis psicótica con hos­pitalización fue consecutiva a la muer­te de la abuela hace siete años. El sín­toma principal era expresivo: decía sentirse poseida por la abuela y vivir que estaba en el infierno. Decía perci­bir olor a azufre. Desde entonces hizo varias crisis .similares con hospitaliza­ciones breves y total remisión de los síntomas. Tras un intento, con escasos resultados, de psicoterapia de grupo,

comenzó una terapia individual con una de nosotras.

Debido a que cada hospitalización actuaba como mecanismo morfostáti­co familiar (<<cada vez que voy al hos­pital mi familia se tranquiliza», dirá ella misma), hubo que esperar una nueva crisis para que una intervención familiar fuera posible.

El resto de los hermanos están casa­dos y con hijos. Como decíamos an­tes, viven en las proximidades de la ca­sa familiar y ninguno de ellos ha esta­do, hasta ahora, en tratamiento psi­quiátrico. Mantienen todos ellos un equilibrio difícil entre sus obligaciones hacia su familia nuclear y su familia de origen. María, con sus síntomas, les permite bien tener una disculpa pa­ra distanciarse de los padres «debido ~

la mala atmósfera», bien, en las exa­cerbaciones de las crisis, mantener la unión familiar: todos los hermanos vienen entonces a consolar a la madre, tomando partido por ella y contra María (tal como ocurría con la abuela).

En el curso del tratamiento de fami­lia dos de los hermanos, los dos mayo­res, han asistido a algunas de las en­trevistas. Es el hijo mayor, Gerardo, que vivía enfrente de los padres y que suele controlar desde su casa lo que ocurre en la casa paterna, estando presto a intervenir si es necesario. Es también él quien más a menudo asiste a las entrevistas familiares.

INDICACION DE'LA TERAPIA DE FAMILIA

Esta indicación (ue hecha por la Dra. RaJERa, quien seguía en terapia individual a María y comienza por dis­cutir con ésta la necesidad de trabajar

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con toda la familia. La ocasión se pre­sentó en las Nav.idades del 79, durante las cuales María intenta ser hospitali­zada tras una gran crisis familiar. El motivo de esta crisis fue la decisión de María de poner un cerrojo en la puer­ta de su habitación para aislarse y pre­parar unos exámenes. Su decisión pro­vocó una pelea en que intervino toda la familia. María se puso muy agresiva. e intentó ser hospitalizada «para toda la vida». Se sentía explotada por toda la familia pero temía q_ue alguien «le robara su papel de hija sacrificada»: la hospitalización le permitía así en­contrar una solución m~jor para todos.

La terapia familiar fue presentada a María como una alternativa a la hos­pitalización, dada la situación de crisis en la familia. Consiguió el acuerdo de sus padres pero, después de haber fija­do la cita, se las arregló para hacer una nueva crisis y ser hospitalizada. Quedó claro, pues, que la familia no podía tolerar la terapia sin que María fuese antes claramente designada.

.La hospitalización fue acordada por la Dra. M, quien había jugado du­rante años un papel iInportante du­rante las crisis: no sólo había sido la terapeuta de ambas chicas sino que había desculpabilizado a la madre du­rante estos p·eríodos. Si bien su papel fue morfostático para la familia (cada crisis iba seguida de un restableci­miento de la situación anterior), su triangulación fue funcional en la me­dida de que ninguna de las crisis de­sembocó en una hospitalización cró­nica.

En una situación como la descrita, es decir, cuando existen uno o más te­rapeutas que han sido repetitivamente «triangulados», en los momentos de crisis familiar la coordinación y cola­

boración con ellos es un requisito pre­vio e indispensable para llevar a cabo un tratamiento de familia, y esto para preveer que en las situaciones de ten­sión creadas por el tratamiento, la fa­milia retroceda hacia antiguos meca­nismos morfostáticos, lo que suele im­plicar, a menudo, el desplazamiento del conflicto que se instaura entonces entre «nuevos» y «viejos» terapeutas. De la coordinación con la Dra. M (puerta de entrada para el Hospital Psiquiátrico) resultaron los siguientes acuerdos:

- Permitiría a María quedarse en el Hospital tanto tiempo como quisie­se, pero no le dará tratamiento medi­camentoso ni tendrá con ella entrevis­tas terapéuticas.

- Dejará que María decida ella misma si va a asistir o no a las sesiones de psicoterapia.

- Mantendrá con nosotros un contacto permanente para evitar las triangulaciones previsibles provenien­tes de la familia .

Como habíamos previsto, antes de la primera entrevista la Sra. X telefo­neó a la Dra. M para preguntarle si las sesiones familiares eran realmente ne­cesarias. Supo convencerla sobre esta necesidad reforzando así la indicación' que habíamos hecho.

PRIMERA ENTREVISTA

Tanto para comprender nuestro tra­bajo de coordinación como algunas de las transacciones de la primera entre­vista, vamos a citar el concepto de Bo­WEN sobre el triángulo y las triangula­ciones.

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Concepto de triángulo.

Para este autor, el triángulo es la mínima molécula relacional estable. La relación diádica solamente es posi­ble cuando no existe tensión entre los individuos que la componen. Cuando la tensión aumenta, uno de los miem­bros, aquél que tiene una posición más inconfortable, introduce a un ter­cero en la relación: con esta maniobra la tensión se desplazará de los dos miembros de la diada a la relación en­tre el tercero y el que tenía previamen­te la posición confortable. En el esta­dio de reposo (baja tensión), el tercero ocupa una posición periférica e inten­ta introducirse en la relación entre los otros dos. En el estadio de tensión, por el contrario, la posición más có­moda es la periférica.

Las familias en los momentos de tensión triangulan con diferentes ter­ceros (vecinos, psiquiatras, policías ... en una escalada progresiva). Cuando un tercero fracasa en su papel es aban­donado, reemplazado por uno nuevo y, a menudo, dejado en reserva para ser reactivado si es necesario.

En una familia podemos ver siem­pre el funcionamiento de múltiples triángulos imbrincados, de los cuales unos vehiculan habitualmente más tensión que otros. Los pacientes desig­nados se encuentran siempre en el vér­tice de varios de estos triángulos en tensión, y el trabajo de destriangula­ción forma siempre parte de la tarea terapéutica. Tras esta introducción teórica, veamos lo ocurrido en la pri­mera entrevista.

Asisten a ella el Sr. y la Sra. X y María, es decir, uno de los triángulos principales de esta familia.

María, al llegar al despacho, no sa­be~dónde sentarse. Titubea. Su madre

la coge del brazo y la coloca entre ella y el padre. Esta primera información iría en el sentido de que María estaba triangulada en los conflictos de los pa­dres, hipótesis que' verificaremos más tarde. La entrevista es presentada co­mo una ayuda para María y para que su terapeuta pueda ser más eficaz. La Sra. X toma la palabra y, a lo largo de la sesión, hace de portavoz de la fami­lia, ayudada por María que no dice ca­si nada y por su esposo, quien dice no oír nada salvo si su esposa se lo repite.

La Sra. X se queja de que hasta ahora todos los médicos han querido hablar sólo con ella y no con su espo­so, con lo que ella se ha creído siempre culpable de los problemas de sus hijas. Comprendiendo esta afirmación co­mo un intento de triangulación con los antiguos terapeutas, la escuchamos con atención y simpatía pero no entra­mos en el tema. Sobre los problemas de María, nos cuenta los datos de la historia antes señalados, pero no pue­de explicar el porqué de las crisis de sus hijas.

A través de la Sra. X formulamos la misma pregunta al padre. Piensa éste que los problemas de María vienen del hecho de que su novio la dejó y, desde entonces, se encerró en casa. La Sra. X toma de nuevo la palabra para explicarnos que su hija tuvo un novio varios años, que este chico tenía mu­chos problemas, que María le ayudó y que, gracias a ella, pudo él terminar sus estudios. «María ayuda siempre a todo el mundo», co.menta la madre. La Sra. X comenta haber previsto y comunicado a su hija que el novio la dejaría cuando no la necesitase, como así ocurrió. Indagamos que es lo que llevó a María al hospital. Según la madre, María pasó todas las vacacio­nes acusándoles de ser los responsa­

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bIes de sus problemas y mostrándose agresiva. Una tarde oyeron martilla­zos, fueron a su habitación y vieron que intentaba poner un cerrojo en su puerta, con lo que trataron de impe­dírselo. Como María se resistió, tuvie­ron que forzarla abofeteándola y re­duciéndola sobre su cama; en esta in­teracción participaron María, sus pa­dres y los hermanos y cuñado~ que se encontraban en ese momento en la ca­sa. El Sr. S., por lo que dice, intentó en un principio ayudar a María a colo­car el cerrojo para, a continuación, unirse al resto de la familia tratando de impedírselo. En la sesión, el Sr. S. quita importancia a lo que pasó pero nos informamos que, cotidianamente, pasa el tiempo que está en casa visitan­do, continuamente, la habitación de María.

En sesión individual, María me ex­plicó que no podía estudiar por las vi­sitas continuas de los miembros de su familia a su habitación que se había transformado, a lo largo de los años, en lugar de reunión. En esta sesión no dice nada, pero se sienta en el suelo, se levanta de su silla, durante las explica­ciones de sus padres; es decir, se hace la loca.

La transacción más importante de esta sesión se produjo durante una maniobra de unión del terapeuta masculino con el Sr. S. La Sra. S., sentada al lado de la terapeuta, sacó de su bolso, a escondidas, un papel entregándoselo a ésta y diciéndole, en voz baja, que lo había encontrado en el bolso de su hija y que ésta había es­

ctito cosas horribles. La terapeuta co­gió el escrito y esperó que terminara la transacclón entre el terapeuta y el Sr. S. Después preguntó a la Sra. S de qué se trataba y ésta respondió que de una carta escrita por su hija. La terapeuta dijo que, siendo así, ella no podía leer­lo sin la autorización de María y le de­volvió a ésta el papel. María lo reco­gió, se quedó con él en la mano sin sa­ber que hacer y acabó rompiéndolo en trocitos pequeños. Durante el resto de la sesión, cuando sentía a· su madre tensa, le daba los trozos del escrito; cuando sentía a su madre más tranqui­la y confiada, los recuperaba.

En estas transacciones constatamos el rol oculto de María, viendo en ac­ción el triángulo constituido por la madre, los terapeutas y María. Si la tensión aumentaba entre la madre y los terapeutas, María se triangulaba, ofreciéndole a su madre los trozos de su escrito, mostrándole así su leal­tad (6); si no existía tensión entre la madre y los terapeutas, María podía conservar lo que le pertenecía y, por tanto, su identidad.

ESTRUCTURA FAMILIAR Las hipótesis elaboradas al final de

la primera entrevista, teniendo tam­bién en cuenta los datos conocidos a través del tratamiento individual, fue­ron las siguientes:

María había estado y estaba trian"; guIada en los conflictos familiares más importantes. El primero de ellos era el existente entre la abuela y la madre y el segundo entre la madre y el padre.

Madre Madre

---i ~ conflicto

----~) triangulaciónPadre A Maria Abuela O Maria

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Los síntomas de María representa­ban así una lealtad invisible hacia su madre: atrayendo hacia sí la tensión y la atención materna, le permitía a ésta preservar dos relaciones existencial­mente muy importantes, una con su propia madre y otra con su marido.

A nivel de la diada parental nos lla­mó la atención la situación de divorcio emocional que, el síntoma sordera, hacía caricatura!. .

Una de las dificultades mayores en la terapia familiar sistémica es el po­der inferir las reglas (las reglas son im­plícitas mientras que, las normas, son explícitas (7), que dirigen las transac­ciones familiares. En esta primera en­trevista, la Sra. S. hace referencia a una de estas reglas:" «en mi familia no se cierra ninguna puerta». Detrás de este enunciado literal y explícito pode­mos inferir otros aspectos implícitos: no sólo los cerrojos estaban prohibi­dos, sino también el tener un mundo privado, un sí-mismo separado del no­sotros familiar. Esta regla está prote­gida por una meta-regla (también son implícitas) que prohíbe el hablar de ella y, por consiguiente, quejarse o sa­lir del cuadro. María, poniendo el ce­rrojo en su puerta, infringe tanto la regla como la meta-regla.

Otra regla importante, observada a través de cuatro generaciones, es que una de las hijas mantiene una relación positiva con la abuela y abiertamente conflictiva con la madre. El que en la cuarta -generación, la hija implicada, presente un comportamiento etiqueta­do de psicótico·, nos recuerda el enun­ciado de BOWEN, según el cual, se ne­cesitan al menos tres generaciones pa­ra producir un esquizofrénico.

Una regla repetida en familias con miembros psicóticos o esquizofréni­cos, es la del no respeto de los límites

generacionales (8). En esta familia, los hijos ocupan una posición parental (parentificación), en grado diverso: mientras que para la mayoría de los hijos su papel parental queda reduci­do al sostén efectivo y/o económico, para las dos hijas, pacientes designa­das, esta regla ha supuesto una total disponibilidad y entrega al cuidado y sostén psicológico de los padres.

El límite de esta familia, en relación con el exterior, corresponde a lo que WVNNE describe como «círculo de go­ma» (9). Es decir, las personas exte­riores a la familia son, bien engloba­das en el sistema, bien expulsadas si no respetan sus reglas. Este tipo de lí­mite con el exterior, dificulta mucho la creación del sistema terapéutico con estas familias ya que, fuerza a los tera­peutas a una actitud morfostática (10) ~ les deja inmóviles en una posición periférica a la familiá. Ambas posicio­nes son inoperantes: desde la primera, el terapeuta se alía con la familia para que nada cambie y, desde la segunda, sus intervenciones" dirigidas al cambio son rápidamente descalificadas por la familia.

Determinadas tácticas terapéuticas permiten una cierta eficacia con este tipo de familias. Lo importante es conseguir introducirse en el sistema familiar manteniendo, al mismo tiem­po, una capacidad de observación de las redundancias (pautas transaccio­nales repetitivas) que nos ponen sobre la pista de las reglas familiares, lo cual nos permitirá el elaborar estrategias terapéuticas adecuadas. Para conse­guir esto, disponemos de medios tácti­cos y técnicos tales como: la cotera­pia, la interrupción de la entrevista, el espejo unidireccional, el videotape, et­cétera.

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EVOLUCION DEL TRATAMIENTO

Dado que esta familia nos pareció un sistema con reglas rígidas, una de nuestras maniobras de adaptación al sistema fue la flexibilidad del contrato terapéutico en cuanto a la periodici­dad de las sesiones, asistencia de los miembros (siempre que los padres y las dos pacientes designadas estuvie­sen presentes), duración de las sesio-. nes y definición de objetivos terapéu­ticos. Esta flexibilidad tiene su contra­partida q_ue hay que preveer: los tera­peutas deben asegurarse del mantem­miento delleader-ship, lo que supone, a menudo, estrategias difíciles y com­plicadas.

La evolución del tratamiento la di­vidimos en dos fases marcadas por marcha del terapeuta masculino y la entrada de una nueva terapeuta, tras una fase de amenaza de ruptura.

PRIMERA FASE

Comprende los diez primeros meses del tratamiento y podemos jalonarla por varias etapas señaladas por ele­mentos de realidad importantes. Du­rante las tres primeras entrevistas, María estuvo hospitalizada y el traba­jo con la familia se definió como una ayuda para María, en la que la familia podía colaborar. Fueron entrevistas destinadas a la consolidación del siste­ma terapéutico: apoyo a la madre muy culpabilizada por las descompensacio­nes de sus hijas y una activación de la presencia paterna. En este último sen­tido, el cambio de la prótesis auditiva del padre, que restableció un mínimo de audición, fue condición indispensa­ble para que los terapeutas aceptasen hacer el tratamiento. En un segundo

tiempo, María deja el hospital y, bajo con'sejo de los terapeutas, se instala en casa de Luisa, lo que permite un apo­yo mutuo entre las hermanas y el que la madre pueda instalar cómodamente sus utensilios de pintura.

Desafortunadamente, la última hospitalización de María dejó secuelas importantes: un embarazo que María, después de mucho reflexionar yelabo­rarlo en la terapia individual, decide interrumpir en Londres, guardando en secreto ambos acontecimientos a la familia. . Otro acontecimiento importante fue una interrupción de tres meses del tratamiento durante las vacaciones de verano y, finalmente, las últimas en­trevistas estuvieron marcadas por la marcha del terapeuta fuera de Madrid.

Durante este período, pudimos con­firmar las hipótesis descritas después de la primera entrevista observando, además, con la entrada de Luisa en el tratamiento a partir de la segunda se­sión, la coalición entre ésta y la ma­dre, en contra del padre.

El trabajo terapéutico tuvo una do­ble dimensión: en el aquí y el ahora de la sesión, los terapeutas trabajaron en un sentido re-estructurante con los triángulos principales de la familia nu­clear (establecimiento de alianzas' en­tre las dos pacientes designadas, acer­camiento afectivo y mejor colabora­ción entre los padres, distanciamiento de las dos pacientes designadas de su rol parental asumiéndolo en su lugar los terapeutas, etc.) y, en un sentido transgeneracional a través de prescrip­ciones destinadas a un acercamiento entre la Sra. S. y la imagen de su ma­dre. Estas prescripciones fueron esca­lonadas de manera progresiva: el pri­mer peldaño fue el que la Sra. S. escri­biera una carta a su madre, diciéndole

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lo que nunca pudo decirle y pidiéndo­le lo que nunca pudo pedirle, al mis­mo tiempo, el Sr. s. y las hijas debe­rían ayudar a la madre recordando y anotando para ella, los aspectos posi­tivos que pudieron descubrir en la abuela. El último peldaño fue la visi­ta, por primera vez, al cementerio donde está enterrada la abuela: la Sra. S. debería rezarle y llevarle flores, el Sr. S. y sus hijas acompañarle hasta la puerta del cementerio.

Después de la interrupción del vera­no, la familia se presenta en crisis,: con Luisa reivindicando su autonomía y con María negándose a hablar. Dado que los cambios en la estructura fami­liar habían sido aún poco importan­tes, las reivindicaciones, sin duda legí­timas, de autonomización por parte de las hijas, ponía en una situación de­licada a los terapeutas en un momento en que la marcha de uno de ellos, prin­cipal apoyo de la madre, desequilibra­ba el sistema terapéutico. Fue, por ello, una crisis difícil de manejar pero, tras una amenaza de ruptura, M~ría se vuelve agresiva en casa (reaparición de los síntomas) y el intento de hospitali­zación es frenado por el psiquiatra del hospital quien, después de un trabajo

padres

de coordinación con nosotras, logra motivar a la familia para que reanude el tratamiento. Un cambio se establece durante esta crisis: la familia intenta controlarla en su interior, introdu­ciendo a dos de los hijos varones que, posteriormente, se unieron al trata­miento.

SEGUNDA FASE DEL TRATAMIENTO

Hemos elegido presentar esta se­gunda fase de forma más descriptiva y detallada, para mostrar no sólo la evolución del tratamiento sino tam­bién para hacer más evidente ciertos aspectos técnicos de nuestro trabajo.

Primera entrevista.

Corno dijimos, vienen a la entrevis­ta ItO sólo los cuatro miembros habi­tuales en el tratamiento sino también los dos hermanos varones mayores.

Su presencia en el tratamiento crea­ba una nueva situación triangular que esquematizaremos así":

alianza

conflicto o tensión ~e~~~::~~:s~esignados A hijos varones ----j f-­--l r---­

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Fue ésta una entrevista muy tensa. María estaba muy agresiva, atacando indiscriminadamente a todos los miembros de la familia y mostrándose incapaz de llegar a una sola alianza es­table con cualquiera de los miembros de su familia. En cambio, cuando su terapeuta individual le preguntaba, cambiaba de tono y respondía sumisa­mente como una niña pequefla, for­zando a su terapeuta a decantarse de su parte en la triangulación antes se­ñalada.

La nueva terapeuta tuvo que intro­ducirse en el sistema terapéutico y con su actitud primero y sus comenta­rios luego, logró crear una alianza con la madre, apoyándola en sus dificulta­des y su tristeza.

El papel que los dos hijos varones jugaron durante la entrevista fue simi­lar: creían que sus hermanas, sobre to­do María, era culpable de la tensión en la familia, justifican por esta ten­sión el que no les guste visitar a los pa­dres (la madre sólo podrá criticar vela­damente su abandono) y culpan, fi­nalmente, a los terapeutas de que la si­tuación familiar siga así.

El padre se mostró, de nuevo, ausente de la entrevista, refugiado de­trás de su sordera. Observamos en él un comportamiento redundante: cuando la familia habla en voz baja, parece inferir que el tema le está pro­hibido y sube el volumen del aparato para intentar captar algo. Cuando el tono se eleva, baja el volumen y se despreocupa. Consigue, pues, con el síntoma, un intento de controlar indi­vidualmente la relación: se «conecta» y «desconecta» en los momentos que le parecen oportunos. Durante esta entrevista, la presencia de su hijo Ge­rardo cambiaba sustancialmente su posición en la familia y en el sistema

terapéutico: es el único que, «milagro­samente», se hace entender por el pa­dre, lo que nos parece menos milagro­so al darnos cuenta que es el único que ha podido recoger una imagen válida de éste y defenderla delante del resto de la familia. Comprendemos, pues, aquí el retiro del padre como un men­saje: «Si Gerardo está presente yo puedo descansar». En efecto, Gerar­do parece haber estado triangulado de modo más funcional por la familia. En cambio José, el segundo de los hi­jos y también allí presente, parece ha­ber escapado de un modo más proble­mático en sus intentos de autonomiza­ción: primero refugiándose en el con­vento y en el momento actual evitan­do, al máximo, los contactos con la familia, mecanismos ambos que nos parecen ir en el sentido de una ampu­tación emocional.

La temática de la entrevista, aparte de las dificultades creadas por María y Luisa, versó, principalmente, sobre las dificultades que los padres vivieron en el inicio de su matrimonio (aborda­je del conflicto conyugal) y el aisla­miento que vivió la madre en el pueblo del que proceden.

Después de una pausa, en la que elaboramos lo esencial de las transac­ciones observadas, en el final de la en­trevista devolvemos a la familia las si­guientes conclusiones:

- Pensábamos que María creía que sus padres necesitaban apoyo, e intentaba dárselo, pero lo hacía de modo tan discreto por lo inadecuado e inhabitual que no tenía ni siquiera que agradecérselo y que, además, era lógi­co que no lo vieran ni lo agradecieran porque ése era el fin perseguido por su delicadeza. .

- Pensábamos que no sólo María, sino todos los hermanos, deberían es­

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tar más· disponibles para ayudar a los padres en sus dificultades: en este sen­tido, los allí presentes debían comen­zar a colaborar, Luisa escribiendo una carta de apoyo a su padre y los dos hijos interesándose y preguntando a la madre sobre sus dificultades y su soledad.

- María tendría una nueva mi­sión: si los demás no cumplíar. sus ta­reas, podía mostrarse tan agitada y sintomática como quisiese. Si fuese necesario, podría denunciar a los insu­rrectos yendo al Hospital Psiquiátrico.

Comentarios a esta tarea.

Nos encontrábamos en una crisis familiar importante, en la que el «joi­ning» que teníamos con la familia era más bien exiguo. La prescripción tenía una finalidad aparente que iría en el sentido de producir una reestructura­ción familiar: el resto de los hermanos debería compartir el apoyo a los pa­dres, lo que, sin duda, descargaría a la paciente en ese momento más designa­da. La rigidez de este sistema familiar, repetidas veces comprobadas a lo lar­go del tratamiento, hacía prever que la tarea sería saboteada y que, a lo su- . mo, tendríamos a través de ella una cierta información sobre el funciona­miento familiar (11). Nos permitimos, pues, una segunda válvula de seguri­dad: si la tarea era saboteada, María continuaría con sus síntomas, pero es­ta vez estarían al servicio del sistema terapéutico, incluida la hospitaliza­ción si se presentaba.

Toda la familia parte de la entrevis­ta irritada contra los terapeutas, tras lanzarnos su queja: «a partir de en­tonces, ¿cómo sabrán cuándo las cri­sis de María eran "falsas" o "verda­

deras" , si eran "suyas" o las hacía , 'para obedecernos' ,?».

Ante nuestro comentario de que po­co importaba falsas o verdaderas si eran adecuadas a la tarea (esto es, cuando los otros no seguían la suya), María sale del despacho riendo a car­cajadas: atrapada ella misma en la contraparadoja (12): ten un compor­tamiento sintomático (espontáneo, pues, por definición) pero por pres­cripción nuestra, pudo celebrar con humor el inicio de salida del juego sin fín en que estaba atrapada.

Segunda entrevista.

Como previsto, la prescripción ha­bía sido saboteada: los hijos manifes­taron que consideraban delicado ha­cer preguntas a la madre que podían tocar temas íntimos para ésta. Luisa hizo un intento caricatural de realizar su tarea: quiso acortar la distancia en­tre ella y su padre proponiéndole una excursión por los alrededores de la ciudad. El padre se resiste a acompa­ñarla y restablece la distancia finali­zando la discusión con un par de bofe­tadas, con lo que el acercamiento es transformado en conflicto.

La prescripción nos permitía, sin embargo, inferir reglas familiares: «es peligroso acercarse al padre del sexo opuesto, con el que sólo se puede estar en conflicto o a distancia».

María había cumplido a la perfec­ción la prescripción: sabía que los de­más no habían cumplido su tarea y se permitió estar insoportable entre las dos entrevistas.

La amplitud de la crisis en la familia y la proximidad de las vacaciones de Navidad (aniversario de la última hos­pitalización de María) nos empujaron a trabajar intensamente en el aquí y

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ahora de la entrevista. Recogemos, primero (apoyando a la madre) infor­mación sobre las dificultades que ha tenido con María. No puede entender­las: siguiendo el consejo del pediatra, ni siquiera le dio el pecho para evitar que tuviera dificultades. A pesar de ello, fue un bebé frágil y delicado, so­bre todo a partir del «infantilismo in­testinal». Una temática actual reaviva un viejo conflicto: en la primera in­fancia de María, su hija mostraba una clara preferencia por una vecina y la madre cortó esta relación por temor a que ésta le robe el cariño de su hija. En los últimos días, su hija recontactó y le hizo un regalo, despertando de nuevo el dolor y los celos maternos.

Obtenemos esta información en una curiosa interacción: la Sra. X no mira jamás a nadie salvo cuando le dirige la palabra. Pero el diálogo con su hija María tiene unas características par­ticulares: cada una de ellas mira a la otra mientras le habla y la que escucha desvía mientras tanto la mirada. El conjunto de la secuencia resulta una patética cadena de reproches alternati­vos, dirigidos siempre a un interlocu­tor «ausente».

Comprendiendo esta interacción, las palabras que María pronuncia en la entrevista nos parecen lejos de ser un delirio. Reprochará a su madre: «mi hermana se queja de que la tratas como a una pequeña, yo sería feliz si me tratases así, una niña pequeña es alguien y en cambio yo no soy nadie». Esta definición paradójica de sí mis­ma (<<yo no soy nadie») será completa­da más tarde: «sería mejor que me en­terrases en un nicho, al menos al ha­cerlo quedaría claro que yo había sido alguien; lo que tú haces es mucho peor, sigo sin ser nadie y ni siquiera se ve cómo lo haces, cómo me entierras».

Al final de la entrevista, una de no­sotras actúa como «puente» entre ma­dre e hija en un intento de modificar esta interacción: durante varios minu­tos sujeta unidas las manos de ambas, las obliga a hablarse mirándose a los ojos. Madre e hija modifican el tono de voz, se hablan dulcemente mientras el resto de la familia permanece petri­ficada en sus asientos.

Después de la pausa, los terapeutas hacen el siguiente comentario:

- Felicitan a la madre por su amor tan perfecto que le ha llevado a renun­cias importantes y que su hija no ha comprendido: por amor ha renuncia­do, incluso, al placer de darle el pecho a alguno de sus hijos.

- Le aseguramos que su hija María le pedía algo imposible: que la mire sin cesar. No tiene porqué preocupar­se, no tiene porqué hacerlo: es simple­mente una petición imposible.

- Les proponemos una tarea para las vacaciones de Navidad: la madre preparará una tarjeta en la que escri­birá «pienso en tí y te quiero», y se le dará a María cada vez que el contacto entre ellas queda interrumpido.

- María puede aislarse, a veces, si lo desea, pero antes de marchar a su habitación reclamará a su madre la tarjeta y la tendrá consigo hasta el nuevo contacto.

- El padre, vigilará que la tarea se cumple y animará a ambas a reali­zarla.

El primer feed-back que tuvimos de esta tarea, fue el saber que María no había recurrido al hospital durante las vacaciones.

Tercera entrevista.

La madre ·la introduce con el co­mentario «peor que nunca», que nos

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deja perplejas. Precisará más tarde que han cumplido la prescripción y que María ha estado bien durante las vacaciones, aunque aislada a veces, pero que el resto de los hermanos no habían aparecido por la casa, por lo que habían sido las vacaciones de Na­vidad más tristes de su vida. La madre se queja de sus hijos ausentes mientras que el padre intenta comprenderlos. En una entrevista con una atmósfera depresiva, la Sra. X se queja de la in­gratitud y del gran vacío interior que crea en ella la distancia de sus hijos. Subrayamos que sólo las hijas allí pre­sentes parecían comprender esta sole­dad y vacío y se las arreglaban para es­tar siempre presentes.

La madre se queja entonces del ais­lamiento de María en su habitación. Comprendemos entonces la comuni­cación paradójica establecida a través del síntoma «puerta cerrada». Para la Sra. X tanto podía significar «estoy mal y te necesito» como «quiero estar sola». Una metarregla impedía preci­sar cual de los dos mensajes era válido e, incluso, hasta ese momento el que fuesen conscientes de que los dos sig­nificados eran posibles. A partir de es­te momento tanto la madre como la hija son capaces de ver la dificultad que siempre han tenido de encontrar un código común.

Comprendemos también durante la entrevista una regla familiar, según la cual los padres sólo pueden estar de acuerdo contra alguien: si los hijos crean problemas, los padres pueden acercarse.

Al final de la entrevista pedimos a María que haga una encuesta entre los hermanos y procurando no culpabili­zarlos, les pregunte en cuánto y de qué modo pueden ayudar a llenar la sole­dad materna (la prescripción iba en el

sentido de transformar en explícitos los pagos implícitos de María a su, madre).

Luisa y el padre deberían también ayudarla: Luisa acompañaría a su ma­dre en cualquier actividad que estuvie­se relacionada con los intereses mater­nos. El padre debería también acom­pañarla en dos visitas a los hijos. Fi­nalmente, la Sra. X pintaría para no­sotras, terapeutas, un cuadro.

Cuarta entrevista.

En esta entrevista intentamos pro­ducir cambios en las transacciones fa­iniliares. María había fracasado en su tarea, puesto que todos los hermanos se habían escudado tras las obligacio­nes hacia sus familias nucleares para no aumentar su disponibilidad hacia la familia de origen. La tensión entre María y su madre era extrema e inten­tamos durante la entrevista ampliar el intento que ya en la familia había em­prendido Gerardo de ayudarlas a en­contrar un código común. Este se muestra desesperado al comprobar que puede comprender a ambas por separado, pero es incapaz de hacerlas entenderse entre ellas. Trabajamos también en el acercamiento entre los padres: aprendemos entonces que las múltiples obligaciones en que siempre se embarcaron les había impedido te­ner, hasta entonces, su viaje de luna de miel. La Sra. X busca ávidamente confirmaciones de su marido y éste se arregla para eludir la respuesta (esta­mos, pues, en el segundo eslabón de la cadena de desconfirmaciones descrito por Mara SELVINI en su libro Parado­ja y contraparadoja).

La prescripción irá, esta vez, en sen­tidos múltiples: El Sr. X recibe la ta­

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rea secreta para los hijos de convencer a su mujer de que le quiere.

Se trataba de una tarea a dos nive­les: por una parte, tendía al acerca­miento de la pareja; por otra, por su carácter secreto, marcaba una barrera generacional entre padres e hijos.

Los hijos deberían, de nuevo, «equilibrar su balanza de pagos». Esta vez serían los tres hijo~ alli pre­sentes, puestos sobre un plano de igualdad generacional, quienes haría una colecta entre los hermanos para pagar un viaje de luna de miel a los padres.

Quinta entrevista.

A pesar del fracaso de la colecta, los padres, a quienes recibimos solos al principio de la entrevista para reforzar la barrera generacional, han decidido hacer solos un viaje. El padre muestra su angustia y mete a María por medio: teme que, en su ausencia, su hija des­compense. Tras mostrarle que es im­portante para ésta que la crean capa­ces de arreglarse sola, convenimos con ellos que el lugar del viaje sea secreto y que el Sr. X lo anunciará a las hijas sin explicaciones.

En la segunda parte de la entrevista, nos dedicamos activamente a las hijas. María había manifestado, repetidas veces, que fuera de su papel de media­dora en la relación conyugal ella no existía. Se muestra en una actitud autista cuando los padres le anuncian el viaje. Es necesario que una de noso­tras, a través del lenguaje corporal, el contacto, le haga sentir de nuevo que existe, trabajando, al mismo tiempo, la relación entre las hermanas, que se­rá el pilar fundamental para evitar la hospitalización en ausencia de los pa­

dres. Se trata ésta de la última entre­vista que hemos tenido con la familia: los feed-backs que hemos tenido a tra­vés del tratamiento individual mostra­ron que los padres habían podido rea­lizar el viaje y que María, tras intentos desesperados y fallidos de autoagre­sión y/o hospitalización, fue capaz de esperar en casa su llegada y perCihir en la actitud de éstos que se mostraban felices.

CONCLUSIONES

Quisiéramos retener sólo algunas reflexiones sobre el material que he­mos presentado:

- Sin duda, nadie con experiencia psiquiátrica desconoce las dificultades de trabajo con este tipo de pacientes y familias y el riesgo de que las hospita­lizaciones en las crisis sean seguidas un día de una cronificación hospita­laria.

Es ésta nuestra primera reflexión: la familia había encontrado, a lo largo de los años, una actitud coherente de parte de la psiquiatra del hospital lo que, sin duda, permitió la posterior vuelta de las pacientes designadas a la familia. Cabe pues preguntarnos si, a veces, la cronificación o lo que llama­mos «deterioro» del paciente no es el resultado del encuentro de dos siste­mas psicóticos: uno el familiar y otro el institucional.

- Por otra parte, este tipo de si­tuaciones implican, sin duda, una ac­titud terapéutica especial: la flexibili­dad, la disponibilidad y, al mismo tiempo, la coherencia conceptual y técnica del equipo, son armas indis­pensables. Y empleamos, adrede, la palabra equipo, ya que la intolerancia de estas familias a las separaciones (vacaciones ... ), la inmensa tensión de­

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sarrollada durante las crisis, los inten­tos de retroceso ante el cambio, bus­cando, a menudo, «la puerta trasera del hospital» ... implican la necesidad de un trabajo en equipo. Lo que des­cribimos aquí se trata, más bien, de un equipo artificial, creado puntualmen­te en torno a un caso: equipos tales tienen que ser, a menudo, improvisa­dos en psiquiatría ambulatoria para desarrollar un trabajo eficaz. En estas situaciones, coordinación entre los di­ferentes profesionales, coherencia del trabajo global, clarificación de roles y competencias, son circunstancias a vi­gilar tan cuidadosamente cotno la téc­nica misma del tratamiento.

- Con respecto a esta última, he­mos empleado un modelo sistémico tanto en la comprensión de los proble­mas como en las intervenciones tera­péuticas. Este modelo nos permite comprender la complejidad del fun­cionamiento de estos sistemas familia­res, tanto en su estructura como en su desarrollo. Debe, por tanto, no sólo dar hipótesis válidas del funciona­miento de la familia en el aquí y aho­ra, sirto también ser capaz de preveer las crisis y encontrar salidas para un cambio. En este sentido, nuestra ex­posición, adr~de descriptiva, nluestra la necesidad de una observación y re­cogida de datos distinta, basada más en la captación de las transacciones, de los aspectos redundantes de las mismas para inferir sus reglas, que en la escucha del contenido.

Nuestra intervención, en un sistema rígido como son las familias con miembros psicóticos, nos aleja tanto de las tácticas de «buen sentido» (con­sejos educativos, apoyos ... ) como de la interpretación del inconsciente: el tra­bajo de la estructura familiar en el aquí y ahora de la entrevista, asumien­do, a menudo, en estos casos, ve­hicular un alto grado de tensión indis­p'ensable para el cambio de las tran­sacciones, las connotaciones positivas que nos permiten entrar en sistemas como el descrito «rodeados de un círculo de goma» del que antes hablá­bamos, la prescripción ritualizada y reestructurante, el pago explícito de las lealtades invisibles, los comenta­rios y las prescripciones paradójicas, destinadas a cortar las interacciones en espiral destructiva en que todos los miembros, y no sólo el paciente desig­nado, están atrapados, han sido los elementos fundamentales de nuestra intervención terapéutica.

El último «feed-back» obtenido de esta familia, que nos mostró una pare­ja de padres mucho más próxima, una alianza entre las hermanas, en un apo­yo mutuo en sus intentos de autono­mía, y el recuadraje que María (pa­ciente más designada en esta familia) ha hecho de sus vicisitudes durante el viaje de los padres como un «aprender a caminar sola», nos parecen una con­firmación y una validación del modelo empleado.

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