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REPORTE DE SINIESTRO

I CIUDAD/MUNICIPIO: (o.\().~~c\.C~)

Formato de ReclarnacionFotocopia del Documento de Identidad del asegurado.

Original 0 fotocopia del registro civil de defuncion.

Fotocopia de la cedula de ciudadania del beneficiario mayor de edad

o fotocopia del registro civil de nacimiento del beneficia rio menor de edad.

Historia Clinica completa e informe y certificado del medico tratante del Asegurado.Cuando sea el caso de pago a los herederos del asegurado, la prueba de tal calidad.

Cuando la muerte sea por accidente u homicidio acta de levantamiento del cadaver

o certificado de necropsia 0 informe de medicina legal.

Fotocopia Ultima Factura de Gas

MUERTE xNOMBRE RECLAMANTE: __Jc'S~~~_:;;;~~~_~~::!l.l~.z... ....,- _DI RECCION DE CORRESPONDENCIA:~~":"':_.L:::::::.."__....lo.o!.~cl.!>!..~ _ __L_!~__:";u......~-+ __CIUDAD /M UNICIPIO: __,.0....:a.:.!...~..:.::O-:....:"(:.....::<:'-"'d....__-..::::...=:>....L_ _

TElEFONO: '7"'T"...,.....,..."'7"""":=-:-=-."..-;;::-=:-~------

CElULAR: 311 G"2 (5 382. {;

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ADJUNTO LA SIGUIENTE DOCUMENTACION:

SI ES POR MUERTE:x

REQUISITOS EN CASO DE INVALIDEZ V/O ENFERMEDADES GRAVES

Formato de ReclamacionFotocopia del Documento de Identidad del asegurado.

Historia ClinicaInforme medico y certificado de medico legalmente habilitado para calificar invalidez

Junta de Califlcacion de Invalidez y/o dictamen de EPS, ARP, AFP 0

Fotocopia Ultima Factura de Gas

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l).oob€ Y c.:,...(1\'( eC. 12.a'ffi \C e.i;FIRMA DEl RECLAMANTE

EXEQUIALESFormato de Reclamaci6nFotocopia del Documento de Identidad del asegurado.Original 0 fotocopia del reglstro civil de defunci6n.Fotocopia de la cedula de ciudadania del beneficiario mayor de edado fotocopia del registro civil de nacimiento del beneficia rio menor de edad.Historia c1inica completaFacturas originales de gastos funerariosFotocopia Ultima Factura de Gas

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-0-INSTITUTO NACIONAl DE IlEDlCINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES ~

DIRECCION SECCIONAL QUINDtOtllRECCION: ClL 111NN" :I.w2,. ARNENlA, OUltOQ

TeL.!POHO:7~7~74975!1INFORME PERiCIAL DE CLiNlCA FORENSE

No.: DSQ.oROCC-05641-2013CIUOADY FECHA: AAMENA. 11 de oc:tubre de 201t1HAD4CM:tON INTERNA DSQ-OROCC-0s&504-C-2013OFlelO PETlTORIO: No. SIN - 2013-1().11. Ref: Nodda crtrninN 631306000081201201195-AUTORDAD SOUCITANTE: JHON FREDY AGUIRRE GARCIA

FISCAlIA PRIUERA DElEGADAFISCALIA GENERAL DE LA NACtON

AUTORIOAO DESTINA TARIA.: .n-tON FREDY AGUIRRE GARCIAFISCALIA PRIUERA oaEGADA

FISCALIA GENERAL DE LA NAC10NCAllE 39 NO23-S7CALARCA. QUINDIOHUBER SUAREZ ~EZCC 1838881249ano&

Elfaminado hoy viernes 11 de octubre de 2013 a las 16:30 horas en TercerReconocimiento Medico Legal. Previa explicaci6n de los procedimientos 8 realizar en IavaloreciOn, 10importancill de loa miamoa pitre et pmceao judicieI 0 edrnWtiatn::tti, lie

____ diltAenda eI consentirNentD Infonnado, se lorna firma Y huefta dadIar del indice deredlodefexamlnado en eI consentfmIento infonnadoINFORMACI6N ADICtONAL AL COMENZAR EL ABORDAJE FORENSE: Aportaoncio PETITORIO. INFQRMES TECNICOS PREVIOS No.2012c-05020106755 DEL20~3C-0502010".l573 DOE FECHAS: 11112113, 10105113.. ANTECEDENTES: Medicolegales: INFORMES TECNICOS PREVIOS No.2012C-05020106755 QEL 2013C-05020102513 DE FECHAS: 11112113. 10105/13, SE I ES RESUME: ·SUFREAqCIDENTE DE TRANSITO EN CALI DAD DE CONDUCTOR DE MOTO ALCOLlSIQNARLO UN CAMIGN EL 23/11/13. SEGUN ATENCION MEDICA.PRESENTO •. FRACTURA DE FALANGE IZQUIERDA. 2. FRACTURA DE EPIFISISINFERIOR DE FEMUR. 3. FRACilJRA DE DIAASIS DE TIBIA, MIEMBRO INFERIORIZQUIERDO. EL LA ULTIMA VALORACI6N ,M':OICO LEGAl SE OBSERVe ALEXAMEN: CICATRIZ DE 15 eM OSTENSIBLE EN BRAZO Y ANTEBRAZO (NODEirERMINAN EL LADO). 2. UMITACION PARA LA FlEXI6N DEDaS 3, -4 Y 5 MANOIZQUIEROA. 3. TUTOR EXTERNO EN MUSLO Y ROOILLAS IZQUIEROOS. 4.ClCATRlZ OSTENSIBLE EN MUSlO IZQUIERDO. 6.. SE CONCLUYE. MECANISMOCAUSAL CONTUNDENTE. INCAPACIDAD ME:OICO LEGAL EN 150 OIASDEFINITIVA. SE ADELANTA SECUELA FUNCIONAL DE CARAcTER A DEFINfR" ...EXANEN MtDlCO LEGALAspectD generat: CONSCIENTE, SE DESPlAZA CON USC DE MULETAS.Descripd6n de hallazgos- Miembros superiores: 1. LlUITACI6N OSTENSIBLE PARA LA FLEXION DE DEDOS3, 4 Y 5 MANO IZaUIERDA, OSTENSIBLE.- Miembros Inferiores: 1. DOS CICATRICES CIRCULARES. HIPERCROMICA,os IB EN MUSLO IZQUIERDO. TERCIO SUPERIOR CARA EXTERNA DE

A$UNTo:

•

IN FORME PERIC1AL DE CLiNICA FORENSENo.: DSQ..OROCC-O~2013 '"

1.5 eM CADA UNA. 2. CICATRIZ CIRCULAR, HIPERCR6MICA, OSTENSIBLE EN;RODI~LA IZQUIERDA. CAR A EXTERNA DE 1,5 eM. 3. CICATRIZ HIPOCROMICA,QUIRURGICA. VERTICAL, OSTENSIBLE EN PIERNA IzaUlERDA TODA LA CARAANTERIOR DE 15X4 eM. 4. IMPOSIBllIOAO PARA LA FLEXION DE LA RODILLAIZQUIEROA, CON INESTABILIDAD HACIA POSTERIOR, OSTENSIBLE +DEFORMIDAD EN VARO OE LA PIERNA IZQUIEROPf Y EL PIE IZQUIERDO. CONDESVIACION EN VARO. OSTENSIBLES, LO ANTERIOR LE PRODUCE UNACOJERA OSTENSIBLE.ANAlISIS. INTERPRETACION Y CONCLUSIONESMecanismo traumatico de lesiOn: Contundente. Incapacidad n.Bdico legal OEFINlnVAGIENTO CINCUENTA (150) OlAS: QUE ES LO MAxiMO QUE FIJA MEDICINA LEGAL.SECUELAS M~DICO LEGALES: Defomlidad fisic8 Que afecta el cuerpo de caracterpermanente; PerturbaciOn funcional de micmbro INFERIOR IZQUIERDO de csracterpermanente; Perturbaci6n funcional de Organa DE LA LOCOMOCr6N de caracterpermsnente: Perturbacicn funciunal de organa DE LA PRENSI6N de caracterperrnaneme: Perturbacion funcional de miernbro SUPERIOR IZQUIERDO de caracterpermanente;SUGERENCIAS V/O RECOMENDACIONESQtras Recomendaclones: LA AUTORIDAD DEBE SOLICITAR VALORACION PARAPSIQUIATRIA FORENSE, PARA OESCARTAR POSIBLE SECUELA ADICIONAL DEllPO psloUICO SILA HUBIESE POR LA GRAVEDAD DE LAS LESJONES Y LASUMITACIONES FUNCIONALES QUE PRESENTA .

._~~_---....:Se entmga original del informe pcricial realizada como 10 aolicita en au ofiOO petitorio,para que sea entregado en su despacho, una copla reposa en nuestros archivesAtentamentoJ

..iNSTITUTO NACIONAL DE MEOICINA LEGAl Y CjENCIAS FORENSE!)

Establecimiento Publico Adscrrto a la Fiscalia GenenlOIRECC.ON REGiONAL OeelDENTE SECelONJ\L QUINOIO

SEUE ARME:NIAOIRE::CION C 118 J N"14·42 Bam':' EI Noaa

TE"":FONO· ,497229- "749$50 ;'49;-58;

IIfNFORME TECr-JfCO MEDICO LEGAL DE LESrO('<lES NO FA TALES.

RADlCAc:im INTCRNA: 2012C-05020fOG755

.ARMt:NI.A 11 de 0 oembre cs 2012S N - '\ '1 12/LQ 2 Ref - enU7V':lO '= Nm....·J=IT J Y TRAN~PORTE - C_"U:.RCA,TRAJ )SJTC Y TRANSPORTEAV COLON - CALARC",Primer reconoclmlento medico legal

'HOBER SV/',RE2 RAMIREZ

,.. '"' l)"D SOLIC TO TE:.SEC :.) c I J C"E TRAMIT ACI ON

ASUNTO·

NOMSRE Pt.::;IENTE:

)Ced1J13 02 Cl'..Ioadanla 18388812 - C!lU:'MAA BOLIVAR~t: Ulllut:H(.;I~ '( fiR A PREViA ENre tl CONSENTI IEN10 IHfOK no.

I:'XaMIn"QO hey 11 de dlClembre de 2012 :i las 15-11 horss en Primer Rec:}-OClmle r- to Med co Leg=.ANAMf =~I~E" paoente Eli smb I--Gji> f rfY1 a el ccnser-arruento intormade y 5E' Ie toms nuella del indice derecho er elofioc pC'tltono y consentmuento, eceprs el proc.edmrenrc. ....Blorado en presenCis de med C\J ,ntellio delHO.:plta ~an J.JOjr, de OIOS de Armerua. RefJere ous asufre 3COCeite de trsnato en cal d3d de CO~Ct etord~ meb :. co J,cn-ane u....~mIO~1 qu~ mta~:o el CZl~nlcl 21/111:' ;:;-,el berne l a ,to! d: C:.\ard. :Lii;-;:l\O,

Se resurr e de rllstona cumca, a nombre de paaente del rmsmo centro 3sIstenClai noreso ocr '..?gi:n-:as e~3. 1 1: a a: "93[' Moras, re t do ct: Ho:;; t...1 dt: CD D,.::-3, zuin: 300dcntc de.; tr=~"tcri'l ~o~de rn- fad ':'1 rod Ia zq erd:: a or300 por ortopema [agnos: cos Fractura de fa :nge zqu srca2 Frac<ura \:2 ~plfis s I~fenor del f m 'Jr '! fracture de la d afis s de la ttb d zq erdas Dado de ;; ta e

At-laaente CO)iC~'2rte c erta no 5e dssolezs. en camilla ae arnbu snoa

~ Fcr~.!3 j,:, ;'=':-0 po!itcner 'I"cnda cl,i:·+IC-5' ~ c:mte!:;ru;=o y ~ one ;:q'~;e,.dc:3 F ru s de yeso y vends elas tied en r F-a:- PH? IZQu'erdo.;

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INS I nU10 NAelONAL OE MEOICINA LEGAL Y CIENCIAS fORENSESSEUt: ARMtNIA

lNfORME TECNICO MEDICO LEGAL DE LESrONES r"o FATALES.

eo~ eg"~sar a reCOnOC1nilenroMedic"O ~?aal al'ten-"ino de la incapacidad orovislenal Debe traer un. -"UE-\ v Gf,oo pe.-tlior;o ern tioo par 15 ::1l_Aondad::. la que Sf:' 'naya Cs;;lgO do e\ case; fa ..or anexar co):'i21 de-aruenores reoonoom entos y COp'3 de 13 h:stcl1.; clinic; de donde fue atendldo oor los hechos.SECUELAS MEDI :::0 LEGALES' Periuroeaoc, funcicrlDl de miembro Inferior izqu:::rdo, 1,;': c-~r:ict.:r D

cieflnlr ,PerturbaCion funoonai del orcsno de I;; locomoClon, de caracter 5 defirur X)',),,}'\ XX.X tJ'J(. ,-XXYo XY. fY.Y. XXy'}, xxx xxxx }~XX X>:>::': fYY YXXY. >:;"'X ;':>:Y.Y XXX XY.XX Xy';'" xxxx XY.X ...::..:;.;yxxx

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Imorrne pe1C al rue e aeeraoo a 6 ~ tuJ ...-::amencao comoEteme con oesnne al proceso penaunctcaco en ~I onere d·_ remrsion,no reempiaza nl oomologa a la IncapaCI030 Goora! Para 1m prox·mo reconoclm emo e6 In!! 5pen~al> E traer nle [) orlel" pelltOM

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E TECNJCO 1rE iCC LEGAL DE lESKiNES NO FA AL~S.RAOlCACJO ' J1.I1'ERNA~201lC-G562(i 102513_. - --

CIU!)t\i) Y ::-r:CHb.·oncio DE RcM'S,C'N:AtI10·~iOAD:SOUCI1~Nj(_sscciox DE"'"'R ¥~'TACIC)f,_l·

AR't'lEN ..4. iO de ,f';VG '", 2013SIN .t)B·OS 20'3. Reo. o..:O·Ic:Zrnm'-1al es ;50600('OiH201_,_011WS ~'CRA UL'AI'~ AGi_ RRE LOZANr).;::SCA.LIA "'_l'rE - :::,~LARGA.

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'\; ex mt=,! <':;;0 d~ d!i!. (.Ie h:>y co o:.n.:\:S~-:-ii:" .1f'.Qre'£:n\.f' tlinanri{-. con ~pGyo en fI1ul~'a~2.C~ "ta ....·I\r. *,!r' '1e-nlj.lO, 'uJ_fY :..~"~"na3 Cit "TL Ineal n I)CJVflliCa d~ is O\i ije"ctt· .~!'C~ GfS dl ce l.I 3£1.) aasta lelc!;} p.ox.-nal de-ameerazc ~n I:' ";;' ~cf·er:tF. ~~'E-nt::;'1:0

.{ C :amz hiper~ftCa. hipe~·"-6:-."iica &n terc!u (iiiirol de DiaZO IZqUierdo, C3!'a poste:iol, r costersble.

UNA nARlA ZUUJAGA SOHOF' '""fJ ERITO FIOREPISE

(:111;1, suramencanaQJIA

Numero SOucltud

GG _1lL618.6Ra.dn Soc I

EFIGAS S.A. E.S.P.

Nornh es y ap.II,~os Ipnm~o> nombru. lue90 apoll!lW;l

Tel.fono

Corr~ electrOfljeo

Con derecho a Acrecimiento~1~ Par ~ 5(0

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URADOS ADICIONALES SEGURO DE EXEOUIAS l+tasta 3 lamillares conlormado por los sigulentes parentescos. hijcs.scbnncs. pnmos. 1105y nretos.lN res y Apell des IP'lmero Nombres.tuejlo Apell dosl Selo I Fecha~e NdctmlenlO

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jRO , u c n Un<i_!!I "If'"" t.c0ll!do I

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s 6000000--' $ 4.000-:000-$- 300000 T ?OO.Iiil-S 6450-- -S- 4.300-

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Plan 2 Plan 1So 0000S 2.938-

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56801:.83 _

~S 44G8

~10DULO COPCONAL

OPCION 2Plan 1

s 1606.800I So 7.0'2

$ 1.839

Plan 2$ ?6/8oo0$ 1,737$ J.U~5

COBERTURAS_~AlJ).lLtO EXEOUlALPRI"''' ~N!;u41. 6RJPC r AMILIARPRI~IA MENSUAL PO-RCAOA~EGURAOO AOICIONAL

TOTAL PRIMA MENSUAL S

MODULOCPCION"'J

" d I~ I.e". U. paqc de I. proma correspondiente: .on Ienov~,,6n autern.ruce, prevlo paqo de ta prim a. DECLARACION DE ASECURABILIOAO (I. ,01lCilamosconlestar tn.uo ~nm.nd~d"r", •• ''''~.~ v.lid.rlas con su ftrmal EIAftllado y/o alguno delos .segurados sufreln) 0 haln) sufrtdo de: Imarque euates]

L u el I SId. Vlt< ~:~n;-~r:~:~" E.<I"osIS Multlpl. nf.rlo C..trdiaca "rOSt5 En"sema Pulmo •• r O.rrame CU.1>r.I1 UmitdClO!I_FISIClI

~I I",oj 51 lNO: 'E NO nSI 8(N0 ..... 51 ~~ 151 "MNO 051 .-aND lJ 51 ~O OS. ;aNa'" IlEl.,J~ ALGUNA I,l rUESlA A LAS AN IlRIORES OECLARACIONESSEA POSIflVA. LA PRESENTE SOLlCITUD NO CONSTITUYEACEPTACION DEL RIESCOPOR PARTE DE SE6UROS DEVIDA SUFWotE-

COilRESPd 10 R A UNA PRLLXIS nNCIA

I' dlJ0 \lUluli U~ lJ '"Iobaclon y evatu;)cic>nde esra schcltlloldyde losl" documenco5 requendos SURAMERICANAacepte el rwl90qo,·ol.m~~1 d b .... tud Y quo I. nlormaclOft que "'". .... st·oI.......s1 en HI' documenlo IOlocllud ~ ""9u'0 de ..0. es c..no Ooe mI (nueslr.) ocupaci6n I!Sli permtlidi por laltoy y no

logon ItQr .,. del co 1<dIOd. wguro y quo SURAMERICANA no uume 'l!Spons.1lll411d.d .'9U"~ sino med,anlela .'pedl"on de a poliza 0 cerhllC.Clon e,p'.sa de ctlbel'llXa

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NV" no 18.388e812SUAREZ RAMIREZ

FEC>lAOfNAI'WIFNTO 17-JUL-1964CAICEDONIA(VALLE)llIGAr. UE NJlC.MlrNTO

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suolo-MAR'1983 CAU\RCA

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