t. alimentarios y eliminación

8/16/2019 T. Alimentarios y Eliminación

1/24

INTRODUCCIÒN

Los trastornos alimenticios están representando uno de los temas que aparecen y

reaparecen en los medios de comunicación y en las publicaciones profesionales. Suimportancia trasciende lo meramente anecdótico para adquirir, cada vez con más fuerza,

múltiples y variadas perspectivas en el enfoque y en el estudio. El debate se centra en

poder abordar la índole del problema para dilucidar si es un trastorno psicopatológico

independiente o es un síndrome que puede tener varias causas y ser un dato que

acompaa a uno o a varios procesos psicopatológicos.

Los trastornos de la conducta alimentaria incluyen una serie de dificultades relacionadas

con la alimentación y comportamientos patológicos, y !ábitos alimentarios incorrectos oanómalos, ya que en la primera infancia los motivos de acudir al pediatra por causa de

la alimentación son muy frecuentes y variados" tipo de alimentación, introducción de

nuevos alimentos, alteraciones alimenticias y nutricionales, etc. #l nio$a% se le mide y

pesa con cierta frecuencia y los e&ámenes periódicos de salud dan una importancia muy

evidente a los aspectos nutricionales.

'or otro lado la enuresis y encopresis forman parte de los llamados trastornos de

eliminación. Son problemas que, muy frecuentemente, se consultan al pediatra, ya que

causan conflictos importantes en los nios y en sus familias. (e !ec!o, se trata de

trastornos que se !allan en la frontera entre la psiquiatría y la pediatría, lo que supone

ya, de entrada, un enfoque multidisciplinar.

'or lo tanto la evaluación óptima y el tratamiento oportuno tendrán más posibilidades

de )&ito si se consideran los factores fisiológicos, conductuales y sociales que pueden

converger en estos problemas.

1


2/24

TRASTORNOS DE LA INGESTIÓN Y DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE

LA INFANCIA O LA NIÑEZ

Se caracterizan por alteraciones persistentes de la alimentación y la ingestión

alimentaria propiamente dic!as. Los trastornos específicos incluidos son" pica, trastorno

de rumiación y trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niez. *ótese

que la anore&ia nerviosa y la bulimia nerviosa !an sido incluidas en la sección

+rastornos de la conducta alimentaria-.

I. TRASTORNO DE LA INGESTIÓN ALIMENTARIA DE LA

INFANCIA O LA NIÑEZ (F98.2)[307.9!"

#.#. C$%&'$% D%*+,-&%"

#. #lteración de la alimentación manifestada por una dificultad

persistente para comer adecuadamente, con incapacidad significativa

para aumentar de peso o con p)rdidas significativas de peso durante

por lo menos mes.

/. La alteración no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra

enfermedad m)dica asociada $p. e0., reflu0o esofágico%.

1. El trastorno no se e&plica me0or por la presencia de otro trastorno

mental $p. e0., trastorno de rumiación% o por la no disponibilidad de

alimentos.

(. El inicio es anterior a los 2 aos de edad.

#.2. S/,&* 1 T$*&$, A%*"

Características descriptivas y trastornos mentales asociados" Los

nios con trastorno alimentario suelen ser especialmente irritables

y difíciles de consolar durante las comidas. 'ueden parecer

apáticos y retraídos, y tambi)n pueden e&perimentar retrasos del

desarrollo. En algunos casos, los problemas de la interacción

padres3nio contribuyen al problema alimentario del nio o a

e&acerbarlo $p.e0m. presentar inadecuadamente el alimento o2


3/24

responder al rec!azo que el nio !ace del alimento como si se

tratara de una agresión%. La ingestión calórica inadecuada puede

e&acerbar las características asociadas $p. e0., irritabilidad,

detenciones del desarrollo% y además contribuir a las dificultadesalimentarias. 1iertos factores propios del nio se asocian a veces

al trastorno, entre los que se incluyen algunas deficiencias de la

neurorregulación $p. e0., dificultades en el sueo3vigilia,

regurgitación frecuente, períodos de vigilancia imprescindibles% y

alteraciones pree&istentes del desarrollo que !acen al nio menos

susceptible a responder correctamente. 4tros factores que pueden

asociarse al trastorno son la psicopatología de los padres y elmaltrato o abandono del nio.

Hallazgos de laboratorio" En el trastorno de la ingestión

alimentaria de la infancia pueden detectarse ciertos !ec!os no

específicos asociados a la malnutrición $p. e0., anemia y albúmina

plasmática y proteínas totales ba0as%.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas

asociadas: 'uede !aber malnutrición que, en los casos graves,amenace la vida del su0eto afecto del trastorno de la ingestión

alimentaria de la infancia o de la niez.

#.3. S/,&* D'',%',&' ' 4* E* 1 '4 S'5"

1uanto más tardío es el inicio $p. e0., a los 5 o 6 aos de edad más bien

que en la infancia%, tanto menos importantes son los retrasos del

desarrollo y la malnutrición, aunque cabe observar retraso del

crecimiento.

El trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niez es tan

frecuente en nios como en nias.

#.6. $'*4',%*"

(e todas las admisiones en !ospitales pediátricos, el 37 8 lo son por

incapacidad para ganar el peso adecuado, y alrededor de la mitad de

estos casos manifiestan alteraciones alimentarias sin ninguna enfermedad

3


4/24

m)dica predisponente.

#.. C$"

El trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o de la niez sueleiniciarse durante el primer ao de vida, pero tambi)n puede !acerlo a los

5 o 6 aos de edad. La mayoría de los nios e&perimentan me0oras del

crecimiento tras períodos de tiempo de longitud variable.

#.:. D%*+,-&% D%;'$',%*4"

(urante la infancia son frecuentes problemas menores relacionados con

la alimentación. El diagnóstico de trastorno de la ingestión alimentaria dela infancia o la niez debe establecerse únicamente si el problema

ingestivo provoca una incapacidad significativa para aumentar peso o se

produce p)rdida de peso.

Este trastorno no se diagnostica si las alteraciones alimentarias quedan

me0or e&plicadas por una enfermedad gastrointestinal endocrinológica o

neurológica. Los nios que sufren una enfermedad m)dica subyacente

pueden ser más difíciles de alimentar, y en tales casos no debe

establecerse el diagnóstico de trastorno de la ingestión alimentaria de la

infancia o la niez a menos que la alteración sea muc!o más grave de lo

esperado en función de la enfermedad m)dica únicamente. El diagnóstico

queda confirmado si se producen me0oras de la alimentación y se gana

peso en respuesta a un cambio de cuidadores.

#.7. T$*&*%',&"

%4-+%"

T


5/24

F*$*4-+%" El tratamiento en sí es de acuerdo a psicología y

nutrición, sobre todo por la edad en la que empieza el trastorno,

pero en caso sean necesarios los fármacos, el único aprobado parausarlo en nios es"

F45'&%,* ($=*)" Es un in!ibidor de la recaptación de

serotonina $SS9:%, afecta la concentración del

neurotransmisor serotonina en el cerebro, una sustancia

que desempea una función en la ansiedad, depresión, y

posiblemente trastornos alimenticios. ;a mostrado ser útil

para el mantenimiento de peso y para resolver síntomasdel estado de ánimo y ansiedad .'or lo general, se observa

me0oría


6/24


7/24

Las teorías nutricionales postulan que las deficiencias de !ierro

y zinc producen deseos de ingerir !ielo o suciedad. Empero, no se

clarificó si la presencia de esas deficiencias es causa o

consecuencia de la pica. Se sabe que la deficiencia de !ierro suelemanifestarse por picaC en un estudio el 7D8 de los pacientes con

deficiencia de !ierro debida a p)rdida de sangre gastrointestinal

tenía pica y el DD8 de ellos, pagofagia. Se dispone de evidencias

de que la pica cesa con la administración de !ierro o zinc oral.

2.6. S/,&* 1 T$*&$, A%*"

La pica se asocia frecuentemente a retraso mental. #unque en algunoscasos se observan d)ficit de vitaminas o minerales, !abitualmente no se

!allan anormalidades biológicas específicas. # veces la pica sólo llega a

la consulta clínica cuando el su0eto e&perimenta alguna de las distintas

complicaciones m)dicas que pueden resultar $p. e0., envenenamiento por

plomo a consecuencia de ingerir pintura o yeso pintado, problemas

mecánicos intestinales, obstrucción intestinal a consecuencia de

tumoraciones producidas por bolas de cabello, perforación intestinal oinfecciones como to&oplasmosis o to&ocariasis a consecuencia de ingerir

!eces o basura%. La pobreza, el abandono, la ausencia de supervisión por

parte de los padres y el retraso del desarrollo aumentan el riesgo de

adquirir este trastorno.

2.. S/,&* D'',%',&' ' 4* C4&$*> 4* E* 1 '4 S'5"

En algunas culturas la ingestión de cieno o de otras sustancias

aparentemente no nutritivas es considerada positivamente. La pica suele

ser más frecuente en nios pequeos y ocasionalmente en mu0eres

embarazadas.

2.:. $'*4',%*"

Son muy escasos los datos epidemiológicos sobre la pica. El trastorno no

suele diagnosticarse, pero no es raro entre nios preescolares. En su0etos

con retraso mental la prevalencia del trastorno parece aumentar con la

gravedad del retraso.7


8/24

2.7. C$"

La pica puede tener su inicio en la infancia. En muc!os casos, el

trastorno probablemente persiste durante varios meses y a continuaciónremite. 4casionalmente, puede prolongarse !asta la adolescencia o, con

menos frecuencia, !asta la edad adulta. En su0etos con retraso mental el

comportamiento en cuestión puede disminuir durante la vida adulta.

2.8. D%*+,-&% D%;'$',%*4"

#pro&imadamente antes de los D35< meses de edad, es relativamente

frecuente la masticación y a veces la ingestión de sustancias nonutritivas, lo que no implica la presencia de pica. Sólo se diagnostica la

pica cuando el comportamiento es realmente persistente $esto es,

permanece por lo menos durante mes% y resulta inapropiado dado el

nivel de desarrollo del su0eto. La ingestión de sustancias no nutritivas

puede ocurrir en el transcurso de otros trastornos mentales $p. e0., en un

trastorno generalizado del desarrollo, en la esquizofrenia como resultado

de creencias delirantes, y en el síndrome de leine3Levin%. En estos

casos sólo debe establecerse un diagnóstico adicional de pica si el

comportamiento ingestivo es de suficiente gravedad como para merecer

una atención clínica independiente. La pica puede distinguirse de otros

trastornos de la conducta alimentaria $p. e0., trastorno de rumiación,

trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niez, anore&ia

nerviosa y bulimia nerviosa% por consumo de sustancias no nutritivas.

2.9. T$*&*%',& %4-+%"

T$*&*%',& C,&%&*" Se basa en el castigo, su ob0etivo es

debilitar la conducta y !acerla menos probable, el castigo puede

ser positivo donde la conducta pasa a debilitarse por algo que se

presenta o negativo donde la conducta se e&tingue por medio de

algo que se retira.

T'$*%* ' A'$%-, L''" Se afirma que este tipo de

tratamiento es el más eficaz y utilizado en los casos de pica,

8


9/24

donde en un primer momento se e&pone al paciente a un estímulo

y al mismo tiempo se le !ace e&perimentar alguna sensación

desagradable buscando condicionar al su0eto para que asocie el

estímulo con dic!a sensación y así e&tinguir su conductainadecuada. Las sensaciones desagradables que se utilizan pueden

ser muy diversas por e0emplo, aplicar sustancias de sabor

desagradables sobre los ob0etos de pica.

A'$*%',&?E,&$',*%',& ;*%4%*$" Se traba0a con los

familiares enseándole t)cnicas de recompensa para que efectúen

si el nio no incurre en la práctica de la pica. 'or e0emplo, si

cumplen la meta de no ingerir sustancias no nutricionales duranteel día, tendrá una remuneración económica pactada.

ambi)n se instruye a los padres a modificar los !ábitos de estas

conductas inapropiadas y se les propone que realicen un

entrenamiento con el menor para discriminar entre sustancias

comestibles y no comestibles. En etapas más avanzadas, se

aborda la comunicación y !abilidades sociales.

E,;@' *%',&*4' 1 %%*4'" Se debe corregir elentorno que vulnera al nio a adquirir esos !ábitos, por e0emplo

evitando de0ar al alcance del nio aquellos elementos que utiliza

como ob0eto de pica y además se practican respuestas alternativas

que sean apropiadas al conte&to.

1abe destacar que, generalmente el tratamiento psicológico es suficiente para e&tinguir

la pica sin necesidad de recurrir al uso de fármacos. Los e&pertos en farmacología

afirman que no !ay ningún fármaco específico para tratar este trastorno.

III. TRASTORNO DE RUMIACIÓN (F98.2) [307.3!"

3.#. C$%&'$% D%*+,-&%"

#. 9egurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento durante un

período de por lo menos mes despu)s de un período de funcionamiento

normal.

/. La conducta en cuestión no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni

9


10/24

a otra enfermedad m)dica asociada $p. e0., reflu0o esofágico%.

1. La conducta no aparece e&clusivamente en el transcurso de una anore&ia

nerviosa o de una bulimia nerviosa. Si los síntomas aparecen

e&clusivamente en el transcurso de un retraso mental o de un trastornogeneralizado del desarrollo, son de suficiente gravedad como para

merecer atención clínica independiente.

3.2. E&%4+/*"

La causa de este trastorno a menudo se desconoce, aunque se lo !a asociado

con ciertos problemas como falta de estimulación del beb), rec!azo y

situaciones familiares de muc!o estr)s.

3.3. S/,&* 1 T$*&$, A%*"

Los nios con trastorno de rumiación se muestran generalmente irritables y

!ambrientos entre los episodios de regurgitación. #unque el nio parece estar

!ambriento e ingiere grandes cantidades de alimento, puede !aber

malnutrición, porque la regurgitación tiene lugar inmediatamente despu)s de

la ingestión alimentaria. 'uede !aber p)rdida de peso, ausencia de los

aumentos ponderales esperados e incluso la muerte $se !an descrito tasas de

mortalidad !asta de un 57 8%. La malnutrición parece ser menos frecuente en

los nios mayores y los adultos, quienes pueden manifestar el trastorno de

modo continuo o episódico. 1iertos problemas psicosociales, como falta de

estimulación, abandono, situaciones vitales estresantes y problemas en las

relaciones padres3nio, pueden constituir otros tantos factores predisponentes.

Si el cuidador llega a desanimarse y a in!ibirse a causa de unas e&periencias

alimentarias infructuosas o del desagradable olor del material regurgitado,

puede producirse una estimulación insuficiente del nio. En algunos casos

aparece tambi)n un trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o de la

niez. En nios mayores y en adultos el retraso mental constituye un factor

predisponente.

3.6. $'*4',%*"

El trastorno de rumiación es muy poco frecuente y se observa más a menudo

en varones que en mu0eres.

10


11/24

3.. C$"

El inicio de un trastorno de rumiación puede aparecer en el conte&to de

ciertos retrasos del desarrollo. La edad de inicio se sitúa entre los 6 y los 5meses de edad, e&cepto en su0etos con retraso mental, en quienes el trastorno

se puede iniciar en estadios del desarrollo algo posteriores. En los nios el

trastorno suele remitir espontáneamente. Sin embargo, en algunos casos

graves el curso es continuo.

3.:. D%*+,-&% D%;'$',%*4"

En los nios, algunas anomalías cong)nitas $p. e0., estenosis pilórica o reflu0ogastrointestinal% u otras enfermedades m)dicas $p. e0., infecciones del aparato

digestivo% provocan regurgitación de alimentos y deben ser descartadas

mediante la e&ploración física pertinente y las pruebas de laboratorio. La

rumiación puede distinguirse de los vómitos normales de la primera infancia

por el carácter aparentemente voluntario de la rumiación $p. e0., observación

de movimientos preparatorios característicos seguidos de regurgitación y

movimientos de succión o masticación que parecen resultar agradables%. El

trastorno de rumiación no se diagnostica si los síntomas aparecen

e&clusivamente en el transcurso de una anore&ia nerviosa o una bulimia

nerviosa.

3.7. T$*&*%',&"

%4-+%"

En niños y discapacitados mentales: )cnicas

1onductuales y #versivas"

'ráctica masiva" 4bligar al nio a comer

cantidades de comida muc!o más elevadas de lo

normal para eliminar las ganas de rumiar.

1astigos" 'oner un sabor amargo o desagradable

en la comida cada vez que practique la rumiación.

Aso de refuerzo sociales" /eso, un Fmuy bienG o

materiales $una c!uc!ería, por e0% cada vez que no

11


12/24

practique la regurgitación.

En adolescentes y adultos:

9espiración diafragmática" An patrón de

respiración similar se puede utilizar para prevenir

los vómitos. Este m)todo funciona impidiendo

físicamente las contracciones abdominales

necesarias para e&pulsar el contenido del

estómago.

3 :n!ibidores de la bomba de protones y otros medicamentos se !an utilizado para

poco o ningún efecto. 'or consiguiente no !ay un tratamiento farmacológicoe&acto para la rumiaciHn.

12


13/24

TRASTORNOS DE ELIMINACIÒN

I. ENCORESIS"

Es un trastorno del control de esfínteres en el que aparecen !eces de forma

repetitiva e inicialmente involuntaria, en lugares o situaciones socialmente

inadecuadas. ;acia los 5 aos el nio muestra placer en los procesos de

eliminación, incluso 0uega con sus !eces, las mira y las toca $siente curiosidad

!acia sus e&crementos%. Las normas sociales educativas obligan al nio a

modificar y a cambiar esa actitud. *ormalmente, el nio responderá

adecuadamente. Sin embargo, si la actitud de los padres es e&cesivamente rígida

y controladora durante esta etapa, el pequeo se tensionará y tendrá más

posibilidades de sufrir este trastorno.

#.#. C$%&'$% *$* '4 D%*+,-&%"

#. Evacuación repetida de !eces en lugares inadecuados $p. e0., vestidos o

suelos%, sea involuntaria o intencionada.

/. 'or lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 6 meses.

1. La edad cronológica es por lo menos de < aos $o un nivel de desarrollo

equivalente%.

(. El comportamiento no se debe e&clusivamente a los efectos fisiológicos

directos de una sustancia $p. e0., la&antes% ni a una enfermedad m)dica,

e&cepto a trav)s de un mecanismo que implique estreimiento.

13


14/24

1odificar del modo siguiente"

3 97 1on estreimiento e incontinencia por rebosamiento IJDJ.2K $tambi)n

código 7.M Estreimiento en E0e :::%

3 =D. Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento I6MJ.JK

#.2. S&% 1 E&%*&+',%*"

La encopresis se codifica de acuerdo con el subtipo que caracteriza su

presentación"

R15 Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento [787.6] . La

e&ploración física o la !istoria clínica ponen de manifiesto la e&istencia

de estreimiento. 1aracterísticamente $aunque no siempre%, las !ecesestán escasamente estructuradas y se observa un rezumar continuo,

ocurriendo tanto durante el día como durante el sueo. En la defecación

normal sólo se e&pulsan pequeas cantidades de !eces, y la incontinencia

se resuelve tras el tratamiento del estreimiento.

F8.1 !in estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento ["#7.7]. *i

la e&ploración física ni la !istoria clínica ponen de manifiesto la

e&istencia de estreimiento. Las !eces tienden a ser de forma yconsistencia normales, y la aparición de !eces es intermitente. Las !eces

pueden depositarse en un lugar preferente. Este trastorno suele asociarse

a un trastorno negativista desafiante o a un trastorno disocial, o bien es la

consecuencia de masturbación anal.

*o se e&plica por un único mecanismo. 'ueden incidir distintos factores"

constitucionales y !ereditarios, psicológicos, educacionales, dolor a la

defecación.

Entre los factores ue predisponen a una persona a padecer dic!o

trastorno se bara"an los siguientes" Ana pequea fisura anal, a veces

imperceptible, que por el esfuerzo y el dolor que produce al defecar !ace

que el nio retenga sus !ecesC una inmadurez neurológica, que produce

una desarmonía del tracto rectal con la subsiguiente perturbación en los

refle0os del esfínter, lo que condiciona ansiedad ante la defecación y

fobia a defecar en el Náter.

Entre los factores emocionales est#n" El modo de entrenamiento de la

14


15/24

defecación, e&periencias desagradables asociados al acto de defecar y la

calidad de la relación con los padres $paterno3filial%, influyen de forma

importante.

$actores estresantes del entorno como: Separación de los padres,nacimiento de !ermano, inicio del colegio, etc.

#.3. S/,&* 1 C$%4%*"

El nio con encopresis suele sentirse avergonzado y puede desear evitar las

situaciones $p. e0., campamento o escuela% que pudieran producirle embarazo. La

importancia de la alteración depende de su efecto sobre la autoestima del nio, el

grado de ostracismo social determinado por los compaeros y la cólera, elcastigo y el rec!azo manifestados por los cuidadores. El embadurnamiento con

!eces puede ser deliberado o accidental, resultando del intento del nio por

limpiar u ocultar las !eces que e&pulsó involuntariamente.

Es poco !abitual que la encopresis se presente de forma aislada. La gran mayoría

de las veces se asocia a otros diagnósticos psiquiátricos que, en ocasiones,

pueden ser anteriores a la aparición de la encopresis. 'or e0emplo rastorno del

(esarrollo Beneralizado, rastorno 4bsesivo31ompulsivo, rastorno *egativista(esafiante, rastorno por ()ficit de #tención e ;iperactividad, Enuresis, etc.

#.6. $'*4',%*"

Se estima que apro&imadamente el 8 de los nios de 7 aos de edad presentan

encopresis, además los síntomas van desapareciendo con la edad, de manera que

es un trastorno muy infrecuente en la adolescencia. Este trastorno es más

frecuente en varones que en mu0eres.

#.. C$"

La encopresis no se diagnostica !asta que un nio !a alcanzado una edad

cronológica de por lo menos < aos $o, en nios con retrasos del desarrollo, una

edad mental de por lo menos < aos%. An adiestramiento del control de esfínteres

inadecuado e inco!erente y el estr)s psicosocial $p. e0., entrar en la escuela o el

nacimiento de un !ermano% pueden ser factores predisponentes. Se !an descrito

dos tipos de curso" un tipo +primario- en que el su0eto nunca !a adquirido

continencia fecal y un tipo +secundario- en que la alteración se desarrolla tras un15


16/24

período de continencia fecal. La encopresis puede persistir con e&acerbaciones

intermitentes durante aos, pero muy rara vez se cronifica.

#.:. D%*+,-&% D%;'$',%*4"En presencia de una enfermedad m)dica el diagnóstico de encopresis sólo es

apropiado si el mecanismo implica estreimiento. La incontinencia fecal

relacionada con otras enfermedades m)dicas $p. e0., diarrea crónica% no 0ustifica

un diagnóstico (S?3O de encopresis.

#.7. T$*&*%',&"

*o e&iste un tratamiento definitivo para la encopresis, sino diferentes propuestasde tratamiento. Estas se basan en t)cnicas conductuales, en tratamientos m)dicos

o en t)cnicas mi&tas.

$ratamiento Con%uctual& Se basa en el análisis individualizado del caso

como"

Ensear e instaurar las conductas involucradas en el control de

esfínteres a trav)s de reforzadores positivos.

(isminuir los episodios de manc!ado a trav)s de castigos positivos yentrenamiento en autolimpieza.

(isminuir las respuestas emocionales a trav)s de un funcional

entrenamiento en !ábitos de defecación, control de estímulos,

condicionamiento gastroileal, reforzadores positivos y

desensibilización de respuestas incompatibles con la ansiedad.

1orregir las pautas anómalas de defecación a trav)s de

entrenamiento en !abilidades como" consumo de fibra, rela0ación,respuestas musculares apropiadas, conductas de !igiene, !abilidades

de afrontamiento.

$ratamiento '(%ico& Se debe utilizar en la fase inicial, con la finalidad

de limpiar el colon y mantener una regularidad defecadora"

Eliminar la retención fecal con la&antes, enemas o supositorios.

'romover las defecaciones regulares, no dolorosas, ni molestas con

recomendaciones diet)ticas. =avorecer !ábitos intestinales regulares como recomendaciones para

16


17/24

sentarse en el inodoro de forma regular.

*o suele estar indicado ningún tratamiento con fármacos. *o

obstante, en algunas situaciones, tras la evaluación correcta, puede

estar indicado a la edad de 2 o J aos. En estos casos, es convenienteadministrar una benzodiacepina en dosis ba0as durante 536 meses

para la definitiva neutralización de la ansiedad que, en ocasiones,

invade el área del psiquismo del nio y del grupo familiar.

#.8. $,-&%"

# pesar de los tratamientos m)dicos y conductuales, alrededor del 6M8 de los

nios siguen sintomáticos. Los datos actuales sugieren que en los nios defamilias desestructuradas se da una peor respuesta a cualquier forma de

tratamiento.

II. ENURESIS (F98.0) [307.:! (, '%* * ,* ',;'$'*


18/24

II.2. S&% 1 '&%*&+',%*"

La situación en que ocurre la enuresis puede clasificarse según uno de los

siguientes subtipos" !ólo nocturna. Es )ste el subtipo más frecuente y se define como la

emisión de orina sólo durante el sueo nocturno. El episodio enur)tico

ocurre típicamente durante el primer tercio de la noc!e. 4casionalmente,

la emisión tiene lugar durante el período de movimientos oculares

rápidos $9E?% del sueo y el nio puede recordar un sueo que

implicaba el acto de orinar.

!ólo %iurna. Este subtipo se define como la emisión de orina sólodurante las !oras de vigilia. La enuresis diurna es más frecuente en

mu0eres que en varones y es poco frecuente tras los aos de edad. El

episodio enur)tico suele sobrevenir en la mayor parte de los casos a

primeras !oras de la tarde en los días escolares. La enuresis diurna se

debe a veces a una resistencia a utilizar el Náter por ansiedad social o por

una preocupación relacionada con la actividad escolar o lúdica.

)octurna * %iurna. Este subtipo se define como una combinación de losdos tipos anteriores.

Se !an propuesto distintos modelos para e&plicar la etiopatogenia de la enuresis"

El retraso en la maduración del %&C: Es la causa que más

comúnmente se acepta para e&plicar la enuresis, sin embargo, es

difícil demostrarla. 9educe la capacidad del nio para controlar el

esfínter durante el sueo. (e !ec!o la frecuencia de este trastorno

aumenta en los casos de nios con retrasos madurativos y enaquellos que !an tenido un ba0o peso al nacer.

'enética: 1uando ambos padres tienen antecedentes de enuresis

nocturna, sus !i0os tienen un JJ8 de posibilidades de padecer este

trastorno. Si se da en un progenitor, las probabilidades de que el !i0o

presente el trastorno se sitúan alrededor del


19/24

sueo muestran un perfil de retraso madurativo del S*1. La

formación reticular controla la profundidad del sueo, el locus

ceruleus controla el despertar y el centro de la micción inicia la

contracción del músculo detrusor. )roducción insuficiente de !ormona antidiurética *(+H,:

*ormalmente durante la noc!e se incrementan los niveles de #(;,

de manera que se producen volúmenes más reducidos y más

concentrados.

Estreñimiento y la encopresis: #unque el mecanismo no está claro,

parece ser que la presión de las !eces en el sigma y el recto posibilita

la disfunción del músculo detrusor. (lteraciones del tracto urinario: 'or e0emplo ve0iga neurHgena,

infecciones al tracto urinario, la ve0iga alongada, etc.

(lgunos f#rmacos: El litio, el valproato, la clozapina inducen este

trastorno.

-rastornos convulsivos.

+iabetes mellitus: #parte de la poliurea nocturna, en la diabetes se

asocian alteraciones de las vías urinarias. $actores psicológicos" Oarias causas predisponen a la enuresis, como

el nacimiento de un !ermanito, separación o divorcio de los padres,

muerte de un familiar cercano al nio, abusos se&uales o físicos y

otras situaciones de disfunción social en la casa o en la escuela.

Carencia afectiva: Se !a observado un aumento considerable en

nios institucionalizados, que !an padecido carencias afectivas

importantes y falta de construcción del vínculo afectivo $enadopciones%.

II.3. S/,&* 1 C$%4%*"

El volumen de las alteraciones asociadas a la enuresis depende de la

limitación e0ercida sobre las actividades sociales del nio $p. e0.,

imposibilidad de dormir fuera de casa% o de su efecto sobre su autoestima, el

grado de ostracismo social a que le sometan sus compaeros y la cólera, el

castigo y el rec!azo e0ercido por sus cuidadores. #unque la mayor parte delos nios con enuresis no presentan un trastorno mental coe&istente, la

19


20/24

prevalencia de trastornos mentales y de otros trastornos del desarrollo

coe&istentes es mayor que en la población general. 'ueden asociarse

encopresis, sonambulismo y terrores nocturnos. Las infecciones del tracto

urinario son más frecuentes en nios con enuresis, en especial del tipodiurno, que en los continentes. La enuresis suele persistir tras el tratamiento

apropiado de una infección asociada. Se !an sugerido varios factores

predisponentes, entre los que se incluyen un adiestramiento del control de

esfínteres retrasado o la&o, el estr)s psicosocial, una disfunción de la

capacidad para concentrar la orina y un umbral de volumen vesical para la

emisión voluntaria más ba0o de lo normal.

II.6. $'*4',%*"

Las tasas de prevalencia van disminuyendo con la edad. En t)rminos

generales a los 7 aos de edad la prevalencia de enuresis es del J 8 en

varones y del 6 8 en mu0eresC a los M aos de edad la prevalencia es del 6

8 en varones y del 5 8 en mu0eres. # los D aos de edad la prevalencia es

del 8 en varones y en menor proporción en mu0eres.

II.. C$"

Se !an descrito dos tipos de curso de enuresis" un tipo +primario-, en el que

el su0eto nunca !a establecido continencia urinaria, y un tipo +secundario-,

en el que el trastorno se desarrolla despu)s de un período de continencia

urinaria establecida. 'or definición la enuresis primaria se inicia a los 7 aos

de edad. La )poca más frecuente en que se inicia una enuresis secundaria es

los 7 a D aos de edad, pero )sta puede ocurrir en cualquier momento.

(espu)s de los 7 aos de edad, la tasa de remisión espontánea oscila entre el

7 y el M 8 anual. La mayor parte de los nios con este trastorno se !acen

continentes durante la adolescencia, pero apro&imadamente en el 8 de los

casos el trastorno se prolonga !asta la edad adulta.

II.:. *&$-, F*%4%*$"

#pro&imadamente el J7 8 de todos los nios enur)ticos tiene un familiar

biológico en primer grado que tambi)n !a sufrido el trastorno. La

concordancia en cuanto al trastorno es mayor en gemelos monocigotos que

20


21/24

en dicigotos.

II.7. D%*+,-&% D%;'$',%*4"

*o se establece el diagnóstico de enuresis en presencia de una ve0iganeurog)nica o de una enfermedad m)dica que cause poliuria o urgencia $p.

e0., diabetes mellitus o diabetes insípida no tratadas% o durante una infección

aguda del tracto urinario. Sin embargo, el diagnóstico de enuresis es

compatible con estos procesos si !abía incontinencia urinaria antes de

presentarse la enfermedad m)dica o si persiste tras la instauración del

tratamiento adecuado.

II.8. T$*&*%',&"

El ob0etivo principal del tratamiento es que el nio consiga un control sobre

la micción tan pronto como sea posible. 'ara ello, se deben llevar a cabo las

siguientes medidas"

Llevar un diario o calendario para registrar las Pnoc!es secas y Pnoc!es

!/medas.

'romover que el nio vaya al bao por la noc!e )l solo, cuando sedespierte con sensación de llenado vesical.

#yudar al nio a asumir sus responsabilidades. Esto incluye prescindir de

los paales e implicarle en la limpieza de sábanas y pi0ama $nunca como

castigo%.

9ecomendar que el nio no ingiera líquidos de una a dos !oras antes de

acostarse.

'rocurar que el nio sea responsable y consciente de orinar en el retreteantes de acostarse.

++.8.1. $ratamiento %e 'o%i,icación %e Con%ucta&

-erapia motivacional: Se trata de promover refuerzos positivos

empleando elogios y premios. El nio debe motivarse para asumir

su responsabilidad y tomar parte activa en el tratamiento.

Condicionamiento: Si se usa el sistema de alarma las tasas de

curación llegan !asta el J78, con ba0a tasa de recaídas. Estesistema requiere un elevado nivel de motivación y cooperación,

21


22/24

del nio y de la familia, que puede oscilar entre 6 semanas o

meses. Se recomienda que el nio siga utilizando la alarma por la

noc!e durante 6 meses más, a partir de que !aya controlado la

enuresis. ++.8.-. $ratamiento Farmacológico&

+esmopresina0 se trata de un análogo de la vasopresina. #ctúa

reduciendo la producción de orina y aumentando la retención de

agua y la concentración de la orina en los túmulos distales.

1mipramina: Se trata de un antidepresivo tricíclico, que tiene dos

efectos beneficiosos. La primera es una acción directa

anticolin)rgica sobre el tono vesical y la segunda es unadisminución de la profundidad del sueo durante el último tercio

de la noc!e.

2xibutiba: Se trata de un fármaco anticolin)rgico que tiene

propiedades de rela0ación muscular y produce unos efectos de

anestesia local en la ve0iga.

CONCLUSIONES"

22


23/24

Los rastornos de la :ngestión y de la 1onducta #limentaria de la :nfancia o la

*iez son un comple0o grupo de entidades clínicas en las cuales e&iste un

disturbio persistente en los !ábitos alimentarios, con múltiples implicaciones

físicas, psíquicas y socioculturales.

El trastorno de la :ngestión #limentaria de la :nfancia o la *iez se puede dar de

la misma forma en nios y nias, mientras en 'ica y 9umiaciHn es más

predominante en nios.

La enuresis y encopresis pueden presentarse como síntomas que ocurren en

grupos !eterog)neos de nios, además presentan dos modelos de trastorno psicosomático, en donde los factores físicos, psicosociales y psicológicos actúan

y reaccionan unos y otros en el desarrollo y mantenimiento del problema.

anto la encopresis como la enuresis, son más frecuentes en varones.

BIBLIOGRAFA

23


24/24

#?E9:1#* 'SQ1;:#9:1 #SS41:#:4* $#'#%. $5MM5%. 3anual +iagnóstico y

Estadístico de los -rastornos 3entales +%34154-6. /arcelona" ?asson.

#?E9:1#* 'SQ1;:#9:1 #SS41:#:4* $#'#%. $5MM5%. +%34154-6. 7reviario.

Criterios diagnósticos. /arcelona" ?asson.

/9#B#(4, 1. $5MM6%. 'uía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y

la encopresis. ?adrid" 'irámide.

S4AALL4, 1. R ?#9(4?:*B4, ?. $5MM ,. 3anual de psiuiatría del niño y del adolescente. ?adrid" 'anamericana.

#LLE9, (. $J%. -rastornos de la Conducta (limentaria en )siuiatría del &iño y

el (dolescente. /arcelona.

9#/#>4 =:*#L (E :*EB9#1:T*. rastorno de 'ica" #borda0e de caso único,

erapia 1ognitiva 1onductual. Aniversidad (e 'alermo =acultad de 1iencias Sociales.

24

t. alimentarios y eliminación

Documents