SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD 

CONCEPTO 8000-1-0474148 

(6 de Julio de 2009)

Bogotá D.C.,

SeñoraYoxny Marcela Sánchez Pérez

CALLE 10 SUR NO. 39A-14 BOGOTA D.C. , DISTRITO CAPITAL

Referencia: INTERRUPCIÓN E INCAPACIDAD MAYOR A 180 DÍAS

Respetada Señora Yoxny Marcela:

Con relación a la consulta de la referencia, esta Oficina Asesora Jurídica en cumplimiento a lo establecido en el artículo 9º del Decreto 1018 de 2007, en términos generales da respuesta los interrogantes planteados en su comunicación, en donde plantea una serie de interrogantes, toda vez que se presenta discrepancia entre la EPS y AFP, con relación al pago y tiempo de duración de sus incapacidades le manifiesta:

El régimen de Seguridad Social reconoce a sus afiliados, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado, las incapacidades generadas por enfermedad general, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Si bien, la Resolución 2266 de 1998, se trata de una normatividad expedida por una de las EPS, la misma se convierte en una guía para efectos de establecer regulaciones razonables en esta; es así como el artículo 13 de la resolución en comento define la prórroga de la incapacidad en los siguientes términos:

"Se entiende por prórroga de incapacidad, la que se expide con posterioridad a la inicial, por la misma enfermedad o lesión, o por otra que tenga relación directa con ésta, así se trate de código diferente y siempre y cuando entre una y otra no haya una interrupción mayor a treinta días (30) días calendario". (negrilla fuera del texto)

El Decreto 2463 de 2001, reglamentó la integración, financiación y funcionamiento de las Juntas de Calificación de Invalidez, él cual se aplica a todos los trabajadores y servidores públicos del territorio nacional de los sectores público y privado, trabajadores independientes afiliados al Sistema de Seguridad Social y pensionados por invalidez.

Respecto a la calificación de pérdida de capacidad laboral para el reconocimiento de las prestaciones de invalidez, tenemos que estás sólo podrán tramitarse cuando las entidades del Sistema de Seguridad Social Integral, o el empleador, según sea el caso, hayan adelantado el tratamiento y rehabilitación integral o se compruebe la imposibilidad para su realización, de acuerdo con lo consignado por el artículo 23 del Decreto 2463 de 2001.

Corresponde a las Administradoras de Fondos de Pensiones, tal como lo dispone inciso 3°, del decreto en comento remitir los casos a las Juntas de Calificación de invalidez antes de cumplirse el día ciento cincuenta (150) de incapacidad temporal, previo concepto del servicio de rehabilitación integral emitido por la Entidad Promotora de Salud.

En los casos de accidente o enfermedad común en los cuales exista concepto favorable de rehabilitación, la Administradora de Fondos de Pensiones con la autorización de la aseguradora que hubiere expedido el seguro provisional de invalidez y sobrevivencia o entidad

de previsión social correspondiente, podrá postergar el trámite de calificación ante las Juntas de Calificación de invalidez hasta por un término máximo de trescientos sesenta (360) días calendario adicionales a los primeros ciento ochenta (180) días de incapacidad temporal otorgada por la Entidad Promotora de Salud, siempre y cuando se otorgue un subsidio equivalente a la incapacidad que venía disfrutando el trabajador, (inciso 5° ibídem).

El organismo encargado de calificar la pérdida de capacidad de un trabajador es la Junta regional de calificación de invalidez, a donde puede acudirse directamente o a través de las distintas administradoras de pensiones conforme al procedimiento establecido en el artículo 22 del Decreto 2463 de 2001, ya que corresponde a éstas, la calificación y expedición del dictamen sobre el estado de la invalidez, de conformidad con lo definido por el artículo 6° del Decreto 917 de 1999, Las Juntas de Calificación de la Invalidez deben emitir el dictamen de la Invalidez el cual, en todos los casos, reflejará exactamente el contenido del acta correspondiente a cada caso revisado por la misma y será el resultado de la deliberación de los miembros encargados de calificar. De igual modo, corresponde a la respectiva Junta notificar el dictamen al afiliado, quien puede aceptarlo o apelarlo ante las instancias competentes.

El estado de invalidez, de acuerdo con el artículo 41 de la Ley 100 de 1993, será determinado con base en el manual único para la calificación de la invalidez de que trata el Decreto 917 de 1999, el cual contempla los criterios técnicos de evaluación, para calificar la imposibilidad que tenga el afectado para desempeñar su trabajo por pérdida de la capacidad laboral.

El Manual Único para la Calificación de la Invalidez vigente, se encuentra hoy contenido en el Decreto 917 de 1999, el que en su artículo 3º define que la fecha de estructuración o declaratoria de la pérdida de la capacidad laboral, será la fecha en que se genera en el individuo una pérdida en su capacidad laboral en forma permanente y definitiva. Esta fecha, para cualquier contingencia, deberá documentarse con la historia clínica, los exámenes clínicos y de ayuda diagnostica, y podrá ser anterior o corresponder a la fecha de calificación.

La Ley 100 de 1993 no derogó, ni modificó el régimen que venía rigiendo sobre reconocimiento y pago de prestaciones económicas generadas en incapacidad temporal derivada de enfermedad general para los trabajadores del sector privado y del sector público. Tampoco unifica en un sólo sistema el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general para todos los empleados y trabajadores públicos y privados. La Ley relacionada, es clara en señalar que estas prestaciones las cubrirá el Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud a sus afiliados cotizantes, con arreglo a las normas vigentes que gobiernan la materia.

Es así como el Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, solamente reconoce y paga el subsidio económico por incapacidad temporal generada en enfermedad general a sus afiliados cotizantes, hasta por ciento ochenta (180) días continuos.

Cumplido este término y si el trabajador sigue incapacitado para reintegrarse a su actividad laboral, debe ser calificado por la Junta de Calificación de invalidez para efectos de que el Sistema General de Pensiones, a través de la Administradora de Pensiones a la cual se encuentra inscrito el trabajador, le cubra las prestaciones económicas con arreglo a la Ley.

Si la EPS reconoció y pagó al trabajador el subsidio económico por incapacidad temporal generada en enfermedad general durante 180 días continuos, no procede legalmente el que con cargo al Sistema General de Seguridad Social en Salud se le continúe reconociendo esta prestación, toda vez que cumplido este término debe entrar a proteger al trabajador la Administradora de Pensiones a la cual él se encuentre inscrito.

En caso de que el trabajador completa 180 días continuos de incapacidad temporal generada en enfermedad general o accidente no profesional y no es posible, a partir de ahí y por su situación de incapacidad laboral, reintegrarse a su actividad ocupacional, lo que corresponde es que el empleador realice la coordinación necesaria con la Administradora de

Pensiones respectiva para efectos del pago de las prestaciones económicas al trabajador.

Es claro que la respectiva Entidad Promotora de Salud continua con su obligación de garantizarle los servicios de salud incluidos en el Plan obligatorio de Salud (POS), conforme a las reglas rectoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

CONCLUSIONES PARA EL CASO EN PARTICULAR

Cumplidos los 180 continuos de incapacidad temporal y, si en concepto médico, la trabajadora no está en condiciones físicas, mentales y psicológicas para reintegrarse a su actividad laboral, y como consecuencia sigue incapacitada, debió ser evaluada por la Junta de Calificación de Invalidez; para tal efecto el empleador se encuentra facultado para solicitar a la Junta de Calificación de invalidez, previo aviso a la EPS y a la Administradora de Pensiones, la calificación por parte de la Junta de Calificación de Invalidez.

Para el efecto la respectiva EPS debe remitir la documentación pertinente en coordinación con la respectiva Administradora de Pensiones.

Cumplidos los 180 días continuos de incapacidad temporal, la EPS no puede legalmente cubrir con cargo al Sistema General de Seguridad Social en Salud prestaciones económicas derivadas de incapacidad temporal generada en enfermedad general o accidente no profesional, por más de 180 días continuos.

Cumplido dicho término, le corresponde a la respectiva Administradora de Pensiones a la cual se encuentre afiliada la trabajadora cubrir las prestaciones económicas y la cotización en salud a la EPS.

En consecuencia, para que el empleador le cubra a la trabajadora directamente el subsidio económico por incapacidad temporal generada en enfermedad general o accidente no profesional a partir de los 180 días continuos de encontrarse incapacitada y mientas se produce su calificación de invalidez por parte de la Junta de Calificación de Invalidez, debe realizar una coordinación previa con la Administradora de Pensiones para establecer el trámite del reembolso a que hubiere lugar. Si tal coordinación no se hace o no surte efectos, es a la Administradora de Pensiones a quien compete cubrir las prestaciones económicas previstas en la Ley y la respectiva cotización para salud, una vez cumplidos los 180 días continuos de incapacidad temporal generada en enfermedad general.

El único evento en que las Administradoras de Fondos de Pensiones autoricen el reconocimiento por incapacidad mayor a 180 días, es cuando por existir un concepto favorable de rehabilitación por parte de la EPS y con la autorización de la aseguradora que hubiere expedido el seguro previsional de invalidez, posterguen el tramite de calificación hasta por el termino de 360 días.

La respectiva Administradora de Pensiones obligada a pagarle el subsidio económico por incapacidad temporal generada en enfermedad general tiene el deber jurídico de girar a la respectiva EPS el aporte mensual- 4% liquidado sobre el valor de la prestación económica que paga al trabajador- con destino al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por su parte, el Hospital del Sur Empresa Social del Estado debe pagar a CRUZ BLANCA EPS el 8.5 % liquidado sobre la misma base como ya se dijo. Si omiten este deber, la obligación de la EPS de garantizarle a ese funcionario los servicios de Salud se traslada a la administradora de pensiones y también al empleador.

Por último, teniendo en cuenta que el número de incapacidades difiere respecto al número de días continuos relacionados con la incapacidad por enfermedad general de la trabajadora, este Despacho considera que la EPS y la AFP deben aclarar el número real de los días con el objeto de determinar su situación laboral bajo los parámetros legales a que ha hecho alusión este organismo de inspección, vigilancia y control.

El anterior concepto se expide de conformidad con lo consagrado en el artículo 25 del Código Contencioso Administrativo.

Cordialmente,

Simon Bolivar ValbuenaEncargado De Las Funciones De La Oficina Asesora Juridica