susana villaran
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UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÈMICO PROFESIONAL DE TECNOLOGÌA
MÈDICA
“AUTOESTIMA DEL PACIENTE AMPUTADO Y SU
PROCESO DE REHABILITACION FISICA”
TRABAJO DE INVESTIGACION MONOGRAFICA QUE COMO PARTE DE LA
ASIGNATURA DE METODOLOGÌA DEL TRABAJO INTELECTUAL DE IV
CICLO, PRESENTAN LOS ALUMNOS:
Albaye Lizano, Carolina 2011120581
Arpi Antayhua, Mariela 2011168056
Sebastian Vasquez, Carlos 2011156852
Taipe Gonzales, Carla 2011157734
DOCENTE ASESOR; MAG. OLGA LIDYA MANINI CALLAÑAUPA
LIMA – PERÚ
2012
“El que quisiere tener
salud en el cuerpo,
Procure tenerla en el alma y
en el corazón.”
Francisco de Quevedo
1
A nuestros padres y familiares, por su apoyo incondicional
Y a los docentes que con sus enseñanzas y dedicación nos
brindan sus conocimientos para ser mejores profesionales
cada día.
AGRADECIMIENTO
2
A nuestra docente por habernos dado la oportunidad de ampliar
nuestros conocimientos, que permitirá contribuir al engrandecimiento
de la salud.
A la Universidad ALAS PERUANAS, mi Alma Mater en donde estamos
recibiendo sabias enseñanzas.
A nuestra Familia por su apoyo y comprensión que nos ayudan a
seguir con éxito nuestros estudios universitarios.
A los licenciados por sus valiosas enseñanzas y apoyo para realizar la
presente trabajo.
A los señores directores de los diferentes nosocomios por brindarnos la
información necesaria para la culminación del trabajo.
A los pacientes que colaboraron con la realización de esta investigación.
INDICE
3
Introducción 7
CAPITULO I
DEFINICION DE AMPUTADOS
1. Principios generales de las amputaciones 8
2. Definición 8
3. indicaciones para la amputación 8
4. Definición: Nivel de amputación 10
5. Niveles de amputación 10
6. Clasificación de amputaciones 12
7. Tipos de amputaciones 12
8. Complicaciones 13
CAPITULO II
ESTADISTICA
1. Pacientes amputados del departamento de medicina física y
Rehabilitación del Hospital ESSALUD “Guillermo Almenara
Yrigoyen” 14
CAPITULO III
MIEMBRO FANTASMA Y SU TRATAMIENTO
1. Definición 15
2. Causas 16
3. Factores de Riesgo 16
4. Síntomas 17
5. Diagnostico 17
6. Neurología 17
4
7. Tratamiento 18
8. Medicamentos 19
9. Estimulación nerviosa eléctrica 20
CAPITULO IV
REHABILITACION DEL PACIENTE AMPUTADO
1. Definición 21
2. Tratamiento rehabilitador 23
3. Evaluación del paciente amputado 24
4. Periodos del tratamiento rehabilitador: 25
1. Fase pre operatoria 25
2. Fase Post operatoria 25
- Pre protésica 26
- Protésica 27
- Post protésica 30
5. Recomendaciones y precauciones en el uso de la prótesis 30
6. Rehabilitación en amputaciones de extremidad superior 31
CAPITULO V
PROTESIS EN AMPUTADOS
1. Definición 32
1.1 Mecanismo de acción de una prótesis 32
1.2 Clasificación de las prótesis 33
2. Prótesis de miembro inferior 33
2.1 Mecanismo de acción 38
2.2 Clasificación de las prótesis 38
5
CAPITULO VI
ASPECTO PSICOLOGICO DEL AMPUTADO
1. Definición 42
2. Amputaciones de nacimiento 42
3. Amputaciones por enfermedad 43
4. Amputaciones traumáticas 43
5. Etapas del proceso de adaptación 45
CAPITULO VII
1. ANEXOS 47
INTRODUCCION
6
El sujeto puede reflejar, tras la amputación, creencias propias sobre la invalidez y la
pérdida física. Estos aspectos son importantes para entender, en parte, las
consecuencias psicológicas que tendrá la amputación puesto que los sentimientos de
humillación o de vergüenza, potencialmente generados, son especialmente gravosos
para el psiquismo humano.
El ser humano es, intrínsecamente, un ser social y necesita del grupo para mantener
estable su autoestima. En el caso del sujeto amputado existe un riesgo de exclusión
social y, dependiendo de los valores esgrimidos, puede verse seriamente amenazada
la necesidad que tiene toda persona de conservar el respeto de los demás y el respeto
por sí mismo.
El objetivo de este trabajo es lograr una recopilación de datos científicos acerca de
todo el proceso de amputación, para poder desarrollar un buen trato en el tratamiento
de esta patología, y lograr una concientización acerca de la conducta de estos
pacientes.
En el primer capítulo desarrollamos la definición y conceptos generales de amputación
En el segundo capítulo, las estadísticas que encontramos en algunos hospitales
En el tercer capítulo, el miembro fantasma y su proceso de recuperación
En el cuarto capítulo, el proceso de rehabilitación en este paciente
En el quinto capítulo, el uso de prótesis para recuperar funciones pérdidas
En el sexto capítulo, el autoestima y el aspecto psicológico del paciente
Dependiendo de las creencias y circunstancias de cada individuo existirán más o
menos posibilidades de claudicar emocionalmente o de adaptarse con éxito. En todo
caso, este proceso de adaptación a la perdida, la reacción psicológica, será
fundamental para evolución funcional y el proceso rehabilitador.
Con este trabajo logramos una satisfacción en el aprendizaje de nuevos conocimientos
acerca de esta patología.
CAPITULO I
7
DEFINICION DE AMPUTADOS
1.- PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONES
A principios del siglo XVI, Ambroise Paré, un cirujano francés, mejoró mucho la cirugía
de la amputación y las prótesis.
Paré creó muñones más funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para
controlar la hemorragia tras la amputación, también diseñó prótesis relativamente
sofisticadas.
2.- DEFINICION.
Se utiliza para indicar la pérdida total o parcial de una parte del cuerpo. La
amputación es el acto quirúrgico que consiste en seccionar una extremidad o
parte de ella, debido a diversas causas que pueden constituir una cirugía de
emergencia o de tipo electiva, esta ultima permitiría la elección del nivel optimo
de amputación.
Cuando se efectúa una amputación es importante tener en mente que entre
sus objetivos destacan el logro de la máxima funcionalidad posible y una
óptima adecuación protésica futura.
Asimismo una adaptación psicofísica y la integración completa del paciente a
su entorno familiar, social y laboral.
3.- INDICACIONES PARA LA AMPUTACION
La pérdida irreparable del aporte sanguíneo de un miembro enfermo o lesionado es la
única indicación para la amputación. Una parte no puede sobrevivir cuando se
destruye su medio de nutrición; no sólo se vuelve inútil sino una amenaza para la vida
porque se diseminan por todo el cuerpo productos tóxicos procedentes de la
destrucción tisular.
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
8
La mayoría de las amputaciones se realizan por una enfermedad vascular periférica ya
sea arteriosclerótica, arteriosclerótica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. La gangrena
de un miembro producida por arteriosclerosis suele ser más difícil de tratar en
presencia de Diabetes Mellitus porque los tejidos cicatrizan mal y son más
susceptibles a la infección. Se ha demostrado de forma repetida que tras la
amputación a través de la extremidad inferior por una enfermedad periférica, con o sin
Diabetes Mellitus, el muñón suele cicatrizar incluso cuando el nivel de amputación es
inferior a la rodilla; pero se debe controlar la infección con cuidado antes de la cirugía,
el estado nutritivo debe ser óptimo, la técnica quirúrgica meticulosa y el tratamiento
post-operatorio adecuado.
LESION
La segunda indicación más frecuente de la amputación es la presencia de una lesión
de diferentes tipos. Una lesión aguda es una indicación cuando el aporte de sangre
está destruido de forma irreparable.
En los casos donde la extensión del daño no puede determinarse hasta pasados
algunos días, suele ser aconsejable debridar primero y retrasar la amputación hasta
que la lesión pueda evaluarse de forma precisa.
Se indican amputaciones abiertas tras quemaduras térmicas, o por congelación. La
amputación por quemadura eléctrica requiere resecar los músculos o grupos
musculares necróticos y conservar la piel y músculo que parezcan viables con el
objetivo de construir un muñón de amputación de mayor longitud.
INFECCION
La infección aguda o crónica que no responde al tratamiento médico o quirúrgico
puede ser indicación para la amputación. La gangrena gaseosa fulminante es la más
peligrosa y suele exigir una amputación inmediata a nivel proximal, la herida se deja
abierta. La amputación en infecciones crónicas suele estar indicada porque la
osteomielitis crónica o la fractura infectada han deteriorado ya la función.
TUMORES
Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de diseminación metastásica. El
objetivo de la amputación es resecar la neoplasia maligna antes de que metastatice.
Puede estar justificada para aliviar el dolor cuando una neoplasia ha empezado a
9
ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura patológica. El nivel de amputación
debe ser lo suficiente proximal para la recidiva local del tumor.
LESIONES NERVIOSAS
La indicación tras una lesión nerviosa es la aparición de úlceras tróficas en un
miembro sin sensibilidad. En los parapléjicos y tetrapléjicos, la amputación raramente
está indicada incluso aunque los miembros inferiores no sirvan para permanecer de
pie o caminar. Los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio cuando están
sentados en sillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas de apoyo en carga,
evitando las úlceras por presión.
4.- DEFINICION: NIVEL DE AMPUTACION
Termino referido a la altura anatómica en la que se realiza la sección ósea. Los
diversos niveles de amputación están relacionados a la etiología, tipo de cirugía
(emergencia o electiva) y el grado de funcionalidad esperado.
La elección del nivel correcto de amputación es esencial para lograr el objetivo
final; que es la creación de un muñón funcional. Siempre que sea posible, el
nivel optimo de amputación estará a 12cm por debajo de la interlinea articular
de la rodilla, siendo protetizable hasta los 7cm. La funcionalidad del paciente
que puede conservar la rodilla es francamente superior a la de una amputación
sin rodilla.
5.- NIVELES DE AMPUTACION:
MUSLO: longitud ideal del muñón: 25-30 cm desde el trocánter mayor
PIERNA: longitud ideal 12 – 15 cm desde el borde anterior de la meseta
tibial.
BRAZO: longitud optima 20 cm desde la punta del acromion.
ANTEBRAZO: longitud ideal 18 cm desde el olecranon.
DESARTICULADOS.
10
De hombro
De codo
De muñeca
De cadera
De rodilla
De tobillo
SEGMENTARIOS.
Arriba de codo, transhumeral
Bajo codo, transulmar
Arriba de rodilla, transfemoral
Bajo de rodilla, transtibial
Parciales de pie y mano
LONGITUDINALES
Homoescapulotoraxico
Hemipelvectomia
Parciales de pie y mano
Se considera un buen nivel de muñón el tercio medio de huesos largos, debido
a que en este nivel se cuenta con:
Un mayor recubrimiento de hueso por una mayor proporción de partes
blandas.
La piel está sometida a menor presión por este recubrimiento.
La proporción del tejido adiposo es más uniforme
El brazo de palanca es más aprovechable.
Los relieves óseos son menos pronunciados.
6.- CLASIFICACION DE AMPUTACIONES
Traumáticas
No traumáticas
11
Congénitas
Amputaciones Cerradas: Son aquellas amputaciones que se programan con
anticipación. En las cirugías de las amputaciones hay que tener ciertos
principios.
Amputaciones Abiertas: Son aquellas cirugías de amputación donde no se
cierra la herida. Esta se deja abierta con un drenaje. Se indican en infecciones
o en aquellas amputaciones por lesiones cuando el miembro está muy
lesionado y con una gran contaminación de cuerpos extraños.
7.- TIPÓS DE AMPUTACIONES
Se reconocen los siguientes tipos de amputación:
Pierna
- Amputación de dedos
- Amputación parcial de pie (Chopart, Lisfranc)
- Desarticulación del tobillo (Syme, Pyrogoff)
- Amputación debajo de la rodilla (transtibial)
- Amputación en la rodilla (desarticulación de la rodilla)
- Amputación arriba de la rodilla (transfemoral)
- Rotación de Van-ness (Rotación del pie y reimplantación de forma que
la articulación del tobillo se utiliza como rodilla)
- Desarticulación de la cadera
- Amputación en la pelvis
Brazo
- Amputación de dedos
- Amputación metacarpiana
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- Desarticulación de muñeca
- Amputación del antebrazo (transradial)
- Desarticulación del codo
- Amputación arriba del codo (transhumeral)
- Desarticulación del hombro y posterior amputación
8.- COMPLICACIONES
Hematomas:
Se minimizan con hemostasia..
Infecciones:
Son mucho más frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular
periférica, especialmente en los pacientes diabéticos.
Necrosis:
Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las más intensas exigen
resección en cuña o re amputación a nivel proximal.
Contracturas:
Deben evitarse mediante la colocación adecuada del muñón y ejercicios para
fortalecer los músculos y movilizar articulaciones.
Neuromas:
Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un
neuroma suele deberse a la tracción ejercida sobre un nervio cuando el tejido
cicatricial tira de él. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios
limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales.
Sensación de miembro fantasma:
13
Después de casi cualquier amputación, el paciente tiene la sensación de que la parte
amputada todavía existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, deben
someterse a una valoración psicológica de paciente.
CAPITULO II
ESTADISTICAS
1.- PACIENTES AMPUTADOS DEL DEPARTAMENTO DE
MEDICINA FISICA Y REHABILITACION DEL HOSPITAL ESSALUD
“GUILLERMO ALMENARA YRIGOYEN”
NUMERO DE
ATENCIONES
40 MENSUAL
SEXO HOMBRES (MAYOR) MUJERES (MENOR)
EDAD MAS DE 50 AÑOS
TIPO DE
AMPUTACION
A K (ENCIMA DE LA
RODILLA)
B K (DEBAJO DE
RODILLA)
CAUSAS DIABETES ACCIDENTES
PREVALENCIA MIEMBRO
SUPERIOR
MIEMBRO
INFERIOR
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CAPITULO III
MIEMBRO FANTASMA Y SU TRATAMIENTO
1.- DEFINICION
El síndrome del miembro fantasma es la percepción de sensaciones de que un
miembro amputado todavía está conectado al cuerpo y está funcionando con el
resto de éste; se solía creer que esto se debía a que el cerebro seguía
recibiendo mensajes de los nervios que originalmente llevaban
los impulsos desde el miembro perdido.1 Sin embargo, la explicación más
plausible hoy en día consiste en que el cerebro sigue teniendo un área
dedicada al miembro amputado por lo que el paciente sigue sintiéndolo: ante la
ausencia de estímulos de entrada que corrijan el estado del miembro, el área
genera por su cuenta las sensaciones que considera coherentes. Esta área sin
función tras la amputación puede ser invadida por áreas vecinas con lo que
utiliza sensaciones de otras partes del cuerpo para disparar las sensaciones
del miembro amputado ("Fantasmas en el Cerebro", Ramachandran).
Entre el 50 y 80% de las personas amputadas experimentan estas sensaciones
fantasmas en su miembro amputado, y la mayoría de estas personas dice que
las sensaciones son dolorosas. Las sensaciones fantasmas también puede
ocurrir después de quitarse otras partes del cuerpo y no necesariamente un
miembro, por ejemplo después de quitarse un seno, un diente (dolor del diente
fantasma), o un ojo (síndrome del ojo fantasma.
Aunque no todos los miembros fantasmas son dolorosas, a veces los pacientes
se sientan como si estuvieran haciendo un gesto, se sienten picores,
contracción, o incluso tratar de recoger las cosas. Por ejemplo, Ramachandran
y Blakeslee describir que las representaciones de algunas personas de sus
miembros en realidad no se corresponde con lo que debe ser, por ejemplo, un
paciente informó que su brazo fantasma estaba a punto "de 6 pulgadas
demasiado corto".
15
Algunas personas con miembros fantasmas encontrar que la extremidad se
gesticular mientras hablan. (Pero si se sienten el peso del miembro fantasma,
mientras gesticulaba no está claro). Dada la forma en que las manos y los
brazos están representados en la corteza motora y centros de idiomas, esto no
es sorprendente. Algunas personas encuentran que su miembro fantasma se
siente y se comporta como si todavía está allí, otros encuentran que comienza
a adquirir una vida propia, y no obedecer sus órdenes.
2.- CAUSAS
Se desconoce la causa exacta del síndrome del miembro fantasma. Se
presume que las sensaciones se deben al intento del cerebro por reorganizar la
información sensorial que sigue a la amputación. Esencialmente, el cerebro
debe "renovar los cables por sí mismo" para ajustarse a los cambios en el
cuerpo.
3.- FACTORES DE RIESGO
Los factores que incrementan las probabilidades de desarrollar síndrome del
miembro fantasma son:
Dolor de pre-amputación. Un paciente que tenga dolor en el miembro antes
de ser amputado tiene más probabilidad de experimentar dolor fantasma
posteriormente.
Coágulo sanguíneo en el miembro amputado.
Infección en el miembro antes de la amputación.
Daño previo en la médula espinal o en los nervios periféricos que
abastecían al miembro afectado.
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4.- SÍNTOMAS
Los síntomas ocurren en las personas a las que se les ha amputado un miembro y a
las que nacieron sin un miembro. Los síntomas se perciben en un miembro que no
existe, e incluyen los síntomas siguientes:
Dolor.
Placer.
Sensación de un artículo de ropa o joyería.
Sensación de que el miembro aún está unido y funcionando normalmente.
5.- DIAGNÓSTICO
Después de una amputación, es importante decirle a su médico si experimenta dolor u
otras sensaciones. El tratamiento más temprano por lo general mejora las
probabilidades de éxito. No hay prueba médica para diagnosticar el dolor fantasma. Su
médico tomará un historial clínico, le hará un examen físico y en especial querrá saber
acerca de las señales, síntomas y circunstancias que ocurrieron antes y después de la
amputación del miembro.
6.- NEUROLOGÍA
Hasta hace poco, la teoría dominante de la causa de los miembros fantasmas, la
irritación de las terminaciones nerviosas cortadas (llamado "neuromas"). Cuando un
miembro es amputado, muchas terminaciones nerviosas cortadas terminan en el
muñón. Estas terminaciones nerviosas pueden inflamarse, y se pensaba que envían
señales anormales en el cerebro. Estas señales, que sin sentido funcional, se pensaba
que eran interpretados por el cerebro como dolor.
Los tratamientos basados en esta teoría eran por lo general las fallas. En casos
extremos, los cirujanos realizar una segunda amputación, el acortamiento del tronco,
con la esperanza de eliminar las terminaciones nerviosas que causan inflamación y el
alivio temporal del dolor fantasma. Pero en cambio, los dolores de los pacientes
fantasma aumentado, y muchos se quedaron con la sensación tanto de la extremidad
fantasma originales, así como una nueva cepa fantasma, con un dolor propio. En
algunos casos, los cirujanos, incluso cortar los nervios sensoriales que conducen hacia
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la médula espinal o en casos extremos, incluso eliminado la parte del tálamo que
recibe las señales sensoriales del cuerpo.
A principios de 1990, Tim Pons, en los Institutos Nacionales de Salud (NIH), mostraron
que el cerebro puede reorganizarse si la información sensorial se corta. Escuchar
acerca de estos resultados, VS Ramachandran se dio cuenta de que las sensaciones
del miembro fantasma podrían deberse a "crosswiring" en la corteza somatosensorial,
que se encuentra en la circunvolución postcentral, y que recibe información de las
extremidades y el cuerpo. De entrada desde el lado izquierdo del cuerpo va al
hemisferio derecho y viceversa. La entrada de las extremidades entra en la corteza
somatosensorial de forma ordenada, la representación de lo que se conoce como la
Homonculus somatosensorial. Entrada de la mano se encuentra junto a la entrada del
brazo, la entrada de los pies está situado junto a la entrada de la mano, y así
sucesivamente. Una rareza es el aporte de la cara se encuentra junto a la entrada de
la mano.
Ramachandran conclusión de que si alguien fuera a perder su mano derecha en un
accidente, entonces puede tener la sensación de miembro fantasma, porque la
entrada que normalmente van de la mano a la izquierda corteza somatosensorial se
detuvo. Las áreas en la corteza somatosensorial que están cerca de los de la mano (el
brazo y la cara) se hará cargo (o "reasignar") esta región cortical que ya no tiene
entrada. Ramachandran y sus colegas demostraron por primera vez esta reasignación,
mostrando que acariciar a las diferentes partes de la cara llevaron a la percepción de
ser tocado en diferentes partes de la extremidad perdida. A través de la
magnetoencefalografía (MEG), que permite la visualización de la actividad en el
cerebro humano, Ramachandran verificar la reorganización de la corteza
somatosensorial.
7.- TRATAMIENTO
Afortunadamente, la mayoría de los casos de dolor fantasma después de una
amputación son breves y poco frecuentes. Para los pacientes que padecen dolor
persistente, el tratamiento puede ser desafiante. Consumir medicamentos para el
dolor.
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Algunos tratamientos incluyen medicamentos como los antidepresivos. Estimulación
de la médula espinal (SCS) puede ser un tratamiento eficaz para el dolor fantasma. Un
estimulador eléctrico se implanta bajo la piel, y un electrodo se coloca al lado de la
médula espinal. Los nervios de la médula espinal son estimulados por una corriente
eléctrica. Esto interfiere con los impulsos que viajan hacia el cerebro y disminuye el
dolor que se siente en el miembro fantasma. En cambio, los amputados sienten una
sensación de hormigueo en el miembro fantasma.
La terapia de vibración, la acupuntura, la hipnosis y el biofeedback, pueden usarse
para tratar el dolor fantasma, pero a menudo son de poca ayuda. El dolor a veces
puede ser ayudado por mantenerse ocupado y centrar la atención en otra cosa. El
masaje de la cepa a veces puede ayudar.
Para la amputación prevista, el dolor fantasma puede ser reducido por el tratamiento
del dolor preoperatorio, el control efectivo del dolor por analgésicos o neurolépticos se
requiere. El cerebro parece a implantar las sensaciones del estado preoperatorio.
Un tratamiento especialmente novedoso para el dolor del miembro fantasma es la caja
del espejo, desarrollado por Vilayanur Ramachandran y sus colegas. Mediante el uso
de feedback visual artificial es posible que el paciente "mover" el miembro fantasma, y
para aflojar las posiciones potencialmente dolorosas. Entrenamiento repetido en
algunas materias ha llevado a mejorar a largo plazo, y en un caso excepcional, incluso
a la eliminación total de la extremidad fantasma entre la mano y el hombro (de modo
que la mano fantasma estaba colgando de los hombros).
Más recientemente, la realidad virtual se ha utilizado para combatir el malestar
causado por el síndrome del miembro fantasma. Científicos de la Universidad de
Manchester han demostrado que el dolor del miembro fantasma puede ser relevado
por unir las extremidades reales de la víctima a una interfaz que les permite ver dos
extremidades se mueven en una simulación por computadora. Esto funciona con un
principio similar a la técnica de caja de espejo en el que la corteza somatosensorial
está siendo "engañado" a excepción de que la ilusión es más fuerte.
8.- MEDICAMENTOS
Los medicamentos seleccionados para tratar el dolor del miembro fantasma incluyen:
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Antidepresivos: usualmente tratan la depresión, pero pueden ser útiles
contra el dolor del miembro fantasma en dosis más bajas.
Anticonvulsivos: usualmente para controlar los ataquesN, pero también
pueden ser útiles en este caso.
Clorpromazina: usualmente trata la esquizofrenia, pero también puede ser
útil en este caso.
Opiáceos: poderosos analgésicos (por ejemplo, la morfina).
Clonidina: usualmente trata la presión arterial alta, pero es útil con el dolor
generado en el cerebro.
Baclofeno: relajante muscular y usado para tratar el dolor por daño
nervioso.
9.- ESTIMULACIÓN NERVIOSA ELÉCTRICA
Existe evidencia para sugerir que estimular los nervios o regiones del cerebro
involucradas en el dolor puede ayudar a algunos pacientes. Ejemplos incluyen:
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS): se envía una
pequeña corriente eléctrica a través de la piel hacia puntos en el camino
nervioso
Estimulación magnética transcraneal: éste es un procedimiento
experimental que involucra un fuerte impulso magnético a través del cuero
cabelludo hacia adentro del cerebro (proporciona sólo alivio temporal)
Estimulación de la médula espinal: se inserta un electrodo y se aplica
una pequeña corriente eléctrica en la médula espinal para aliviar el dolor
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CAPITULO IV
REHABILITACIÓN DEL PACIENTE AMPUTADO
1.- DEFINICION
La rehabilitación es un proceso continuado que debe iniciarse antes de realizar
la amputación y mantenerse hasta alcanzar el nivel funcional esperado
proporcionándole al paciente un bienestar físico y mental y su restitución a la
sociedad.
La rehabilitación de un paciente amputado debe realizarse por un equipo
multidisciplinario.
El médico rehabilitador valorará la situación funcional del paciente , el
estado del muñón y planificará los ejercicios que el paciente, según su
estado de salud puede realizar
El técnico ortopédico aconsejará y controlará la elección y ajuste de la
prótesis más conveniente, así como le enseñará al paciente a colocarse
y retirase la prótesis.
El fisioterapeuta será el encargado de enseñarle a cómo cuidar el
muñón, los ejercicios que debe realizar y a reeducar la marcha.
Un psicólogo así como un trabajador social en el equipo a fin de una
completa rehabilitación emocional como social y laboral.
El éxito de la rehabilitación depende de numerosas variables, entre las
cuales se incluyen las siguientes:
El nivel y el tipo de la amputación.
El tipo y el grado de los deterioros e incapacidades resultantes.
El estado general de salud del paciente.
El apoyo de la familia.
Para poder conseguir dichos objetivos, los programas de rehabilitación
para las amputaciones pueden incluir lo siguiente:
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Tratamientos para mejorar la cicatrización de la herida y los cuidados del
muñón.
Actividades para mejorar la coordinación motriz, aprender a llevar a cabo
las tareas cotidianas y ayudar al paciente a conseguir el máximo nivel de
independencia posible.
Ejercicios para mejorar la fuerza, la resistencia y el control de los
músculos.
Adaptación y utilización de miembros artificiales (prótesis).
Control del dolor tanto para el dolor postoperatorio como para el dolor
fantasma (sensación de dolor que aparece por debajo del nivel en el que
se ha amputado la extremidad).
Apoyo emocional para ayudar al paciente durante el período de
sufrimiento y durante su readaptación a la nueva imagen de su cuerpo.
Utilización de dispositivos de asistencia.
Consejo dietético para mejorar la cicatrización y la salud.
Consejo vocacional.
Adaptar el hogar para ofrecer funcionalidad, seguridad, accesibilidad y
movilidad.
Educación del paciente y su familia.
2.- TRATAMIENTO REHABILITADOR
Objetivos generales:
Mantener el estado físico acorde a la edad
Mantener el rango articular de movimiento en todas las articulaciones
Prevenir contracturas y deformidades
Mantener y mejorar tono y trofismo muscular
Fortalecimiento muscular global
Mejorar coordinación y equilibrio
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3.- EVALUACION DEL PACIENTE AMPUTADO
La evaluación de las personas con amputaciones supone mucho más que
limitarse a elegir un sustituto para la parte del cuerpo perdida, es preciso
valorar el estado de salud general del paciente.
1. Como llega el paciente al departamento.
2. Síntomas objetivos
a) Tipo de cicatriz: el tipo de cicatriz ideal es transversa media.
b) Forma del muñón: Cónico, .Puntiagudo, Globuloso, Deforme,
Rectangular.
c) Niveles de Amputación:
-1/3 superior
-1/3 medio
-1/3 inferior
- Desarticulado
3. Síntomas subjetivos: Son todos aquellos que el paciente refiere (Puntos
dolorosos, sensaciones fantasmas, calambre, Hormigueo).
4. Sensibilidad: Respuesta fisiológica del organismo a los diferentes estímulos-
Probaremos si se encuentra:
-Conservada.
-Abolida.
-Alterada.
5. Valoración Articular: Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento hasta
su máximo desplazamiento del arco articular-
6. Valoración Muscular: Veremos si el paciente realiza los movimientos
venciendo máxima, moderada o mínima resistencia, o si lo realiza libremente.
23
4.- PERIODOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR.
Preoperatorio.
Postoperatorio - Pre - protésica
- Protésica
- Post Protésica
1- Fase Pre quirúrgica o Pre-Operatorio:
El tratamiento de rehabilitación comienza antes de la amputación real.
Apoyo Psicológico: Se le explicará al paciente el porqué del acto
quirúrgico, nivel de amputación elegido, que actividades podrá realizar
una vez amputado y proporcionarle encuentros con otros amputados.
Ejercicios Respiratorios: Para mejorar dinámica respiratoria y evitar
futuras y Complicaciones.
Ejercicios Generales: Dirigidos a precisar o corregir contracturas,
mejorar fuerza, ejercicios de fortalecimiento de tronco, miembros
superiores, miembro sano para aumentar la movilidad articular y fuerza
en el miembro que se va a amputar.
Frecuentes cambios de Postura
Vendaje de las piernas / medias anti embolia
Ejercicios Isométricos.
Estiramientos musculares: flexores de la cadera, aductores de la cadera
2. Fase Quirúrgica o Post Operatorio:
Es importante tener en cuenta por parte del cirujano, que el nivel de
amputación sea el adecuado para cada tipo de paciente y que ese muñón
quede con las condiciones para que se pueda realizar una correcta
rehabilitación.
Cuidados Posturales:
o La cicatriz no debe soportar peso.
24
o Articulación proximal en posición neutra para evitar posiciones
viciosas.
o Cambio de posiciones
Vendaje Compresivo: Para evitar o disminuir edema postquirúrgico. El
ajuste se irá aumentando a medida que pasen los días según tolerancia
del paciente.
Ejercicios Respiratorios: Para evitar complicaciones respiratorias.
Movilizaciones Pasivas: Deben ser lentas en el muñón, indicarse las
contracciones isométricas 2 ó 3 veces al día.
Ejercicios Generales así evitar la pérdida de masa muscular y fuerza que
se produce por el encamamiento y la falta de uso.
Ejercicios Respiratorios con el fin de evitar complicaciones secundarias
al encamamiento.
Se potenciará la fuerza de los brazos con vistas a caminar con bastones.
Apoyo Psicológico.
Tanto el tratamiento Pre protésico como el protésico se iniciará después
de realizado un examen físico que incluye:
2.1. Fase Pre-Protésica:
Comprende toda la preparación del muñón para la buena Adaptación protésica.
Objetivos:
Acelerar el cierre de la herida.
Estabilizar el volumen del muñón
Reducir el dolor y el edema
Prevenir contracturas
Conseguir una independencia funcional respecto a los auto cuidados y la
movilidad sin una prótesis
Preparar al paciente y a su miembro residual para el uso de la prótesis.
Se logra mediante:
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- Fortalecer músculos (Ejercicios fortalecedores del muñón).
- Educar posturas y buenos hábitos.
- Aprendizaje de la realización del vendaje del miembro residual para
conseguir y dar la forma deseada al muñón.
- Ejercicios para ampliar y conservar arco articular.
- Ejercicios en el colchón para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros
superiores; desarrollo del equilibrio y de independización.
- Ambulación: Corrección postural frente al espejo, entrenamiento de la marcha
con banquillos, muletas y otros aditamentos utilizados para la marcha dentro y
fuera de paralelas y entrenamiento del equilibrio.
- Se puede dar masaje suave en el miembro residual distal para evitar
adherencias cicatriciales y desensibilización ante el dolor.
2.2. Fase Protésica:
Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuración
del muñón y no presenta complicaciones pasamos a la etapa protésica.
El médico será el responsable de prescribir el elemento más apropiado
detallando cada componente y el material más adecuado en cada caso.
La correcta combinación y selección de los mismos permitirá confeccionar la
prótesis más adecuada para el paciente de forma tal que sea confortable,
funcional, cosmética y económica.
Se efectuará el control y la alineación dinámica con el protesista previo a la
entrega final.
Una vez que el paciente ha recibido la prótesis, necesitará nuevo
entrenamiento para aprender a funcionar adecuadamente con el aparato.
En los pacientes que han sido sometidos a una amputación de la extremidad
inferior, el enfoque se dirige a conseguir un patrón de marcha suave y
26
simétrica, para lograr el máximo rendimiento energético y el mejor aspecto
estético.
Una vez conseguida la adaptación de la prótesis y realizado el entrenamiento
del paciente, el resultado funcional suele ser bueno
Objetivos
Permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prótesis mantener el
equilibrio.
Utilizar el muñón para mover la prótesis y establecer un patrón de
marcha.
Obtener reducción del edema postoperatorio por la presión mecánica de
la cavidad y el uso activo muscular.
Vencer mediante la actividad cualquier contractura en flexión que exista.
Determinar el grado de función a obtener.
Colocarse la prótesis.
Ponerse de pie y sentarse.
Subir y bajar escaleras y planos inclinados.
Cuidados del muñón para el uso de la prótesis
En primer lugar es muy importante prevenir las deformidades articulares por
malas posiciones en las articulaciones próximas, ya que si aparecen nos
dificultarán la confección y uso de la prótesis; para ello evitaremos el poner
cojines o almohadas debajo del muñón, deberá mantener el muñón lo más
extendido posible.
Por otro lado se animará al paciente a realizar movimientos de las
articulaciones próximas, como la cadera si es un amputado transfemoral o de la
rodilla si está amputado por debajo de esta.
27
Otro de los objetivos será el luchar contra la inflamación del muñón, que
aparece tras la amputación, por lo que al paciente se le deberá enseñar como
vendarse el muñón, esto ayudará a reducir el tamaño y a darle forma al muñón.
Los vendajes se realizan con vendas elásticas anchas, sin hacer una presión
excesiva y abarcando todo el muñón. Deben utilizarse todo el día mientras no
se está protetizado y debe continuarse una vez se tiene la prótesis durante el
tiempo que no se usa ésta.
Durante esta fase previa a la protetización es importante fortalecer los
músculos del muñón, ya que va a ser éste quién impulse la prótesis.
Por último se le deberá enseñar también como masajear el muñón, lo que
ayudará a la circulación de retorno y evitará la formación de adherencias en la
cicatriz
Las posturas nocivas para la retracción y que por tanto evitaremos son:
Cadera: flexión y rotación externa por el Psoas y abducción por los
abductores (no colocar almohadas que eleven el muñón. Colocar una
almohada en el trocánter para evitar la rotación externa).
Rodilla: flexión por los isquiotibiales (no almohadas en la parte
posterior).
Hombro: aducción por el pectoral mayor (almohada para mantener la
ABD).
Codo: flexión por el bíceps braquial (movilización temprana).
Fase protésica consta de 4 fases
Primera fase:
- Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos
miembros inferiores.
- Corrección postural frente al espejo.
- Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prótesis con
instrucciones para aumentar progresivamente la tolerancia a su uso.
28
- Intensificar los ejercicios de equilibrio sobre las prótesis antes de intentar
cualquier tipo de marcha (permanecer de pie y transferir el peso corporal
a la prótesis y mantener el equilibrio)
- Patrones estáticos de la marcha y postura (utilizar el muñón para mover
la prótesis y establecer un patrón de marcha)
Segunda fase:
- Patrones dinámicos de la marcha y posturas entre paralelas-
- Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prótesis rehabilitadora-
- Corregir postura frente al espejo-
- Adiestrar en el uso de ayuda ortopédica para la marcha. (Utilización y
destreza en el manejo de bastones)
- Corregir fases de la marcha.
Tercera fase:
- Patrones dinámicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en
planos irregulares.
- Marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia.
- Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopédica para la marcha.
Cuarta fase.
- Patrones dinámicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos
irregulares.
- Marcha por terrenos irregulares (Marcha con braceo, marcha con
obstáculos, elevación y descenso de escaleras
- Subir y bajar escalones y planos inclinados.
- Adiestrar en la incorporación desde el piso (caídas) primero en colchón y
después en césped.
29
2.3 Etapa post-protésica
Se instruye sobre la colocación, cuidados e higiene de la prótesis.
Se entrena marcha en plano, escaleras, rampas, terreno desparejo y uso
de transporte público.
Se entrenan las actividades de la vida diaria, la simulación de la tarea
laboral, el
Entrenamiento ocupacional y la recreación y el deporte si el paciente
mostrara interés.
Complicaciones secundarias al uso de la prótesis.
Problemas cutáneos, como: Enrojecimientos o úlceras por una mala
adaptación, colocación o uso de la prótesis, Dermatitis por alergia a los
materiales de que está fabricado el encaje, etc.
Las soluciones pasarán por una correcta adaptación, colocación y uso de la
prótesis; en el caso de alergia se intentará cambiar los materiales. En caso de
molestias se debe siempre consultar con el médico rehabilitador, no debiendo
usarse la prótesis hasta que la causa haya sido aclarada y corregida.
5.- RECOMENDACIONES Y PRECAUSIONES EN EL USO DE LA PRÓTESIS
- Se aconseja durante los primeros días una adaptación progresiva.
- Se recomienda no usar de forma continua la prótesis, quitándosela para
dormir y así permitir que el encaje se airee.
- No usar cremas, ni lociones ni polvos entre la prótesis y el muñón, ya
que pueden macerar la piel, favoreciendo la aparición de heridas. En
caso de tener que usarla, comprobar su completa absorción por la piel
del muñón.
- Debe usarse una media de algodón entre el encaje y la piel.
- La prótesis debe limpiarse según indicaciones del técnico ortopeda.
30
- Debe evitarse someter la prótesis a fuentes de calor elevadas, debido al
riesgo de inflamabilidad de los materiales empleados en su confección,
así como la posibilidad de deformarse.
- Ante el deterioro o avería de alguno de sus componentes, debe
consultarse con la ortopedia fabricante, a fin de su pronta reparación, no
debiendo usarse la prótesis mientras no se solucione el problema.
6.- REHABILITACIÓN EN AMPUTACIONES DE EXTREMIDAD SUPERIOR.
En los amputados de Miembro Superior todos los ejercicios se harán siempre
simétricos, aunque la amputación sea unilateral, con el objetivo de evitar
trastornos escolióticos y estarán en dependencia de la musculatura residual.
En el caso de los amputados de brazo se ejercitaran los movimientos de flexión
y extensión de hombro, abducción, aducción así como elevación y descenso
del hombro.
En las amputaciones de antebrazo y muñeca se ejercitaran al máximo los
movimientos de hombro así como la flexo-extensión de codo y prono-
supinación de antebrazo. En los casos de muñones muy cortos solo se
trabajara la flexo-extensión de codo ya que no es posible lograr la prono
supinación.
Una vez colocada la prótesis se iniciara el entrenamiento protésico en el
departamento de terapia ocupacional para lograr la total independencia
protésica del paciente.
CAPITULO V
PROTESIS EN AMPUTADOS
31
1. DIFINICION
Siempre que se sufre una amputación del miembro superior, se afectan las
funciones propias del mismo. La prótesis del miembro superior presenta unos
problemas distintos a los que se derivan de la del miembro inferior. Si bien es
cierto que los objetivos generales, son estéticos, psicológicos y funcionales, en
este caso los tres tienen el mismo nivel de priorización, no se puede olvidar que
las manos son los órganos de nuestro cuerpo que pasan la mayor parte del
tiempo descubierto.
Las funciones principales de la prótesis serán:
Capacidad de realizar la prensión, la liberación, el transporte y el
alcance de objetos cerca de la superficie corporal.
Capacidad de anclaje y suspensión de la prótesis al cuerpo para evitar
que se descuelgue durante los mecanismos anteriormente enumerados.
Capacidad de control del movimiento e interacción entre el paciente y la
prótesis para que se pueda realizar la acción muscular del muñón y
permita recibir información sensitiva.
Restablecimiento del equilibrio y la simetría de la masa corporal, para la
redistribución del centro de gravedad.
1.1 Mecanismo de acción de una prótesis
Para conseguir el objetivo de la prensión, se necesita conseguir el principio
biomecánico “puenteado”/Bypass/transferencia de energía desde la zona
proximal del muñón hasta el dispositivo terminal, quien interacciona con el
medio ambiente. Este mecanismo reproduce algunos movimientos simples
consiguiendo el “efecto pinza”.
- Prótesis funcionales convencionales. En este tipo de prótesis la activación y
control del efector terminal son voluntarios. Por tanto el origen energético es la
activación muscular. El control de este dispositivo se realiza desde el anclaje
mediante una abducción escapular, flexión de miembro superior o combinación.
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- Prótesis bioeléctricas: La activación y control tiene como origen una señal
electromiográfica (la diferencia de potencial eléctrico generada por contracción
muscular voluntario de los restos motores). Estas señales conectan el
interruptor del actuador protésico. Con este sistema, mediante la utilización de
pequeños motores eléctricos, se consigue evitar que el paciente deba realizar
los movimientos del brazo descritos en las prótesis funcionales convencionales.
1.2 Clasificación de las prótesis
Prótesis para amputación parcial o total de la mano
- Amputación del pulgar:
Sólo será necesario colocar una prótesis si la amputación es a nivel de la
falange proximal. La sujeción de la prótesis se puede realizar, o bien mediante
una cinta alrededor de la muñeca que fije el pulgar profetizado o mediante unas
valvas que rodean la zona palmar y dorsal de la mano. Con una funda de
silicona se imita el acabado natural de los dedos.
- Amputación de los dedos 2° al 5°:
Se pueden utilizar aparatos simples “pilones” siendo estos una prótesis de
materiales plásticos rígidos para realizar la base de oposición utilizando el
pulgar indemne.
- Niveles transmetacarpianos distal y proximal.
En este caso se puede colocar una prótesis de tipo mitón (dedos ligeramente
flexionados sin separación entre ellos), o un prótesis abierta de acero (presenta
una varilla de acero para utilizar el pulgar intacto como un dispositivo de
oposición).
Prótesis para amputación del antebrazo
La prótesis funcional convencional para la amputación del antebrazo se
acciona por tracción mediante la fuerza de la musculatura.
33
El encaje es el componente en íntimo contacto con el muñón del paciente, por
tanto debe adaptarse a las características del paciente. Tiene dos paredes, una
interna (adaptada perfectamente) y una externa, con la morfología del propio
brazo. Los materiales utilizados son plástico laminado, material termoplástico e
incluso silicona.
Los componentes del codo son las bisagras, unas tiras que facilitan la unión
entre el arnés y el encaje.
El dispositivo terminal es el componente utilizado para agarrar y sostener
objetos. Puede tener la forma de mano o de distintos ganchos.
La unidad de muñeca es donde se fija el dispositivo terminal. Puede disponer
de un adaptador metálico donde se atornilla el dispositivo terminal o pueden ser
unidades de muñeca de fricción o bien circulares o bien ovales.
Prótesis para la amputación del brazo
En el encaje para este tipo de prótesis se utiliza normalmente una resina
acrílica de doble pared.
El grado en el que recubrirá el encaje la articulación del escápulo-torácica
dependerá de la longitud del muñón. Así, cuanto más largo sea éste, menor
superficie deberá recubrir dicho encaje. También se puede realizar un encaje
de succión, que además de proporciona el sistema de suspensión de la
prótesis.
La unidad del codo, se une con el antebrazo protésico mediante articulaciones
laterales. Normalmente se utilizan unidades de codo que se bloquean en
diferentes posiciones entre 5° y 135° de flexión de codo o codo eléctrico.
El método de suspensión utiliza, al igual que en las prótesis anteriores, el
dispositivo con forma de ocho, el arnés con anillo en “O” además del arnés
modificado de hombro en silla de montar o el arnés simple parcialmente
elástico.
34
Prótesis para la desarticulación del hombro
En este tipo de prótesis, además de los componentes anteriormente citados, se
cuenta también con la unidad del hombro.
La unidad del hombro puede ser de tipo rótula o de frotamiento (superficies
planas). Las de tipo rótula están dirigidas a prótesis endoesqueléticas y
cuentan con una rótula humeral móvil con fricción regulable dentro de una
esfera hueca. Las de frotamiento se utilizan en prótesis exoesqueléticas, con
movilidad reducida.
El componente que también varía con respecto a los anteriores son el sistema
de suspensión formado por una correa que rodea al tórax, que se fija por detrás
y por delante al encaje de la prótesis.
Prótesis bioeléctricas del miembro superior
Las prótesis bioeléctricas se enmarcan dentro del grupo de prótesis funcionales
activas, de fuerza ajena exógena y de control y fuerza eléctrica.
Están formadas por los siguientes componentes: el encaje interno, el laminado
externo, el arnés de suspensión, las articulaciones bioeléctricas, el dispositivo
terminal y el sistema mioeléctrico.
El encaje interno es la unión entre la prótesis y el muñón. Tiene forma de
manguito para conseguir un contacto total entre ambos. Y se compone de
diferentes materiales (polietileno, silicona, etc.). En determinados puntos se
adhieren los electrodos bioeléctricos, que recogen los impulsos eléctricos
desarrollados por la musculatura residual.
El encaje externo, es un laminado que recubre al interno y que da el aspecto
anatómico al paciente. En su interior se ubican los componentes de la prótesis,
tales como los mecanismos articulares, batería, electromotores, etc.
Los mecanismos articulares mioeléctricos permiten suplir en parte los
movimientos de las articulaciones (el codo realiza la flexo-extensión y la
35
muñeca la pronosupinación) gracias a los impulsos eléctricos generados por la
musculatura residual gracias a un electromotor.
El dispositivo terminal es la parte más distal de la prótesis y permite la función
principal de la misma. Hay dos tipos principalmente:
- Dispositivo Greifer: mecanismo en forma de pinza que sirve para sujetar
y soltar objetos, ya que sus electromotores permiten que se abra y cierre.
- La mano anatómica: en forma de pinza pero con una de las dos ramas
de la pinza dividida en dos subramas que se oponen a la otra rama de la pinza,
haciendo las funciones de pinza entre el pulgar y el 2° y 3er dedo.
El sistema mioeléctrico consta de:
- Electrodos de superficie: colocados sobre la musculatura residual que
recogen la diferencia de potencial producida por la contracción muscular.
- Cables de conexión: que unen los electrodos con los dispositivos de
control
- Dispositivos de control del sistema mioeléctrico.
- Electromotores: activados por el impulso y que activa los dispositivos
articulares.
- Batería de Níquel-Cadmio, para generar la energía eléctrica necesaria.
Prótesis estética pasiva
Es el dispositivo externo usado para reemplazar el segmento del miembro
superior ausente o deficiente. Carece de movimiento, únicamente tiene una
finalidad estética.
2. PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR
36
El objetivo principal, será el de realizar el apoyo durante la bipedestación y su
contribución en dinámica para llevar a cabo actividades como la marcha o la
carrera.
Una amputación de miembro inferior provoca la pérdida de todos los
mecanismos empleados a lo largo del ciclo de la marcha (capacidad de
frenado, de impulso, de propulsión...), por lo que se tratará de recuperarlos con
la finalidad de optimizar este tipo de tarea.
Las funciones principales que deberá ofrecer la prótesis de miembro inferior
serán:
Capacidad de apoyo estático y dinámico. Lo que requiere de la
posibilidad de transferencias del peso corporal desde el muñón a la
prótesis en sí.
Flexión de la prótesis durante la fase de oscilación parecida a la que
acontece fisiológicamente para evitar el arrastre del pie en el suelo. Para
que esto ocurra será necesario que se realice correctamente el anclaje
el acoplamiento y suspensión de la prótesis al organismo
Suplir la función de las articulaciones perdidas (en función del nivel de
amputación).
La capacidad de control del movimiento o interacción entre el paciente y
la prótesis permitiendo la contracción muscular del muñón. Además de
proporcionar cierta función sensitiva o de propiocepción.
Capacidad de amortiguación de impactos durante las actividades
propias del miembro inferior.
El restablecimiento del equilibrio/simetría de la masa corporal perdida
con la amputación de la extremidad para conseguir una correcta
redistribución del centro de gravedad.
2.1 Mecanismo de acción
Para que la prótesis elegida realice las funciones arriba descritas, se basa en
los siguientes principios biomecánicos:
37
- El “puenteado”/By-pass/transferencia de la carga, desde las zonas del muñón
que no toleran la presión hasta el suelo, debido a que el muñón, en la mayoría
de amputaciones, no tolera la carga distalmente. Por eso, el encaje de estas
prótesis emplea el principio de contacto total, con reparto selectivo de la carga,
para evitar la concentración de cargas en zonas sensibles y concentrar el
apoyo en zonas que toleran mejor la presión.
- El Anclaje/suspensión entre el muñón y el encaje, que debe dar una buena
estabilidad en el apoyo de la prótesis evitando los movimientos involuntarios
entre el muñón y la prótesis.
2.2 Clasificación de las prótesis
- Prótesis para amputación de dedos del pie
La prótesis de relleno, en el que se rellena el espacio dejado en el interior del
zapato con un material elástico y flexible, de modo que se evita el
desplazamiento del pie en los huecos dejados por la amputación.
La plantilla flexible con relleno. En ésta se construyen los elementos
complementarios, al igual que antes de relleno de los huecos dejados, además
de elementos que puedan ayudar a evitar deformidades del pie derivadas de la
amputaciones (tales como supinaciones, aumento del arco plantar, etc.)
Dedos moldeados en goma-silicona que se incorporan como material de relleno
a una plantilla semirrígida
-Prótesis para amputación transmetatarsiana
Las prótesis más frecuentes para estas amputaciones se realizan sobre una
plantilla semirrígida que se adapta a la forma de la base del calzado. Se rellena
el espacio libre al igual que antes, con material elástico. Entre este material y la
zona distal del muñón se coloca una almohadilla de poliuretano para evitar el
roce y conseguir la flexión necesaria para la marcha.
- Prótesis tibiales PTB. PTS y KBM
38
Se utilizan para el reemplazo del segmento del miembro inferior ausente a nivel
transtibial (debajo de la rodilla).
El encaje aloja en su interior al muñón y consta normalmente de dos partes, un
encaje duro o externo y otro blando que cumple con las funciones de
amortiguación de impactos y reducción de fuerzas de fricción y cizalladura.
En la PTB (PatellarTendonBearing) el encaje logra su apoyo en el tendón
rotuliano a la vez que sobre toda la superficie del muñón, buscando el contacto
total en las zonas blandas liberando prominencias óseas y tendones. La
suspensión en esta prótesis se realiza con el “efecto pinza” entre el apoyo
subrotuliano y el contra apoyo en la pared posterior y por el estrecho contacto
de la prótesis con el muñón.
En la PTS (Prótesis Tibial supracondílea) es una variante de la PTB. Su encaje
se presenta una suspensión adicional para proporcional mayor estabilidad al
muñón mediante unas tiras elásticas en la zona posterior proximal de la
prótesis.
- Prótesis tibial con encaje 3S (siliconesuction suspensión)
Es utilizada también en amputaciones a nivel transtibial.
El encaje, en este caso, utiliza un “forro de silicona” en contacto directo con la
piel del paciente, lo que evita rozaduras. Por encima se recubrirá, según las
necesidades del paciente, por un encaje duro. En este tipo de prótesis, a
diferencia de las anteriores, no existen puntos de presión-apoyo, y el sistema
de suspensión lo da la silicona.
El segmento intermedio, es al igual que en las anteriores, el mecanismo que
une el encaje con el pie protésico, y es en éste en el que se deberá prestar
especial atención a las tareas de alineación.
- Prótesis endoesquelética para la desarticulación de rodilla
Estas prótesis están indicadas para amputaciones de pie, tobillo y rodilla.
También para amputaciones femorales, pero únicamente con muñón largo
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capaz de soportar cargas y con los músculos mayormente intactos con una
reinserción distal.
El encaje en esta prótesis tiene forma cuadrangular para impedir la rotación del
muñón. El borde superior llega hasta 2-3cm por debajo del periné y el extremo
distal envuelve completamente el muñón, utilizándose materiales blandos y
ajustables. El sistema de suspensión la proporciona el mismo contacto íntimo
del encaje.
- Prótesis femoral con encaje
El encaje o de control isquiático, tiene como principal objetivo la estabilización
medio lateral, tiene una forma ovoidea siendo el diámetro sagital más largo.
Aunque no existe soporte isquiático, éste es contenido, por la parte posterior,
por el encaje para evitar su rotación. Por el borde lateral, la prótesis envuelve el
trocánter mayor. Este mecanismo envolvente proporciona mayor estabilidad
para tolerar las fuerzas de fricción. La suspensión habitual en esta prótesis es
de tipo ventosa o succión. En la parte distal del encaje se encuentra un orificio
por el cual, mediante una válvula, se extrae el aire residual una vez introducido
el muñón.
-Prótesis femoral con encaje cuadrangular
La sección transversal de este tipo de prótesis es cuadrilateral, siendo mayor
su diámetro en el plano frontal que en el sagital. Los cuatro lados del encaje no
son rectos, sino que presionan ciertas zonas de tejidos blandos y liberan las
zonas más sensibles.
La pared medial discurre 1,5cm por debajo del periné uniéndose con la pared
posterior a la misma altura. En los 2/3 de la longitud total de la pared posterior
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empieza a ascender protegiendo el trocánter y bajando otra vez en la pared
anterior. El apoyo se realiza en la tuberosidad isquiática.
- Prótesis para la desarticulación de cadera y hemipelvectomía
Se utilizan cuando se debe reemplazar el miembro inferior a nivel de la cadera
o bien cuando el muñón femoral es muy corto.
Hay dos tipos de prótesis para este nivel de amputación:
1. La prótesis convencional
Indicado para pacientes obesos y personas mayores. El encaje se realiza con
termoplástico o cuero reforzado con bandas metálicas que se extienden desde
la línea media anterior a la media posterior y hasta la cresta iliaca (no por
encima). El paciente se apoya en con tuberosidad isquiática y la parte lateral de
la pelvis (mediante una almohadilla). La suspensión se consigue mediante un
cinturón ancho o cinchas que pasan por el lado contra lateral de la pelvis.
2. Prótesis Canadiense
Es el más utilizado. Su encaje se conforma sobre las prominencias óseas,
sobre todo la EIAS y posterior y las apófisis espinosas de las vértebras y se
extiende alrededor de la hemipelvis del lado amputado. El apoyo se encuentra
en la tuberosidad isquiática y el resto de la musculatura glútea del lado
amputado. El sistema de suspensión se consigue mediante el sistema de
contacto toral y por el anclaje del encaje sobre el muñón y sobre las crestas
ilíacas.
CAPITULO VI
ASPECTO PSICOLOGICO DEL AMPUTADO
1.- DEFINICION
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Para analizar las consecuencias psicológicas que pueden aparecer en las
personas que han sufrido la amputación de una extremidad el psicólogo debe
considerar varias cosas. Primeramente, en la actualidad el ser humano le da
una valoración muy importante al cuerpo humano, los estándares estéticos,
sociales y psicológicos establecen la necesidad de que los cuerpos de las
personas estén integrados al 100%. Y la pérdida de una parte del cuerpo
supone la pérdida de funcionalidad dentro del medio social, supone pérdida
estética, perdida de oportunidades educativas y laborales. Casi todo está
concebido y diseñado para el ser humano completo.
Las amputaciones pueden ocurrir en tres formas básicas, amputaciones de
nacimiento o congénitas, amputaciones accidentales o traumáticas, que
ocurren regularmente en accidentes de tráfico y accidentes laborales y
amputaciones por enfermedades. Cada una de ellas trae consecuencias
psicológicas diferentes.
2.- AMPUTACIONES DE NACIMIENTO
Traen consigo problemas para el desarrollo psicológico cognitivo y social, sin
embargo en este caso las consecuencias psicológicas serán en primer
instancia para los padres y el grupo familiar del niño que nace con alguna
atrofia corporal en alguna de sus extremidades. Los padres pueden sufrir un
choque psíquico pueden sentir culpabilidad, ira y desesperación. Si no se
ayudan inmediatamente a los padres, el lazo marital, se reduce, ocasionando
que el niño crezca en un ambiente familiar emocionalmente saludable. Las
repercusiones psicológicas en el menor se van ir apareciendo conforme el niño
va teniendo conciencia de su cuerpo y del apoyo que tenga de sus padres y
familiares va depender si existen consecuencias negativas o no, generalmente
este tipo de personas se va a ir adaptando a su situación y va a estar mejor
adaptado que las personas que sufren de una amputación súbita.
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3.- AMPUTACIONES POR ENFERMEDAD
Estas suceden en la mayoría de los casos en personas de la tercera edad con
complicaciones con enfermedades crónicas-degenerativas como la diabetes, el
cáncer y las enfermedades cardiovasculares, aquí la amputación es anticipada
al paciente y regularmente tiene el objetivo de evitar complicaciones mayores
para la salud, mejorar la calidad de vida y en todo caso evitar la muerte, se
presenta como un shock o como el reconocimiento de que todos los demás
tratamientos han fallado. Si la etiología es la infección o el cáncer, la persona
por lo general ha sido “enfermiza”, y por tanto incapaz de participar en
actividades propias de su edad, su recuperación con una prótesis lo ve más
saludable y le inspira más confianza, en cambio si en su recuperación se
efectúan varias amputaciones seguirá considerando su nuevo cuerpo como
fuente de sufrimiento. Cuando el paciente es un progenitor, la carga económica
como psicológica puede ser pesada y con frecuencia se suman a la perdida de
autoestima. Si se trata de una persona de edad que no es posible cuidar dentro
del ambiente familiar, lo que obliga internarlo en un asilo, puede ser mucho
más doloroso para el paciente que la amputación propiamente dicha.
4.- AMPUTACIONES TRAUMÁTICAS
O amputaciones súbitas, estas ocurren, valga la redundancia, en un hecho
traumático, en un accidente automovilístico, en un accidente laboral, en un
atentado violento, en un ataque terrorista. En estos casos las consecuencias
psicológicas tienen mayores complicaciones dependiendo de las características
de cada persona, de su edad, su sexo, su estado de desarrollo, su actividad
laboral o profesional.
Puede tener mayores afectaciones psicológicas si ocurre en una mujer que en
un hombre debido a las mayores exigencias estéticas en la imagen femenina.
Las mismas consecuencias de naturaleza estética pueden influir si ocurre
durante la etapa de la adolescencia, cuando el joven va cimentando su
43
desarrollo personal en sus características personales. Una amputación de una
pierna puede tener mayor afectación psicológica en un deportista que un
profesionista.
Las consecuencias psicológicas de una amputación traumática van a variar
dependiendo las características de personalidad del amputado.
En todo caso una amputación es la pérdida de una parte corporal y como en
muchos casos una pérdida puede implicar un proceso de duelo por la
extremidad perdida. Pero el duelo no se restringe exclusivamente a la pérdida
del miembro dañado, sino a la pérdida de un estatus dentro de la sociedad, a la
perdida de la “normalidad”, a la perdida de apariencia estética, a la perdida de
funcionalidad corporal, a la pérdida de oportunidades, a la pérdida de la
“autoimagen”, con todas esas pérdidas la autoestima bruscamente de verá
dañada.
Las consecuencias psicológicas de la amputación y las fases de duelo podrán
mezclarse también con síntomas de ansiedad y estrés relacionados con el
evento traumático vivido, sentimientos de ansiedad relacionados con el proceso
de rehabilitación y de la vida futura. ¿Volveré a caminar? ¿Tendré la suficiente
fuerza para enfrentarme y resolver los patrones pasados de mi vida familiar?
¿Seré capaz de regresar a mi trabajo? ¿A mi familia y amigos? ¿Cuáles son
las expectativas de aquellos involucrados en mi rehabilitación? Y una de las
principales interrogantes que se hacen las personas amputadas y aún es una
reflexión entre personas de edad avanzada ¿Seré sexualmente aceptado? es
posible que aparezcan síntomas del trastorno por estrés agudo o del trastorno
por estrés postraumático.
5.- ETAPAS DEL PROCESO DE ADAPTACIÓN
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Negación
La negación la suelen experimentar personas que se someten a amputaciones
por traumatismo; normalmente aquéllas a las que se les ha practicado
amputaciones quirúrgicas no la sufren.
Rabia
A menudo se culpa de la pérdida a Dios, al médico o a otras personas.
Regateo
En esta fase, los pacientes intentan posponer la realidad de la amputación y la
mayoría intentará regatear con su doctor o alguna autoridad superior como, por
ejemplo, una figura religiosa.
Depresión
En esta etapa, la depresión sustituye a la rabia. Ésta es probablemente la fase
más complicada de la adaptación, pero también desaparecerá. No es una
depresión clínica; es normal. Los síntomas más frecuentes son el exceso o la
falta de sueño, los sentimientos negativos sobre la realidad y el futuro, los
sentimientos de desesperación y hablar de la muerte, buscara estar solo,
evitara el contacto con los demás, preferirá estar en casa que salir,
manifestaciones de llanto, cambios bruscos de estado de ánimo,
desesperación por no poder realizar las actividades que antes hacía.
Aceptación y esperanza
Con el tiempo, aceptará la pérdida y volverá a hacer su vida normal.
Esto se consigue más fácilmente si habla con alguien que haya
superado todo el proceso y le pueda dar algunos consejos que le
ayuden a afrontar la pérdida. En este momento comenzará afrontar
cognitivamente su nueva condición, se irá adaptando a su situación y se
irá reintegrando paulatinamente a su medio social. Este proceso podrá
tener altibajos, variará dependiendo la personalidad del amputado y de
las redes de apoyo así como de la atención profesional recibida.
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Tristeza complicada
Aunque no es común en pacientes amputados, usted debe ser consciente de
sus síntomas, que incluyen aislamiento severo, comportamiento violento, ideas
suicidas, adicción al trabajo, depresión severa o prolongada, pesadillas y evitar
pensar en su amputación. Si experimenta alguno de estos síntomas, por favor,
informe a los correspondientes profesionales médicos.
Apoyo psicológico
Nada ayuda mejor a una persona amputada en su ajuste que realizar el
proceso de rehabilitación con personas quienes presentan problemas similares.
Otra buena medicina es iniciar rápidamente los servicios protésicos. Una
prótesis, aún semi terminada, que presenta una adecuada estética tiene un
efecto positivo; aún las extremidades de prueba o iniciales deben tener una
buena calidad, desde el punto de vista estético, o cuando menos prometer una
buena estética.
Con la iniciación del programa de rehabilitación, casi siempre surge un destello
de optimismo. La persona amputada empieza a ver las posibilidades de
superar su pérdida, enfrentar a su familia, regresar al empleo, reestablecer sus
actividades sociales y regresar a su medio ambiente familiar. Pueden surgir
sentimientos de frustración debido a su inicial reducida función, y la necesidad
de aprender nuevas habilidades, con o sin la prótesis, y esto lo puede
desalentar; sin embargo, con una adecuada información por parte del equipo
clínico, comunicándole que paso a paso mejorará sus capacidades, estos
sentimientos pronto desaparecen.
La reacción de la familia, especialmente la pareja, es de crucial importancia.
CAPITULO VII
ANEXOS
46
Lesión Tumor
Niveles de amputación
47
Niveles de amputación
Tipos de amputaciones
48
REHABILITACION EN EL PACIENTE AMPUTADO
49
50
LAS POSTURAS NOCIVAS PARA LA RETRACCIÓN Y QUE POR
TANTO EVITAREMOS
51
CONCLUSIONES
La amputación es un problema real, en el que las coordenadas del sujeto le sitúan en
unas circunstancias negativas causadas tanto por el dolor físico, como por la invalidez
percibida. Ha de sobreponerse al daño subjetivo que le suponga la nueva situación, al
estrés emocional resultante de comprender que, independientemente de lo que
consiga recuperarse, vivirá con una deformidad el resto de su vida.
Este trabajo de investigación nos llevo a comprender la situación psicológica que
parece cada paciente amputado y la importancia relevante que tiene su entorno social
y familiar, nuestra misión como terapeutas consiste en enlazar el apoyo
multidisciplinario que encontramos en todo su entorno.
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BIBLIOGRAFIA
1- LEVIN, MARVIN Y O´NEAL, LAWRENCE; BOWKER, JOHN: PFEIFER, MICHAEL
EL PIE DIABETICO. 7MA
EDICION.ELSEIVER 2008
2- CHEIFETZ, O; BAYLEY, M; GRAD,S ET ALL, THE LOWER LIMB AMPUTEE
MEASUREMENT SCALE: RELIABILITY
AND PREDICTIVE VALIDITY
PROSTHETIC AND ORTHOTIC INTERNATUONAL, SEPTEMBER 2007; 31(3):300-
312
3 - Diabetic limb salvage. A team approach at a teaching institution. De Namur C, Pupp
G, Kern
Hospital Medical Center, Warren, MI, USA
4- BERKE,GARY; RHEINSTEIN,JOHN; MICHAEL, JOHN;STARK, GERALD.
BIOMECHANICS OF
AMBULATION FOLLOWING PARTIAL FOOT AMPUTATION:A PROSPECTIVE
PERSPECTIVE.
JPO;VOL19 NUM 3S P 85
5- ATLAS OF AMPUTATIONS AND LIMB DEFICIENCIES SURGICAL PROSTHETIC
AND REHABILITATION PRINCIPLES.
THIRD EDITIONAMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS 2004
54