tabaquismo
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Tabaquismo 11 mayo 2016
Dra. Silvia Cortese
Dra. Marina Risso
Adicciones MSCBA
Toximed Argentina
UNODC 2016
Como se definió en la última reunión de UNODC 2016, el desarrollo y la
gravedad del desorden por consumo de sustancias (adicción es el más
estado grave de los trastornos por uso de sustancias) se determina por una
combinación de factores biológicos, sociales, y culturales.
Incluida la nicotina dentro de las sustancias que producen desordenes por
consumo
Conocer las bases neurobiológicas de la adicción y la compleja
vulnerabilidad psicosocial permiten entender porque las medidas punitivas
no han tenido impacto en la recuperación de estos pacientes.
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Observatorio de Drogas del SEDRONAR
del 2014
Informa en el país que el total de casos por año de las
muertes relacionadas al consumo de drogas fue de 51.853
personas en el 2011
97.1% por causas indirectas y el 2.9% por causas directas.
La distribución por sustancias fue 82.43% por tabaco, 16.63% por
alcohol, 0.76% por sustancias ilícitas y 0.18 % por uso indebido de
sustancias.
En la Ciudad de Buenos Aires las muertes fueron de 5.355
personas por causas directas del consumo 0.3% y por causas
indirectas provocadas por el consumo 99.7%, la distribución
por sustancias aumenta en forma significativa en el caso del
tabaco 89.95%, bajando el porcentaje en alcohol al 9.68%.
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La drogadicción es una enfermedad compleja, caracterizada por
el deseo vehemente craving
Imposibilidad de controlar el deseo de consumo, uso compulsivo
Persisten a pesar de las consecuencias extremadamente negativas.
Vulnerabilidad a la recaída de por vida
CRAVING Es un deseo intenso de volver a experimentar los efectos de una sustancia psicoactiva. Es la causa de la recaída después de largos períodos
de abstinencia.
DEPENDENCIA FÍSICA Se refiere a la tolerancia física y el síndrome de abstinencia.
PRIMING (ENCENDIDO) Una nueva exposición a una sustancia ya utilizada puede precipitar rápidamente el uso indebido en los niveles anteriores o en niveles superiores.
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RECAÍDA
Es una reanudación de la búsqueda de drogas o el
consumo de drogas después de un período de
abstinencia.
Las señales que la desencadenan
ambientales
personas, lugares o cosas asociadas con el uso
de drogas en el pasado
el estrés
RECOMPENSA REFUERZO POSITIVO
Es un estímulo que el cerebro interpreta como
intrínsecamente positivo
La Adicción Afecta Circuitos Del
Cerebro
Relacionados con la
Gratificación
Motivación
Aprendizaje
Memoria
Sobre el control de las inhibiciones que
afectan el comportamiento.
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Influirá en cada sujeto
Carga genética
Exposición intrautero
Edad de exposición inicial a las drogas
Influencias ambientales (mayores
carencias mayor probabilidad)
Interacción de todos estos factores.
Evolución del concepto del
tabaquismo
• AÑOS 60– HABITO (El U.S. Surgeon General 1964)
• AÑOS 80- SE RECONOCE LA NICOTINA COMO DROGA (U.S. Surgeon General 1988 define los efectos
psicoactivos de la nicotina)
• Años 90- SE RECONOCE COMO UNA ADICCION (La A.P.A. DSM-III-R 1987 y DSMIV 1994 la OMS CIE-10 1992 )
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Los documentos de las tabacaleras
sugerían lo contrario:
“Tenemos, entonces, como primera
premisa, que la motivación principal
para fumar es obtener el efecto
farmacológico
de la nicotina.”(Philip Morris, 1969)
“El cigarrillo debería concebirse como un
envoltorio. El producto es la nicotina…. El
cigarrillo el dispositivo más optimizado
para suministrar nicotina.”
(Philip Morris, 1972)
La nicotina en el Humo del TBQ
La nicotina es el responsable químico de
la adicción
El cigarrillo es el dispositivo de suministro más eficiente de nicotina
que existe.
Mejor que por vía endovenosa.
Las tabacaleras añaden amoniaco
al tabaco lo que aumenta la
absorción de la nicotina.
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1. Tolerancia Necesidad de consumo creciente de la
sustancia para conseguir el efecto deseado
El efecto de igual cantidad de sustancia disminuye con su uso continuado
2. Abstinencia
1. Manifestaciones clínicas, psíquicas o físicas que se producen por el cese o disminución en la administración de una droga
2. Son de gravedad y perfil variables 3. Desaparecen con la administración de la droga
o sustitutos que actúen en los neurorreceptores.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período
más largo de lo que inicialmente se pretendía.
4.Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
5.Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo, o en la recuperación de los efectos de la sustancia
6.Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia
7.Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia.
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La nicotina se une a los receptores de Acetilcolina
Canales catiónicos
Normalmente unidos a acetilcolina
Son pentaméricos
Contienen combinaciones de subunidades α y β o α solo
Distribuidos es en múltiples áreas del cerebro
Despues de unos minutos los receptores alfa 4
beta 2 se desensibilizan acompañandose de up
regulation de los mismos. Se relaciona con la
TOLERANCIA
Los sintomas de ABSTINENCIA se correlacionan
con que el receptor que estaba desensibilizado
recupera sensibilidad en ausencia de nicoitina
por ejemplo durante el sueño
Neuroadaptaciones a la Exposicion
Repetida a la Nicotina
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La union de la nicotina y la
desensibilizacion de los receptores podria
aliviar la abstinencia y el craving
Los fumadores mantendrían el estado de
desensibilizacion del receptor evitando la
abstinencia. Como?
Con la frecuencia de prendido del cigarrillo
Manteniendo niveles de nicotina psicoactivos
Factores genéticos en la dependencia
Existe un polimorfismo funcional en los genes que codifican las enzimas del citocromo P450 (CYP2AG) que metaboliza la nicotina a cotinina.
Estas variaciones son las responsables de las diferentes velocidades en el metabolismo hepático y en la vulnerabilidad a la adicción a la nicotina
En los fumadores fuertes predominan los metabolizadores ultrarrápidos de la nicotina.
Existe un polimorfismo de los genes en relación a la síntesis de Dopamina y sus receptores en numero y función.
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Otras estructuras involucradas
en la vía final común para la adicción ATV
NAc
Amigdala basolateral
Amigdala extendida (Asociaciones Memorizadas)
Hipocampo (Memoria)
Hipotalamo y Locus Cereleus (expresión neurovegetativa)
Corteza Prefrontal (Toma de Decisiones, inhibición de conductas desadaptativas)
(Relevancia a estímulos)
Las tasas de recaídas para los pacientes con problemas de drogadicción son
comparables con las de aquellos que sufren de diabetes, hipertensión arterial y
asma. La recaída es común y similar para estas enfermedades (al igual que lo es
la adherencia a los medicamentos). Por lo tanto, la drogadicción debe
tratarse al igual que cualquier otra enfermedad crónica,
siendo la recaída una señal para renovar la intervención.
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Marco de situación
1. Prevalencia del tabaquismo 27 % en población general (SEDRONAR 2011)
Varones 30% y mujeres 24%.
Entre 18 a 65 años: 30 al 34%
Estudiantes de nivel medio (SEDRONAR 2014)
Prevalencia de año
13 a 17 años 22,5 %
2. 70% de los fumadores visitan al médico cada año y sólo un 10% accede a un consultorio específico de tabaquismo.
3. El rastreo del TBQ es una recomendación clase A desde 1996. (Smoking Cessation Clinical Practice Guideline)
Marco de situación
4. > 70% de los fumadores desearía dejar de fumar. • 44% lo intenta todos los años
• 4 al 7% lo logrará sin ayuda.
• 15% de los pacientes que tuvieron un IAM vuelven a fumar a las 2 semanas.
5. Todas las intervenciones aumentan el porcentaje de cesación desde el
consejo breva hasta las intervenciones intensivas. (a un 30 a 45%).
6. El asesoramiento es indispensable, el tratamiento farmacológico por si sólo tiene
baja efectividad.
7. Los cambios en las políticas sanitarias llevan a aumentar la demanda de
tratamiento y el número de éxitos.
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Marco de situación
8. Alternativas farmacológicas de primera línea disponibles que junto con el asesoramiento médico duplican y triplican la chance de éxito.
Reemplazo de Nicotina
Bupropion
Varenecline
9. Debemos recordar que el tabaquismo es una adicción, donde la recaída es probable y refleja la naturaleza crónica de la dependencia.
10. Como toda patología crónica debe tener el mismo trato y la misma actuación que se tiene frente a otras enfermedades crónicas, como la HTA, la DLP o la DBT.
11.El tratamiento del tabaquismo es diferente para cada
fumador y depende fundamentalmente de la
motivación que estos tengan para abandonar
definitivamente el consumo del tabaco
Marco de situación
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Evaluación del paciente fumador en el consultorio para decidir nuestra estrategia
de intervención
Motivación: Test de Richmond
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Estadio de cambio: de Prochaska
Diagnóstico de estatus del consumo y fase del
proceso de abandono
CONTEMPLADOR
» Motivar
PREPARADO
» Tratamiento
¿Usted fuma?
NUNCA FUMADOR
» Felicitar
EX FUMADOR» Felicitar
» Revisar
PRECONTEMPLADOR
» Motivar
¿Estaría dispuesto a realizar un intento serio por dejar de fumar en el próximo mes?
No
¿Estaría dispuesto a dejar de fumar en los próximos 6 meses?
¿Ha fumado alguna vez?
» Felicitar » Aconsejar ambientes sin humo.
» Informar sobre tabaquismo
pasivo y pautas de negociación.
» Aconsejar no fumar en presencia de no
fumadores.
» Informar sobre tabaquismo pasivo.
¿Está expuesto al HAT?
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
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Estadio de cambio: de Prochaska
Estadio de cambio: de Prochaska
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Grado de adicción: test de Fagerstôm
Según consenso en guías de cesación
tabáquico .
Se le debe ofrecer tratamiento farmacológico a todo
fumador motivado que realiza un intento de dejar de fumar,
como parte de nuestra intervención.
Situaciones en que tratamiento farmacológico no es una opción
inicial y debe ser evaluado con más precaución.
Embarazo
Lactancia
Adolescencia
Consumo menor de 10 cigarrillos/día
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Otros aspectos imprescindibles a
evaluar en el paciente para ajustar
nuestras intervenciones y estrategias
Edad de inicio
Años de fumador
Número de remisiones previas y máxima remisión alcanzada.
Convivientes fumadores
Motivos de recaídas previas
Antecedes clínicos
Antecedentes psiquiátricos
Intervenciones no farmacológicas
Folleto informativo
Consejo médico
Estrategias motivacionales
Estrategias cognitivas-conductuales
Las investigaciones han demostrado que mientras más se ajusta la terapia al caso de cada persona, mayor es la probabilidad de lograr el éxito.
El fumar es un comportamiento aprendido, con refuerzos positivos y negativos.
Dejar de fumar es otro proceso de aprendizaje que implica resignificar situaciones y comportamientos.
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Estrategias cognitivo conductuales
Estimularlo a decidir fecha de cesación.
Retiro de accesorios del entorno (cigarrillos, ceniceros, encendedores)
Demorar el primer cigarrillo de la mañana y el deseo de fumar 5 min.
No fumar más de un cigarrillo por hora y espaciarlo.
Comprar de 10 y cambiar de marca.
No fumar en lugares cerrados.
Asesorarlo en cambio de estilo de vida : Cambio de hábitos alimenticios y de
actividad física o recreacional.
Aprender a anticipar y evitar situaciones: control del estímulo
No asociar el fumar a otras actividades.
Limpieza de dientes.
Confección de planilla de registro
Reasegurar en pacientes con temor a fallar
Puntos especiales a considerar
La incidencia de tabaquismo en pacientes con enfermedades
psiquiátricas severas es 2 a 4 veces mayor. En caso de esquizofrenia, la
incidencia puede llegar a ser hasta del 90%. (NIDA)
Aquellos que han tenido más de un episodio de depresión, dejar de
fumar puede aumentar el riesgo de un nuevo episodio de depresión.
El consumo de tabaco en los adultos aumenta el riesgo de desarrollar
trastornos de ansiedad, lo que puede estar asociado con una mayor
severidad de los síntomas del síndrome de abstinencia durante el
tratamiento para dejar de fumar.
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Intervenciones Farmacológicas
En la elección del fármaco el profesional debe tener en
cuenta:
Condición clínica del paciente (comorbilidades y
contraindicaciones de la medicación)
Experiencias previas y preferencias del paciente
Experiencia del profesional
En pacientes con alta dependencia considerar terapias
farmacológicas combinadas.
Reemplazo con Nicotina
Tres mecanismos por los cuales actúa
1. Reduce los síntomas de abstinencia
2. Reduce el efecto reforzador positivo del tabaco
3. Aporta efectos que previamente obtenía con el
TBQ, humor, concentración, etc.
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Reemplazo de Nicotina
1. Parches de nicotina Liberación lenta 2. Chicles de nicotina
3. Caramelos de nicotina
4. Spray nasal de nicotina
Similar eficacia global en todos ellos.
Las posibilidades de dejar de fumar se duplican
Liberación rápida
Aporte de nicotina por distintas
vías
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Cigarrillo (aporte de nicotina, 1-2mg)
Chicle (aporte de nicotina, 2- 4mg)
Atomizador nasal (aporte de nicotina, 1mg)
Parche transdérmico
Tiempo Post-administración (minutos)
Concentr
ació
n p
lasm
ática
de
nic
otina (
μg/L
)
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Reemplazo con Nicotina
Fumadores fuertes pueden requerir dosis mas altas
La combinación de TRN de liberación lenta con otra de
liberación rápida puede aumentar las posibilidades de éxito.
Duración del tratamiento 8-12 sem (pero puede prolongarse
hasta el año)
No hay pruebas de que la TRN aumenta el riesgo de
eventos cardiovasculares. (B)
Bupropión
> prevalencía de depresión en fumadores
Abstinencia puede desencadenar cuadro depresivo
Bloquea la recaptación de Dopamina y NA en el
Área Mesolimbica ( involucrada en la dependencia)
y Locus Cereleus
Reduce abstinencia y craving
Demora el inicio de acción
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Bupropión
Puede ser beneficioso respecto al aumento de peso (El nivel de evidencia es el B)
Duplica las probabilidades de cesación tabáquica similar a TRN
Efecto independiente del efecto antidepresivo
Multiples interacciones medicamentosas
Efectos adversos. - Sequedad de boca. (7-12%) - Insomnio. (10-31%) - Inestabilidad. (3-8%) - Cefalea. (3-17%) - Náuseas. (3-5%) - Manifestaciones alérgicas cutáneas. (2-14%) - Convulsiones (0.1%)
Convulsiones Epilepsia, Convulsiones
febriles en la niñez.
Convulsiones en el contexto
de síndromes de abstinencia
Antecedentes de Injuria
del SNC Grave
TEC
ACV
Neurocirugía
Uso concomitante de
Fármacos o drogas
proconvulsivantes
Fenotiacinas
Dep Alcohol o BZD por
abstinencia.
Trastornos Alimentarios Anorexia
Bulimia
Contraindicaciones del Bupropión
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Vareniclina
Vareniclina es un agonista parcial de
R. nicotínico 42
Posee 20 veces mas afinidad por el subtipo 42
Combina efectos agonistas y antagonistas
Aumentó tres veces las probabilidades de éxito a 3 meses
Vareniclina
Es potencialmente capaz de:
Proveer alivio de la ansiedad y del síndrome de
supresión (efecto agonista)
Bloquear la satisfacción y el efecto de recompensa
de la nicotina (efecto antagonista)
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Efectos Adversos
nauseas 45%
insomnio 23%
sueños vividos 12%
cefalea 10%
No alteraciones hepáticas ni hemodinámicas.
Se elimina casi en su totalidad a través de la orina sin
metabolización hepática, no presenta problemas de interacción con otros medicamentos.
Varenicline/Bupropion
Posibles vínculos con acontecimientos adversos graves son actualmente objeto de examen:
Depresión
Agitación
Ideaciones suicidas
Eventos cardiovasculares graves
No se observo Riesgo psiquiátrico elevado con el uso de vareniclina o bupropion 25 Abril 2016 Lancet
The smoking cessation medications varenicline and bupropion aren't associated with increased risk for moderate-to-severe neuropsychiatric adverse events, suggests an industry-funded study requested by the FDA. Both drugs carry a boxed warning describing potential neuropsychiatric risks.
Roughly 8100 smokers were randomized to receive varenicline, bupropion, nicotine patch, or placebo for 12 weeks, followed by 12 weeks of nontreatment. Half had a psychiatric disorder that was stable or in remission.
The primary outcome — incidence of moderate-to-severe neuropsychiatric adverse events — was similar across treatment groups. The only significant safety difference observed was in the nonpsychiatric cohort: varenicline users had a lower risk for neuropsychiatric adverse events than did placebo users (1.3% vs. 2.4%).
Overall, varenicline had superior efficacy to other treatments in terms of continuous smoking abstinence. Efficacy levels of bupropion and nicotine patch were similar, and both were superior to placebo.
A Lancet commentator concludes: "Clinicians should be comfortable prescribing the smoking cessation medication they feel would be most effective for their patient and should not worry about a specific medication increasing the risk of neuropsychiatric side effects."
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La mayoría de los programas de intervención son de corto
plazo (de 1 a 3 meses).
Las investigaciones han demostrado que si se extiende el
tratamiento más allá del periodo típico de un programa
para dejar de fumar, se pueden lograr tasas de éxito hasta
del 50 por ciento al año.
Considerar la posibilidad de recaídas intra-tratamiento y
después de la fecha prevista de cesación.
No sobrevalorar la efectividad de la medicación.
Asesorar sobre el síndrome de abstinencia.
Asesorar sobre la vulnerabilidad a la recaída.
Asesorar sobre el peso.
Las principales causas de recaída son tres:
Síndrome de abstinencia
Depresión
Aumento de peso (más del 40% en mujeres)
Dos tercios de los fumadores que recaen quieren intentar nuevamente el abandono en los 30 días siguientes.
Factores de riesgo para recaída incluyen:
índices de dependencia física elevada
la presencia de estrés
comorbilidad psiquiátrica
otros fumadores en el hogar o en el ambiente social
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Conceptos generales en Reducción de Daño
La reducción de daños es un tema controvertido.
Como si existiera una contradicción entre:
la prevención y el tratamiento hacia la abstencion
la reducción de las consecuencias adversas sociales y en la salud pública.
Esta es una falsa dicotomía. Estas políticas son complementarias. (UNODC ‘Informe Mundial de Drogas 2008’)
El objetivo de la Reducción de Daño es
disminuir la asociación del Consumo al Daño de la salud del usuario y de su entorno.
Las estrategias estarán dirigidas a reducir las
consecuencias negativas del consumo.
Esto significa que los objetivos más factibles,
como mantener a la gente saludable, se
ponen antes de la abstinencia.
Conceptos generales en Reducción de Daño
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Los enfoques que tienen como objetivo reducir el daño en Tabaquismo han recibido poca atención hasta la fecha.
Estos enfoques de reducción de daños deben ser vistos
como una estrategia adicional y complementaria a las otras estrategias clave de control del tabaco.
Reducción de riesgos en Tabaquismo
Reducción de riesgos en Tabaquismo
En el caso del tabaquismo, estas estrategias
inicialmente se plantearon como una medida
para:
Reducir las enfermedades asociadas al consumo
de cigarrillos
Como un paso intermedio para lograr la
abstinencia definitiva
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Estrategias Clínicas de Reducción de
Riesgos
Reducción N° de cigarrillos
TRN
Son los únicos productos con evidencia
científica para una estrategia temporal de
reducción de riesgos
Ventajas e inconvenientes de las
estrategias de reducción de riesgos
Para hacer una valoración, es necesario separar el impacto individual del impacto poblacional.
Desde el punto de vista individual
En determinadas circunstancias, la abstinencia total puede no ser un objetivo realista y pueda ser viable plantear una estrategia de reducción del daño
el TRN
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Desde el punto de vista poblacional
La reducción del N° de cigarrillos Los posibles beneficios de la reducción del número de cigarrillos han sido evaluados en
diversos estudios de seguimiento, y no se observó ninguna disminución de la tasa de mortalidad.
En cardiopatía isquémica, una disminución de 10 cigarrillos en un fumador de 20 cig/dia supone una reducción menor a la esperada (10% ).
Otro estudio reciente realizado en Noruega evaluó a 50.000 participantes, durante 15 años y demostró que reducir el consumo (de30 a 20 cig) no reduce significativamente el riesgo de cáncer, enfermedad pulmonar, infarto de miocardio o infarto cerebral.
Una reciente revisión de un total de 31 publicaciones concluye que una reducción sustancial del número de cigarrillos tiene un leve beneficio marginal en la salud, mucho menor del esperado.
Ventajas e inconvenientes de las
estrategias de reducción de riesgos
Interventions to reduce harm from
continued tobacco use
(Review) 2010
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Conclusiones
No existen pruebas suficientes sobre el beneficio a largo plazo que apoyen el uso de las intervenciones para ayudar a los fumadores a reducir el consumo dejando de lado estrategias para abandonar el hábito.
Algunas personas que no quieren dejar de fumar pueden recibir ayuda para disminuir el número de cigarrillos fumados.
No está claro el beneficio para la salud a largo plazo de una reducción de la frecuencia de fumar por lo que la TRN se usa más apropiadamente como un método precursor del abandono del fumar.
National Institute for Health and Care
Excellence. Smoking: harm reduction 2013
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The National Institute for Health and
Care Excellence (NICE)
Los fundamentos para estas estrategias de reducción del daño se basan en
que la dependencia a la nicotina intensifica más el consumo del tabaco,
aunque son otros componentes del humo del tabaco los que causan el
mayor daño y no la nicotina.
Existe una gama de productos que liberan nicotina que producen daños.
Las terapias de sustitución de nicotina se encuentran en el extremo menos
nocivo del espectro y los productos de tabaco combustible en el extremo
más nocivo.
Propuesta para sujetos que:
No sean capaces (o no quieren) dejar de fumar
en un solo paso
Deseen dejar de fumar, sin renunciar a la nicotina
No estén listos para dejar de fumar, pero quieren
reducir la cantidad que fuman.
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La reducción del consumo de tabaco (RCT) puede ser considerada para fumadores:
Con numerosos intentos de abandono, que fueron incapaces de conseguir la cesación.
Con baja motivación que no se plantean dejarlo aún.
La terapia de reemplazo de nicotina han demostrado en ensayos que es seguro su uso durante al menos 5 años
La TRN en la reducción del consumo no disminuye la
motivación sino al contrario, fomenta y propicia los intentos de abandono.
Numerosos estudios apoyan la conclusión que la RCT con TRN no sólo consigue reducir el consumo de cigarrillos
diarios, sino que aumenta la motivación y fomenta que los fumadores que no deseaban dejar el tabaco realicen posteriormente serios intentos para su abandono definitivo.
Así, en uno de estos estudios se encontró que el 24.9% de los fumadores que reducían su consumo a la mitad conseguía dejar de fumar al cabo de los dos años de seguimiento en comparación con sólo el 5.8% de los que no habían reducido.
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Effect of Varenicline on Smoking Cessation: Through Smoking Reduction. A Randomized Clinical Trial. 2015
Conclusiones
Entre los fumadores de cigarrillos que no están dispuestos o no se sientes capaces de dejar de fumar en el próximo mes, pero están dispuestos a reducir el consumo de cigarrillo y hacer un intento de dejar de fumar en 3 meses.
La vareniclina por 24 semanas en comparación con el placebo aumentó significativamente la frecuencia de cesación al final del tratamiento, y al 1 año.
La vareniclina ofrece una opción de tratamiento para los fumadores cuyas necesidades no son abordados por las guías clínicas recomiendan la interrupción brusca de fumar
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Objetivos del control del Tabaquismo