CONCEPTO 43091 DE 2011(enero - octubre)

<Fuente: Página de Internet de la entidad>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

39. INTEGRACIÓN VERTICAL EN SALUD

Referenciado: 1-2011-043091

Honorable Representante Simón Gaviria:

De manera atenta, este Despacho remite el pronunciamiento de la Oficina Asesora Jurídica en cumplimiento a lo establecido en el artículo 9o del Decreto 1018 de 2007, dentro de la órbita de su competencia teniendo en cuenta los interrogantes planteados por Usted en el Oficio de la referencia:

1. INTEGRACION VERTICAL EN SALUD.

La aplicación de la integración vertical al caso de la salud ofrece dificultades que en buena medida surgen de las características propias del sector y de la interacción entre la cadena de procesos de producción de servicios de salud con el seguro de salud; además, son pocos los estudios que se tienen sobre el particular.

La integración vertical es definida como la coordinación o unión de líneas de servicio dentro o a través de las etapas en los procesos de producción de atención en salud. Esto supone que la integración se relaciona con la circulación del paciente a través de las etapas de producción que son determinadas por el episodio de atención en salud. Entonces, la integración vertical es una estructura de gobierno diseñada para coordinar y controlar los servicios de atención que están en diferentes estados de la cadena de valor y que facilitan la colaboración y comunicación inter-organizacional entre los oferentes de atención en salud que están involucrados en la producción de los servicios.

Una de las reformas que en el contexto latinoamericano ha traído grandes implicaciones sobre la organización industrial de los mercados de salud es la colombiana. En este caso, manteniendo la provisión de un seguro solidario, se rompió el monopolio estatal en la oferta y se desintegró su producción, de modo que se mantiene el monopolio en el financiamiento para garantizar la solidaridad, a través del fondo de solidaridad y garantía, se delega la administración del seguro a las entidades promotoras de salud –EPS–, las cuales participan en un mercado de competencia regulada, y se da fuerza al mercado de prestaciones médicas mediante los Prestadores de Servicios de Salud –PSS–.

La Ley 100 de 1993 delimita la estructura y el funcionamiento del sistema general de seguridad social en salud, al cual le otorga como propósito fundamental garantizar el acceso universal a los servicios de salud, al tiempo que le establece

un diseño institucional que asigna al Estado las labores propias de la regulación e introduce nuevos mecanismos de financiamiento y provisión de servicios. Es así como la estructura del sistema queda definida en ocho núcleos funcionales interdependientes:

- La Dirección y Rectoría, en cabeza del Ministerio de la Protección Social y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS–, o Comisión de Regulación en salud CRES, quienes dictan las reglas básicas para garantizar la operación del sistema;

- El Financiamiento a través del Fondo de Solidaridad y Garantía – Fosyga– que reúne los recursos provenientes de las contribuciones y algunos recursos fiscales y de los Fondos Locales, Distritales y Departamentales de Salud que reúnen los recursos provenientes de las transferencias territoriales, recursos del orden nacional y recursos de cofinanciación: Cubren la prima del seguro y otros gastos de salud para la población afiliada;

- El Aseguramiento en salud, que opera en un mercado de competencia regulada a través de las entidades promotoras de salud –EPS–,

- La Administración de la Salud, organizada a través de las Direcciones Territoriales de Salud, en función de la atención de los servicios sujetos al subsidio a la oferta,

- La Prestación de Servicios de Salud, mediante los prestadores de servicios de salud –PPS–.

- La Inspección, Vigilancia y Control, en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Salud INS y Instituto Nacional de vigilancia de medicamentos INVIMA y alimentos

- La jurisdicción de la salud, esto es, los jueces de la salud, en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud.

- La Conciliación en Salud, que opera a través de la Superintendencia Nacional de Salud.

Como objetivo de política y teniendo en cuenta el propósito fundamental del sistema, el aseguramiento constituye la principal herramienta de acceso universal de la población a los servicios de salud, delegando en las EPS la administración del riesgo de los afiliados, de modo que éstas actúan como un agente informado que agrupa las demandas y compra los servicios de salud que requieren los afiliados. De esta manera, la EPS hace el papel de articulador entre la población y los prestadores, y entre el financiamiento y la prestación, puesto que es el conducto de canalización de los recursos hacia la esfera de la prestación de servicios de salud.

Este diseño institucional plantea un sistema de salud que separa (desintegra) el aseguramiento de la prestación de servicios, con medidas regulatorias para que cada función se realice en condiciones de competencia y para que el flujo de recursos desde el aseguramiento hacia la prestación se canalice mediante mecanismos de negociación que buscan, desde la perspectiva de las EPS, a los proveedores de servicios que garanticen los menores costos de atención. De igual manera, posibilita que el asegurador preste los servicios directamente o los contrate con PSS, situación que ha permitido la creación de PSS por parte de EPS, compras, fusiones y otro tipo de integración entre el aseguramiento y la prestación de servicios.

Las EPS que participan en el mercado pueden ser de naturaleza pública, privada o mixta y compiten por igual para configurar su pool de afiliados, dentro del marco de la regulación del precio del plan de beneficios y de la cobertura del mismo: el plan obligatorio de salud – POS– es el producto homogéneo o plan único de salud – definido por el CNSSS o la CRES– que deben ofrecer las EPS a sus afiliados, expresado en un listado de servicios, medicamentos y procedimientos; así mismo, la unidad de pago per cápita – UPC– consiste en el precio o prima que se reconoce a estas entidades para cubrir el valor del POS, incluyendo los gastos de administración del mismo. En estas condiciones, las EPS deben ofrecer un producto estándar y reciben un precio unitario idéntico por el mismo, así que la búsqueda de rentabilidad o de equilibrio financiero descansa sobre la contención del gasto y el desarrollo de modelos de atención de bajo costo, dentro de lo cual cabe la posibilidad de prestar servicios de manera directa o ejercer varios tipos de control o restricciones verticales, como los contratos de riesgo compartido o los contratos de exclusividad.

La Ley 100 de 1993 estableció la libertad de elección por parte de los usuarios o afiliados del seguro, quienes pueden decidir a qué EPS se afilian y cambiar de asegurador en el momento en que no se encuentren satisfechos con el servicio que se les presta antes del año de afiliación o cumplido el año de afiliación en cualquier tiempo sin justa causa alguna para ello, aunque hay algunas limitaciones sobre dicha movilidad; además, también tienen la facultad para elegir, entre las opciones que el asegurador le presente, el prestador de servicios al cual quiere acudir al momento de hacer uso del seguro. Como respuesta a las restricciones para la oferta del seguro, las EPS pueden utilizar diversas estrategias para lograr afiliados (lo cual representa mayores ingresos) como su localización geográfica y las condiciones de calidad de los servicios de salud que presta, entre otros criterios; y busca también contener y reducir los gastos mediante varias prácticas sobre manejo del riesgo, el diseño de modalidades de contratación orientadas a compartir el riesgo con los prestadores y la participación en el negocio de prestación de servicios.

Es pertinente aclarar que en el sector salud, la integración vertical se presenta cuando el hospital se integra con el asegurador, o el asegurador con el hospital -en cualquiera de los dos sentidos- o cuando el hospital se integra con la fuente de insumos, bien sea con el productor de material médico-quirúrgico o con la mano de obra. Cualquiera de esas uniones entre los eslabones de la cadena productiva

constituirían una integración vertical.

La cadena de producción en salud empieza con los insumos, los medicamentos, los materiales médico-quirúrgicos y la mano de obra. Esos insumos se utilizan para producir servicios de salud en una institución de salud, los cuales son prestados a pacientes directamente, pero son vendidos a terceros pagadores. Por esta razón, la cadena vertical en salud tiene una característica importante, y es que el hospital tiene dos eslabones hacia abajo de la cadena: el asegurador o el tercero pagador, y el paciente; el paciente es quien recibe el servicio y el tercero pagador, es el que cancela el servicio.

Así, la integración vertical en salud puede implicar la fusión de dos o más eslabones de la cadena vertical en una sola empresa, por ejemplo: una EPS se fusiona con un hospital, un centro de imagenología y un laboratorio clínico. Y la desintegración vertical implica que cada empresa del sector funcione independientemente y obtenga los servicios del otro mediante contratos; tomando el mismo ejemplo, aquí el caso sería que tanto la EPS, como el hospital, el centro de imagenología y el laboratorio clínico se conservan como empresas independientes, sin ningún tipo de relación accionaria o patrimonial con la otra.

Legalmente en Colombia, hoy ambos eventos se pueden presentar en el sector salud, porque la Ley 100 separó las funciones de cada actor, pero ni obliga ni prohíbe expresamente la integración. Aún si lo hiciera, hay múltiples formas para que las empresas del sector se integren sin violar la ley, algo tan simple como firmar contratos exclusivos a largo plazo entre entidades, lo que no se puede evitar.

En la propia Ley 100 de 1993 se aceptó, por ejemplo, que el Instituto de los Seguros Sociales fuera EPS e IPS, en una clara integración vertical. Por esta razón, la Ley lo que permite es que la EPS organice su red prestadora de servicios y gestione todo el proceso de atención. No dice si con red propia o con red externa, lo que indica que la puerta está abierta para hacerlo o no.

La Ley planteó la separación de funciones, lo que técnicamente se conoce como "pluralismo estructurado", no obstante, una EPS que tiene su propia IPS o que tiene una red muy estrictamente cerrada de prestadores, resulta más viable que aquellas donde se presenta separación de funciones.

Desde la visión económica, la separación de funciones es muy pertinente cuando es producto de una gran especialización en cada eslabón de la cadena vertical, lo que implicaría una gran evolución en el mercado que demandaría muchos años; por lo tanto, ese pluralismo estructurado sería más un objetivo a buscar, como si fuera el estadio final del desarrollo del sector; no se puede pretender que el sector salud, particularmente el prestador, empiece a ser de la noche a la mañana altamente eficiente, con grandes economías de escala y desarrollos de la gestión del modelo de atención y del proceso salud-enfermedad, hasta ahora se empieza a evolucionar en ese sentido.

Actualmente el sistema prestador de salud está todavía muy inmaduro en su capacidad de gestionar modelos de atención y de gestionar el proceso salud– enfermedad realmente. Cuando eso exista y cuando el sector prestador desarrolle esa capacidad, con toda seguridad que existirán los ingredientes para que el "pluralismo estructurado" (Planteamiento de Juan Luis Londoño y Julio Frenk.), sea una realidad; mientras tanto, el sector prestador tiene que evolucionar desde un modelo de práctica individual, basado en el ejercicio profesional individual, hacia un modelo de práctica cooperativo o de trabajo en equipo, que permita la gestión de esos modelos de atención. De lo contrario, es pretender saltar a un estadio evolutivo superior, sin haber pasado por las etapas previas.

La integración vertical en salud no es la panacea ni tampoco el monstruo, pero tiene sus riesgos, porque se pierden los beneficios de la competencia, pues un eslabón integrado a otro termina anquilosándose, perdiendo productividad, eficiencia y calidad. Esto, por ejemplo, fue lo que acaeció en el Instituto de los Seguros Sociales (ISS), ya que la experiencia del ISS muestra que al ser mucho más fuerte el sector prestador, o sea, las clínicas y el personal de las clínicas, éstas terminaron capturando al asegurador y absorbiendo claramente a la aseguradora. Así que escindir al ISS en prestación y aseguramiento fue un acierto, porque había problemas estructurales que eran producto precisamente de esa integración vertical y que debieron resolverse muchos años atrás.

El caso de integración vertical más peligroso se presenta cuando un asegurador busca integrarse para reducir excesivamente los costos de producción a expensas de la calidad. Con la integración vertical puede existir el riesgo de que esté motivada no por la reducción de costos de transacción sino por la apropiación de rentas, de manera que la EPS busque resultados estrictamente financieros a costa de la calidad y haciendo uso de su poder dominante lleve al deterioro de los PSS. Esto puede suceder cuando la EPS con sus propios PSS presta los servicios de atención directamente y utiliza el ahorro en costos de transacción únicamente en su propio beneficio.

Este modelo es el que en general se asume que está dominando los ímpetus de integración vertical. Así, mediante esta integración, la prestadora se dedica a cortar costos, a hacer procedimientos mínimos o por debajo de los mínimos permisibles, a utilizar reactivos e insumos baratos y medicamentos malos, con el agravante de que nadie se da cuenta, porque nadie exige rendición de cuentas de calidad técnica.

Este tipo de integración vertical es peligrosísimo. Es absolutamente pernicioso para el sistema, pero el problema radica en que no hay un monitoreo sobre la calidad técnica de la prestación de los servicios, es decir, al mejor resultado en salud: menor morbilidad, mortalidad, discapacidad, ausentismo laboral y escolar, entre otras. Así, sin estos indicadores, resulta muy fácil extraer rentas a base de cortar servicios o de prestar servicios de mala calidad. Lo más perverso aún de este tipo de integración, es que quienes tienen una integración vertical bien intencionada, no serán capaces de competir con estos otros que van a bajar mucho los costos y van a disfrutar de grandes utilidades económicas. Por ello, si

no hay competencia en cuanto a calidad técnica, la competencia se centra en aspectos menos importantes, como oportunidad en las citas, instalaciones bonitas y trato amable.

La integración vertical entre EPS y PSS parte de considerar la dirección que sigue la cadena vertical correspondiente al proceso de producción en el que ambas firmas están involucradas. El análisis sobre dicho proceso en realidad toma en cuenta la producción de servicios de salud por un lado y la financiación de dichos servicios a través del seguro de salud, por el otro. La integración no se da a partir de requerimientos técnicos, como lo sería la adquisición de un insumo físico o la entrega del producto al consumidor final, sino que ocurre al generar unos flujos financieros para el pago de los servicios, en la medida en que el seguro recolecta los recursos de los afiliados y reconoce la prestación de servicios para los que lo necesitan o demandan según el plan de beneficios correspondiente a la prima del seguro.

Teniendo en cuenta que las EPS tienen la función primordial de garantizar la prestación de los servicios del POS, como producto final a sus afiliados, se ha supuesto que esta firma se enfrenta a la decisión entre entregar directamente los servicios o llevarlos al usuario a través de ciertas transacciones en el mercado, esto es, se plantea que la EPS podría integrarse hacia delante con el PSS y de este modo controlar directamente la atención a sus afiliados.

En cuanto a la amplitud de la integración de EPS y PSS, ésta puede examinarse de dos maneras: una, en términos del rango de servicios o actividades que hacen parte del POS y que son entregados de manera directa por la EPS, y dos, en términos de la población que como una proporción del total de afiliados es servida de esta forma. Por su parte, el grado de la integración vertical, va a estar referido al porcentaje del gasto en servicios de salud que la EPS realiza a través de sus propios PPS, lo cual constituye un resumen de lo que significa la amplitud en cuanto a población atendida y valor de las atenciones.

Por último, la forma de integración se determina por la manera como la EPS establece el control sobre el PSS, así que ésta podría ser a través de la propiedad de los activos, bien sea como dependencia directa de la EPS o como parte del mismo grupo empresarial, mediante contratos de exclusividad o de riesgo compartido, entre otras modalidades que se refieren más ampliamente al control vertical.

El desarrollo del sistema de salud colombiano permite observar que la integración vertical en la relación EPS–PSS toma principalmente dos formas: la integración que está determinada por la propiedad accionaria, que se conoce como propiedad financiera vertical, y la integración que se establece por medio de las relaciones contractuales, relación ésta que en algunos casos crea una dependencia técnica y administrativa de los PSS con respecto a la EPS por la vía de contratos de exclusividad o propiedad común (holding).

- Integración determinada por la propiedad accionaria. Esta es una integración vertical determinada por la relación de propiedad, un ejemplo es la creación y

operación de IPS por parte de EPS en forma de clínicas, hospitales y centros de atención básicos.

- Integración que se establece por medio de las relaciones contractuales. Esta es una integración vertical virtual –donde las relaciones de coordinación no requieren de la propiedad ya que pueden realizarse mediante redes de contratos-. En este caso, hay una creación o dependencia técnica y administrativa de PSS específicos con respecto a la EPS.

2. INTEGRACION VERTICAL PATRIMONIAL CON LEY 100 DE 1993 Y LEY 1122 DE 2007.

Para garantizar el Plan de Salud Obligatorio a sus afiliados, las entidades promotoras de salud prestarán directamente a través de sus propios prestadores de servicios de salud PSS (autorización de Integración vertical), o contratarán los servicios de salud con instituciones prestadoras y los profesionales. Artículo 179, Ley 100 de 1993.

Para racionalizar la demanda por servicios, las entidades promotoras de salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos. (Artículo 179, Ley 100 de 1993).

Cada entidad promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de instituciones prestadoras de salud, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad con el reglamento que para el efecto expida el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. (Artículo 179, Ley 100 de 1993).

Cuando una Institución Prestadora de Servicios de Salud sea de propiedad de una Entidad Promotora de Salud, la primera tendrá autonomía técnica, financiera y administrativa dentro de un régimen de delegación o vinculación que garantice un servicio más eficiente. Tal autonomía se establecerá de una manera gradual y progresiva, en los términos en que lo establezca el reglamento. (Nueva configuración de permisividad en la integración vertical) (Parágrafo 1o, artículo 181, Ley 100 de 1993).

De otro lado, en cuanto a las EPSS, son obligaciones de estas, entre otras estipuladas por la norma, la de organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente, esto es a través de su propia red (claro mensaje de autorización de integración vertical) o a través de la contratación con instituciones prestadoras de servicios y con profesionales de salud, implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud, conforme a lo establecido por el

numeral 5o del artículo 4o del Decreto 1804 de 1999.

Como puede observarse, desde la creación de la Ley 100 de 1993, se ha permitido la integración vertical entre dos de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, tal y como lo hemos podido observar en el artículo 179 y el parágrafo 1o del artículo 181 de la Ley 100 de 1993, y el numeral 5o del artículo 4o del Decreto 1804 de 1999.

No obstante, posteriormente, los incisos 1o y 3o de, artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 establecieron:

“Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) no podrán contratar, directamente o a través de terceros, con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud. Las EPS podrán distribuir este gasto en las proporciones que consideren pertinentes dentro de los distintos niveles de complejidad de los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud.”

(“....”)

“Se da un período de transición de un (1) año para aquellas EPS que sobrepasen el 30% de que trata el presente artículo para que se ajusten a este porcentaje.”

(Subrayado y negrilla fuera de texto)

Limitando la integración vertical que en normas y estipulaciones anteriores se encontraba plenamente permitida sin restricción alguna.

El artículo 15 en comento, fue declarado exequible por la Corte Constitucional mediante Sentencia C-1041 de 2007, Magistrado ponente: Dr. Humberto Antonio Sierra Porto, sentencia en la que la Corte concluyó que la restricción impuesta a las EPS para contratar con sus propias Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), persigue finalidades legítimas desde el punto de vista constitucional, en cuanto busca evitar el abuso de la posición dominante de las EPS, garantizar la eficiencia en la prestación de los servicios de salud y solventar la crisis de la red pública hospitalaria. Constituye a la vez, una medida de intervención económica del Estado que, en lo concerniente a los servicios públicos, adquiere una finalidad específica consistente en asegurar la satisfacción de necesidades básicas que se logra con su prestación, con fundamento expreso en el artículo 334 de la Constitución.

La Corte resaltó que la disposición no acabó con la posibilidad de gestión empresarial en un modelo de integración vertical, sino que tan solo la limitó con el propósito de alcanzar unos fines constitucionales. De igual manera, esa restricción resulta idónea para alcanzar el fin constitucionalmente válido de evitar abusos de posición dominante de las EPS en los términos del artículo 333 superior y al mismo tiempo el mejoramiento de la calidad del servicio de salud. Esto, por cuanto impide que los recursos de salud se concentren en unas pocas EPS en detrimento en muchos casos, de la calidad del servicio, como lo demuestran los estudios que se han realizado sobre el modelo empresarial de gestión vertical.

Para la Corte, sin embargo, la limitación establecida por el legislador no puede ir en detrimento de los derechos de los usuarios del servicio de salud, de modo que aunque la restricción legal resulta idónea para dichos fines, no puede entenderse como una limitación a los servicios médicos que demanden de la EPS los afiliados y beneficiarios, por lo cual la exequibilidad de la norma se condicionó a que se garantice el suministro de tales servicios como también, la atención de urgencia en todos los casos.

Las limitaciones de contratar directamente o a través de terceros con sus propias IPS, no debe impedir que los afiliados y beneficiarios de una determinada EPS, escojan libremente recibir los servicios médicos prestados por las IPS propias de dicha EPS y que tales servicios le sean efectivamente suministrados. En todo caso, se atenderán los eventos de urgencia.

Así mismo, subrayó que el principio de eficiencia en el sistema de seguridad social en salud no se identifica únicamente con un criterio de eficiencia económica.

3. INTEGRACIÓN VERTICAL ENTRE UN PSS Y UNA EPS O EPSS.

En principio, del PSS no deben hacer parte las EPS o EPSS aún existiendo autorización para ello por parte del artículo 181 de la Ley 100 de 1993, y el Decreto 1804 de 1999, teniendo en cuenta que la integración vertical se presenta cuando el PSS se integra con el asegurador, o el asegurador con el PSS -en cualquiera de los dos sentidos- y a que la unión entre los eslabones de la cadena productiva esto es el de la EPS o EPSS, con el PSS, constituiría una integración vertical.

Desde la creación de la Ley 100 de 1993, se ha permitido la integración vertical entre dos de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, tal y como se observa en el artículo 179 y el parágrafo 1o del artículo 181 de la Ley 100 de 1993, y el numeral 5o del artículo 4o del Decreto 1804 de 1999.

No obstante, los incisos 1o y 3o de, artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 establecieron: (Artículo que fue declarado exequible por la Corte Constitucional mediante Sentencia C-1041 de 2007, Magistrado ponente: Dr. Humberto Antonio Sierra Porto).

Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) no podrán contratar, directamente o a través de terceros, con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud. Las EPS podrán distribuir este gasto en las proporciones que consideren pertinentes dentro de los distintos niveles de complejidad de los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud.”

(“....”)

“Se da un período de transición de un (1) año para aquellas EPS que sobrepasen el 30% de que trata el presente artículo para que se ajusten a este porcentaje.”

(Subrayado y negrilla fuera de texto)

Limitando la integración vertical que en normas y estipulaciones anteriores se encontraba plenamente permitida sin restricción alguna.

El SGSSS, posibilita que el asegurador EPS o EPSS preste los servicios directamente o los contrate con PSS, situación que ha permitido la creación de PSS por parte de EPS o EPSS, compras, fusiones y otro tipo de integración entre el aseguramiento y la prestación de servicios, no obstante recordamos la limitación establecida por el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, en el entendido de que las (EPS o EPSS) no podrán contratar, directamente o a través de terceros, con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud, en este caso, al considerar como parte de las EPS o EPSS los PSS, que es permitido en términos generales en la normatividad, se tendría el inconveniente de la limitación contractual de prestación de servicios de salud por parte de la EPS o EPSS con su propia red, en este caso, ya que tan solo podría contratar con ellas el 30% del 100% o el 30% del 92% de la UPC o de la UPCS destinado a salud, y no un porcentaje mayor.

La forma de integración vertical en salud se determina por la manera como la EPS o EPSS establece el control sobre el PSS, así que ésta podría ser a través de la propiedad de los activos, bien sea como dependencia directa de la EPS o EPSS o como parte del mismo grupo empresarial, mediante contratos de exclusividad o de riesgo compartido, entre otras modalidades que se refieren más ampliamente al control vertical.

El SGSSS permite observar que la integración vertical en la relación EPS o EPSS–PSS toma principalmente dos formas:

La integración que está determinada por la propiedad accionaria, que se conoce como propiedad financiera vertical, y la integración que se establece por medio de las relaciones contractuales, relación ésta que en algunos casos crea una dependencia técnica y administrativa de los PSS con respecto a la EPSS por la vía de contratos de exclusividad o propiedad común (holding).

- Integración determinada por la propiedad accionaria. Esta es una integración vertical determinada por la relación de propiedad, un ejemplo es la creación y operación de PSS por parte de EPS o EPSS en forma de clínicas, hospitales y centros de atención básicos.

- Integración que se establece por medio de las relaciones contractuales. Esta es una integración vertical virtual –donde las relaciones de coordinación no requieren de la propiedad ya que pueden realizarse mediante redes de contratos-. En este caso, hay una creación o dependencia técnica y administrativa de PSS específicos con respecto a la EPS o EPSS.

Así mismo, para el evento, habría que tenerse en cuenta lo establecido por el parágrafo del artículo 2o del Decreto Ley 973 de 1994, con relación a qué se entiende por Prestador de Servicios de Salud filial a una EPS o EPSS, para poder hablar de integración vertical entre asegurador y prestador:

“Se entiende por filial aquella entidad en la cual la participación en su capital por parte de la matriz no es inferior al 51 % de las acciones suscritas, ya sea directamente o con el concurso de otras sociedades vinculadas a la matriz.”

Por lo que en el entendido en que la participación de cada una las EPS o EPSS que hagan parte de un PSS, sea inferior al 51% de lo suscrito en participación, el PSS no se entendería como filial de cada una de estas EPS o EPSS, y no se incurriría en la integración vertical planteada por el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, cuando esta sea contratada por la EPS o EPSS, para la prestación de los servicios de salud de su población afiliada.

De esta manera, teniendo en cuenta lo establecido por el parágrafo del artículo 2o del Decreto Ley 973 de 1994, para poderse hablar de integración vertical entre asegurador y prestador, se entiende por filial de la EPS o EPSS, aquella entidad en la cual la participación en su capital por parte de la matriz no es inferior al 51% de las acciones suscritas, ya sea directamente o con el concurso de otras sociedades vinculadas a la matriz, en el entendido en que la participación de la EPS o EPSS que hagan parte del PSS, sea inferior al 51% de lo suscrito en participación, el PSS no se entendería como filial de las EPS o EPSS, y no se incurriría en la integración vertical planteada por el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, cuando el PSS sea contratado por la EPS o EPSS para la prestación de los servicios de salud de su población afiliada.

4. SEGUIMIENTO SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

4.1 Febrero de 2008

Como resultado a los requerimientos de la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos del Sector Salud; y con el objeto de verificar el cumplimiento del porcentaje de contratación con IPS propias, se obtuvo lo siguiente:

PORCENTAJE DE CONTRATACION CON IPS PROPIAS

EXCEDEN EL PROCENTAJE DE INTEGRACION VERTICAL

3

NO EXCEDEN EL PORCENTAJE DE INTEGRACION VERTICAL

30

NO POSEEN IPS 28

SIN INFORMACION 1

TOTAL 62

A continuación se muestra en detalle el comportamiento de la contratación, teniendo en cuenta quienes exceden, no exceden y no contratan con IPS propias (Anexo No. 1)

Según el cuadro anexo, las veinte primeras EPS relacionadas corresponden al régimen contributivo y las siguientes 42 al régimen subsidiado.

Según el cuadro anterior, a continuación se explica:

Columna No. 1: Entidades cuya contratación superó el 30%, de acuerdo a lo establecido en la normatividad

Columna No. 2: Entidades que superan el 30% de contratación con las IPS propias.

Columna No. 3: Entidades que informaron no tener IPS propias Columna No. 4: No envió Información

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos de la información suministrada por las EPS, la Superintendencia Nacional de Salud, profirió resolución a cada una de Empresas Promotoras de Salud, a través de las cuales se ordenó:

1. “implementar los mecanismos necesarios que le permitan mantener los porcentajes de contratación con sus IPS propias, en cumplimiento del artículo 15 de la ley 1122 de 2007” a las EPS que estaban cumpliendo con el porcentaje establecido

2. “Ajustar los porcentajes de contratación de gasto en salud con sus IPS PROPIAS al monto señalado en el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 directamente y a través de su Grupo Empresarial, en concordancia con la Sentencia C-1041 de 2007 de la Corte Constitucional.

4.2 Diciembre de 2008

Con base en el análisis a las respuestas de las EPS, la Superintendencia Nacional de Salud requirió a las entidades que excedieron el porcentaje de contratación contemplado en la norma, para que se ajustaran y remitieran la siguiente información:

- Un cronograma para dar cumplimiento al artículo 15 de la ley 1122 de 2007.

- Informar las acciones adelantadas para su cumplimiento.

- Comunicar la nuevas Inversiones realizadas en IPS Propias.

Respecto a las nuevas inversiones las EPS reportaron:

EPS %

CONTRIBUTIVO

COOMEVA (UBA BELEN, UBA ENVIGADO, UBA POBLADO, UBA LA UNION,CENTRAL DE URGENCIAS DE MEDELLIN,UPREC CALI,PABELLON HOSPITALARIO CALI)

8.70

CRUZ BLANCA EPS

(Sociedad Clínica Saludcoop Facatativá) ND

SALUDCOOP EPS

(Sociedad Clínica Saludcoop Facatativá) ND

SALUDCOOP EPS

(Equipos Médicos Traslado de Promesas de CV a P,P y E) ND

CAFESALUD

(Sociedad Clínica Saludcoop Facatativá) ND

SUSALUD EPS (2 NUEVAS IPS) 15.7

GOLDEN GROUP (EPS CARIMAGUA, IPS SUBA) 0.7

SUBSIDIADO

COMFENALCO QUINDIO (CLINICA SAN JOSÉ) ND

EMSSANAR 9.46

A.I.C (CONSTRUYENDO CLÍNICA) ND

COMFAMILIAR CARTAGENA 0,11

COMFENALCO TOLIMA (EQUIPOS)

CAJASAN ND

CCF DE NARIÑO ND

SALUDVIDA EPS ND

En el cuadro anterior, se indica el porcentaje de participación que suministró cada una de las EPS respecto de sus IPS propias, e igualmente se muestran las EPS que pese a tener participación en IPS no definió el porcentaje correspondiente.

El porcentaje de integración vertical es el siguiente:

EPS %

CONTRIBUTIVO

SALUD TOTAL S.A. EPS 0,129

SUSALUD 15.70

COMFENALCO VALLE E.P.S. 18,00

COMPENSAR 18,22

GOLDEN CROSS EPS 0,70

SUBSIDIADO

CAPRECOM 3,69

COMFAORIENTE 3,83

COMFABOY 6.51

COMFACA 7,00

COMFENALCO QUINDIO 8,00

EMSSANAR E.S.S 9,46

COMFAMILIAR CARTAGENA 11.00

COMFACUNDI 12.03

COMFACHOCO 13.96

CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE NARIÑO

28,00

COOSALUD E.S.S. 0,50

Información suministrada por las EPS

4.3. La Superintendencia Nacional de Salud, con el objeto de unificar los criterios metodológicos para el seguimiento de la integración vertical, instruyó a las entidades vigiladas a través del archivo tipo 152 de la Circular Unica 047 de <sic> 2008, el diligenciamiento y envío de la información necesaria para la evaluación del tema así.

Integración Vertical - (152)

Año Corte:

Mes Corte:

% % (Miles $)

NIT Administradoras

Prestadora Propia de EAPB

Porcentaje Participacion EAPB en IPS propia

Porcentaje Contratacion EAPB con IPS propia

Valor Contratacion EAPB con IPS Propia

Nombre IPS

0 0 0

Total 0 0 0

4.4 Febrero de 2009

La Superintendencia Nacional de Salud con el fin de verificar el cumplimiento del porcentaje de contratación informado por las EPS, consideró necesario practicar visita a las EPS que se excedieron en el porcentaje máximo permitido, a excepción de Saludcoop y a cuatro (4) EPS que sin exceder el máximo permitido, presentaron los niveles más altos en su contratación

Cruz Blanca

Comfaboy

Cafesalud

Comfamiliar Cartagena Susalud

Sánitas

De acuerdo con los resultados de las visitas, se encontró que estas entidades, no superaban el 30% de contratación con sus IPS propias, cumpliendo con la norma.

4.4. Julio de 2009

Se realizaron visitas de seguimiento a tres de las entidades antes mencionadas, así:

Comfaboy

Cruz Blanca

Cafesalud

Saludcoop, por haber presentado el porcentaje más alto de contratación con sus IPS propias

Comfaboy, se encontró por debajo del límite de contratación, dando cumplimiento a la normatividad vigente

Cruz Blanca y Cafesalud, no superaron el monto establecido de porcentaje de contratación.

De los resultados obtenidos en el grupo Saludcoop, se evidenció una contratación superior a los límites establecidos en la normatividad vigente. Saludcoop, desmontó las formas negociales configurantes del control que ejercía sobre las IPS propias, logrando ajustarse al porcentaje establecido.

Las formas negociales configurantes, se definen como la transferencia hacia terceros de la participación en el capital de las IPS, la figura de subordinación, de grupo empresarial, de unidad de propósito y dirección Ej: Cesión de derechos, venta de activos, terminación de contratos

4.5 Febrero de 2010

Dentro del proceso de seguimiento al cumplimiento del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, se efectuó visita a Sánitas encontrando que la contratación con las IPS del grupo empresarial Sánitas por parte de la EPS Sánitas no supera el porcentaje del 30%.

4.6 Marzo de 2010

Se realizó visita a Salud Total, encontrando que presenta una contratación del 31,26% con las IPS identificadas como propias y en su respuesta con radicado 1-2010-093906 del 14 de octubre de 2010, no controvierte el porcentaje relacionado en el hallazgo.

4.7 Con el fin de continuar con el seguimiento, con base en la información reportada por las EPS, con corte a 31 de marzo de 2010 y teniendo en cuenta los más altos porcentajes de contratación con sus IPS propias, se realizaron nueve (9) visitas, las cuales se relacionan a continuación:

Coomeva Comfamiliar Nariño

Salud Cóndor

Mallamás Comfaoriente

Comfanorte Comfenalco Santander

Camacol

Comfamiliar Antioquia

De acuerdo con los resultados obtenidos en las entidades visitadas, se concluye que la contratación con las IPS propias no supera el 30%

4.8 Según la información suministrada en el archivo tipo 152 de la Circular Unica, con corte a 30 de septiembre de 2010, se relacionan a continuación las EPS que reportaron IPS propias con su respectivo porcentaje de participación accionaria en sus IPS, porcentaje de contratación con cada una de ellas y monto de la contratación de acuerdo a los estados financieros (anexo 2):

Total Valor Contratación EAPB con IPS Propia

Fuente: Circular Única

Salud Colpatria y Saludvida, no obstante tener IPS propias y remitir el archivo tipo 152, no reportaron información en el mismo.

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

- Efectuar requerimientos a las EPS, frente a los resultados obtenidos con base en el reporte de información con corte a diciembre de 2010

- Efectuar visitas de seguimiento de acuerdo a los resultados obtenidos con base en la información reportada por las EPS, con corte a diciembre de 2010.

- Verificación de contratos de prestación de servicios con red propia y adscrita

- Verificación de costo en salud para establecer porcentaje de contratación con la red propia

- Efectuar requerimientos a las EPS, para efectos de obtener información sobre la situación real frente a las nuevas inversiones en IPS.

- Requerir a la EPS a fin de solicitar la relación de las IPS propias y efectuar cruces respecto al reporte de Circular Unica.

- Adelantar las actuaciones administrativas correspondientes.

El anterior concepto se expide dentro de los términos del artículo 25 del Código Contencioso Administrativo.

Cordialmente,

CONRADO ADOLFO GÓMEZ VÉLEZSuperintendente Nacional De Salud