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“TABAQUISMO: una epidemia de los tiempos
modernos”
DRA. MONICA ZAGOLIN
MEDICINA INTERNA -BRONCOPULMONAR
INSTITUTO NACIONAL DEL TORAX
U. DE CHILE
CLINICA STA. MARIA
En Chile:2004: 44.83% Hombres
40.37% mujeres
42.54% fuman
CONACE
En Chile:2004 (MINSAL)
2.222 muertes por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón
1/3 FUMA
C/8 Segundos1 muerteAtribuibleAl tabaco
47% h.12% m.
PRIMERA CAUSA DE MUERTE PREVENIBLE
EN EL MUNDO
TABACO
�Primera causa única prevenible de mortalidad en el mundo�Responsable de 1/10 muertes�2030 (OMS) será responsable de 1/6 muertes�PANDEMIA DE IMPACTO SANITARIO Y ECONÓMICO DEVASTADOR
2º causa de muerte en el mundo
50% de los hoy fumadores morirán por el tabaco
Mundodesarrollado1/3 fuma
En desarrollo50% fuma
IMPACTO� 1°Causa evitable de morbi-mortalidad en el mundo� 2º causa muerte atribuible en el mundo
� 80% fumadores se inician: < 18 años� 30% : alcoholismo
� 25-40% : depresión
� >Muertes que SIDA, drogas, accidentes tránsito, suicidio
� MURRY CJL. THE GLOBAL BURDEN OF DISEASE. CAMBRIDGE, MA, HARVARD U.1996
Egipto-Persia-América (mayas)1492-Colón : Europa
1850: Producción en serie de cigarrillos
1912: Adler sugiere: asociación con ca. pulmón
1913: Camel, inicio era moderna de producción
HISTORIA
1950: DOLL Y HILLasociación=tabaco y mortalidad por cáncer
El estudio agrega:�Dejar de fumar a los 60,50,40,30 aumenta expectativas de vida en 3,6,9,10 años�Dejar a los 50 años: disminuye a la mitad el riesgo de muerte y a los 30 años lo eliminaLos fumadores mueren 10 años antes que los no fumadores
4000 SUSTANCIAS TOXICAS
NICOTINA
CO- MONOXIDO
ALQUITRAN
IRRITANTESACROLEINAOXIDO NITROSO
TOXICOSPLOMOCADMIOTOLUENO
50 CARCINOGENOS (PARTICULADOS)HIDROC.AROMATICOS POLICICLICOS NITROSAMINASAMINAS AROMATICASBENZENO,VINYL CHLORIDE
90% CA PULMONAR15-20% OTROS CA.
85% EPOC
25% MUERTESCARDIOVASCULARES
IMPACTOPERSONALFAMILIARSOCIALCOSTOS
DIP-RBILD-HISTIOCITOSIS X>FLU-TBC-VARICELLA>NEUMONIA Y NEUMOTORAX
2-6 >COMPLICACIONESPOSTOPERATORIOS10>MORTALIDAD
MATERNOFETALES>ASMA EN INFANCIAMENOPAUSIA PRECOZ
20% MUERTES
cancerPulmónBocaLaringeEsófagoestómagoPáncreasVejigaCérvicouterino
EPOCAsmaAVEEAO
CatarataÚlcera pépticaOsteoporosisInfertilidadPeriodontitis
Embarazocomplicado
Law, Br J Cancer 1997; 75:1690
FUM.1-10 cig/d= RR 5.5FUM.>30 cig/d= RR 22
CA.PULMON=>LETALIDAD
90% asociado a tabaco
85% EPOC
EFECTO DEL CESE DEL TABAQUISMO EN VEF1 POST BRONCODILATADOR
(o: tabaquismo detenido •: continua)
Anthonisen NR et al. JAMA 1994
RESPONSABLE DEL 25% C. CORONARIA
COSTO DE FUMAROMS 1996 EPIDEMIA
MUERTES: ASOCIADAS A TABACO
15-20%
1/3 FUMA
***
42.5%
1 de cada 3 cig.fumadosEn el mundo=China
TENDENCIAS1994 -1998 2002-2005
Dinamarca 39% 28%Alemania 43% 22% UK 29% 26%Rusia 63% 35% Francia 28% 25% Noruega 28% 25%
NORUEGA Y SUECIAMUJERES FUMAN >HOMBRES
KENYA 49.4%VENEZUELA 40.5%
JAPON 51%MALASIA 50%
CAMBODIA 67% H.
FILIPINAS 60%CHINA 67%KOREA 67%
CHILE - CONACE
����
����
1992 1996 2000 200424.4% 36.2% 38.7% 40.37%
38.5% 45.3% 46.86% 44.83% TOTAL 31.2% 40.4% 40.9% 42.54%
WWW.conace.cl
ADICCION A NICOTINADSM-IV
DEPENDENCIA FISICA : >20 Cig/día<30 min.del despertar
difícil abstenciónFAGERSTRÖM
DEPENDENCIA SICOLOGICA : modula animofuerza del habito
SX. DE PRIVACION :necesidad imperiosa de fumar, ansiedad, irritabilidad, ira, cefalea, baja concentración, cambios en sueño, apetito, mareos, inquietud
NICOTINA (OPIACEOS, COCAINA,MARIHUANA,CAFEINA, OH)
INHIBE RECAPTACIONNEURONAL DE DOPAMINA
NIVELES DOPAMINASISTEMA MESOLIMBICODOPAMINERGICONUCLEO ACCUMBENS(PREFRONTAL)
INHIBE RECAPTACIONDE NOREPINEFRINA
GATILLAJE DE NEURONAS NE. ENLOCUS CERULEUS
RECOMPENSADEPENDENCIA
SX.PRIVACION
BENEFICIO EN SALUD
COSTOEFECTIVIDAD!!!
SX.PRIVACIÓNCambios ánimosueñoapetito“Craving”Riesgo depresión>(Lancet 2001;357)
↓ Concentración
↑Peso salud
PACIENTETABAQUICO
MED.GENERALFAMILIAR
INTERNISTANEUMÓLOGOCARDIOLOGO
PSIQUIATRAPSICOLOGO
KINESIÓLOGONUTRICIONISTA
CIRUJANOONCOLOGORADIO-
TERAPEUTA
ENFERMERACOORDINADORA
RADIOLOGOPATOLOGO
MARCO LEGAL-CHILE:AGOSTO 2006
DESMITIFICAR
“El daño está hecho”
“a mi..no me pasará”
“sólo fumo 3”
“de a poco voy Dejando”
“de algo hay queMorirse”
“ambiente contaminado ….”
LINEA DE TIEMPO DEL ABANDONO
diasmeses
<5años >10años
Cede tos e inflamación bronquialEstabiliza PA
mejora capacidad fisicapiel y cabello baja riesgo Qx
iguala riesgocardiovascular al no fumador
disminuye riesgo de cáncer pulmónahorro económico yen costos en salud
CDC 1990
>SOBREVIDA
TiempoTiempo post stoppost stop
20 20 minutosminutosPA, FC, PA, FC, circulacicirculacióónn perifperifééricarica
8 hrs 8 hrs Nicotine & CO Nicotine & CO caencaen 50%. 50%.
24 hrs 24 hrs MejoraMejora gusto y gusto y olfatoolfato
48 hrs 48 hrs CO normal, clearance CO normal, clearance
mucociliarmucociliar
72 hrs 72 hrs RespiraRespira ffáácilcil, , cesacesa
broncoespasmobroncoespasmo, >, >energenergííaa
22--12 12 semsemMejoraMejora circulacicirculacióónn
33--9 9 mesesmesesMejoraMejora tostos y y obstrucciobstruccióónn
1 1 aaññoo50% 50% rediccirediccióónn riesgoriesgo IAMIAM
10 10 aaññosos50% 50% reduccireduccióónn riesgoriesgo de de ccááncerncer y el de IAM y el de IAM eses
normalnormal
15a15añños os RiesgoRiesgo de AVE de AVE regresaregresa a lo a lo
normalnormal
BENEFICIOS AL DEJAR DE FUMAR
Dejar a los 30: expectativas de sobrevida similarAl nunca fumador
ES DIFICIL DEJAR ????
TotalTotalfumadoresfumadores
~2~2––3%3%TienenTienen ééxitoxito
~~70%70%DeseanDesean dejardejar
~~30%30%TratanTratan de de
dejardejar
1. Bridgwood et al, General Household Survey 1998. 2. West, Getting serious about stopping smoking 1997. 3. Arnsten, Prim Psychiatry 1996.
MEDIDAS PARA EL ABANDONOHABITO TABAQUICO
CONDUCTUALES FARMACOLOGICAS
TERAPIAS DEREEMPLAZO NICOTÍNICO
BUPROPION
QUE GRADO DE MOTIVACIÓN EXISTE???
� Quiere usted dejar de fumar ???� Cuando desea intentarlo ???� Nosotros le ofrecemos ayuda !!
CONSEJERIA
• MOTIVAR DIFUSION CONDUCTAS• EDUCAR DE AUTOCUIDADO• GUIAR• ACONSEJAR (A TODOS)• EMPATIA-RESPETO-ASERTIVIDAD
� ETAPA:• PRECONTEMPLATIVA• CONTEMPLATIVA• PREPARACION• ACCION
• MANTENCIÓN
PROCESO DE ABANDONO
Raw et al, Thorax 1998. Consensus Statement JAM A 2000
AskPregunte
AdviseAconseje, informe
Arrange follow up
Ayude a dejar: terapiaconductual y farmacológica
Seguimiento
AA
Assist AAA Assess
ETAPAS DE CAMBIO
� Precontemplación no desea detenerse (7%)*
� Contemplación piensa en parar en el futuro
� Preparación planifica parar en futuropróximo (19%)*
� Accion haciendo un intento de abandono
� Mantención abstinente
Prochaska JO, DiClemente CC. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5*frecuencia abandono a un año:Hennrikus DJ et al. Prev Med 2005;40:249-258
� Salud 61%� Economía 43%� Dependencia 20%� Higiene 17%
� Post evento (50% post By pass coronario*)
POR QUE DEJAR ??
*entre ex fumadores luego de un añoSilagy C, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev, 2001
QUE GANO O PIERDO SI DEJO DE FUMAR ??
saludeconomíano dependenciahigienesobrevidacapacidad físicarespeto social y familiar
amigoscomfortidentidadsatisfacciónrelajaciónalertamenos apetito
GanoPierdo
ambivalencia
Condicionamiento
SituationesPost ingesta
cafe
alcohol
telefono
fiesta
Animoenojotristefeliz
cansado
HABITO
CESE TABAQUISMO
Breves intervenciones ya son efectivas
INFLUENCIA DE CONSEJO MEDICO SIMPLE EN LA ABSTINENCIA A UN AÑO
Group A :Pregunta: fuma ??
Group B :Cuestionario de hábitos
Group C :Consejo efectivo y clarode minutos
Group D :C + material educativo y seguimiento
Pe r
cent
not
sm
o kin
g
Consensus Statement JAMA 2000, Russell et al BMJ197 9
Fagerström
� Cuantos cigarros fuma al día?� Cuanto tiempo pasa desde que se despierta
en la mañana y fuma el primer cigarro ??
NIVEL DE DEPENDENCIA INFLUENCIA MOTIVACIÓN
Kozlowski LT et al. Drug Alcohol Depend 1994;34:211-6
TERAPIAS ADYUVANTES
�Material de texto, visual�Asistencia telefónica�Terapia grupal o individual es igual
Stead LF, Lancaster T. Cochrane Database Syst Reviews 2004.Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Reviews 2002.
Hypnosis (aversión): 9 estudios
Acupuntura: 22 estudios sin evidencia a 1 año
Laser, Reiki, Flores
(9 estudios)
Abbot NC, Stead LF, White AR, Barnes Cochrane Database Syst Reviews 1998
TECNICAS ALTERNATIVAS NO VALIDADAS
MEDIDAS PARA EL ABANDONOHABITO TABAQUICO
CONDUCTUALES FARMACOLOGICAS
TERAPIAS DEREEMPLAZO NICOTÍNICO
BUPROPION
TERAPIA ANTITABACODROGAS SIN EXITO
� AG. αααα ADRENERGICOS: CLONIDINA
� ANSIOLITICOS: BUSPIRONA
� BETA-BLOQUEADORES� ANTIDEPRESIVOS: Fluoxetina� ANOREXIGENOS� BLOQ.CENTRALES DE OPIACEOS:
NALTREXONA
[ NICOTI NA ] pl
0 30 ´ 60´ min
CIGARRILLO
CHICLE
PARCHE
SUSTITUTOS DE NICOTINA
PARCHES: 21-14-7 mg 1-3 MESES
CHICLES :(2 Mg)(mascar X 30 min)
SPRAY NASALBOQUILLA INHALADORA
PARCHE V/S PLACEBO: ÉXITO A 1 AÑO: 15-40%JAMA 271,1994.
“Cardiovascular Event During Nicotine Patch Treatment In Smokers With Known Coronary
Artery Disease” (Joseph et al., NEJM 335:1792, 1996)
OUTCOME NICOTINE (294) PLACEBO (290)
DEATH 1 6
AMI 0 1
CARDIAC ARREST 1 1
INCREASED ANGINA 7 10
ARRHYTHMIA 5 3
CHF 2 2_____________________________________________________________________________________________________________________
No hay evidencias de efectos adversos con parches nicotina
TERAPIA DE REEMPLAZO
�DEMOSTRADA UTILIDAD EN TODAS SUS�MODALIDADES: CHICLE, PARCHE, SPRAY, INHALADOR
(meta-análisis,11 estudios: 22-42% v/s placebo = FIORE MC) (JAMA 1992:268, BMJ 2000;321, Resp,care 2000;45)
�DISMINUYEN SX. PRIVACIÓN
�SIN RIESGO CARDIOVASCULAR
�ASOCIADAS A TERAPIA CONDUCTUAL
�COSTOEFECTIVAS THORAX 1998;53THORAX 2000;55.BRITISH GUIDELINES
RECURRENCIA
n=247 BMJ 1999;318.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
6 SEM
ANAS3 M
ESES6
MESES
1 AÑO
6 AÑOS
PARCHE+SPRAY
PARCHE SOLO
TRATAMIENTO REEMPLAZO NICOTINICO
A un año….
Parche 15%Richmond Heart:1997EurRespJ1999AnnInternMed 2004
Chicle 12% ClinPharmTher 2005
META-ANALISIS COCHRANE 2001
108 TRABAJOSREEMPLAZO NICOTINICO : OR= 1.73
CHICLE OR= 1.66PARCHE OR= 1.73SPRAY OR= 2.27INHALADOR OR= 2.08TABLETAS OR= 1.73
TODOS SON EFECTIVOSNO EXISTE POTENCIACION AL COMBINARLOS
BUPROPION HCl (ANFEBUTAMONA )
BUPROPION
� 1°droga no nicotinica-vo-aprobada FDA� inhibe captura neuronal de dopamina y de
norepinefrina� ↑↑↑↑ dopamina en núcleo accumbens
(baja deseo por fumar)� ↓↓↓↓ disparos noradrenergicos en locus coeruleus
( atenua sx. abstinencia)
� efectos adversos : insomnio (30-40%),cefalea, 0.1% convulsiones
A CONTROLED TRIAL OF SUSTAINED-RELEASE BUPROPION, A NICOTINE PATCH, OR BOTH FOR
SMOKING CESSATION
� DOBLE CIEGO� N=893
1.2-2 KGPESO
JORENBY-NEnglJMed1999;340.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
6 MESES 12 MESES
PLACEBONICOTINABUPROPIONBUP+NIC
A CONTROLED TRIAL OF SUSTAINED-RELEASE BUPROPION, A NICOTINE PATCH, OR BOTH FOR SMOKING CESSATION
NEJM 1999;340.ADVERSOS
PLACEBO NRT BUPROP. COMBINADO
ANSIEDAD 6.3 6.6 8.6 10.3 %
BOCA SECA 4.4 4.1 10.7 9 %
CEFALEA 32.7 28.4 25.9 26.6 %
INSOMNIO 19.5 30 42.4 47.5 %
NAUSEA 5 7.8 9.5 11.5 %
R.CUTANEA 6.9 18.5 11.9 15.2 %
TRATAMIENTO WELLBUTRIN ®300 mg
�Bupropion: 23-33% de éxito a 6-12 meses seguimiento
AmJ Addict 2002 (n=189)Arch Int Med 2003 (n=1524)Addiction 2004 (n=509)
TERAPIA ANTITABACOÉXITO ANUAL
�PACIENTE SOLO : 3%-5%�CONSEJO MÉDICO: 5-10%
�TERAPIA PERSONAL O GRUPAL :15%�REEMPLAZO NICOTINICO : 20-25%�BUPROPION :20-30%
FUTURO
�VARENICLINE: (FDA)Agonista parcial de receptor
nicotínico ∝∝∝∝4ββββ2(44% éxito al año de seguimiento)Tonstad S. JAMA 2006Oncken C. Arch Int Med 2006.
RIMONABANTAntagonista de receptor cannaboid-1
VACUNAS DE NICOTINA
CONCLUSION
PREVENCION PRIMARIA5 A:“ask-assess-advice-assist-arrange follow up”DIA “D” 2-3 semanas previas
TERAPIA REEMPLAZO NICOTINICO oBUPROPION (2-3 meses)
+TERAPIA CONDUCTUAL
Manejo integradoinvestigar depresión-ansiedad
PersonalizadaGrupal
NCI-BTS
Fuma ???Si !!
Desea dejar ???
No !! Tal vez …… si !!!
CONSEJERIA
ESQUEMA TERAPIA
Semana0* 1* 2* 4* 8* 12* 16* 20* 24*
Prep.apoyo * psicólogo
día ”D”
TRN (parches)Buporpion