sumario ene vol6, nº1. abril 2012. monográfico de … · 2012-07-01 · unido colaboradores sin...

Monográfico Enfermería y Bioética

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Sumario ENE vol6, nº1 . Abril 2012.

Monográfico de Enfermería y Bioética.

Delgado Rodríguez, Janet. Editorial: Bioética y Enfermería. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 5-6

Martínez Trujillo, Nelcy. La Investigación en sistemas y servicios de salud y su aporte a la ética de enfermería. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 7-14

González Campos, José Santiago. ¿Cómo podemos enseñar Bioética? ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 15-22

Delgado Rodríguez, Janet. Entrevista a Victoria Camps Cervera. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 23-25

Medina Castellano, Carmen Delia. Retos éticos del cuidado en escenarios en transformación. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 26-34

Delgado Rodríguez, Janet. Nuevas perspectivas bioéticas: Autonomía relacional. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 35-42

Yagüe Sánchez, Javier Manuel. Las enfermeras ante las voluntades anticipadas: un reto jurídico, ético y práctico. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 43-50

Sánchez Guerra, Ana Mª; Fernández Muñiz, Pablo Ignacio; Prada Álvarez, Mª Cruz. El Consentimiento Informado y su implicación en la labora de enfermería. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 51-59

Chinea González, Mª del Carmen. Conflictos éticos derivados de cuidar a pacientes drogodependientes. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 60-69

Goberna Tricas, Josefina. Autonomía, heteronomía y vulnerabilidad en el proceso de parto. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 70-77

Recomendación Literaria. La Escafandra y la Mariposa de Jean-Dominique Bauby. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 78

ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6 (1).

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SOBRE ENE: ENE · Revista de Enfermería. ISSN: 1988-348X Créditos: ! ENE es idea original de Martín Rodríguez Álvaro y Cristina Toledo Rosell, quienes fundaron esta

publicación con Alfonso García, Ruymán Brito y José Cabello. A lo largo de estos años se han unido colaboradores sin los que este proyecto utópico no sería real. !

ENE surge en Breña Baja (La Palma) en 2007 con la idea de potenciar la investigación y producción científica enfermera. De carácter independiente y de acceso libre en la red (http://enfermeros.org/revista), su repercusión ha ido creciendo exponencialmente gracias a la indexación en las plataformas digitales CUIDEN, CIBERE, LATINDEX, CUIDATGE, C17, DIALNET, DULCINEA, CINAHL, DOAJ y a sus enlaces directos desde los portales tanatología.org y Drago-AP (SCS).

EQUIPO: Dirección: Martín Rodríguez Álvaro (SCS) Alfonso Miguel García Hernández (ULL) Redactora Jefe: Cristina Toledo Rosell (SCS) Comité de Redacción: Francisco David Viera Camacho (SAS) Pedro Ruymán Brito Brito (SCS) Comité Asesor: Andoni Carrión Jiménez (SAS) Anna Carolina Faleiros Martins (BRASIL) Antonio J. Montilla López (SCS) Cipriano Porrero Nuche (ACEUE) Fernando García Sicilia (SCS)

Gonzalo Duarte Clíments (SCS - DCCS) Janet Delgado Rodríguez (HUC) Josep Adolf Guirao Goris (Escuela Enfermería La Fe - UV) María Begoña Sánchez Gómez (SCS - DCCS) María Consuelo Company Sancho (SCS) María de la O Álvaro Afonso (HUC) Mercedes Fraile Bravo (UEX) Rodrigo Jensen (BRASIL) Sara Darias Curvo (ULL) Diseño y montaje: Martín Rodríguez Álvaro José Cabello García

DATOS DE LA PUBLICACIÓN: Números nº0 ago 2007 / nº1 dic 2007 nº2 abr 2008 / nº3 ago 2008 / nº4 dic 2008 vol3 nº1 abr 2009 / vol3 nº2 sep 2009 / vol3 nº3 dic 2009 vol4 nº1 abr 2010 / vol4 nº2 ago 2010 / vol4 nº3 dic 2010 vol5 nº1 abr 2011 / vol5 nº2 ago 2011 / vol5 nº3 dic 2011 vol6 nº 1 abr 2012 URL revista: http://enfermeros.org/revista Edita: enfermeros.org Portal del Editor: http://enfermeros.org/revista Enlaces Permanentes: Portal Drago - AP (SCS) | tanatologia.org Normas de publicación y colaboraciones: http://enfermeros.org/revista/normas-publicacion Email de contacto: [email protected] Requerimientos del sistema: Conexión a internet Navegador web Adobe Reader Distribución: Gratuita Periodicidad: Semestral Indexada en: CUIDEN | CiberIndex (Fundación Index). Base de datos de la fundación Index de enfermería en

español. CIBERE. Consejo Iberoamericano de editores de revistas de enfermería y afines de la que ENE

es editor asociado. LATINDEX. Sistema regional de información en línea para revistas científicas de América Latina,

el Caribe, España y Portugal. DIALNET. Portal de difusión de la producción científica hispana (Universidad de La Rioja).


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DULCINEA. Por su analogía con el proyecto ROMEO-Sherpa, es un proyecto cuyo objetivo es conocer las políticas editoriales de las revistas españolas respecto al acceso a sus archivos, los derechos de copyright sobre los mismos y cómo estos pueden afectar a su posterior auto-archivo en repositorios institucionales o temáticos.

C17. Catálogo de publicaciones periódicas en bibliotecas de ciencias de la salud españolas. El C17 es un catálogo colectivo que agrupa las colecciones de publicaciones periódicas de ciencias de la salud de 538 bibliotecas españolas. Su primera edición en CD-ROM fue en 1996. En la actualidad, se trata de un catálogo centralizado y es consultado a través de internet.

CUIDATGE. Universitat Rovira I Virgili. Referencias bibliográficas de enfermería. TANATOLOGIA.ORG. Formación e información sobre la muerte y el morir humanos y sus

seis ediciones del Máster universitario en cuidados al final de la vida de la universidad de La Laguna.

CINALH. Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature: Recoge literatura e información sobre enfermería y otras profesiones sanitarias relacionadas, como fisioterapia o terapia ocupacional, desde 1982.

BULL. Bibliotecas de la Universidad de la Laguna. USAL. Bibliotecas de la Universidad de Salamanca. ENFISPO. Universidad Complutense de Madrid. DOAJ. Directory of open journals.

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Editorial: Bioética y Enfermería Delgado Rodríguez, Janet Enfermera. Licenciada en Filosofía. Master en Bioética. Coordinadora del Monográfico de Enfermería y Bioética de ENE. Revista de Enfermería.

En este nuevo número de la revista ENE hemos querido desarrollar un monográfico sobre Bioética y Enfermería. Por ello, los artículos que encontraréis en este número están relacionados con la conjunción de estas dos disciplinas, que se encuentran en continua evolución e interacción.

Son muchas las implicaciones éticas de nuestra labor profesional. Es por ello que se hace necesario articular una reflexión permanente sobre estos factores. La interacción entre Bioética y Enfermería es fundamental si queremos tener una asistencia sanitaria de calidad. Y para ello es necesario el desarrollo una nueva cultura, de una nueva visión que nos permita entender el mundo sanitario de una manera mucho más humanizada.

El cuidado ha sido tradicionalmente la labor propia de la enfermería. En líneas generales, puede considerarse que los cuidados de enfermería implican a dos personas que se influyen mutuamente y cuya conexión está determinada principalmente por la responsabilidad que tiene una de ellas de dar respuesta a la otra. Este proceso de cuidar conlleva una preocupación por el otro, y da importancia a la relación, al afecto, a la franqueza y a la atención a las necesidades de la persona a la que se cuida. Esto no tiene nada que ver con las diferentes tareas atribuidas a las enfermeras sino con su actitud frente a la otra persona, la que recibe sus cuidados, y con su compromiso con esa otra persona.

Tanto la Enfermería como la Ética comparten el método de la deliberación. El procedimiento de toma de decisiones que se da tanto en una como en otra no

Delgado Rodríguez, Janet. Editorial: Bioética y Enfermería. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 6-7


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puede corresponderse a una simple ecuación matemática, sino que tiene que incluir el análisis cuidadoso y reflexivo de los principales factores implicados. La deliberación clínica en Enfermería se produce siempre que el profesional se encuentra ante un paciente concreto, en el que no sólo se da una enfermedad, sino la multiplicidad de síntomas, respuestas al tratamiento, aceptación o rechazo al mismo, etc. La deliberación ética, en clínica, ha de darse a la par, ya que los profesionales han de tomar decisiones que suelen implicar conflictos éticos. La deliberación busca analizar los problemas en toda su complejidad, lo que supone ponderar tanto los principios y valores implicados como las circunstancias y consecuencias del caso, para poder identificar los cursos de acción posibles, y poder decidir.

Por su parte, la Bioética nos posibilita adquirir la capacidad de analizar los problemas en toda su complejidad, ponderando tanto los principios morales y los valores implicados en el problema, como las circunstancias particulares del caso concreto y sus consecuencias

estimadas. No debemos perder de vista que la prudencia es una de las características fundamentales que ha de tener la metodología en Bioética. En los problemas clínicos, así como en los problemas éticos, cada caso admite más de una solución posible. Esto es lo propio del razonamiento prudente: que admite más de una solución. Es por ello que hay que ser conscientes de que no existen certezas, y que de lo que se trata es de intentar acercarse a la toma de decisiones más adecuada, sin que la decisión final sea nunca incuestionable o absoluta.

El objetivo del trabajo que presentamos es el de exponer a través de los artículos publicados, parte de la investigación que realiza la Enfermería en el ámbito de la Bioética en la actualidad. Para finalizar, agradecer a los autores de los trabajos aquí presentados el esfuerzo y la dedicación prestada, que han hecho posible esta publicación. Además, agradecer a la dirección de la revista Ene toda la colaboración y disposición para que el proyecto de este monográfico haya sido posible.


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La investigación en sistemas y servicios de salud y su aporte a la ética de enfermería Martínez Trujillo, Nelcy * Profesora Auxiliar. Escuela Nacional de Salud Pública. Cuba.

Resumen: La investigación en sistemas y servicios de salud (ISSS) permite evaluar la calidad, accesibilidad y costos de la atención de enfermería así como la organización de los servicios, y la satisfacción de los usuarios internos y externos de las instituciones de salud. Aunque su objeto de estudio lo constituyen los servicios de salud, su realización contribuye a la reafirmación de los principios éticos de enfermería. Se realizó un artículo de revisión para analizar los aportes de este tipo de estudio al cumplimiento del código de ética de enfermería.

Palabras c lave: Principios ét icos, investigación, enfermería

Abstract: Health Policy and Systems Research (HPSR) allows evaluating the quality, accessibility and cost of nursing attention. Although HPSR is mainly linked to services evaluation it allows increasing nursing ethical principles. A review article was developed in order to analyze the relation between the ethic code of ethics for nurses and the develop of this kind of research.

Key words: Ethical principles, nursing, research

Martínez Trujillo, Nelcy. La Investigación en sistemas y servicios de salud y su aporte a la ética de enfermería. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 8-15 Recibido: 13/ene/2012 Aceptado: 30/mar/2012 * Correspondencia: [email protected]


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Introducción

La investigación es una sistemática búsqueda de información y nuevos conocimientos. Brinda dos esenciales y poderosas armas para los avances acelerados en salud. En primer lugar, la investigación básica o tradicional es necesaria para generar nuevos conocimientos, tecnologías, y lograr mejores intervenciones acorde a los problemas de salud. En segundo lugar, la investigación aplicada, es necesaria para el proceso de identificación y priorización de problemas así como para diseñar y evaluar políticas y programas. Estas dos posibilidades que han sido definidas como esenciales para la investigación en salud, deben catalizar la generación de nuevos conocimientos y la aplicación de los ya existentes como un eslabón importante para el desarrollo del sector (1).

Entre los campos de Investigación en salud se encuentran las Investigación en Sistema y servicios (ISSS) consideradas como: “…Una actividad interdisciplinaria, directamente relevante para la salud y que intenta ampliar la comprensión de los múltiples factores que influencian la provisión de servicios de salud con el objetivo final de mejorarlos y tornar su uso más eficiente (2). Su preocupación sustantiva es amplia e incluye la planificación, organización, financiamiento, gerencia, uso y efectividad de los sistemas y servicios de salud.

En cualquiera de las aproximaciones a un objeto de estudio, la investigación requiere para su realización, de la tenencia en cuenta de los aspectos éticos que garanticen el respeto, la beneficencia y la justicia que deben acompañarla. En tal sentido el código de ética de cada profesión incluye las especificidades de sus practicantes ante el ejercicio investigativo. En el caso de enfermería, el primer código internacional se adoptó en el año1953 y se revisó en 1965. En 1973 el órgano de gobierno del Consejo Internacional de enfermería, el Consejo de representantes nacionales (CRN) adoptó el código actual que ha sido objeto de varias revisiones y

reafirmaciones, la última de ellas en el 2005 (3).

El código enumera 14 preceptos vinculados a la práctica de la profesión y con estrecha relación al cuidado de la salud. Resalta elementos asociados con las personas, la práctica, la profesión y los compañeros y constituye un elemento importante en la legislación ética de la práctica de la profesión. Para los enfermeros está clara la implementación de los preceptos del código de ética cuando realizan investigaciones vinculadas a su práctica y cuyo objeto de estudio lo constituyen los individuos, familias o comunidades, sin embargo cuando el objeto de estudio, como en el caso de las ISSS, lo constituyen los servicios entonces queda menos claro en que medida se refuerzan los principios éticos. El presente artículo tiene el objetivo de analizar la vinculación de los principios éticos de enfermería con la realización de las investigaciones en sistemas y servicios de salud.

Constituyen las unidades de análisis, el código internacional de ética emitido por el Consejo Internacional de enfermería (3) y las líneas de Investigación de las Investigaciones en sistemas y servicios de salud adaptadas de las legisladas por la Alianza para el desarrollo de este tipo de estudios.

Se estableció una analogía entre ambas unidades con el objetivo de describir como se articulan y establecer en qué medida los resultados y el abordaje de las ISSS contribuye al fortalecimiento del cumplimiento del código de ética de enfermería.

Desarrol lo

La Investigación en sistemas y servicios de salud (ISSS) ha sido definida como: “el estudio sistemático de los medios por los cuales el conocimiento médico básico y otros conocimientos relevantes se aplican a la salud de los individuos y de la comunidad, bajo un conjunto determinado de condiciones existentes” (4). Incluye nueve categorías de estudios: relaciones de


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los servicios con el entorno social, determinación de las necesidades y demandas de salud de la población, producción y distribución de recursos, estructura organizativa y componentes del sistema de salud, estudio de la utilización de servicios de salud, administración de los servicios de salud, análisis económico, evaluación de programas; y participación de la comunidad en su relación con los servicios de salud (5).

La ISSS logra su consolidación en la década del 90 del siglo XX. A finales de esta década surge la Alianza para la investigación con el principal objetivo de pautar, a nivel global, las prioridades que estas abordarían y en el año 2004 define a este tipo de estudio como “la producción y aplicación de los conocimientos para mejorar la manera en la que las sociedades se organizan para lograr las metas de salud. Incluye como éstas planifican, dirigen y financian los servicios de salud así como el desarrollo de investigaciones que implique a los diferentes actores del sistema (6).

La realización de este tipo de estudio por los profesionales de enfermería constituye una de las vías para la fundamentación de los cuidados que estos brindan. Sus resultados pueden además, potenciar los hallazgos encontrados a partir de la investigación de enfermería. Por diversas razones, este tipo de Investigación es una de los menos abordadas por los profesionales de enfermería (7) y cuando se realiza no siempre se establece un paralelo entre los aportes de esta a la ética de la profesión. Ante esta afirmación surge la interrogante ¿Cómo se vinculan los principios éticos de enfermería a la realización de investigaciones cuyo objeto de estudio son los servicios de salud?

Las líneas seleccionadas, a partir de las emitidas por las Alianza Internacional para el desarrollo de este tipo de estudio, fueron:

1. Métodos para análisis de la Situación de Salud.

2. Situación de Salud. Tendencias, políticas y estrategias.

3. Organización, estructura y funciones del sistema, instituciones y servicios de salud.

4. Accesibilidad y equidad.

5. Eficacia, efectividad, eficiencia, y calidad de los servicios.

6. Participación social, comunitaria e intersectorial.

7. Satisfacción de la población con los servicios de salud.

8. Sistema de salud y satisfacción laboral.

Métodos para anális is de la Situación de Salud

El análisis de la situación de salud (ASIS) tiene como propósito identificar las características socio psicológicas, económicas, históricas, geográficas, culturales y ambientales que inciden en la salud de la población, así como los problemas de salud que presentan los individuos, las familias, los grupos y la comunidad en su conjunto, para desarrollar acciones que contribuyan a su solución (8)

Esta línea de investigación está dirigida a crear y perfeccionar los métodos y los procedimientos para la ejecución del Análisis de la Situación de Salud en los distintos niveles y su interrelación, desde la comunidad, los centros de trabajo hasta grupos poblacionales específicos (9).

Incluye la realización de este tipo de estudio en varios niveles y cada uno de ellos desde sus particularidades aporta a los profesionales de enfermería información aplicable en su práctica. A nivel comunitario el desarrollo de estos métodos garantiza el reconocimiento de las poblaciones sobre las que la enfermera ejerce su práctica. Contribuye a potenciar una concepción poblacional del cuidado que permita desarrollar en los enfermeros una mirada salubrista para el abordaje de los problemas que se identifiquen. El análisis de los determinantes sociales que


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inciden en la población objeto de estudio permitirá obtener evidencias de las respuestas poblacionales que emerjan a partir de las intervenciones y acciones de enfermería realizadas.

Este tipo de investigación implica la recogida de información relacionada con el estado de salud de la población objeto de estudio. El respeto se pone en práctica a partir de la aceptación de la diversidad de la población objeto de análisis y de la información que se le debe brindar durante el proceso investigativo. La beneficiencia está implícita en el uso de ésta información solo para establecer las prioridades en la atención de salud de un grupo poblacional específico. La justicia significa principalmente ausencia de discriminación por motivos de sexo, religión, posición social, ideas políticas, juventud, vejez, minusvalía y perturbación mental, y asimismo igualdad de oportunidades. Corresponde a los profesionales de enfermería realizar el análisis de la situación de salud de su población a cargo teniendo en cuenta los aspectos antes mencionados.

En el desarrollo de esta línea de investigación garantiza la puesta en práctica de tres preceptos del código internacional de enfermería:

1. La enfermera debe participar y compartir con otros ciudadanos y otras profesiones de salud la responsabilidad de iniciativas tendientes a satisfacer las necesidades de salud del público locales, estatales, nacionales e internacionales.

2. La conducta personal de la enfermera no debe descuidar conscientemente las normas de comportamiento aceptadas de la comunidad en que vive y trabaja.

3. Deben respetarse las creencias religiosas del paciente.

Situación de Salud

Tendencias, polít icas y estrategias

Las investigaciones dentro de esta línea deben ayudar científicamente a conocer

cómo evolucionan históricamente las tendencias de la situación de salud en los distintos niveles organizativos de los sistemas de salud. Las políticas y las estrategias, tanto de éste como extrasectoriales, que al realizarse o no, propicien esos cambios. Ello incluye el diseño de instrumentos metodológicos para realizar esos estudios a los distintos niveles y la interrelación ente ellos. (9)

Para los profesionales de enfermería significa estudiar como evolucionan los individuos y las poblaciones a partir de las acciones realizadas. Analizar, en el punto actual del desarrollo de la profesión, como la aplicación de los principios científicos de enfermería así como la incorporación de nuevos, puede propiciar cambios en las políticas y estrategias de la enfermería. Implica además, la posibilidad de definición de nuevas políticas y principios aplicables al ejercicio de la profesión que tengan en cuenta las tendencias estudiadas.

La beneficencia y la justicia en este tipo de estudio estarán vinculadas a identificar los grupos de atención prioritaria, las metas pretendidas a partir de los cuidados que se le brindan y a visualizar las estrategias específicas adoptadas a partir de lo identificado.

En relación a este tipo de estudio en el código se enuncia: La responsabilidad fundamental de la enfermera tiene tres aspectos: conservar la vida, aliviar el sufrimiento y fomentar la salud.

Para establecer la relación de esta línea de investigación con el código de ética de enfermería, es necesario que se explicite que fomentar salud es un acto que trasciende al cuidado. Si se analiza a la salud como un resultado de la organización de las sociedades y un indicador de desarrollo de estas, se entenderá que al estudiar sus tendencias en diferentes problemas, para establecer pautas de actuación, la enfermera está cumpliendo con el principio ético de fomentarla. Conocer como evoluciona la salud de los grupos poblacionales a partir


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de las acciones que con ellos realizan los profesionales de enfermería, permitirá establecer pautas en el cuidado que garantizarán la equidad en la atención.

Organización, estructura y funciones del s istema, instituciones y servicios de salud

En esta línea se incluyen las investigaciones sobre organización y estructura del sistema de salud, en especial las relaciones del mismo con otros sistemas de la sociedad y entre sus componentes, unidades o elementos. Se estudia además la estructura y funciones de sus instituciones y sus servicios (9).

La estructura organizacional es el eje conductor sobre la cual se guían todos los integrantes de la organización para realizar cotidianamente y en forma ordenada todas las actividades. En el caso de enfermería es la base de gran parte de sus resultados. El abordaje de investigaciones que permitan medir la eficacia y efectividad de estas estructuras contribuirá a mantenerlas en los casos efectivos o a variarlas en aquellas situaciones en las que estas no sean las adecuadas.

Constituye un principio de justicia, la organización de los servicios de enfermería a partir de los resultados de estas investigaciones puesto que garantizaría igualdad de oportunidades en el acceso. De manera que se trata de evaluar y evidenciar si la organización de los servicios que tiene una institución es la adecuada para brindar con calidad los cuidados de enfermería. Para la enfermería esto significa organizar sus servicios y recursos con elementos científicamente demostrados y cumplir con el precepto ético de garantizar la salud de las personas.

Los servicios están integrados por clientes internos y externos, en tal sentido los principios éticos también estarán reafirmados cuando se brinde el máximo de información posible en relación a las propuestas organizacionales que emanen de los resultados investigativos.

En este sentido el código de ética plantea que la enfermera no sólo tiene que estar bien preparada para ejercer sino que tiene que mantener sus conocimientos y capacidades al elevado nivel que corresponda. Abordar estudios que den evidencias científicas de cómo deben organizarse los servicios de enfermería es una manera de cumplir con el principio ético antes descrito.

Accesibi l idad y equidad

En esta línea se tratan los temas relacionados con las dificultades o los obstáculos que se les presentan a las personas para lograr el acceso oportuno a los servicios de salud y las desigualdades que pueden presentarse en este sentido o las que pueden ocurrir por razones de género, edad, condiciones de vida, entre otros aspectos.

En este sentido el Código del CIE para enfermeras sostiene que la necesidad de la enfermería es universal y que no se hará distinción alguna fundada en consideraciones de nacionalidad, raza, religión, color, edad, sexo, opinión política o condición social (3) .Esta línea es, de manera general, poco abordada (10).Para enfermería conocer cuán accesibles y equitativos son los servicios que se brindan implica enfrentarse a estudios cuyos resultados permitan la definición de estrategias que permitan garantizarlos independientemente de la escasez de profesionales existente. Es además un indicador de la calidad de la atención y su abordaje aporta los elementos para revertir, en la medida de lo posible y con la reorganización de recursos, los problemas en el acceso a los cuidados. Es la línea de investigación más afín a la ética de la profesión en tanto la meta final de la enfermería es brindar cuidados a todo aquel que las requiera sin distinción entre las personas.


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Eficacia, efectividad, ef ic iencia, y cal idad de los servicios

En esta línea se incluyen las investigaciones dirigidas a la identificación de los problemas de calidad en la atención a la salud; en sus diferentes atributos o dimensiones, en distintos servicios, en enfermedades o daños seleccionados; servirán para determinar los factores causales de la mala calidad de la atención para mejorarla o los factores que permitan incrementar la buena calidad existente. También se dirigen a encontrar las reservas ocultas que existen para elevar la eficiencia, al eliminar gastos innecesarios y disminuir costos en determinadas actividades, con lo que se obtienen mejores resultados con los recursos disponibles (9).

Es una de las líneas más desarrolladas por los profesionales de enfermería pues su abordaje permite medir cuan eficaces y efectivos son los cuidados que se brindan y aporta elementos para la mejora continua de la calidad de la atención. Implica además la realización de estudios que evalúen los costos de la atención y las evidencias para considerarla.

Los resultados los estudios que evalúan la calidad de la atención muestran de manera directa evidencias de buenas o malas prácticas en enfermería en tanto la evaluación de las competencias está incluida en la dimensión del proceso de este tipo de estudio. La evaluación de procederes de enfermería consideradores trazadores muestran resultados válidos para considerar una práctica adecuada o no.

La evaluación de la calidad de la atención de enfermería con el fin de mejorarla es una manera de contribuir a conservar la vida, aliviar el sufrimiento y fomentar la salud, lo que constituye uno de los preceptos fundamentales del código de ética de estos profesionales.

Participación social , comunitaria e intersectorial

La investigación en sistemas y servicios de salud posee una excelente singularidad: la necesidad de la participación de equipos multidisciplinarios y de la comunidad para su ejecución. Con esta línea se propone investigar, no solamente el grado de participación, sino el tipo, las técnicas, los procedimientos y especialmente los resultados de esa participación para lograr la efectividad, eficiencia y calidad que requieren el sistema y los servicios de salud.

La participación social en las acciones de enfermería es un importante indicador de la respuesta social ante los cuidados. Su abordaje aporta a la enfermería los elementos necesarios para enriquecer el enfoque poblacional de la profesión. Es válido también el acercamiento que esta línea aporta al trabajo intersectorial a partir de la óptica de enfermería. Como ésta se integra al esfuerzo de otros sectores en promover salud ya que las acciones aisladas está demostrado que no garantizan resultados sostenibles.

En tal sentido el código de ética enuncia:

- La enfermera mantendrá una relación de cooperación con las personas con las que trabaje en la enfermería y en otros sectores.

- La enfermera coopera y mantiene una relación armoniosa con los miembros de otras profesiones y con sus colegas de enfermería.

Satisfacción de la población con los servicios de salud

En esta línea de investigación se busca precisar las expectativas y el grado de satisfacción de la población con el objetivo de elevar la calidad de los servicios.

La satisfacción de los pacientes constituye la dimensión de calidad más abordada en los estudios de este tema. El desarrollo de investigaciones que evalúan


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cuan complacidos se encuentran los pacientes con los cuidados de enfermería brinda evidencias directas de la calidad de la atención. Es además un importante indicador a tener en cuenta en la evaluación de los resultados de la aplicación del Proceso de Atención de enfermería y permite la retroalimentación que este en su diseño incluye.

En relación a este tipo de estudio se puede citar el precepto de código en el que se describe que la enfermera debe aplicar en todo momento las normas más elevadas de los cuidados de enfermería y conducta profesional.

- La enfermera no sólo tiene que estar bien preparada para ejercer sino que tiene que mantener sus conocimientos y capacidades al elevado nivel que corresponda

Realizar estudios que evalúen la satisfacción de los clientes con la atención que reciben, es una forma indirecta de evaluar las competencias de los profesionales de enfermería y de velar por el cumplimiento del código de ética de la profesión. Identificar el nivel de satisfacción de los usuarios permite identificar los aspectos que la están afectando y su corrección es una forma de cumplir con el precepto del código de fomentar la salud.

Sistema de salud y satisfacción laboral

En esta línea se trata de investigar satisfacción / insatisfacción de todos los trabajadores del sistema en su puesto de trabajo, responsabilidades, salario, régimen de descanso, posibilidades de promoción, riesgos laborales y de todos aquellos factores que llevan a una realización laboral positiva o la insatisfacción con el trabajo, factor

relevante en el origen de la ineficacia, la inefectividad y la ineficiencia de los trabajadores.

La satisfacción de los individuos en su trabajo es una de las variables más importantes relacionadas con el comportamiento organizacional y la calidad de vida. Actualmente se considera que la satisfacción de los profesionales de la salud en el trabajo es uno de los indicadores que condicionan la calidad asistencial (11).

La realización de estos estudios está en consonancia con los siguientes preceptos del código internacional.

La enfermera tiene derecho a una remuneración justa y sólo acepta esa compensación según prevea el contrato real o implícito.

La enfermera, a través de la organización profesional, participará en la creación y mantenimiento de condiciones de trabajo social y económicamente equitativas y seguras en la enfermería.

Consideraciones f inales

El abordaje de las investigaciones en sistemas y servicios de salud por los profesionales de enfermería contribuye a la puesta en práctica de los principios éticos de la profesión en tanto los resultados de las primeras brindan elementos que permiten evaluar el cumplimiento de estos últimos y ratificar su puesta en práctica.


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Referencias Bibliográficas

1. Julio Frenk. La nueva salud pública. En: La crisis de la Salud Publica: reflexiones para el debate. Washington: OPS;1992.Pub Cient 540

2. Working Paper of the Committee on Health Services Research. Washington DC: Institute of medicine. January; 1978

3. CIE, Código para enfermeras: Conceptos éticos aplicados a la enfermería 2006, Ginebra: CIE. Disponible en http://www.san.gva.es/cas/prof/enfermeria/documentacion/codigocie2006.pdf

4. CARVALHEIRO, J.R., 1994. Investigacao em Servicos de Saúde: qual é o seu problema? . Revista Saúde e Sociedades, 3(2): 64- 111

5. Martínez N, Torres M, Urbina O, Otero M. La brecha entre Investigación en Sistemas y Servicios y la práctica de enfermería. Posibles causas. RevCubEnf, 2010; 26(3)

6. Alliance for Health Policy and System Research. 2004. Strengthening Health Systems: The Role and Promise of Policy and Systems Research Global Forum for Health Research, Geneva.

http://www.alliance-hpsr.org/jahia/Jahia/pid/184

7. Martínez N, Torres M, Urbina O, Otero M. La brecha entre Investigación en Sistemas y Servicios y la práctica de enfermería. Posibles causas. RevCubEnf, 2010; 26(3)

8. Pría MC, Louro I, Fariñas A, Gómez H, Segredo A. Guía para la elaboración del análisis de la situación de salud en la atención primaria. Revista Cubana de Medicina General Integral ;2006 , 22 (3)

9. Rojo N. Caraballoso M. Martínez S. Pérez B. Pérez J. Resik P. Rojas F. Programa Ramal “Investigación en Sistemas y Servicios de Salud”. Documento Rector 2003-2006. La Habana: ENSAP. 2003

10. Martínez N. Las Investigaciones en sistemas y servicios de salud por enfermería en las revistas científicas. RevCubEnf, 2011; 27 (3).

11. Moro O, Perezagua García M.C., Villalta Sevilla M.T., Sánchez Donaire A. Satisfacción personal de enfermería. ¿Se cumplen nuestras expectativas?. Revista de enfermería cardiovascular .disponible en http://www.fac.org.ar/ccvc/llave/tl014/tl014.php

ENE. Revista de Enfermería. Abr 2012; 6 (1).

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¿Cómo podemos enseñar la Bioética? José Santiago González Campos. Licenciado en Filosofía. Diplomado Universitario en Enfermería. Profesor en la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria y de la Universidad Fernando Pessoa en Las Palmas. Miembro del Comité de ética asistencial del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Las Palmas.

Resumen: La bioética se ha convertido hoy en una necesidad para los profesionales sanitarios más allá de cualquier consideración de ésta como una moda o algún tipo de añadido exótico al corpus de conocimientos de las ciencias de la salud. Sin embargo, la enseñanza de la bioética plantea una serie de cuestiones que precisan ser resueltas si queremos dar una formación adecuada en esta materia. Quizás, la primera y más importante, será resolver la cuestión de si podemos realmente enseñar bioética. Si hemos respondido afirmativamente a la primera pregunta, la segunda sería cómo podemos enseñarla. No acaban aquí las preguntas porque faltaría responder al cuándo enseñarla, al quién debe enseñarla y qué debe enseñarse. Algo diremos finalmente de estas últimas cuestiones, pero nuestro trabajo se va a centrar en las dos primeras. Para ello vamos a partir de una experiencia docente que abarca ya más de tres años y que continúa en la actualidad. Primero expondremos y analizaremos cómo la hemos realizado y posteriormente realizaremos un análisis somero de las cuestiones planteadas.

Palabras clave: Enfermería, bioética, enseñanza.

Abstract: Today Bioethics has becomed in a necessity for health professionals further any consideration of this as a mode or as an exoctic complement to Health Sciences Knowledges corpus. However, teaching bioethics proposes us some questions that we must solve them if we want to

González Campos, José Santiago. ¿Cómo podemos enseñar Bioética? ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 16-23 Recibido: 13/ene/2012 Aceptado: 30/mar/2012


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give an appropiate bioethics learning. Perhaps, the first and the most important question will be to solve if we can teach bioethics really. If we have answer affirmative to the first question, the second one will be how can we teach it. We don´t finish our questions in this one because we must answer too when we have to teach it, who have to teach it and what have we teach. Finally, we answer something about these questions, but our article is about the two previous ones. To try to answer these questions we are going to begin from a more than three years teaching experience that continues today. First we expose and analyze how we did them and later we realize a brief analyze about these questions.

Key words: Nursing, bioethics, teaching.

Introducción

La bioética nació hace más de cuarenta años por lo que comparada con otras disciplinas podríamos decir que acaba de iniciarse. Pero, si reconocemos dentro de la bioética la gran influencia que tiene en ella toda la teoría ética, que es milenaria, podríamos afirmar que la bioética ya posee una amplia base de conocimientos. A pesar de todo, la bioética todavía hoy está desarrollándose. Al reflexionar sobre la enseñanza de la bioética cobrará una importancia vital el considerar que el conocimiento que estamos intentando transmitir está todavía en construcción.

¿Podemos enseñar la Bioética?

Es la primera cuestión a resolver porque de nada servirá todo nuestro planteamiento si la contestación a esta pregunta fuera negativa. En principio puede parecer que es una pregunta retórica. Pero es fundamental poder contestarla primero ya que su reflexión nos aportará cuestiones relevantes a la hora de hablar sobre su enseñanza.

Cualquiera que quiera enseñar bioética debería plantearse una serie de cuestiones. La primera sería el temario. Al ser un corpus de conocimiento en

construcción este temario no podrá estar cerrado sino que debería ir evolucionando cada año. Esto crea un primer conflicto si los planes de estudios hay que entregarlos a la institución docente con al menos un año de antelación, como en la mayoría de las universidades. También crea un conflicto si tenemos que entregar algún manual propio de la asignatura porque habrá que modificarlo cada año (al menos parcialmente). La siguiente cuestión es quizás la más espinosa: ¿Cómo evaluamos? Si optamos por un tipo test haremos que el alumnado memorice datos para “vomitarlos” en el examen y, posteriormente de esta aberración educativa, se habrá olvidado de ellos. La evaluación deberá adaptarse al tipo de conocimiento que queremos transmitir. Si entendemos que la bioética debe formarnos en una empatía hacia el paciente de tal forma que sea capaz de verlo como un ser humano, y no como un objeto de conocimiento, los exámenes tipo test no valdrían. Deberíamos plantearnos varias opciones de evaluación. Una más clásica sería un examen con preguntas a desarrollar (mejor que un examen tipo test pero sólo retrasa ligeramente el olvido). Creo que es necesario buscar otra forma de evaluar. La propuesta de Rogelio Altisent del portafolio bioético creemos que es la más acertada. Pero, creo que no es la única estrategia y debemos cumplimentarla, como hemos venido realizando desde hace ya algunos años, con el visionado de películas. El cómo evaluar los conocimientos bioéticos estará íntimamente relacionado con el cómo enseñarlos.

Parece que hemos encontrado un método para poder enseñar y evaluar la bioética más allá de los tradicionales. Pero, el método que actualmente utilizamos (portafolio más visionado de películas) siempre podrá ser mejorado. Tener un método no soluciona nuestra primera pregunta. El espíritu que debe guiarnos es entender la bioética como una praxis y no sólo como una tekné. La praxis


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implica un cambio interno, una reflexión, tanto en el que la imparte como el que la recibe (curiosamente tanto las profesiones sanitarias como la docencia deberían ser siempre una praxis y no meramente una tekné). Si entendemos entonces la bioética como una praxis si estaremos en disposición de afirmar que la bioética se puede enseñar. En este punto es cuando cobra todo el sentido la afirmación de Michel de Montaigne: “El niño no es una botella que haya que llenar, sino un fuego que es preciso encender”.

¿Cómo podemos enseñar la Bioética?

Ya hemos expuesto nuestra estrategia educativa en los párrafos anteriores. Ahora analizaremos cómo desarrollamos esta enseñanza. Creo que es muy importante desde el primer día que el docente recibe a los alumnos ir introduciendo los conceptos bioéticos. El reunirse posteriormente con los alumnos para hablar en exclusividad de los aspectos bioéticos es presentar la bioética como un añadido a los conocimientos que estamos enseñando. En este sentido el alumno debe percibir en todo momento que no hay una discontinuidad entre los conocimientos técnicos que se le está enseñando y los conocimientos bioéticos que se quieren mostrar. Desde el comienzo debería comprender que ambos están indisolublemente unidos.

Para reflexionar sobre cómo podemos enseñar la bioética creo que podría resultar ilustrativo mostrar cómo hemos intentando enseñar bioética en nuestra unidad y, por ello, vamos a exponer sucintamente nuestro método. Cada semana realizamos el visionado de una película con claras referencias bioéticas y con un contenido manifiesto de cuestiones que tienen que ver directamente con pacientes de cuidados intensivos. Sin duda, hay películas mejores que visionar en relación a la propia bioética. Pero, debemos buscar películas que expongan ambas cuestiones: las técnicas, propias de

cuidados intensivos y, las humanas, propias de la bioética y de cualquier profesión sanitaria. El orden de las películas no es aleatorio. La primera es la más comercial, la segunda es la más difícil de visionar y la tercera es como un caramelo final que endulza y da esperanza a nuestra labor asistencial. La primera película es “La escafandra y la mariposa”, inspirada en la novela del mismo nombre escrita por Jean Dominique Bauby, que sufre un “locked in syndrom” que le recluye en su propio cuerpo y sólo puede comunicarse mediante el parpadeo de un ojo. En ella se muestra muchas situaciones parecidas a las que podemos encontrar en una UCI: el baño del paciente encamado, las técnicas que se le realizan, los comentarios y juicios de valor que hacemos sobre los pacientes, el trato paternalista de los profesionales sanitarios,… El director juega con el encuadre de la cámara para mostrarnos cómo ve el paciente, cómo nos observa, incluyendo en ocasiones planos desenfocados para mostrarnos las dificultades del paciente no sólo en la comunicación, sino también en la propia percepción del mundo. El objetivo de la película es que los alumnos reflexionen sobre el trato humano que damos los pacientes que no pueden comunicarse con nosotros o tienen muchas dificultades, como en este caso, o con los pacientes que están intubados endotraquealmente. El tema de la comunicación con los pacientes es el que se pone más énfasis en el análisis de la película pero no es el único, ya que temas como la autonomía de los paciente, el consentimiento informado, el trato del paciente, la no maleficencia, la limitación del esfuerzo terapéutico, la justicia, el respeto a la intimidad de los pacientes, la beneficencia,…, también quedan expuestas y se debaten sobre ellas. La segunda película es “Johnny cogió su fusil”. No es fácil de visionar, con un desarrollo cinematográfico complicado de asimilar y con un argumento ligeramente lisérgico. Sin embargo las escenas que tienen relación directa con


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los contenidos bioéticos son extremadamente valiosas. Se nos muestra como la labor enfermera, centrada en la dignidad del enfermo, debe prevalecer por encima de otras consideraciones más técnicas. Johnny ha perdido las dos piernas, los dos brazos, parte de la cara y que no puede comunicarse aparentemente con el mundo exterior, debe ser tratado en todo momento como el ser humano que es a pesar de que era para sus médicos era sólo un experimento. La labor de enfermería centrada en los pequeños detalles como abrir una ventana para que entre el sol, el cambio de las sábanas limpias diarias al paciente, el trato humano y digno que la enfermera le intenta proporcionar aunque aparentemente no sirva para nada,…, son escenas que nos relatan la importancia del cuidado y, sobre todo, de la ética del cuidado. La película apuesta a favor de la eutanasia y sirve precisamente en este aspectos para introducir el concepto de la limitación del esfuerzo terapéutico. La tercera película es “Las alas de la vida”. Un documental sobre la vida de Carlos Cristos que nos muestra los últimos años de su vida. En la película se muestra la importancia de humanizar la asistencia sanitaria y de vivir con una sonrisa la llegada de la muerte. Es un auténtico canto a la vida que nos debe servir a los profesionales sanitarios para reflexionar sobre cómo vivir la muerte de los pacientes y la nuestra propia. Pero, aunque la película nos habla de la muerte del protagonista está infundada en todo momento de las ganas de vivir que contagio Carlos Cristos.

Una vez visionada cada película se procede a un debate parcialmente dirigido. Cada alumno comenta algún aspecto que le ha parecido más interesante de la película y, al hilo de lo expuesto por ellos, el docente intentar desarrollar algún comentario que les sirva de reflexión personal. No se trata de que el docente ofrezca una clase magistral, sino de establecer una enseñanza bidireccional, por lo que nuestra labor como docentes consistirá primero en

escuchar realmente a los alumnos y, posteriormente en completar u orientar los comentarios de los alumnos hacia las cuestiones bioéticas expuesta en la película. De esta forma al alumno no se le impone ninguna idea ni se le adoctrina sino que, partiendo de sus propias reflexiones, el docente complementa su reflexión, que siempre debe dejar abierta, para que el alumno finalmente continúe reflexionando sobre a lo que el mismo le ha llamado la atención. En este sentido más que de resolver preguntas se debería de tratar de proponer más preguntas para que cada alumno siga aprendiendo. Todos los alumnos hablan para que entre todos podamos diseccionar la película. Para la nota final de las prácticas cada alumno tiene que escribir sus reflexiones sobre cada película. Esta escritura pretende completar la primera reflexión que se hizo tras visionar la película y las preguntas posteriores que el mismo se debe responder. La escritura de los comentarios vuelve a replantear la reflexión en los alumnos. Al no comentar un tema impuesto por el docente, sino elegido por el alumno, la reflexión cobra mayor sentido y profundidad en los matices. A la hora de trabajar con los alumnos se debe buscar un grupo no muy numeroso de alumnos para que el debate sea realmente fructífero. El número ideal estaría cercano a la decena para que el debate no se alargue más de media hora, ya que las películas duran aproximadamente una hora y media, que sumada al debate, establecerían un periodo de dos horas. Un tiempo que puede ser suficiente y no excesivo para que no agote la atención de los alumnos.

Ninguna de las tres películas debe dejarnos indiferentes no sólo como profesionales sanitarios sino tampoco como personas. Las tres buscan ligar una serie de conocimientos a las emociones que a éstos se asocian, buscan crear un marcador somático en los alumnos para que su asistencia sanitaria sea sobre todo más humana. Se podría decir que intentamos realizar un conductismo con el visionado de estas películas. Podría ser


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así si no se acompañaran de una profunda reflexión y explicación. De una disección que busca no sólo emocionar sino realmente enseñar. En bioética de nada nos sirve adoctrinar ni dar guías rápidas de intervención en el paciente con…, lo que podría ser realmente efectivo es enseñar al profesional sanitario a pensar por sí mismo y reflexionar sobre la importancia de volver a ver a los enfermos y no a las enfermedades. Pero tampoco debemos olvidar que trabajamos con pacientes y con los sentimientos que se generan en nuestra relación enfermero-paciente. Las emociones deben formar parte de nuestra formación como profesionales sanitarios. Debemos enseñar a manejarnos con ellas e integrarlas en nuestras herramientas de trabajo, no como un arsenal manipulativo que usaremos con los enfermos, sino entendiendo a las emociones como parte misma de la terapia que tenemos que trabajar conjuntamente con los pacientes.

Además de los tres comentarios de las películas los alumnos deben realizar una hoja de recogida de dilemas humanos y bioéticos. Este portafolio está dividido en cuatro apartados: el primero: “resumen del caso”, donde se pretende que el alumno exponga la parte clínica del caso que quiere contar; la segunda: “reflexiones sobre las cuestiones éticas que podemos identificar en el caso”, donde el alumno debe pensar qué cuestiones éticas le llaman la atención en el caso seleccionado por él; la tercera es: “documentación consultada y otras fuentes de información”, donde se trata de justificar su análisis partiendo de textos de referencias ya sean legales o bioéticos (códigos deontológicos, declaraciones internacionales, leyes,…); y, finalmente, la cuarta es “comentario final sobre lo aprendido”, donde realiza una reflexión sobre el caso, intentado que el resultado final de todo el proceso sea una enseñanza donde el alumno ha sido capaz de reflexionar para favorecer un crecimiento tanto personal como profesional.

Todo este proceso de enseñanza bidireccional está organizado en una guía que se le entrega al alumno el primer día de sus prácticas titulado: “Guía de prácticas de enfermería en la UCI”, dividida en los siguientes apartados: 1.- introducción, 2.- los valores, 3.- la tecnología, 4.- los medicamentos y la dosificación, 5.- problemas de dosificación y de uci, 6.- hoja de recogida de dilemas humanos y bioéticos, 7.- guía del desarrollo de las prácticas y 8.- evaluación de las prácticas. Las prácticas duran tres semanas.

La evaluación final se realiza de la siguiente forma:

La evaluación de las prácticas es continuada. El último día de las prácticas el alumno realiza una evaluación conjunta con el profesor y se consensúa la nota definitiva de las prácticas basándonos en los siguientes criterios:

- examen final: 5 preguntas - 5 ptos

- comentario sobre las películas - 0.75 ptos por cada

- hoja de recogida de dilema humanos - 1.25 punto

- uniformidad - 0.5 punto

- puntualidad - 0.5 punto

- actitud - 0.5 punto

Los contenidos bioéticos en la nota final son el 35 %. Si quiere conseguir una nota excelente debe realizar en su totalidad todas propuestas bioéticas. Lo que se valora es que el alumno sea capaz de pensar por sí mismo, de realizar una verdadera reflexión personal. Debo reconocer que el trabajo realizado por los alumnos ha superado todas mis expectativas por su profundidad y madurez.

Resultados

El último día de las prácticas el alumno puede realizar una valoración de las prácticas que a continuación exponemos:


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VALORACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE U.C.I.

Esta evaluación es anónima. Valora con una puntuación entre 0-10 cada uno de los apartados.

ORGANIZACIÓN Y METODOLOGÍA

¿La organización de las prácticas ha sido correcta?

¿Los conocimientos impartidos han sido adecuados a las prácticas?

¿Ha sido adecuada la metodología docente empleada?

¿Es adecuado el tiempo de las prácticas para el desarrollo de los contenidos?

¿Te han servido para adquirir nuevos conocimientos?

¿Te han servido para adquirir nuevas habilidades?

¿Te han servido para incorporar nuevas actitudes?

¿Cómo valoras la guía de las prácticas?

PROFESORADO

¿Ha creado un clima de confianza?

¿Dominaba los temas a explicar?

¿Explicaba con claridad?

¿Ha estimulado tu participación?

¿Ha escuchado con interés tus preguntas?

¿Ha resuelto tus dudas?

¿Ha facilitado la participación del alumno?

Nos gustaría que nos respondieses más ampliamente las siguientes cuestiones:

1.- ¿Te han parecido pertinentes en relación con las prácticas de cuidados intensivos las tres películas que has visto? Comenta tu respuesta.

2.- ¿Pondrías las tres películas o sólo alguna de ellas? Indícanos cuál o cuáles, y coméntalo.

3.- ¿Te ha parecido pertinente la hoja de los dilemas éticos y humanos en relación con las prácticas de cuidados intensivos? ¿Cree que te ha aportado algún tipo de conocimiento?

4.- ¿Cuál crees que es el objetivo docente de las películas y de la hoja de dilemas?

Sugerencias de mejora de las prácticas y añade, si consideras oportuno, otras actividades que deberían realizarse.

La valoración de sus respuestas a las preguntas abiertas es complicada pero a continuación expongo varias como ejemplo. Sobre la primera: “Me hace plantearte la situación por la que están pasando los pacientes y te permiten ver las cosas desde su perspectiva”. Sobre la segunda: “Me parecen muy adecuadas las tres, tratando temas como la muerte, la autonomía y la comunicación…”. Sobre la tercera: “Más que muchos conocimientos, me ha aportado la estimulación de reflexionar sobre las cosas que veo, ahora aquí en la UCI…”. Sobre la cuarta: ”Abrir un poco la mente en cuanto a la humanidad, que nos centremos más en el paciente y no en la tecnología y, anteponer la comunicación al lenguaje”.

También son necesarios reseñar algunos comentarios sobre las películas. De “La escafandra y la mariposa”: “Muchas veces relacionamos el hecho de no poder hablar con no poder comunicarse, hecho totalmente erróneo como comprobamos en la película ya que la comunicación existe mucho antes de la creación del lenguaje”. De “Johnny cogió su fusil”: “Me gustó cuando la enfermera jefe llega y pregunta porqué tiene la ventana cerrada, porqué no tiene sábanas el paciente. Preocuparse de él como una persona que es, no como un simple objeto”. De “Las alas de la vida”: “Este documental es un testimonio vital cargado de impulsos alegres y vitales, con una fuerte carga de emotividad y realidad. Carlos Cristos simboliza en su relato las palabras de


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Borges; "La muerte es una vida vivida. La vida es una muerte que viene”.

Sobre lo que más aprende uno son sobre las hojas de dilemas humanos y bioéticos ya que nos permiten reflexionar sobre nuestro trabajo. Sólo puedo exponer un resumen de una de ellas:“I.-RESUMEN DEL CASO: Mujer de 42 años operada de meningioma ocasionando deterioro cerebral todavía con actividad cerebral. ..¿Qué hacer con la paciente? Tampoco tiene firmado un testamento vital. La decisión… fue extubarla y paliar su sufrimiento II.- REFLEXIONES SOBRE LAS CUESTIONES ÉTICAS QUE PODEMOS IDENTIFICAR EN EL CASO: De este caso se puede reflexionar sobre varios temas éticos, por un lado tenemos que destacar la imposibilidad de dar el consentimiento informado el propio paciente. Por otro lado, sería más adecuada la decisión si la paciente hubiese realizado un testamento vital… III.- DOCUMENTACIÓN CONSULTADA Y OTRAS FUENTES DE INFORMACIÓN: LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica BOE de 14 de noviembre de 2002 IV.- COMENTARIO FINAL SOBRE LO APRENDIDO: Me ha parecido didáctico buscar sobre estos documentos tan importantes y comunes (sobretodo el del consentimiento informado) de nuestra profesión. No sólo me valen para mi vida laboral sino también para la personal, documentos como el testamento vital ayuda a que se respete tu opinión en momentos en los que no puedes decidir por ti mismo, en definitiva acatar tus derechos”.

Conclusiones

La enseñanza de la bioética a los alumnos de enfermería no puede considerarse sólo como una asignatura teórica donde se impartan una serie de conocimientos aislados de la práctica asistencial diaria. Es necesario replantearse la enseñanza de

la bioética partiendo desde las prácticas asistenciales para posteriormente, quizás en el último año formativo, justificarlos con la necesaria fundamentación teórica. La formación bioética debería introducirse y plantearse como una parte inherente de nuestra profesión enfermera entendida ésta como una ética del cuidado. El inconveniente estriba principalmente en la dificultad de una enseñanza tan difícil de aprehender. Hablar de valores, comunicación, sentimientos, principios y conocimientos bioéticos es aún más complicado si la formación de los propios docentes es deficitaria en estos mismos saberes. Pero, no sólo será complicado tener unos docentes formados en bioética sino que la propia enseñanza de ésta siempre es, si cabe, aún más difícil ya que no estaremos enseñando técnicas que realizar como profesionales sanitarios, sino que estaremos enseñando a pensar por sí mismos y no a adoctrinar a los alumnos. El método didáctico tendremos que adaptarlo a los alumnos y el propuesto en las líneas anteriores creo que puede ser un buen comienzo pero no una meta en sí mismo.

Reflexiones Finales

¿Otras películas son posibles? Sí. Sin duda la elección de las películas a visionar debe adaptarse a los alumnos y no al contrario. Debemos considerar la cultura y la sociedad donde viven nuestros alumnos para adaptar nuestra docencia ellos. Pero, también tendremos que adaptar las películas al tipo de paciente al que cuidamos en cada unidad docente.

Como docente me pregunto si debemos exponer los comentarios de los alumnos a los profesionales sanitarios con la finalidad de corregir los errores y vicios adquiridos. Puede causar rechazo este tipo de enseñanza si fuera entendida como una valoración personal de los profesionales sanitarios. Creo que esta metodología docente es adecuada para la enseñanza de los alumnos de enfermería. Además creo que para los profesionales de enfermería debe adaptarse a una


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realidad diferente, teniendo siempre en cuenta que no se muestre la bioética como un enemigo corrector de defectos,

sino como un aliado que puede, y debe, mejorar la asistencia diaria de los pacientes.


1. Damasio, A.: En busca de Spinoza,

Crítica, Barcelona, 2006.

2. González-Blasco P, Serrano M, Pastushenko J, Altisent R. ¿Cómo enseñar bioética en el pregrado? Reflexiones sobre experiencias docentes. Atención Primaria. 2009; 41(2); 103-108.

3. Kant, I.: Pedagogía, Akal, Madrid, 2003.

4. Medina, J.L.: La pedagogía del cuidado: saberes y prácticas en la formación universitaria en enfermería, Alertes, Barcelona, 1999.

5. Moreto G, Bariani DR, Pinheiro TR, Altisent R, González-Blasco P. Una nueva metodología docente en bioética: experiencias con la

aplicación del portafolio a estudiantes de medicina en Brasil. Persona y Bioética. 2008; 2(31): 132-144.

6. Platón: Menón, Centro de Estudios Constitucionales, Madrid, 1986.

7. Rousseau, J.J.: Emilio, o De la educación; Alianza editorial, Madrid, 1986

8. Sarramona, J.: Teoría de la educación, reflexión y normativa pedagógica, Ariel, Barcelona, 2000.

9. VV.AA.: La educación en bioética de los profesionales sanitarios en España: una propuesta de organización, ABFyC, Madrid, 1999.


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Entrevista a Victoria Camps Cervera Janet Delgado Rodríguez Enfermera. Licenciada en Filosofía. Máster en Bioética. Enfermera asistencial en UVI del Hospital Universitario de Canarias. Canarias, España.

Victoria Camps Cervera (Barcelona, 1941) es filósofa y catedrática de Filosofía moral y política de la Universidad Autónoma de Barcelona. Desde 2008 ejerce como presidenta del Comité de Bioética de España, y además es presidenta de la Fundació Víctor Grifols i Lucas. Destacan entre sus libros Virtudes públicas, El siglo de las mujeres, Una vida de calidad, La voluntad de vivir, y su publicación más reciente, El gobierno de las emociones.

-¿Cuál considera usted que es la función principal de la Bioética en el momento actual?

La bioética se ha desarrollado sobre todo como ética clínica y ha contribuido a subrayar el valor de la autonomía del paciente como prioritario sobre los deberes clásicos de no maleficencia y beneficencia que encuadran las obligaciones morales de los profesionales sanitarios. En menor medida, la bioética ha profundizado en el valor de la justicia o equidad como elemento básico de los sistemas sanitarios públicos. Brevemente, el objeto de la bioética es desarrollar y reflexionar sobre los principios enunciados en el Informe Belmont: beneficencia, autonomía y justicia. Otro campo en el que interviene la bioética es el de la investigación biomédica procurando establecer límites o, por lo menos, plantear las preguntas más pertinentes a fin de que el desarrollo tecnológico no acabe dominando al ser humano en lugar de estar al servicio de una humanidad mejor.

Delgado Rodríguez, Janet. Entrevista a Victoria Camps Cervera. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 24-26


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-¿Cuáles cree usted que son las aportaciones que puede hacer la enfermería a la Bioética?

La enfermería ha interiorizado los retos de la bioética con mayor intensidad y rapidez que la medicina. La proximidad al paciente, hace que las enfermeras se encuentren más acuciadas por problemas relativos a la atención sanitaria y desarrollen una sensibilidad moral mayor. El valor que viene adquiriendo el cuidado, un valor intrínseco a la enfermería, destaca asimismo que la función de los cuidadores, profesionales o no profesionales, es fundamental, y que el cuidado es tan importante como la justicia, como escribió Carol Gilligan.

-En el prólogo de su l ibro Una vida de cal idad. Reflexiones sobre bioética (2001) , usted af irma que la bioética es básicamente un proceso y un descubrimiento. Un proceso por el que intentamos hacer reales los derechos humanos, y un también un proceso por el que tratamos de definir qué s ignif ica no ya vivir , s ino una vida de cal idad. Ahora que han pasado diez años de esta publicación, ¿qué sería para usted una vida de cal idad?

Creo que eso que llamamos "calidad de vida" es una forma más actual de referirnos a la dignidad de la persona. Una vida de calidad es la que cada uno contempla como tal. La exigencia de mantener un mínimo de calidad en la vida humana es necesaria en una época en que las enfermedades se cronifican, las expectativas de vida crecen, las posibilidades terapéuticas de mantener a una persona con vida son casi ilimitadas, y al mismo tiempo dudamos que todos esos avances constituyan realmente una mejora para la persona. El llamado "imperativo terapéutico" amenaza la calidad, y si es cierto que toda vida humana, sean cuales sean las condiciones en que esté, tiene una dignidad básica, también lo es que no siempre el sujeto percibe su propia vida como dotada de la

calidad imprescindible para seguir viviendo. En este sentido, el concepto de calidad nos ayuda quizá a entender mejor ese valor tan básico pero impenetrable que es la dignidad humana.

-Es cierto que los pacientes cada vez son más autónomos y toman más decisiones. Pero también es cierto que esto exige una mayor responsabil idad de los ciudadanos, y s in embargo sigue habiendo un gran desconocimiento de los temas relacionados con la bioética por parte de los ciudadanos. ¿Qué estrategias considera usted que podemos establecer para crear puentes que favorezcan el acercamiento de las cuestiones bioéticas (autonomía del paciente, consentimiento informado, los problemas de la investigación biomédica, la manifestación anticipada de voluntades, etc.) a la c iudadanía? ¿Cómo se puede educar a la c iudadanía en la gestión de su propio cuerpo y de su propia vida?

Lo primero que hay que conseguir es cambiar las actitudes y los hábitos de los profesionales porque ellos son los principales educadores de los pacientes. Éstos acuden a ellos no sólo en busca de diagnósticos y terapias, sino también de consejo. Los Comités asistenciales han contribuido mucho a introducir la bioética en los centros hospitalarios. Aún así, la participación en ellos sigue siendo minoritaria. Por otra parte, la ciudadanía hoy se siente más sujeto de derechos que de responsabilidades. Sabe que tiene derecho a reclamar autonomía para decidir sobre su vida, sabe que tiene derecho a utilizar el sistema sanitario, pero no siempre lo hace responsablemente. Sería bueno aprovechar la crisis económica para establecer una utilización de los servicios más responsable.


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-¿Qué crít icas considera que pueden hacerse a la Bioética europea, o más particularmente a la Bioética que se ha ido desarrol lando en nuestro país?

No sé si puede hablarse de una bioética europea. Las instituciones de bioética se parecen mucho todas, y los temas a tratar suelen ser los mismos en todas partes.

-¿Cuál es su opinión sobre los comités? Tanto los comités de ética asistenciales como los comités de ética de la investigación, ¿considera que por lo general funcionan adecuadamente?

Funcionan bastante bien. Los comités de ensayos clínicos adolecen de una cierta endogamia protegida por la ley, pero han constituido un avance considerable en los países desarrollados. Otra cosa es lo que ocurre y lo que hace la industria en los países en vías de desarrollo donde los pacientes están menos o nada protegidos. En cuanto a los comités asistenciales, su funcionamiento depende, sobre todo, del nivel de implicación de las personas que los componen y, en especial, del presidente que debe tirar de ellos y hacer que el comité esté vivo.

-En su últ imo l ibro El gobierno de las emociones, usted l leva a cabo un estudio acerca de la inf luencia de las emociones tanto en la actuación racional como en la asunción de las responsabil idades morales. En relación a e l lo, ¿qué papel considera que juegan las emociones en la formación de los profesionales sanitarios?

En la formación reglada seguramente muy poco. Se reduce la investigación sobre las emociones al ámbito de la comunicación que es una materia que no cree que forme parte de la formación del profesional sanitario. Más bien modelos como el de la medicina basada en la evidencia ponen de relieve el empeño de

mantener el carácter científico de la sanidad por encima de subjetividades y las emociones son subjetivas.

- ¿Hacia dónde le parece que se orientará la ref lexión bioética en nuestro país en los próximos años? ¿Cuáles considera que serán los temas centrales?

En bioética como en todo dependemos bastante de que los temas sean mediáticos. Se seguirá discutiendo sobre la eutanasia porque es uno de esos temas. Espero que la crisis económica y las repercusiones que empieza a tener en el sistema sanitario lleven a la bioética a interesarse por cuestiones hasta ahora poco tratadas, como las prioridades de un sistema sanitario público, el problema de la dependencia, de las demencias seniles y del envejecimiento de la población.

Muchas gracias por su amabil idad al contestar a estas preguntas.


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Retos éticos del cuidado en escenarios en transformación Medina Castellano, Carmen Delia * Dra. en Derecho, Master en Bioética, Diplomada en enfermería. Catedrática de Escuela Universitaria. Presidenta del Comité de Ética Asistencial del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil. Presidenta de la Comisión Deontológica del Colegio de Enfermería de Las Palmas de Gran Canaria

Resumen: En la actualidad tenemos el privilegio de vivir una época de importantes transformaciones para nuestra profesión. Reflexionar sobre las implicaciones que estos cambios suponen es un ejercicio racional y prudente, en el sentido más aristotélico del término, que nos permitirá afrontar el futuro asumiendo los compromisos y responsabilidades éticas y profesionales que nos correspondan.

El objetivo de este trabajo es analizar algunas de las transformaciones que se han producido en los contextos académico, profesional y social en los que se desempeñan los profesionales de Enfermería y los retos éticos que suponen estos cambios para los enfermeros y enfermeras en cuanto condicionan su desarrollo futuro.

Palabras c lave: Cambio, responsabil idad ética, investigación, docencia, profesión, sociedad.

Abstract: Ethical challenges for the nursing care in changing scenarios. On these days, we have the privilege of living in a time of important changes for our profession. Reflecting about the implications of these changes is a rational and prudent behaviour, in the most Aristotelian sense of the terms, and will make us able to face the future assuming our ethical and professional commitments and responsibilities.

Medina Castellano, Carmen Delia. Retos éticos del cuidado en escenarios en transformación. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 27-35 Recibido: 31/ene/2012 Aceptado: 30/mar/2012 * Correspondencia: [email protected]


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The aim of this paper is to analyse some of the transformations that have taken place in the academic, professional and social contexts where nurses perform their profession and the ethical challenges that these changes mean for their future development.

Keywords: change, ethical responsabil ity , research, teaching, profession, society.

Introducción

La primera década del siglo XXI ha venido acompañada de cambios importantes, de transformaciones para nuestra profesión; nuevos escenarios en los que desenvolverse se abren ante nosotros, y con ellos aparecen retos que exigen de una reflexión serena sobre las nuevas perspectivas, pero también una apuesta decidida por el futuro.

¿Por qué hablar de retos éticos? Me parece conveniente, antes de entrar en materia, que nos detengamos un momento para precisar algunos matices sobre los conceptos de ética y moral que nos ayudarán a hacer más fecunda nuestra reflexión.

Comencemos por la moral. Siguiendo a ROMÁN (2000), la moral es el conjunto de criterios, códigos y juicios a los que las personas se adhieren en su cotidianidad y por los que pretenden orientar y justificar su actuación concreta. La pregunta específica de la moral es qué debo hacer.

La ética, por su parte, es reflexión crítica y racional; es reflexión filosófica a sobre los criterios por los cuales las morales justifican el obrar humano, con la intención de valorar si aquellos criterios, y por ende, este obrar, son correctos y están fundamentados.

De ahí que la pregunta central de la ética sea por qué debo hacer lo que debo. Centrándonos en el ámbito profesional podemos decir que la ética profesional es la reflexión filosófica sobre los criterios a partir de los cuales las morales profesionales justifican el obrar de los

profesionales. Y digo morales en plural porque estas cambian en función de los países y las épocas, y su legitimidad ética depende de su conformidad con el marco general de la ética cívica y con la promoción de los bienes internos de la profesión, que en el caso de las enfermeras es el cuidado.

En otras palabras, la ética profesional reflexiona sobre los fines que legitiman la actividad profesional. En la ética profesional se alude a lo esencial de la profesión: su forma de ejercicio, sus condiciones de posibilidad, sus compromisos y responsabilidades.

Por ello, si la ética profesional tiene que ser fiel a su esencia, ha de ser reflexión sobre el presente con ánimo de cambiarlo y para ello ha de constatar y estudiar los escenarios de realidad en los que se desenvuelve la profesión. De ahí que un análisis de los retos futuros para la enfermería pase necesariamente por un acercamiento a dichos escenarios.

El presente trabajo analiza estas transformaciones en tres escenarios concretos y trata de hacer una valoración sobre las implicaciones que tienen para los profesionales.

El escenario académico

Con la adaptación al EEES, se produce “la normalización” de los estudios de Enfermería en la universidad; a partir de ese momento la Titulación Enfermería deja de ser un título diferente, con una Directiva Europea que obligaba a determinadas condiciones de formación y una normativa estatal que mantuvo a los profesionales de enfermería alejados de las vías formales de acceso a la investigación y a los lugares de toma de decisiones. El grado en Enfermería, resultado natural de la incorporación de España al proceso de Bolonia, supone abrir la puerta a un desarrollo académico que no tiene más limitaciones que las que queramos autoimponermos.

La cuestión es si, finalmente, seremos uno más, o no. La impresión general en


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los centros universitarios de España es que las enfermeras y enfermeros siguen estando poco presentes en los lugares de decisión y allí dónde están es resultado más de la excepción que de la regla. Este es uno de los retos que en el escenario académico debemos afrontar: Parte del compromiso de los docentes de enfermería es participar en la gestión de la institución pública de enseñanza.

Lo anterior está íntimamente relacionado con otro aspecto de la labor del profesor universitario. La participación en la gestión es imprescindible para promover cambios en las estructuras universitarias que permitan hacer visible la investigación en el marco de la disciplina enfermera y con ello dotarla de prestigio, no como engaño, ilusión o apariencia con que los prestigiadores emboban y embaucan al pueblo, sino como buen crédito derivado del saber hacer y de contribuir significativamente a la mejora de la salud y al bienestar de las personas.

En relación a este asunto hay una pregunta que debemos responder: ¿Cuántas enfermeras de nuestro País tienen sexenios de investigación?, Y me refiero no a profesores que desarrollan su docencia en el Grado de Enfermería, sino a los profesores que son enfermeras y enfermeros. Para ser miembro de un comité asesor de la Comisión Evaluadora de Actividad Investigadora –CNEAI- es necesario ser catedrático de universidad o profesor investigador de CSIC y tener reconocido al menos tres tramos de investigación. En la actualidad, el comité asesor al que de modo más natural debería corresponder la evaluación de la actividad investigadora en Enfermería es el de Ciencias Biomédicas, al que nunca ha pertenecido una catedrática o catedrático de universidad que sea enfermera o enfermero, entre otras cosas, porque no hay ninguna-o, al menos no lo había hasta el pasado 2011.

Ello nos lleva a concluir que la evaluación de la aportación a la disciplina enfermera se realizará por investigadores ajenos a la misma, lo cual no es malo per se, pero si

que introduce una cierta distorsión en la valoración que se hace de la producción científica enfermera. A esto abunda el hecho de cada vez más se hacen más diseños cualitativos, a los que hoy todavía están poco acostumbrados las comisiones que evalúan la actividad científica biomédica, tanto en el contexto académicos como en el profesional. Por otra parte, muchos de los profesores enfermeros doctores en condiciones de solicitar sexenios son enfermeras y enfermeros que optaron por estudiar una segunda titulación, o un segundo ciclo de alguna de ellas, de modo que su desarrollo científico se produce generalmente en la disciplina “sobrevenida”, o bien es el resultado de aplicar los métodos propios de esas otras disciplinas a la investigación en Enfermería. Ello hace que, dependiendo de cual sea la formación recibida, la evaluación sea susceptible de producirse en el seno de diversas comisiones, ninguna de ellas específica.

Que la voz de la profesión enfermera sea escuchada depende notablemente de la credibilidad que tengamos y esta viene determinada en este escenario académico, en buena medida, por nuestra competencia en investigación. Las enfermeras aún investigamos poco en nuestro País, y esto no es sustancialmente diferente en el contexto de la universidad.

Consideremos cuántas enfermeras son profesoras en las universidades españolas, hagamos un seguimiento de la actividad investigadora publicada y veamos cómo estamos respondiendo al reto de contribuir a la construcción de nuestra disciplina por medio de la investigación. Debemos recordar que la enfermería es ciencia en cuanto supone un proceso de racionalización del saber ordenado por la sistemática científica, en cuanto se fundamenta y construye como conocimiento científico singular y en cuanto reflexiona metódicamente sobre su práctica, la explora, la describe, la explica, la predice y la comprende. En fin, en cuanto aporta el saber sobre el


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cuidado humano al conocimiento universal (MALVÁREZ, 2007).

El cambio en el escenario educativo acaba con las tradicionales limitaciones para el desarrollo profesional. Lo que está por delante es la responsabilidad ética de responder a esta oportunidad. Tenemos el compromiso con la profesión de ayudar a que la Enfermería siga avanzando y seamos dentro de la institución universitaria “uno entre iguales”.

También en el escenario universitario otro aspecto a tener en cuenta - el que más propiamente le da sentido a la Universidad- es la formación. La educación universitaria no sólo debe procurar hacer énfasis en la parte funcional e instructiva - técnicas y procedimientos- de sus educandos, sino también en la formación de profesionales comprometidos con las transformaciones sociales, que contribuyan a la justicia social, al desarrollo del país y a la felicidad de sus ciudadanos (PALENCIA, 2008).

El profesor universitario debe establecer vínculos de responsabilidad en relación con la sociedad, con la persona que está educando, con el momento temporal y sociocultural en el que vivimos y en el que, presumiblemente, vivirán los que ahora aprenden. Ello implica el compromiso de disminuir el divorcio entre la teoría y la práctica que se da actualmente en muchas universidades, en las cuales el docente desarrolla teorías que aún no se adaptan lo suficiente a la realidad profesional.

La formación debe estar unida a proyectos y situaciones problemáticas propias del medio hospitalario o comunitario, propias de la sociedad en la que el estudiante va a realizar su formación y, previsiblemente, a trabajar.

Diseñar y llevar a la práctica un proyecto educativo de este tipo demanda de cada profesor de enfermería el conocimiento de la realidad existente en cada área de trabajo y el compromiso con una

adecuada formación profesional, donde desarrolle capacidad de reflexión, investigación y de construcción de su conocimiento, lo que supone una actitud de apertura al cambio, y la asunción del compromiso de trabajar con unos modelos de educación que potencien todas las dimensiones del educando, es decir, que le permita conocer, aprender a aprender y a hacer, pero que también le permita aprender a vivir equilibradamente en una sociedad determinada (PALENCIA, 2006).

Si queremos que la formación sea motor del cambio en la disciplina necesitamos que se trate de una formación que reúna, al menos, las siguientes características (AMEZCUA, 2004):

Que incremente la competencia profesional. El EEES demanda una formación orientada a la adquisición de competencias para una práctica profesional eficaz, de calidad y eficiente en una sociedad compleja.

Que tenga capacidad transformadora: Debemos ser capaces de incorporar a nuestra práctica los resultados de investigación, de modo que vayamos mejorando la calidad de los cuidados prestados.

Que genere conocimiento: En los procesos de cambio la innovación se convierte en una constante que gestionado adecuadamente es una herramienta poderosa para orientar la toma de decisiones

Que sea emancipadora: La formación debería servir para ayudar a transformar un sistema que todavía toma forma del modelo biomédico haciéndolas permeables al pensamiento enfermero y permitiendo la participación real de la persona usuaria en la gestión de su salud. Como señala ROMÁN (2006), si somos parte, hay que querer ser parte, tomar parte y participar en la deliberación, en la propuesta imaginativa, en la implicación de las personas en las organizaciones y de estas en la sociedad.


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El escenario profesional

La publicación de la LOPS en noviembre de 2003 constituye un hito en lo que al establecimiento del marco jurídico de la profesión enfermera se refiere. La LOPS cierra por fin la puerta a normas obsoletas que nada tenían que ver con la práctica enfermera que se ha venido desarrollando en España en los últimos 30 años. En dicha norma se reconoce la competencia de los profesionales de Enfermería para dirigir, evaluar y prestar cuidados orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades.

Cabe entender que el empleo de la palabra dirigir, viene a poner de manifiesto la independencia de juicio profesional que se reconoce a los profesionales de Enfermería (MEDINA, 2009), lo que nos lleva a afirmar el estatuto legal de la autonomía profesional enfermera, que en ningún caso impide el desarrollo de trabajos o tareas cooperativas y colaborativas, en el marco de un equipo, o de manera puntual, con respeto a las competencias y autonomía de los distintos profesionales que intervienen.

Ahora bien, ser autónomos, significa ser responsables y, en consecuencia, asumir tanto los logros como los errores de nuestra práctica. Asumir nuevas competencias y/o dar estatuto legal a las que ya se ejercitan, supone asumir también nuevas responsabilidades y esto nos obliga necesariamente a mantener un aprendizaje a lo largo de toda la vida que nos permita brindar en todo momento cuidados de máxima calidad. La autonomía legal nos hace responsables de nuestro destino.

En esta misma línea otro cambio de particular trascendencia se ha producido en el escenario jurídico de nuestra profesión: la reforma del Ley de Garantías y Uso racional de Medicamentos en 2009. ¿Qué

implicaciones tiene dicha reforma para nuestra práctica profesional?

La reforma faculta a las enfermeras, en el desempeño de su rol autónomo, para la indicación, uso y autorización de medicamentos no sujetos a prescripción médica. Se trata de medicamentos que no requieren de un diagnóstico médico preciso y que por sus características son aptos para el autocuidado, de modo que pueden ser adquiridos libremente en una oficina de farmacia por cualquier ciudadano.

Se da así carta de legalidad a una práctica que venía siendo habitual en el ejercicio de la Enfermería (recomendación de determinados analgésicos, pomadas, etc.). De todas maneras, su importancia es relativa, ya que, al fin y al cabo, estamos hablando de medicamentos que se suponen orientados al autocuidado, de lo cual resulta la paradoja de que la enfermera, profesional titulado, necesita acreditación para recomendar este producto a quien puede usarlo sin ningún tipo de prescripción o indicación profesional.

Otro tanto sucede con los productos sanitarios, que son usados por las enfermeras de modo más habitual que por otros profesionales del ámbito sanitario, pero que, sin embargo, no podían ser indicados por ellas, requiriéndose receta médica.

Antes de la prohibición legal –y probablemente también durante ella- las enfermeras desarrollaron mecanismos informales para que los ciudadanos tuvieran acceso a estos productos y materiales sin excesiva dificultad, y estas decisiones, tomadas de facto por las enfermeras, eran y son refrendadas las más de las veces por los médicos de familia (MORALES ASENCIO y otros, 2006).

Parece razonable pensar que esta reforma considerada en estos dos aspectos mencionados, supone un avance para la profesión, ya que reconoce algo que de hecho venía realizándose. Sin embargo,


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este cambio también tiene sus sombras, como ya adelanté. La primera de ellas tiene que ver con el hecho de que la reforma no queda ahí, sino que se faculta a la enfermera para que, en el marco del trabajo compartido o de colaboración, realice la llamada prescripción colaborativa estandarizada, que permite indicar, autorizar o usar medicamentos sujetos a prescripción médica dentro de los términos de un protocolo o guía.

Es importante no confundir el alcance de esta facultad: la enfermera no puede prescribir estos medicamentos, sólo puede autorizar su dispensación, o dicho en términos coloquiales, puede cumplimentar la receta de acuerdo a la prescripción médica. Asimismo, puede indicar o usar algunos de estos medicamentos de acuerdo a guías y protocolos clínicos previamente establecidos y validados.

Para asumir estas funciones se exige que el profesional de Enfermería cuente con la acreditación necesaria, habiéndose dejado a un desarrollo posterior los requisitos de la misma. Es decir, nos encontramos, por una parte, con la paradoja de que para recomendar un medicamento o un producto sanitario que cualquier usuario puede adquirir libremente en una oficina de farmacia, a nosotros se nos exige contar con una determinada cualificación.

De otra parte, se nos asignan tareas, que también contienen la demanda legal de una cualificación extra, que no corresponden propiamente a nuestra práctica profesional autónoma, y que si bien se puede plantear su realización en el marco del trabajo en equipo, va a suponer un incremento indudable de las cargas de trabajo.

La asignación de prescripción de tratamiento a las enfermeras debería ser siempre consecuencia de su ejercicio profesional; no debemos confundir la loable colaboración interprofesional, con la aceptación de tareas que no se corresponden con el quehacer propio

(DURÁN, 2006). En definitiva, el objetivo de obtener un mayor rendimiento del trabajo desarrollado por los profesionales de Enfermería sólo será legítimo si con ello se alcanza una mayor calidad de los cuidados prestados a las personas a las que atendemos.

Enfrentamos el reto ético de brindar cuidados humanos acordes a las necesidades de las personas atendidas desde la competencia y la responsabilidad y ello requiere que tengamos en cuenta que todo el tiempo que dediquemos a esta tarea de colaboración es, obviamente, tiempo que restamos del ejercicio autónomo de nuestra profesión y quizá deberíamos plantearnos qué necesitan de nosotros las personas que atendemos: ¿nuestros cuidados, aquellos que sólo nosotras podemos prestar de modo profesional, u otra suerte de intervenciones que pueden ser desarrolladas por otros profesionales?

Lo anterior no es óbice para considerar que la actual complejidad de la asistencia sanitaria demanda la existencia de equipos interprofesionales en los que cada uno de sus miembros aporte a la salud de las personas atendidas, es decir, el objetivo de los equipos interprofesionales es el bienestar de la persona atendida, siendo todos sus miembros corresponsables de su consecución.

Aquí el papel de los gestores se desvela fundamental ya que deben ser capaces de liderar produciendo sinergia, a la vez que potenciando las competencias propias de cada uno de los colectivos profesionales representados en el equipo. Entramos, así, en otro de los aspectos del escenario profesional, el organizacional. Los modelos de gestión y la cultura de la organización condicionan de manera importante los cuidados prestados por los profesionales que para ella trabajan. Por esa razón, las enfermeras gestoras deben hacer una apuesta decidida por establecer un marco ético en su toma de decisiones.


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Mucho se ha hablado de la necesidad de humanizar nuestras organizaciones sanitarias, sin embargo esto no será posible si no se asume la necesidad convertir nuestras instituciones en organizaciones éticas, donde la toma de decisiones se realice teniendo en cuenta los valores consensuados y explicitados. La ética de las organizaciones sanitarias es el discernimiento de los valores para guiar las decisiones de gestión que afectan al cuidado del paciente (POTTER, 1999). Discernimiento implica deliberación intencional y reflexiva del grupo; de los valores hace referencia a los principios, preferencias o fines con los que la organización opera; para guiar las decisiones de gestión señala un determinado nivel de toma de decisiones, y de forma específica, señala hacia los puntos de decisión clave para el funcionamiento de la organización; que afectan al cuidado del paciente, se refiere a las acciones que tienen consecuencias directas para el paciente.

Las organizaciones sanitarias no deberían ser portadoras de una forma de pensamiento único y debemos trabajar por hacerlas permeables al pensamiento enfermero, lo que requiere que nos convirtamos en una fuerza generadora de cultura organizacional.

Lo anterior requiere de un cambio en las posiciones de poder, de modo que se establezcan relaciones simétricas que permitan a la enfermera expresarse en un plano de igualdad de condiciones respecto a los otros interlocutores implicados en el diálogo, y para lo cual es fundamental la democratización de las instituciones sanitarias.

No debemos olvidar que el cuidar, esencia de las acciones de enfermería, es un desafío que nos involucra a todos. Como señala WATSON (2007), las enfermeras en general, y especialmente las gestoras, deben hacer explícito su compromiso con las personas a las que atienden, y ello incluye conocimientos, valores, una práctica de cuidado ética y competente en el proceso de curación, en

la salud y en el afrontamiento de las experiencias vitales, y a ello añadimos una gestión que permita un cuidado humano integral e individualizado.

Es corriente encontrar en nuestras organizaciones asistenciales un discurso dual, que reinventa la posición del ciudadano ante el sistema de salud, declarando que “el ciudadano es el centro del sistema”, cuando en realidad, como señala Amezcua (2004), una forma refinada de despotismo: todo para el ciudadano pero sin el ciudadano, que oculta una de las lacras del sistema de salud que es su escasa democratización. ¿Qué podemos hacer las enfermeras ante esto? Asumir los principios éticos de nuestra profesión y comprometernos con quienes ocupan la posición más vulnerable del sistema, que hagamos oír nuestra voz y luchemos por los derechos de los pacientes, y por lo que es justo, correcto y bueno. El cuidado no existe si no respetamos al otro y a nosotros mismos como personas y profesionales. Si no existe el respeto, tampoco existe el cuidado. El cuidado es ético por principio y por naturaleza (KUERTEN y otros, 2009).

El reto que tienen por delante los gestores de enfermería es muy importante, ya que se trata de liderar un cambio que no siempre será bien entendido, incluso por los propios colegas.

El escenario social

MALVÁREZ (2007) señala lo siguiente:

Las Metas de Desarrollo del Milenio indican que es imperativo erradicar la pobreza extrema y el hambre, lograr la enseñanza primaria universal, promover la igualdad de género y la autonomía de la mujer, reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna, combatir el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y otras enfermedades, garantizar la sustentabilidad del medio ambiente y fomentar una alianza mundial para el desarrollo.


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En el contexto de estos cambios mundiales el descuido, parece convertirse en una de las consecuencias más dramáticas de la globalización, mostrando una suerte de crisis civilizatoria generalizada que se expresa justamente en el abandono de niños y ancianos, en la soledad de los adolescentes, en el abandono de los pobres y excluidos... en fin, en el abandono del sueño de la generosidad y la solidaridad, en la concentración individual y el abandono de la cosa pública, en fin... parecen estos, tiempos de impiedad.

La enfermería, cuya razón social es el cuidado –condición esencial de lo humano− enfrenta el desafío, al mismo tiempo que el imperativo ético, de un cambio de pensamiento, de posición y acción para hacer frente a las necesidades de cuidado de las comunidades en un contexto cambiante de amenazas y oportunidades, y es sólo entendiendo el contexto como la enfermería puede entender mejor su misión de cuidado.

Vivimos tiempos interesantes pero, que duda cabe, que también son tiempos difíciles; no es necesario ir a ningún país remoto para comprobar las consecuencias de la globalización: Inmigración, crisis económica, pérdida/transformación de los valores son algunos de los factores determinantes de las nuevas necesidades de atención sanitaria, y especialmente de cuidados, que deben enfrentar los profesionales de enfermería.

La inmigración, por ejemplo, trae hasta la puerta de al lado de nuestra casa formas de vida que antes no nos eran suficientemente conocidas. Ahora, además de considerar los hábitos alimenticios propios de la comunidad geográfica en la que está inserto, el profesional de enfermería debe tener la sensibilidad y el conocimiento necesario para atender las necesidades de personas con conceptos creencias y valores en torno a la comida distintos de los que le sn propios.

La única forma de afrontar éticamente el multiculturalismo consiste en instaurar el pluralismo como valor (ROMÁN, 2000), de modo que se respete la autonomía de de las personas al entender la coexistencia de alternativas de vida diversas, a la vez que se fomenta la actitud ética de la crítica y el derecho a manifestar libremente las propias opiniones-. Pero no sólo eso; también necesitamos formación en diversidad cultural para evitar que nuestra mirada al otro esté sesgada por los estereotipos y prejuicios que tenemos integrados y también necesitamos salir de nosotros para ponernos en el lugar del otro.

El reto del envejecimiento pone la prueba cada vez más la capacidad del sistema para atender a los ciudadanos, y la labor de enfermería en este escenario es esencial, pues se trata de personas que lo que primordialmente necesitan es cuidado humano que en ocasiones será profesional, de modo que, junto a la prestación directa, estará la preparación del cuidador informal y también la atención a las necesidades que este plantea. Enfrentamos el reto de diseñar nuevos recursos y redes de apoyo a los cuidados y cuidadores.

Por último, aunque esto no agota las transformaciones sociales, también constituye un reto la revolución de la difusión del conocimiento y la facilidad de las comunicaciones. Tenemos acceso instantáneo a cualquier parte del mundo con sólo sentarnos ante nuestro ordenador y ello conlleva la producción de cambios en las formas de vida, en los hábitos, a una velocidad nunca antes vista. Como enfermeras tenemos que estar preparadas para una práctica flexible que se adapte a circunstancias cambiantes.

Escribía el escritor uruguayo Eduardo Galeano: La utopía está en el horizonte. Camino dos pasos, ella se aleja dos pasos. Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré ¿Para que


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sirve la utopía? Para eso sirve, para caminar.

Referencias Bilbiográficas

1. ROMAN MESTRE, B. Los retos de la ética en el nuevo milenio. Ars Brevis, Nº 6, 2000: 311-336

2. MALVÁREZ, S. El reto de cuidar en un mundo globalizado Texto Contexto Enfermero; 16(3) julio- septiembre 2007: 520-30

3. PALENCIA GUTÍERREZ E. El contrato moral del profesor de enfermería con la educación universitaria. Invest Educ Enferm. 2008;26 (2 supl): 122-126.

4. PALENCIA GUTIÉRREZ, E. Reflexión sobre el ejercicio docente de enfermería en nuestros días. Invest. educ. enferm. 2006; (24)2: 130-134

5. AMEZCUA, M. Cambio, poder y conocimiento, los aliños de la enfermería en la posmodernidad. Cultura de los cuidados: Revista de enfermería y humanidades. 1ª semestre, año VIII (15), 2004: 5-8.

6. ROMÁN MESTRE, B. La importancia de la ética de las organizaciones en el cuidar. Síntesis. Bioética i Enfermería. Año 6 (13), julio-septiembre 2006: 1-3

7. MEDINA CASTELLANO, C.D. Ética y Legislación. Col. Enfermería Siglo 21.Madrid: 2009 (2ª edic.)

8. MORALES ASENCIO, J.M. MARTÍN SANTOS, F.J. CONTRERAS FERNÁNDEZ, E. y MORILLA HERRERA, J.C. Prescripción de medicamentos y productos sanitarios por enfermeras comunitarias. Enfermería Comunitaria; 2006,2(1): 8-16

9. DURÁN, M. El ser y no ser de la prescripción enfermera. Enfermería Clínica. 2006; 16(6): 297-9

10. POTTER, R.L. “On our way to integrated bioethics: clinical, organizational, comunal”. L Cli. Ethics 1999; 10:171-7

11. WATSON, J. Watson’s theory of human caring and subjective living experiences: Carative factors/caritas processes as a disciplinary guide to the professional nursing practice. Texto Contexto Enferm, 2007 Jan-Mar; 16(1): 129-35

12. KUERTEN ROCHA, P. y OTRAS. El cuidado y la Enfermería. Avances en Enfermería. VOL. XXVII ( 1) Enero-Junio 2009: 102-109

13. MALVÁREZ, S. Texto Contexto Enfermero; 16(3) julio- septiembre 2007: 520-30


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Nuevas perspectivas bioéticas: autonomía relacional Delgado Rodríguez, Janet * Enfermera. Licenciada en Filosofía. Master en Bioética. Enfermera asistencial en UVI del Hospital Universitario de Canarias. Canarias, España.

Resumen: El concepto de autonomía en el que se ha basado tradicionalmente la Bioética proviene de la teoría liberal, y se articula a partir de un sujeto teórico que poco tiene que ver con las personas. Por ello, en este artículo se plantea la necesidad de revisar y reformular el concepto de autonomía para la Bioética. ¿Hay alternativas al modelo liberal de autonomía tan extendido en nuestras sociedades? Se propone la noción de autonomía relacional como término que recoge ese entramado de relaciones y vínculos que posibilitan la libertad y la toma de decisiones propia, y que se adecua de manera más fiel a la realidad social en la que nos encontramos. Por un lado, la autonomía relacional pretende reflejar la red de relaciones que es constitutiva de la persona. Por otro, se desarrolla como concepto que da cuenta de la co-responsabilidad tanto del profesional como del ciudadano a la hora de que sea el paciente quien tome decisiones autónomas

Palabras c lave: autonomía relacional, bioética, v ínculos, vulnerabil idad, toma de decisiones compartida.

Abstract: The autonomy concept on which the Bioethics has been based traditionally comes from the liberal theory, and it articulates from a theoretical subject that little it has to do with the people. For this reason, in this article is exposed the necessity of reviewing and formulating the concept of

Delgado Rodríguez, Janet. Nuevas perspectivas bioéticas: Autonomía relacional. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 36-43 Recibido: 29/feb/2012 Aceptado: 30/mar/2012 * Correspondencia: [email protected]


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autonomy for the Bioethics. Are there alternatives to the liberal model of autonomy so extended in our societies? It´s proposed the notion of relational autonomy like a term that gathers that framework of relations and bonds that make possible the freedom and the own decision making, and this is adapted more faithfully to the social reality in which we were. On the one hand, the relational autonomy tries to reflect the network of relations that is constituent of the person. On the other, it is developed like concept that gives account of the Co-responsibility of the professional and the citizen at the time of which the patient who makes independent decisions.

Key words: relational autonomy, bioethics, bonds, vulnerabil ity , share decision making.

Introducción

Uno de los problemas centrales en el ámbito de la Bioética ha sido la cuestión de la autonomía. La mayor parte de los planteamientos bioéticos tradicionales están influidos por la concepción liberal de la autonomía, que parte de una noción de sujeto individualista, exclusivamente racional, aislado del entorno, etc. Frente a esta visión de la autonomía, tanto desde el comunitarismo como desde el feminismo se han articulado diferentes críticas. Desde la teoría feminista, muchas autoras manifiestan la inseparabilidad del yo y el contexto, y enuncian claramente que el yo se construye en relación con los otros (1). Así, puede verse cómo la Bioética feminista intenta conocer los contextos culturales, sociales, económicos, extendiendo la vista al mundo en su conjunto, no considerando oportuno aproximarse a las distintas temáticas en abstracto, más allá de las personas implicadas y prescindiendo del sistema económico en el que vivimos.

Los problemas de la autonomía

Autonomía es la condición del individuo que no depende de nadie. En el ámbito sanitario, la autonomía supone el reconocimiento del derecho del individuo a participar en las decisiones asistenciales que le competen. El principio de autonomía es el principio por el que el paciente tiene derecho a su autodeterminación, a participar activamente en la toma de decisiones sobre su tratamiento. El respeto a este principio hace que, en el ámbito sanitario, la autoridad final deba residir siempre en el paciente o, si éste es incompetente, en su representante, que habitualmente es el familiar más próximo. Si el paciente ha expresado con anterioridad sus deseos, es obligación del equipo sanitario respetarlos. Este principio ha venido a defender los intereses de los individuos de las sociedades pluralistas. Sin embargo, cabe preguntarse sin basta con la defensa de la autonomía tal y como ha sido articulada desde el paradigma liberal, o si es necesario reformular este principio desde otras perspectivas, que amplíen la visión tradicional.

El principio de autonomía es central en el pensamiento moderno, pues sin él no puede comprenderse ni la libertad ni la conducta de las personas. Sin embargo, la autonomía es entendida como independencia de cualquier vínculo en la esfera individual. En las descripciones liberales, la autonomía es el estado en el que la persona es totalmente independiente, descargada del apego a los otros, libre para confiar en sí misma, desligada de compromisos, etc. Charlesworth (2) sostiene que en una sociedad liberal, el valor supremo es la autonomía personal. Muchas han sido las críticas que se han hecho a este concepto. De entre ellas, destacan aquellas que defienden que el principio de autonomía es individualista y asocial, porque abstrae al individuo del contexto social y cultural que dota de significado las acciones humanas (3). Unido a este


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planteamiento, va aparejada la idea de que el énfasis en la autonomía lleva a un enfoque ético egoísta, de modo que llegan a perder importancia las responsabilidades relativas a los otros.

En la tradición filosófica, el concepto de autonomía ha sido visto como un instrumento para la agencia individual, entendiendo ésta como separada, independiente de los demás y plenamente racional. Sin embargo, las personas no son completamente independientes, y su toma de decisiones no sigue siempre las normas de la racionalidad (4). Como afirma Jorge Riechmann (5), el sujeto moral que insistentemente se toma como referencia en las reflexiones sobre ética se corresponde con un sujeto continua y constantemente racional, sin discapacidades dignas de mención, con buena salud y libre de alteraciones, un concepto de persona que tiene poco que ver con los seres humanos que somos. La corporalidad, la vulnerabilidad, la dependencia humana quedan en un segundo plano. El marco teórico con el que empezó su andadura la bioética, el individualismo liberal, ha hecho demasiado hincapié en un concepto de autonomía centrado en un discurso abstracto de los derechos, ajeno al contexto social, sin raíces y sin necesidad de mediación con otros valores como la solidaridad o la confianza.

En el ámbito sanitario, no podemos perder de vista que el desarrollo de la concepción liberal de la autonomía se gestionó para hacer frente al paternalismo imperante en las relaciones sanitario-paciente. Con el desarrollo de la Bioética, el paternalismo suponía un quebrantamiento de la libertad individual, del derecho del paciente a tomar sus propias decisiones en el ámbito de la salud. Esto dio paso a un modelo de relación contractual, en el que el profesional sanitario expone una serie de tratamientos, y el paciente acepta uno. Partiendo del rechazo rotundo al paternalismo, se plantea la necesidad de reconceptualizar la autonomía,

enfocándola de manera que pueda conseguirse un equilibrio entre el yo y las relaciones, puesto que la interdependencia es una parte integrante de la autonomía (6). “Nuestra dependencia de las otras personas, cuando es recíproca, no es la antítesis de la autonomía, sino una condición previa literal de la autonomía y la interdependencia, un componente constante de esta”(7). Entender la autonomía como independencia de vínculos lleva a una individualidad cerrada en sí misma. Por eso, la Bioética no puede seguir basándose en una concepción de la autonomía que pretende hacer desaparecer a los otros, sino que “es preciso atender al entretejido relacional que hace posible la autonomía, que la sostiene o que, en ocasiones, la limita”(8).

El problema del enfoque liberal del principio de autonomía en la práctica clínica radica, en primer lugar, en que desemboca en una comprensión del ser humano que no tiene en cuenta su carácter de dependencia y vulnerabilidad, que son también condiciones inherentes a la vida. En sentido abstracto, la autonomía da cuenta de las decisiones y actos individuales, pero no podemos dejar de lado que muchas veces, las decisiones individuales dependen de múltiples factores relacionales. En este sentido la autonomía ha de ser complementada por otros conceptos, como el de vulnerabilidad. Se trata de llevar el concepto abstracto de autonomía a una realidad más humana, al contexto del sujeto enfermo entendido no sólo como sujeto autónomo, sino también como sujeto vulnerable. En segundo lugar, para una mejor comprensión del principio de autonomía, es necesario articular una ética de la co-responsabilidad. Dentro de las relaciones asistenciales, no podemos perder de vista la posición que ocupan los participantes en dicha relación. Para la superación del paternalismo, era necesaria la inversión de la asimetría en la toma de decisiones que tradicionalmente se ha dado en la práctica clínica, asimetría en el sentido de


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que el médico tomaba todas las decisiones sin contar con lo que el paciente pensara o deseara. Pero, más allá de dicha superación, lo cierto es que las relaciones clínicas no son relaciones contractuales, sino relaciones de ayuda. Especialmente, la enfermedad supone una de las formas específicas de vulnerabilidad que afectan a los seres humanos, y plantea la necesidad de recurrir a éticas de la responsabilidad y del cuidado en las que la voz del otro prevalezca.

Autonomía, vulnerabil idad y vínculos

Ricoeur señala que la autonomía se presenta de modo paradojal y fundamentalmente como “idea-proyecto”: “porque el ser humano es por hipótesis autónomo, debe llegar a serlo” (9). Ricoeur pone de manifiesto la paradoja de la autonomía y la vulnerabilidad: “es el mismo ser humano el que es lo uno y lo otro bajo dos puntos de vista diferentes. Y es más, no contentos con oponerse, los dos términos se componen entre sí: la autonomía es la de un ser frágil, vulnerable”. Debemos llegar a ser autónomos, precisamente porque somos vulnerables y nuestro horizonte, nuestro objetivo es la búsqueda de esa autonomía. La vulnerabilidad tiene que ver, pues, con la posibilidad de sufrir, con la enfermedad, con el dolor, con la fragilidad, con la limitación, con la finitud y con la muerte. Como señala Lydia Feito(10), el concepto de vulnerabilidad es esencial para la comprensión de lo humano, ya que supone atender a una dimensión antropológica, que nos iguala en la fragilidad, y a una dimensión social, en la que nos hacemos más o menos susceptibles al daño en función de las condiciones (ambientales, económicas, etc) en que desarrollamos nuestra vida, y de la posibilidad que tales condiciones nos ofrezcan de asegurar las capacidades básicas que nos permiten alcanzar la calidad de vida y encontrar el reconocimiento como clave de la autonomía.

A este respecto, L. Feito señala que debemos llegar a ser autónomos, precisamente porque somos vulnerables, y nuestro horizonte es la búsqueda de esa autonomía. La vulnerabilidad antropológica, intrínseca, es una constatación de la vida como quehacer, como algo por construir, desde nuestra radical finitud.1 De lo que se trata, pues, es de reconocer la vulnerabilidad como característica propia, y, a la vez, intentar solventar la condición de especial vulnerabilidad en la que se ven inmersos los individuos cuando se encuentran en situación de enfermedad, o cuando pueden ser de una manera u otra forma sometidas a un mayor daño potencial por parte de otras personas, sobre todo aquella vulnerabilidad que se genera desde el momento en que no se genera un reconocimiento del otro, o desde que no se respeta su alteridad.

Jennifer Nedelsky (11) mantiene que la autonomía ha de ser vista en término de relaciones, ya que esta visión proporciona un mejor camino para la resolución de conflictos. Sostiene que tradicionalmente, se ha concebido que los derechos son barreras que protegen al individuo de la intrusión de los otros o del estado. En este sentido, los derechos son definidos como límites que los demás no pueden traspasar, porque vulneraría nuestra libertad y autonomía. Pues bien, esta visión de la autonomía, sostiene Nedelsky, es errónea, porque lo que realmente hace posible la autonomía no es la separación de los demás, sino más bien las relaciones, los vínculos. Pero, dado que la autonomía no es una cualidad que poseamos de una vez y para siempre, el desarrollo de esta capacidad, de este derecho, requiere de un entorno que la haga posible. De otra forma, la

1La vulnerabilidad antropológica se refiere a la condición de fragilidad propia e intrínseca al ser humano, la posibilidad de ser dañado. La vulnerabilidad socio-política es la que se deriva de la pertenencia a un grupo, género, localidad, medio, condición socio-económica, cultura o ambiente que convierte en vulnerables a los individuos.


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colectividad puede ser tanto fuente de autonomía como una amenaza para ella. Este enfoque, además, traslada el foco de la protección de los otros hacia la construcción de relaciones que fomenten la autonomía. Para ella, debemos llegar a ser autónomos, y esa capacidad para autolegislarnos puede nutrirse sólo del contexto de relaciones con los otros. La autonomía no es un atributo estático, sino que se trata de una capacidad que se va desarrollando.

La autonomía relacional

En el ámbito sanitario, entender la autonomía del paciente como una autonomía relacional implica asumir que los pacientes son individuos insertos en su contexto social, familiar, etc. Con ello, nuestro objetivo como enfermeros a este respecto consistirá en mejorar la capacidad de decisión de las personas en lo relativo a su salud. El respeto a la autonomía del paciente no consiste simplemente en dejar la decisión en manos del paciente, sin más, sino que requiere un ejercicio constante de comunicación con el mismo para que pueda llegarse a una decisión verdaderamente autónoma. Por eso la elección requiere también el esfuerzo por conseguir una comunicación eficaz, en la que se facilite, se anime y se apoye en el proceso de toma de decisiones del paciente.

El primer eje a partir del que se desarrolla la noción de autonomía relacional es el reconocimiento de la vulnerabilidad, ligada a la noción de interdependencia, la característica del individuo que nos dice que nunca es plenamente independiente y racional. Vivir en un contexto social es literalmente constitutivo de los seres humanos. El problema radica en cómo combinar el ser relacional con el valor de la autodeterminación. El segundo eje es el requisito indispensable de una ética de la responsabilidad, o más bien, una ética de la corresponsabilidad, porque se trata de subrayar que ha de darse una responsabilidad compartida entre las dos

partes implicadas en la relación clínica: el paciente y el profesional sanitario.

La Bioética ha contemplado el principio de autonomía desde la perspectiva del profesional y ha formulado el deber de respetar el derecho del paciente a la autodeterminación (12). La Bioética en general se ha centrado en definir los derechos de los pacientes y las obligaciones de los profesionales sanitarios, sin haber puesto suficiente énfasis en la responsabilidad que supone para cada uno de los implicados. Por ello, es necesario enfocar el concepto de autonomía relacional a partir de la noción de corresponsabilidad, que incluya tanto la responsabilidad desde la perspectiva del paciente, como desde la perspectiva del profesional. Si partimos de la perspectiva del paciente, el derecho a la autonomía sólo puede ser ejercido de manera responsable si se dispone de herramientas para ello. Y ese ejercicio de la autonomía implica necesariamente adquisición de poder. Pero es necesario acentuar tanto el derecho a la autonomía del paciente, como la responsabilidad que ello implica. Y para ello se requiere acción educativa, orientada a favorecer la adquisición de poder por parte de los ciudadanos.

Desde la perspectiva del profesional sanitario se hace necesario también subrayar la importancia de la responsabilidad profesional. Reformular la noción de autonomía del paciente implica que el profesional sanitario asuma un compromiso con la autonomía: ésta sólo será posible si se dan las condiciones mínimas necesarias para poder optar libremente. Para ello, la primera condición es la información, que debe ser suficiente, comprensible, adecuada y veraz. La segunda condición consiste en tener en cuenta el contexto personal, familiar y social en el que el paciente se encuentra. Todo ello requiere también una importante acción educativa que ofrezca a los profesionales sanitarios nuevos medios que les ayuden en lo referente a la comunicación con los


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pacientes. La responsabilidad profesional necesaria para garantizar la autonomía del paciente no consiste en asegurarse de que el paciente finalmente decida, sino en asegurarse de que se le dan al paciente todas las condiciones mínimas indispensables para que pueda elegir. Es al profesional a quien le corresponde garantizar esas condiciones a partir de las cuales el ejercicio de la autonomía sea posible.

La toma de decisiones compartidas

La toma de decisiones compartidas se define como un conjunto de instrumentos enfocados a realizar una toma de decisiones específica y deliberada en lo concerniente a aquello que afecta a la salud de los pacientes concretos. Se añade el término toma de decisiones compartida para reflejar el hecho de que las decisiones se adoptan de manera conjunta entre el equipo sanitario y el paciente, una vez que el paciente dispone de la información necesaria (13).

Son diversas las ocasiones en que los pacientes y los profesionales sanitarios han de tomar decisiones sobre pruebas diagnósticas o tratamientos sobre los que no existe certeza acerca de sus resultados clínicos. Esta incertidumbre puede estar ocasionada directamente por la ausencia de evidencia científica al respecto, pero también por el hecho de que diferentes tratamientos con el mismo objetivo terapéutico ofrezcan, en muchos casos, un balance riesgo/beneficio similar. Precisamente, por no existir en esas ocasiones una única o “mejor” decisión, se hace necesario informar al paciente para incorporar sus valores y preferencias en la toma de decisiones, dado que en estas situaciones el punto de vista de los pacientes puede diferir de la percepción del profesional en cuanto a la importancia personal o valor que se le asigna a la relación entre los beneficios y los efectos adversos de las diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas.

El objetivo de esta herramienta es que el papel de los pacientes en la toma de

decisiones clínicas adquiera un mayor peso, de modo que se respete plenamente su autonomía. También es cierto que esta herramienta no pretende sustituir al consentimiento informado. Más bien, lo que trata de desarrollar son estrategias de apoyo para la toma de decisiones que, por tanto, también apoyaría el proceso de consentimiento informado. En todo caso, lo cierto es que el modelo de toma de decisiones compartida no debe basarse en un modelo contractual, sino en una relación de ayuda, en lo que ha dado en denominarse la atención centrada en el paciente (14). Por eso, es interesante que el modelo de autonomía relacional se desarrolle conjuntamente con estas herramientas que complementan y enriquecen la relación clínica en cuanto que relación de ayuda.

Cuando los pacientes están adecuadamente informados, es más fácil que participen activamente en sus cuidados, tomen decisiones acertadas y tengan mayor adherencia a los tratamientos. En una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane sobre ayudas a pacientes para la toma de decisiones compartidas (15) se comparó el impacto sobre la salud de los dos modelos de relación. Se confirmó que aunque los resultados en salud no eran mejores en el grupo que recibía ayudas y participaba en la toma de decisiones compartidas, aumentaban en estos pacientes sus conocimientos y se ajustaban sus expectativas con la realidad. A través de un proceso más participativo, cuando los pacientes escogían entre diferentes alternativas sobre aspectos relevantes de tratamiento o screening, se reducía el conflicto que les generaba y aumentaba su satisfacción con el proceso de toma de decisiones o con la decisión finalmente tomada.

Para tomar decisiones en la clínica, tan importante como atender a la manifestación de la voluntad de la persona es comprobar que el procedimiento mediante el cual se toma la decisión refleja efectivamente su


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autonomía. Y para que esto ocurra, tienen que cumplirse tres condiciones: en primer lugar, que el paciente tenga intención de participar en la decisión; en segundo lugar, que comprenda la información relevante que rodea a la decisión a tomar, especialmente las consecuencias previsibles de cada opción y, por último, que no exista coacción, tanto de profesionales como de familiares. El manejo prudente de la toma de decisiones compartidas con el paciente durante la entrevista clínica marca un estilo de relación que facilita el reconocimiento recíproco entre éste y el profesional, antagónico a las relaciones de poder en las que uno u otro pueden sufrir manipulación. Además, el reconocimiento mutuo, permite afrontar de manera éticamente adecuada los nuevos conflictos de valores que pueden plantearse en el ámbito sanitario, ya sea como consecuencia del trato a pacientes de diferentes culturas, como consecuencia de los nuevos avances tecnológicos, etc. (16).

Conclusiones

Con la difusión del concepto liberal de autonomía se ha extendido también un modelo contractual de las ciencias biosanitarias que no tiene en cuenta las circunstancias sociales, culturales, económicas, etc. Como señala Lourdes Gordillo (17) “ser autónomo no consiste en no tener vínculos, la autonomía es saber asumir los propios vínculos libremente, es ser consciente de los propios límites para comprender cómo compaginar la condición finita del hombre y su inconmensurable dignidad humana”. La autonomía relacional se articula como un concepto que intenta dotar de condiciones de posibilidad a la autonomía. Y esto lo consigue, en primer lugar, reconociendo la vulnerabilidad como característica propia de los seres humanos. La autonomía no debe

desprenderse de otras características de lo humano como la fragilidad, la vulnerabilidad y la interdependencia. Lejos de ello, la Bioética debe encontrar puentes que posibiliten que la autonomía se dé en contextos reales, concretos.

El reconocimiento de la autonomía de las personas en el ámbito de la Bioética, no será posible sólo por el hecho de que se aprueben nuevas normativas, regulaciones jurídicas o códigos deontológicos. Es fundamental el compromiso mutuo tanto del paciente como del profesional. En el caso del paciente, es requisito necesario que los ciudadanos adquieran competencias suficientes para poder tomar decisiones, y eso sólo podremos conseguirlo educando a la ciudadanía en cuestiones de Bioética. En el caso de los profesionales sanitarios, es fundamental destacar la importancia que la responsabilidad adquiere. En este caso, corresponde al profesional prestar la relación de ayuda, responder a la actitud solícita del otro que se encuentra frente a él. Pero también en este caso es imprescindible la formación de los médicos, enfermeros y profesionales sanitarios en Bioética.

Se trata de articular vías y caminos por los que se favorezca el diálogo, la discusión, el planteamiento de dudas, etc. Un proceso bidireccional en el que el profesional y el paciente se comunicaran en un clima de confianza y respeto, para intentar llegar al curso de acción óptimo. Es una herramienta que exige mucha responsabilidad y respeto por parte de los dos intervinientes. El objetivo de una autonomía definida como relacional no es otro que empoderar al paciente: no abandonarlo ante una decisión para la que probablemente no está preparado para tomar, sino darle herramientas que permitan que ejerza verdaderamente su autonomía.


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Las enfermeras ante las voluntades anticipadas: un reto jurídico, ético y práctico

Yagüe Sánchez, Javier Manuel* Enfermero. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz, España.

Resumen: Objetivo principal: Describir el estado actual de las voluntades anticipadas y analizar la actitud y el conocimiento de las/os enfermeras/os.

Metodología: Revisión de la bibliografía y la literatura sobre instrucciones previas o voluntades anticipadas relacionadas con las enfermeras/os.

Conclusión principal: La enfermera debe tomar parte activa en la promoción de las voluntades anticipadas y debe realizar el papel de asesoramiento e información al respecto.

Palabras c lave: Voluntades anticipadas, enfermería, instrucciones previas, bioética.

Abstract: Objective: To describe the current state of advance To describe the current state of advance directives and analyze the attitudes and knowledge of these nurses

Methods: Review of the literature and the bibliography on advance directives or living wills related to the nurses.

Conclusions: The nurse must take an active part in promoting advance directives and should perform the role of advice and information.

Keywords: Advance directives, nursing, l iv ing wil ls , bioethics

Yagüe Sánchez, Javier Manuel. Las enfermeras ante las voluntades anticipadas: un reto jurídico, ético y práctico. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 44-51 Recibido: 01/mar/2012 Aceptado: 30/mar/2012 * Correspondencia: [email protected]


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Introducción

En bioética existen dos conceptos de importancia relevante, por un lado, el de la dignidad de las personas, o lo que viene a decir, que todo ser humano merece básicamente igual respeto o consideración, y el reconocimiento de que las personas son intelectual y moralmente autónomos. Estamos, por tanto, obligados a respetar las decisiones de las personas pero también a facilitar que estas sean aplicadas a la práctica habitual.

En el avance de la profesión enfermera se ha pasado de un servilismo fiel a originar una disciplina con un cuerpo de conocimientos disgregado del papel primigenio. A medida que la relación con el paciente se ha transformado, la actitud paternalista que los profesionales sanitarios tenían ha ido desapareciendo. Se ha pasado a defender la autonomía moral y la propia responsabilidad del paciente (1). Siguiendo el discurso de la profesora Lydia Feito, la relación entre el profesional de enfermería y el paciente está basada en una atención donde se posibilite el grado máximo de realización de las capacidades del individuo. Para terminar argumentando que, si bien la razón de ser de la enfermería es el cuidado, la meta es la salud del sujeto. El papel de la enfermera en el sistema sanitario ha cambiado ostensiblemente, su independencia y labor han provocado que la figura profesional se encuentre inmersa en las distintas fases de la atención sanitaria.

En las voluntades anticipadas (VA) o instrucciones previas (IP), como profesional sanitario, la enfermera tiene cabida y una destacada –a mi entender- participación. Distintos trabajos apoyan esta afirmación, donde se destaca el interés y la participación de estudiantes y enfermeras (2). El papel que adquiere la enfermera en la planificación anticipada de decisiones se hace patente para explicar el proceso compartido de estas (3). No obstante, y en líneas generales, el debate que sobre las VA o IP alcanzara

más protagonismo en los círculos bioéticos que en el campo clínico, ha cambiado con las nuevas normas jurídicas. La legislación sobre este tema se encuentra plasmada en todo un amplio repertorio en nuestro país, Europa y el continente americano (4). Pero existen dudas sobre el conocimiento que las propias enfermeras tienen sobre las voluntades anticipadas. Si entendemos que la VA puede ser un instrumento que beneficie a ciudadano y profesional, su conocimiento se nos antoja fundamental para poder dar un servicio sanitario de calidad; máxime, cuando podemos entender que el rol de la enfermera, en la planificación anticipada de las decisiones, puede ser específico de nuestra profesión según estudios en Andalucía (5) y Cataluña (6).

Fundamento Legal

En nuestro país se vienen utilizando distintos nombres en relación a las Instrucciones Previas (IP), término este que se encuentra incluido en el artículo 11 de la Ley 41/2002 (7), de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (conocida como “Ley de Autonomía del Paciente”), que reglamenta cuestiones que la Ley General de Sanidad de 1986 trataba de forma insuficiente, como el derecho a la información sanitaria, el consentimiento informado, la documentación sanitaria, la historia clínica y demás información clínica. Entre otros términos recogidos por diversos autores están los Documentos de Voluntades Anticipadas (DVA) y Testamento Vital (TV) (también conocidas como Directrices Previas o Planificación de Cuidados en España, y en el mundo anglosajón se les conoce como Directiva Anticipada o Declaraciones de Salud).

La práctica de las voluntades anticipadas comienza en Estados Unidos con los “testamentos vitales” a finales de los años 70, pero a partir de la aprobación de la Ley de Autodeterminación del Paciente


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en 1991es cuando se desarrolla más su aplicación. La figura jurídica –el documento de voluntades anticipadas- ha sido importada en Europa y Latinoamérica desde Norteamérica a partir de los años noventa. Estamos ante un negocio jurídico unilateral, personalísimo (en cuanto dicho documento o la representación únicamente puede otorgarse por el interesado, sin que pueda alegarse dicha facultad a un tercero), es formal, ya que exige el cumplimiento de unos requisitos, y en todo caso la forma escrita; esencialmente revocable, puede modificarse libremente dejando constancia por escrito, y con carácter general produce efecto inter vivos, con la única excepción de disposición del cuerpo y órganos del otorgante una vez fallecido (8).

La mayoría de las Comunidades Autónomas, como Cataluña, Galicia, La Rioja, Navarra, Aragón y Andalucía denominan al mismo concepto como voluntades anticipadas (con la única excepción de la Comunidad de Madrid y La Rioja), para definir el documento por el que una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, para que se cumpla en el momento en que llegue a situaciones cuyas circunstancias no sea capaz a de expresarlas personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo (9). Llegado aquí, he de decir que las Voluntades Anticipadas (VA) pasan por ser un instrumento al servicio de la autonomía personal.

El precedente normativo en España es el Convenio sobre derechos humanos y biomedicina (conocido como “Convenio de Oviedo”) que entró en vigor a principios del año 2000. En su artículo 9 recoge que: “Serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se

encuentre en situación de expresar su voluntad” (10). Es necesario destacar aquí que ésta norma jurídica recoge no solo las situaciones de urgencias sino que aquellas donde el individuo considere que pueda ser incapaz de dar su consentimiento válido. Por ejemplo, en enfermedades progresivas como la demencia senil, por lo que creo que es importante apuntar que las IP o VA sirven para otras situaciones más allá de las clásicas recogidas en la literatura científica al uso.

En el Real Decreto 124/2007, de 2 de febrero, se regula el Registro nacional de instrucciones previas y el fichero automatizado de datos de carácter personal, que asegura el conocimiento de estas en el territorio nacional una vez se hayan formalizado por el ciudadano según la legislación de sus comunidades autónomas. Antes de la aprobación y publicación de este decreto no tenía validez la VA de un ciudadano de una comunidad a otra. En un principio, solo el médico (responsable) era el profesional sanitario autorizado para consultar y conocer el DVA del ciudadano. El acceso a la DVA podrá ser realizado por el personal a cargo de forma telemática o por vía telefónica con un código personal seguro.

Inicialmente sirve para garantizar que en el momento en que se necesite actuar, el acceso sea rápido por parte del médico responsable de la asistencia y para facilitar a los profesionales sanitarios las prestaciones asistenciales, respetando los derechos del paciente. No obstante, la información que tienen los pacientes respecto a las voluntades anticipadas se ha demostrado que es insuficiente (11), algunos estudios publicados concluyen que la relación se deteriora si no exista ésta. Aunque esto ya se confirmaba en otros trabajos dirigidos a saber el grado de conocimientos que tenían los familiares respecto a las VA, sobre todo en unidades de críticos (12).

También se ha estudiado el perfil de quienes han ejercido el derecho a plasmar


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en un documento sus voluntades anticipadas (13), así como analizar el conocimiento de profesionales de la salud (médicos) ante ellas; desafortunadamente no se disponen de estudios concluyentes sobre este conocimiento por parte de las enfermeras. Incluso la diversidad de criterios entre comunidades autónomas complica el ejercicio del derecho a expresar estas voluntades.

Para terminar, hay que subrayar que el valor jurídico de las voluntades anticipadas en nuestro país queda plasmado en un documento que en ningún caso es legitimador para realizar conductas eutanásicas (14).

Fundamento Ético

El soporte ético que preserva la voluntad anticipada viene dado por el respeto de la autonomía del paciente y salvaguarda de este derecho en situaciones de incompetencias. Si para explicar la fundamentación ética utilizamos las bases del principialismo clásico, podemos decir que los principios bioéticos que se encuentran inmersos en las voluntades anticipadas son el de la autonomía y el de beneficencia.

Para Kant el término autonomía tiene un sentido formal, lo que significa que las normas morales le vienen impuestas al ser humano por su propia razón y no por ninguna instancia externa a él. En Bioética se identifica con la capacidad de tomar decisiones y de gestionar el propio cuerpo y, por lo tanto, la vida y la muerte de los seres humanos. En definitiva, la autonomía es expresión de la dignidad del ser humano. El principio de beneficencia, sin arraigo paternalista, trata de dar solución a un dilema que puede aparecer en los días del final de la vida del individuo para intentar dar el mayor bien posible. Además el paciente puede definir su noción de “calidad de vida” y “futilidad terapéutica”. La articulación adecuada de estos dos principios asegurará una correcta sinergia entre el individuo y el profesional sanitario.

Si ahondamos más en el contexto ético, ante el DVA la enfermera deberá tener en cuenta una ética de la responsabilidad. Entendida ésta como la que tiene en cuenta las circunstancias y consecuencias del dictado del individuo que son importantes en su vida, para lo que se utilizará siempre un criterio de prudencia antes las decisiones finales.

Dentro de los aspectos éticos, la deontología profesional recuerda que se debe potenciar que la persona tome parte activa en su proceso y se respete su voluntad. El código de Ética y Deontología de la Enfermería de la Comunidad Valenciana (15), en su artículo 20 sobre voluntades anticipadas recoge que:”La enfermera debe conocer, y secundar, la legislación vigente respecto a los documentos de voluntades anticipadas o a las directrices conocidas del paciente o su representante”. Además, deben colaborar con todos los interesados para conseguir que los pacientes y el público tengan acceso a una información adecuada sobre la salud y los servicios de salud. Otra ética aplicable en las instrucciones previas es la ética de la dependencia, que viene definida por la utilización de una ética de cuidados correcta a quienes más necesitan estos, a quienes están en condiciones de fragilidad. Favorecido todo ello si con anterioridad se han realizado las pertinentes voluntades anticipadas (16), para facilitar -de esta forma- la puesta en práctica de los deseos del paciente.

Fundamento práctico

El papel de enfermería en las voluntades anticipadas y la planificación anticipada (17) de las decisiones puede facilitar el riesgo de una burocratización del cumplimiento de los papeles y firmas en los DVA. Esta mejora será posible si entendemos que los documentos de IP son una herramienta para integrar en el proceso asistencial una correcta planificación de la voluntad del paciente. Baste decir que la enfermería es la


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disciplina que más entra en contacto con el paciente, por lo que el proceso de comunicación en estos casos es manifiestamente importante.

Hemos de entender que la enfermera desde este punto de vista, realizando un abordaje integral del individuo y una concepción holista del cuidado (18), es pieza clave a la hora de ayudar en el proceso de las VA; ya que puede entender los valores ético-morales y predilecciones del paciente, lo que facilita el sentido de este en el final de la vida.

La enfermera debe asumir sus propias responsabilidades en las situaciones al final de la vida de los pacientes, evitando protegerse en la decisión que puedan tomar otros profesionales. Para lo cual, si el paciente realiza las oportunas IP o VA, profesionalmente, la enfermera deberá acogerse a las directrices que marcan estos documentos, facilitando las últimas decisiones del individuo. No solo porque tengan un carácter imperativo por estar regulado legalmente, sino que en nuestro Código Deontológico viene recogido en su artículo 15, donde se refleja que “La enfermera/o garantizará un trato correcto y adecuado a todas las personas que lo necesiten…”. También es necesario mencionar el artículo 6 donde “En ejercicio de sus funciones, las Enfermeras/os están obligadas/os a respetar la libertad del paciente a elegir y controlar la atención que se le presta”; para terminar con el artículo 11 que refleja claramente que “…la Enfermera/o deberá informar verazmente al paciente dentro del límite de sus atribuciones. Cuando el contenido de esa información excede del nivel de su competencia, se remitirá al miembro del equipo de salud más adecuado”.

La implementación de la ley de voluntades anticipadas supone un nuevo reto que los profesionales sanitarios (19), siendo necesaria la suficiente información y conocimiento por parte de la enfermera. Será preciso profundizar en la formación si una de

nuestras funciones es la de asesorar en la consulta al ciudadano y llevar esta responsabilidad a los propios compañeros/as; si esto no ocurre, podría tener repercusiones negativas para dar cuidados de calidad (20) y afrontar de forma positiva la función asignada.

Desde el punto de vista práctico, el papel de la enfermera debería estar encaminado no solo en centrase en los documentos como intentar conseguir el desarrollo de procesos integrales que fomenten y faciliten la participación de las decisiones del paciente; sobre todo ante conflictos éticos de voluntades manifestadas de forma verbal (21).

La enfermera como profesional dedicado al cuidado tiene, si cabe, mayor papel protagonista en los pacientes con “gran dependencia”. La anticipación de la dependencia final con las voluntades anticipadas es un rasgo que destacaría en la promoción de la autonomía.

Para terminar, la figura de la enfermera como profesional que pudiera consultar el registro de voluntades no estaba incluida en las distintas leyes (de las Comunidades Autónomas) al respecto. La mayoría identifican al médico como el profesional que puede acceder a la información de las voluntades anticipadas del paciente. En el caso de Andalucía, la consulta telemática sólo la puede realizar el médico responsable del paciente, mientras que la consulta telefónica la puede hacer el profesional sanitario –léase enfermera/o- por indicación del médico responsable del proceso, que es el único que puede acceder al contenido. Desde la promulgación en Andalucía de la llamada Ley de Muerte Digna (22), los profesionales sanitarios están obligados a proporcionar a las personas información acerca de la declaración, de recabar información sobre si se ha otorgado, de consultar, en su caso, el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas para


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conocer su contenido y el deber de respetar los valores e instrucciones contenidos en el documento. Aquí el papel de la enfermera (23) es sustancial con respecto a otras actuaciones.

Discusión y conclusiones

La base en la que se inspira el documento de voluntad anticipada es el respeto y la promoción de la autonomía de la persona, a través de este documento el individuo expresa sus sentimiento, preocupaciones, valores y, en definitiva, su proyecto de vida. Es por esto, que la enfermera, como profesional ligado directamente a la atención sanitaria, debe realizar el papel de asesoramiento e información al respecto.

Si bien, el DVA es un instrumento que facilita la toma de decisiones del profesional sanitario, no es la panacea para resolver dilemas éticos o problemas clínicos. A veces, recurrir al representante puede despejar ciertas dudas pero no con total seguridad.

La enfermera está llamada a asumir un papel protagonista en relación con las instrucciones previas, ya que es el profesional sanitario que más contacto tiene con el paciente y, por lo tanto, en profundizar en los valores, sentimientos y emociones, deseos, capacidad de decisión, etc. Debe tomar parte activa en la promoción de las voluntades anticipadas.

Es responsabilidad de la enfermera su formación para conocer la legislación de las IP o VA, para que de esta forma conozca las implicaciones clínicas, éticas y jurídicas que se plantean en el tramo final de la vida. También se formará en técnicas y habilidades de comunicación, ya que el fomento del diálogo con el paciente y su cuidadora será fundamental para abordar los aspectos relacionados con la enfermedad y muerte.


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El consentimiento informado y su implicación en la labor de enfermería

Suárez Guerra, Ana María1; Fernández Muñiz, Pablo Ignacio2; Prada Álvarez, María Cruz1

1. Unidad de Radiodiagnóstico; 2. Comité de Ética para la Atención Sanitaria Hospital San Agustín, Avilés, Servicio de Salud del Principado de Asturias, España;

Resumen: Objetivo principal: Analizar la información del paciente, cumplimentación del documento de consentimiento informado, y repercusiones en las funciones de la enfermería en Radiodiagnóstico.

Metodología: Estudio transversal, observacional y descriptivo. Recogida de datos durante 4 semanas consecutivas con pacientes con procedimientos programados en la Unidad.

Resultados principales: El 40% de los pacientes refieren no estar informados sobre el procedimiento diagnóstico o terapéutico que se le va a realizar. El 69% no tienen el documento de Consentimiento Informado firmado. Estas circunstancias ocurren sobre todo en pacientes que provienen de Servicios Médicos; más que en los de Servicios Quirúrgicos.

Conclusión principal: La intranquilidad que genera la desinformación del paciente implica retrasos de los estudios, para dedicar tiempo en resolver dudas que ocasionalmente sobrepasan las competencias del personal de enfermería. Encontramos mejorable la calidad de la asistencia adecuando la información suministrada, con antelación suficiente y procediendo a su registro.

Palabras c lave: enfermería, consentimiento informado, bioética, radiodiagnóstico, cal idad

Abstract: The informed consent and his involvement in the work of nursing.

Sánchez Guerra, Ana Mª; Fernández Muñiz, Pablo Ignacio; Prada Álvarez, Mª Cruz. El Consentimiento Informado y su implicación en la labora de enfermería. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 52-60 Recibido: 13/mar/2012 Aceptado: 30/mar/2012 * Correspondencia: [email protected]


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Objective: We analyze the patient information, the completion of the informed consent document, and implications for nursing roles in Radiology.

Methods: Cross sectional study observational and descriptive. Data collection for 4 consecutive weeks to patients with scheduled procedures in the Unit.

Results: 40% of patients report not being informed about the diagnostic or therapeutic procedure is performed. 69% do not have the informed consent document signed. These conditions occur especially in patients from Medical Services, more than in Surgical Services.

Conclusions: The unrest generated for patient misinformation implies delays studies to spend time to answer questions that occasionally exceed the competence of nurses. It should improve the quality of care adapting the information provided, in time and proceeding to registration.

Keywords: nursing, informed consent, bioethics, radiology, quality

Introducción

Históricamente y durante muchos años, la relación médico-paciente estaba basada en un concepto en el que se tenía poco en cuenta la opinión del paciente. Esta actitud paternalista basada en el principio ético de la beneficencia, ha sido progresivamente sustituida por el principio de autonomía. Por este principio, cada persona es dueña de sí misma y debe tomar las decisiones que le atañen, incluyendo lo relativo a su salud. En este contexto es donde surge el concepto de Consentimiento Informado (CI), como una forma de salvaguardar la autonomía del paciente. Así, toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe

obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, y, en general, en la aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

El CI se define como la explicación a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como el balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, con el fin de solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información debe ser comprensible y no sesgada. La colaboración del paciente debe ser conseguida sin coacción y el médico no debe sacar partido de su potencial dominio psicológico sobre el paciente.

Actualmente se concibe como un procedimiento de gran valor en la mejora de la calidad asistencial, por ampliar la información y sostener el principio de autonomía de los pacientes. Se considera, asimismo, el exponente máximo del derecho a esta autonomía, un derecho subjetivo y uno de los cuatro principios en los que se fundamenta la ética de la asistencia sanitaria o la bioética.

El Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina (Convenio de Asturias sobre los derechos del hombre y la biomedicina), suscrito el día 4 de abril de 1997, entró en vigor en España el 1 de enero de 2000. Es el primer instrumento internacional con carácter jurídico vinculante para los países que lo suscriben y trata explícitamente la necesidad de reconocer los derechos de los pacientes, entre los cuales resaltan el derecho a la información, el consentimiento


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informado y la intimidad de la información relativa a la salud de las personas. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que completa las previsiones que la Ley General de Sanidad enunció como principios generales, refuerza y da un trato especial al derecho a la autonomía del paciente.

En el caso concreto de la Radiología, la información puede ser sólo oral en aquellos procedimientos de escaso o nulo riesgo, como ecografía, mamografía, TAC sin contraste intravenoso, o radiología convencional. En general, el criterio más aceptado es que el CI escrito se debería aplicar a procedimientos con un riesgo superior a 1-5%. Estos procedimientos los podemos desglosar en los no intervencionistas que incluyen el uso de contrastes intravenosos, y los intervencionistas, diagnósticos y terapéuticos, con un mayor riesgo en general, por lo que aquí el CI requiere un soporte documental a la información que será fundamentalmente oral.

Cada paciente tiene un nivel cultural diferente, y por otro lado no todos los pacientes tienen la misma exigencia de información, por lo que ésta ha de ser diferente en función de cada persona. El consentimiento ha de ser libre y lúcido, lo que exige a los médicos el esfuerzo de hacerse entender adecuándose a cada paciente. Para ello, se debe usar un lenguaje coloquial, evitando términos técnicos. Generalmente las Sociedades Científicas facilitan este tipo de documentos específicos para cada procedimiento, lo que puede ayudar a evitar errores. Estos documentos deben estar en continuo proceso de actualización, y es recomendable utilizar índices de legibilidad para analizar el texto, o encuestas a los pacientes sobre su comprensión.

También es muy importante la forma en que el documento es presentado al paciente, teniendo en cuenta el momento

y lugar adecuados. El paciente debe estar en condiciones de comprender la información y tomar una decisión consciente y sin coacciones, con lo que debemos evitar que el enfermo esté sedado, dolorido, desvalido, en preparación para la prueba o justo antes de realizarla. Debe buscarse el lugar más oportuno para informar, a ser posible en un despacho, aunque a veces puede hacerse en la habitación del paciente, pero nunca debe hacerse en la sala de exploración, justo antes del procedimiento, ya que el paciente se sentiría coaccionado.

Quien informe y solicite el consentimiento ha de ser una persona representativa para el enfermo, generalmente un médico. Puede ser quien indica la prueba o quien la va a realizar, o mejor ambos, aunque es preferible que informe el médico que la va a realizar cuando se trata de procedimientos de mayor riesgo como los intervencionistas. En el caso de la Radiología, el médico que va a realizar la prueba muchas veces no tiene otro contacto con el paciente antes de la misma, por lo que el momento de informarle puede ser útil para establecer una relación de confianza que favorezca el procedimiento. Por otro lado, probablemente quien va a realizar la prueba conoce mejor todos los aspectos del procedimiento, por lo que podrá aclarar mejor sus dudas. Además, es necesario dejar un tiempo para que el paciente medite, por lo que se recomienda dar al menos 24 horas. La Ley no dice nada sobre el momento en que debe ofrecerse la información ni sobre el momento en que debe recabarse el CI, pero existen diversas sentencias que aclaran en qué momento no debe hacerse: la información debe darse con la antelación necesaria para que la voluntad del paciente se determine libremente, lo que no se consigue si se firma el documento minutos antes de la intervención médica.


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En este punto, la Sociedad Española de Radiología Médica en su sección de Gestión y Calidad realiza un documento en el que expone ciertas recomendaciones sobre la información del paciente en los Servicios de Radiología, donde se concibe el CI como un proceso compartido por los Servicios clínicos y el Servicio de Radiología, en el que el clínico que prescribe la prueba es el médico que conoce y tiene una relación de confianza con el enfermo, por eso es el responsable principal y el que debe garantizar el cumplimiento del derecho a la información que incluye: solicitar el consentimiento informado, informar sobre las circunstancias relativas al proceso clínico que hacen necesaria la realización del procedimiento radiológico, con la finalidad de que el enfermo comprenda su utilidad diagnóstica o terapéutica, debe dar una información general sobre los aspectos básicos del procedimiento radiológico que ha solicitado, y por otra parte es el facultativo más capacitado para conocer la renuncia del paciente a recibir información o aplicar el supuesto de estado de necesidad terapéutica, calibrar si existe riesgo inmediato y grave para la integridad física y psíquica del enfermo y, conocer o evaluar el grado de capacidad del enfermo. El radiólogo tiene, según el citado documento, una responsabilidad compartida y subsidiaria al aplicar una técnica o un procedimiento concreto, pero cuando la indicación del procedimiento radiológico no sea a instancia del clínico, sino de oficio, el radiólogo será el responsable de solicitar el CI.

Por otro lado, el enfermero, desde su responsabilidad profesional, tiene que velar por el cumplimiento del CI. El profesional de enfermería, en el proceso del CI, tiene que colaborar con el médico para evaluar el grado de información y de comprensión del paciente, así como su nivel de competencia para tomar decisiones. Siempre debe tener en cuenta que el objetivo es ayudar al paciente a comprender la información sobre su

problema de salud y las medidas terapéuticas necesarias; por eso, incluso en casos de incompetencia relativa, la información será una de las prioridades de la atención. En cuanto a los cuidados de enfermería, el respeto al derecho a la autonomía del enfermo obliga a que el enfermero le proporcione toda la información necesaria, a fin de que el usuario también pueda consentir en las actividades relacionadas con dichos cuidados. Si bien este consentimiento en la mayoría de las situaciones será oral, no por ello deja de ser un requerimiento deontológico importante, tal y como se expresa en el capítulo II del Código Deontológico de la Enfermería Española:

Artículo 7: En el ejercicio libre de la profesión, el consentimiento del paciente ha de ser obtenido, siempre, con carácter previo a cualquier intervención de la Enfermera/o. Y lo harán en reconocimiento del derecho moral que cada persona tiene a participar de forma libre y válidamente manifestada en la atención que se le preste.

Artículo 9: La Enfermera/o nunca empleará, ni consentirá que otros empleen, medidas de fuerza física o moral para obtener el consentimiento del paciente. En caso de ocurrir así, deberá ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias y del Colegio Profesional respectivo con la mayor urgencia posible.

Artículo 10: Es responsabilidad de la enfermera/o mantener informado al enfermo, tanto en el ejercicio libre de su profesión como cuando ésta se ejerce en las instituciones sanitarias, empleando un lenguaje claro y adecuado a la capacidad de comprensión del mismo.

Artículo 11: De conformidad con lo indicado en el Artículo anterior, la Enfermera/o deber informar verazmente al paciente dentro del límite de sus atribuciones. Cuando el contenido de esa información excede del nivel de su


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competencia, se remitirá al miembro del equipo de salud más adecuado.

Objetivos

Determinar si existe una información del paciente y cumplimentación del documento de CI.

Describir la repercusión en las funciones de la enfermería en la Unidad de Radiodiagnóstico.

En base a los resultados obtenidos, intentar determinar causas.

Realizar propuestas de mejora describiendo las ya establecidas en relación con el CI en busca de la excelencia en la actividad asistencial.

Material y Métodos

Las variables que se utilizaron en este estudio fueron: edad, tipo de prueba diagnóstica, procedencia del paciente, servicio solicitante, información recibida, firma previa del documento de CI y personal que suministra documento e información en la sala dónde se realiza el estudio.

Se tomó una muestra de pacientes correlativos citados en turno de mañana para realización de Tomografía Computadorizada (TAC), Urografía Intravenosa (UIV) y procedimientos invasivos, procedentes de Consultas Externas, Hospital de Día y Unidades de Hospitalización. La investigación se realizó por medio de un estudio transversal, observacional y descriptivo, realizando el muestreo durante un periodo de 4 semanas consecutivas, comprendido entre el 10 de marzo al 4 de abril de 2008. Se recogieron datos de un total de 158 pacientes que se agruparon según los siguientes criterios:

Dependiendo del tipo de estudio: TAC, UIV, técnicas invasivas [punción-aspiración con aguja fina (PAAF), drenajes percutáneos, biopsia con aguja gruesa (BAG), nefrostomías].

Por su procedencia: Unidades de Hospitalización (UUHH), Consultas

Externas (CCEE) y Unidades de Corta Estancia (UUCE).

Por Servicios solicitantes, un total de 13, agrupados en Servicios Médicos (SM) donde se incluyen Medicina Interna, Neumología, Neurología y Digestivo; Servicios Quirúrgicos (SQ) donde se incluyen Urología, Cirugía General, Ginecología, ORL y Traumatología; y Servicios Varios (SV) donde se incluyen Oncología Médica, Hematología, Urgencias y Radiología.

Son dos las enfermeras de la unidad que se encargaron de recoger los datos para el estudio. Se diseñó una hoja de registro que incluye datos de filiación del paciente y su situación en el hospital (edad, sexo, procedencia y servicio peticionario), datos objetivos de la existencia o no del documento de CI correctamente cubierto, y datos subjetivos en los que se entrevista al paciente acerca de su impresión sobre la información recibida. Únicamente se ha analizado la información recibida por el paciente, que ha consentido formar parte del estudio, siendo revisado el procedimiento por un miembro del Comité de Ética.

Resultados

Distribución de los pacientes:

Según procedencia: El 53% de los pacientes proceden de Unidades de Hospitalización (UUHH) (83). El 43% llegan de manera ambulatoria provenientes de Consultas Externas (CCEE) (68). El 4% proceden de Unidades de Corta Estancia (UUCE) (7).

Por servicios peticionarios: Servicios Médicos (SM): 66 pacientes (42%). Servicios Quirúrgicos (SQ): 75 pacientes (47%). Grupo SV: 17 pacientes (11%).

En cuanto a las diferentes pruebas diagnósticas: El TAC agrupó un total de 96 pacientes (61%). La UIV agrupó un total de 42 pacientes (27%). Técnicas invasivas: 20 pacientes (12%), 7 BAG, 9 PAAF, 2 drenajes percutáneos y 2 nefrostomías.


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Analizamos el porcentaje de pacientes que recibieron información previa al estudio, en función de los estudios realizados primero y del servicio peticionario a continuación, apreciando que los pacientes vienen mejor informados cuando se trata de técnicas invasivas, y que en los servicios médicos los pacientes refieren estar peor informados que en los servicios quirúrgicos, siendo el grupo de pacientes mejor informados el de los estudios solicitados por Oncología Médica, Urgencias, Hematología y Radiología.

Una vez analizada la información recibida a través de la entrevista al paciente, pasamos a analizar una variable objetiva: hacer recuento de los pacientes que llegan con el documento de CI correctamente cumplimentado, obteniendo que en la mayoría de los casos en el documento de CI no constaba la firma del paciente o su representante, pero de manera mucho más acentuada en el grupo de TAC y en de los estudios solicitados por los servicios médicos.

Vistas las diferencias entre los grupos, y buscando una causa que lo determine, hicimos una media de la edad por grupos, buscando una correlación que justificara tales diferencias. En los servicios médicos hay una media de edad de 71 años, mayor que en los quirúrgicos, donde la media de edad está en 64 años, y en el resto de servicios, donde la media de edad está en 49 años. En global, si agrupamos todos los pacientes según sean mayores de 70 años o hasta 70 años, hallamos que refieren estar mejor informados los del grupo de hasta 70 años (62%) que los mayores de 70 años (49%), grupo éste último predominante en los servicios médicos.

Al igual que la edad, hemos analizado la procedencia en cada uno de los grupos por servicios peticionarios. Así, los pacientes de los servicios médicos proceden en su mayoría de Unidades de Hospitalización y en mucha menor proporción de CCEE o UUCE. Los pacientes de servicios quirúrgicos y resto

de servicios, provienen en su mayor parte de Consultas Externas. Los pacientes que provienen de consultas externas refieren estar más informados que los pacientes hospitalizados. Vemos también en este caso, que el grupo de los menos informados por su lugar de origen son los predominantes en los servicios médicos.

En cuanto a estudios diagnósticos, los pacientes que llegan a nuestro servicio para realizar un TAC están menos informados que los que vienen a realizar una UIV o cualquier técnica invasiva. Hallamos, en este caso también una correlación con los grupos de edades, excepto en las técnicas invasivas, donde los pacientes están mejor informados probablemente por la mayor trascendencia percibida tanto por el personal sanitario como por los propios pacientes.

En cuanto a la procedencia, los pacientes que vienen al TAC están, en su mayoría hospitalizados al contrario que en la UIV que provienen de consultas externas. En las técnicas invasivas, hay un reparto equivalente de los tres posibles lugares de origen.

Nuestro último análisis trata de averiguar quién suministra información y el documento de CI en la Unidad de Radiodiagnóstico en los casos en que éstos no habían sido suministrados anteriormente, hallando que en más de la mitad de los casos es la enfermería quien ha afrontado estas cuestiones.

Discusión

Un 69% de los pacientes que están citados para realizar un estudio diagnóstico o terapéutico que precisa de constatación escrita del CI mediante el documento correspondiente, llegan a la Unidad de Radiodiagnóstico con el documento de CI sin firmar, y el 40% de los pacientes refieren no estar informados. Cuando llegan a la Unidad es el personal no facultativo el que verifica la cumplimentación del documento, habitualmente Enfermería. Ante las frecuentes irregularidades en la


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cumplimentación de los documentos se opta por solucionar éstas en los minutos previos a la técnica diagnóstica prevista. Como consecuencia de la deficiente cumplimentación del documento de CI a la recepción del paciente en la Unidad de Radiodiagnóstico, se produce un retraso en el inicio del estudio que podría ser evitado. La intranquilidad que genera al paciente el encontrarse ante una situación de la que no ha sido informado nos obliga a tener que dedicar un tiempo para intentar resolver dudas y cuestiones que incluso en ocasiones sobrepasan las competencias del personal de enfermería. Por otra parte, el paciente necesita un tiempo para poder asimilar la información recibida por lo que el momento de la llegada a la Unidad de Radiodiagnóstico no es el adecuado para comprender los riesgos, las eventuales complicaciones, las causas de la indicación y las posibles alternativas de la técnica a la que va a ser sometido. En estas condiciones es dudosa la capacidad del paciente para comprender la información recibida y por lo tanto consentir una técnica diagnóstica o terapéutica.

Estas circunstancias ocurren sobre todo en pacientes que proceden de Servicios Médicos, que son de mayor edad y están ingresados en Unidades de Hospitalización, y no tanto en los de otros Servicios, que son más jóvenes y proceden sobre todo de Consultas Externas. En los pacientes de mayor edad, además con nivel cultural globalmente más bajo, es común que aún con unas condiciones mentales no patológicas se precise un esfuerzo mayor para conseguir la adecuada comprensión de las propuestas de técnicas diagnósticas o terapéuticas. Por otro lado, por la organización del trabajo actual, es más adecuado el contexto de una Consulta Médica, donde hay intimidad, el paciente está sentado y acompañado por alguien de su confianza, y el personal tiene a mano todos los documentos necesarios, que en una Unidad de Hospitalización, donde la

visita médica se realiza habitualmente con otro paciente en la misma habitación y a menudo sin disponer allí mismo de los documentos que se puedan precisar. Por otro lado, al analizar los resultados por tipo de prueba radiológica apreciamos que en las técnicas invasivas los pacientes están mejor informados, independientemente de edad y procedencia, creemos que en relación directa a la trascendencia dada a la prueba, tanto por los profesionales como por pacientes y personas vinculadas a éstos.

Según el Código Deontológico de Enfermería, y en base al respeto del derecho de autonomía del paciente, la Enfermera debe informar verazmente al paciente dentro del límite de sus atribuciones. En la Unidad de Radiodiagnóstico, y con los resultados obtenidos, consideramos que los pacientes solicitan una información que excede la responsabilidad profesional de la enfermería. En la búsqueda de una adecuación en la asistencia sanitaria que ofrecemos, creemos relevante hacer partícipe a todo el personal sanitario de la importancia del suministro de una información accesible y de su registro, evitando de esta manera la información inmediatamente anterior al estudio para asegurar que la voluntad del paciente se determine libremente. Para facilitar la adecuada realización de la fase documental de esta labor se ha reforzado la actuación en la aplicación del CI centralizando todos los documentos en Intranet, garantizando así la accesibilidad en todas las Unidades, sin embargo la parte más importante del proceso del Consentimiento Informado, es decir, que el paciente consiga comprender lo que se le propone para poder decidir libremente, depende no sólo de medidas administrativas sino también de una actitud decidida y responsable por parte de los profesionales. Consideramos, en definitiva, que hay posibilidades de mejora en nuestra práctica diaria con el fin de adecuar nuestra asistencia al


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paciente en relación con la comunicación, la información y el consentimiento informado. Si bien los protocolos de actuación son útiles para homogeneizar técnicas y procedimientos, ofreciendo oportunidades de mejora de calidad, también es necesario individualizar el caso de cada paciente, procurando un lenguaje quizá más coloquial, pero desde luego más accesible, que asegure su adecuada comprensión, en especial cuando se trata de los pacientes de mayor edad y los hospitalizados que son los que más hacen visible su falta de información en este estudio. Deberíamos evitar actitudes que benévolamente tildamos de paternalistas, pero que en realidad son actitudes discriminatorias que convierten a los pacientes en ciudadanos de segunda clase. El paciente, excepto en los casos que la ley recoge, es el único que decide sobre su salud. Le debemos comunicar previamente cualquier actuación y la realizaremos sólo con su consentimiento.

Actualmente, en el Hospital San Agustín se está procediendo a la implantación de la digitalización de las imágenes radiológicas, informatización de la gestión de flujos de pacientes y la informatización de la Historia Clínica mediante el programa Selene. Aunque dichos procesos plantean nuevos problemas éticos cuyo análisis merecerá por sí solo una nueva comunicación, creemos que puede este cambio ejercer una influencia positiva en el tema que estamos tratando. Sin duda, el hecho de que en la informatización de la historia clínica se incluya de manera explícita la consideración obligada del registro del Consentimiento Informado hará tener presente en la labor cotidiana del profesional sanitario esta trascendente parte de su trabajo.

Conclusiones

El 40% de los pacientes remitidos a la Unidad de Radiodiagnóstico refieren no estar informados sobre el procedimiento diagnóstico o terapéutico que se le va a realizar en ese momento. El 69% no tienen el documento de Consentimiento Informado firmado.

El personal no facultativo, habitualmente Enfermería, es quien verifica la adecuada cumplimentación del Consentimiento Informado.

La intranquilidad que genera la desinformación del paciente implica retrasos de los estudios, para dedicar tiempo en resolver dudas que ocasionalmente sobrepasan las competencias del personal de enfermería.

Estas circunstancias ocurren sobre todo en pacientes que provienen de Servicios Médicos; más que en los de Servicios Quirúrgicos y el resto.

Al analizar las causas de esta diferencia, hallamos que en los Servicios Médicos la media de edad de los pacientes es superior, y proceden en su mayoría de Unidades de Hospitalización, mientras que en los Quirúrgicos y el resto son pacientes más jóvenes y proceden más frecuentemente de Consultas Externas.

Encontramos mejorable la calidad de la asistencia adecuando la información suministrada, con antelación suficiente y procediendo a su registro.

Una oportunidad para conseguir esta mejora es el proceso, que actualmente se está implantando, de informatización de la Historia Clínica.

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Conflictos éticos derivados de cuidar a pacientes drogodependientes

Chinea González, Mª del Carmen

Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Bioética. Unidad de Desintoxicación Hospitalaria del Hospital Universitario de Canarias. Canarias, España.

Resumen: Antecedentes: La drogodependencia se puede asociar a aspectos como los efectos propios del consumo y la drogadicción, aspectos sanitarios (comorbilidad física y psiquiátrica), aspectos jurídicos y sociales.

Objetivo: Conocer las herramientas que utilizan las enfermeras para afrontar posibles conflictos éticos derivados de cuidar a pacientes drogodependientes.

Metodología: Se conformaron dos grupos de enfermeras: uno en atención especializada (7 enfermeras), en concreto en una Unidad de Desintoxicación Hospitalaria; y otro en atención primaria (12 enfermeras). Se realizaron sesiones en las que las enfermeras expresaron sus experiencias, ideas, sentimientos y estrategias ante la relación-cuidado de pacientes drogodependientes.

Resultados: Existen aspectos importantes para las enfermeras que influyen en la aparición de conflictos éticos en la atención de drogodependencias como son la comunicación entre el Equipo; deliberación y consenso en la toma de decisiones; la formación especializada y experiencia del personal; descripción de “paciente difícil”; conceptos en la relación clínica de asertividad, receptividad, empatía, interrelación; aparición de sentimientos de impotencia y conflicto de valores; y desconocimiento de la red especializada de atención a las drogodependencias.

Chinea González, Mª del Carmen. Conflictos éticos derivados de cuidar a pacientes drogodependientes. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 61-70 Recibido: 17/mar/2012 Aceptado: 30/mar/2012 * Correspondencia: [email protected]


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Conclusiones: La formación en aspectos éticos relacionados con la atención a drogodependientes facilita la interrelación y la consecución de los objetivos terapéuticos, haciendo que las enfermeras y equipos sanitarios desarrollen herramientas de abordaje adecuado para situaciones que se presenten ante este tipo de pacientes.

Palabras c lave: Enfermeras, Confl ictos Éticos, Drogodependencias

Abstract: Background: Drug dependence can be associated with aspects such as effects from drug consumption and addiction, health issues (physical and psychiatric comorbidity), legal and social aspects.

Objective: To know the tools used by nurses to deal with ethical conflicts arising from drug dependant patients´ care.

Methods: Two groups of nurses were divided: a specialist care one (7 nurses), particularly in a Hospital Detoxification Unit, and other of primary care (12 nurses). Sessions were held in which nurses expressed their experiences, ideas, feelings and strategies related to the relationship - care of drug addict patients.

Results: There are important issues for nurses that influence the appearance of ethical conflicts in dealing with drug addictions such as: communication between the team, deliberation and consensus decision making, specialized training and personnel experience, description of "difficult patient"; concepts in the clinical relationship of assertiveness, responsiveness, empathy, interrelationship, development of feelings of helplessness and values conflict, and lack of specialized network of care for drug addiction.

Conclusions: Training in ethical issues related to drug abuse treatment facilitates interaction and achievement of therapeutic goals, making the nurses and

medical teams develop appropriate approach tools for situations that arise in this type of patients.

Key words: Nursing Staff , Ethical Confl icts , Abuse Subtances

Introducción

La Organización Mundial de la Salud definió las drogas como “toda sustancia que, incorporada al organismo vivo, puede modificar una o más funciones de éste”, y centrándonos en el mundo de las drogodependencias, son compuestos que actúan en el sistema nervioso central (SNC) y tienen efecto psicoactivo. El efecto buscado es diverso (excitación, depresión, alucinaciones visuales o auditivas, efectos emocionales,…), y depende de las expectativas que se espere (diversión, como afrontar los problemas, soportar el estrés, calmar síndrome de abstinencia y el deseo, etc…). La droga de abuso causa alteraciones en el estado de ánimo, en las percepciones y en diferentes funciones cerebrales. De igual manera existen también muchas formas de consumir estas sustancias, formas de las que dependerán los efectos y consecuencias posteriores al consumo, cuyo control será de vital importancia para reducir sus riesgos. Tienen que ver con:

- La cantidad de sustancia consumida

- La pureza de la dosis

- La frecuencia de consumo

- La vía de consumo: oral, fumada o inhalada, esnifada o inyectada

- La duración del consumo a lo largo del tiempo

- Las situaciones de consumo: entorno y lugar de consumo, consumo en situaciones de especial riesgo (conducción, en tareas que requieren especial concentración o destreza, enfermedades, embarazo, mezcla


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de sustancias o mezcla con medicamentos...) o en situaciones en las que el consumidor, cada vez, le atribuye a las sustancias más significados o funciones en su vida.

En el caso de los Consumos compulsivos o drogodependencias, el individuo necesita la sustancia y toda su vida gira en torno a ésta a pesar de las complicaciones que ello le puede ocasionar. Algunos indicadores de esta forma de consumo son:

- Utilización de la sustancia en mayor cantidad o por un periodo de tiempo más largo de lo que el consumidor pretendía.

- Toma de conciencia sobre la dificultad para controlar el uso de la droga.

- Empleo de la gran parte del tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia y el consumo de la misma.

- Intoxicación frecuente o síntomas de abstinencia cuando el sujeto desempeña determinadas obligaciones.

- Reducción considerable o abandono de actividades sociales, laborales o recreativas.

- Uso continuado de la sustancia a pesar de ser consciente de los problemas que le está causando.

- Tolerancia frecuente.

- Con asiduidad se recurre a la sustancia para aliviar el malestar provocado por su falta.

Así pues, a la drogodependencia podemos asociar todos estos aspectos: efectos propios del consumo y la drogadicción, aspectos sanitarios (comorbilidad física y psiquiátrica), aspectos jurídicos y penales y aspectos sociales 1,2.

Por otro lado, algunas intervenciones en salud mental y en concreto, en las drogodependencias, expresan prejuicios o refuerzan creencias y mitos, recubriéndose de connotaciones emocionales o valorativas, con estigmatizaciones, discriminaciones, segregación o limitaciones sociales. Estos aspectos relacionados con las drogodependencias, aparecen en cualquier recurso sanitario donde un drogodependiente o terapéutico multi e interdisciplinar, la que ha de valorar, diagnosticar y desarrollar el plan de cuidados idóneo para el paciente.

El objetivo de este trabajo es conocer las herramientas o estrategias que utilizan las enfermeras para afrontar posibles conflictos éticos derivados de cuidar a pacientes drogodependientes.

Marco conceptual

Enfermería y Salud Mental

“El enfermero/a es el profesional legalmente habilitado, responsable de sus actos profesionales de enfermero, que ha adquirido los conocimientos y aptitudes suficientes acerca del ser humano, de sus órganos, de sus funciones biopsicosociales en estado de bienestar y de enfermedad, del método científico aplicable, sus formas de medirlo, valorarlo y evaluar los hechos científicamente probados, así como el análisis de los resultados obtenidos auxiliándose para ello de los medios y recursos clínicos y tecnológicos adecuados, en orden a detectar las necesidades, desequilibrios y alteraciones del ser humano, referido a la prevención de la enfermedad, recuperación de la salud y su rehabilitación, reinserción social y/o ayuda a una muerte digna” 3.

Posteriormente en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias4 se definen las funciones de la enfermería en cuanto a que “Debe de dar una atención sanitaria técnica y profesional adecuada a las necesidades de salud del paciente, acorde con el estado de los conocimientos


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científicos y con los niveles de calidad y seguridad exigibles en cada momento”. Generalmente las intervenciones enfermeras5 asociadas a las drogodependencias están relacionadas con acciones del campo de la seguridad (cuidados que apoyan la protección contra peligros y control de riesgos, educación), conductual (cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida) y sociales (familia y comunidad), y en nuestro sistema sanitario, se han enmarcado junto con una atención de salud mental.

Las enfermeras y en concreto, las enfermeras de salud mental, tienen que desempeñar un importante papel profundizando en el estudio de los aspectos psicosociales de los cuidados6, y donde la interacción enfermera y paciente es muy importante para conseguir los objetivos terapéuticos. Según H. Peplau7,8, “la enfermería es un proceso significativo, terapéutico e interpersonal. Funciona de forma cooperativa con otros procesos humanos que hacen posible la salud de los individuos en el seno de las comunidades”. Se basa en la enfermería psicodinámica que ella misma define como la utilización de la comprensión de la conducta de uno mismo para ayudar a los demás a identificar sus dificultades y aplica los principios de las relaciones humanas a los problemas que surgen en todos los niveles de la experiencia humana.

Enfermería y Bioética

La bioética persigue la humanización de la asistencia sanitaria incidiendo en el papel protagonista del paciente y en su derecho a intervenir en todas aquellas decisiones que le afecten. Nos recuerda que el enfermo es una persona que, además de su problema físico, tiene aspectos psicológicos, morales, sociales y afectivos que deben ser contemplados en su atención y también en la toma de decisiones según las prioridades del interesado. Un problema grave de salud marca un antes y un después en la

biografía de cualquier persona y quién mejor que ella podrá saber lo que quiere priorizar o preservar por encima de todo.

Los deberes del paciente podrían resumirse en tres: colaboración responsable en todo lo relativo a su salud, respeto hacia los demás y hacia las normas de la institución, y exigencia de que sus derechos se cumplan. El profesional basa muchas de sus actuaciones en la información que le da el enfermo, y por ello, ésta debe ser fiable y completa9. La labor del cuidado tiene que ver con la realidad frágil y vulnerable del ser humano, desde el momento en que los cuidados se prestan cuando existe una situación de necesidad o debilidad que imposibilita o dificulta la independencia en la atención a uno mismo. Ese cuidado que se otorga gratuitamente ante la vulnerabilidad del otro, pretendiendo su bien, es un modo de comunicación entre seres que reconocen en el otro como suyo, como alguien que merece vivir. En el caso de la enfermería, esa atención y ese reconocimiento se constituyen en un deber moral, derivado de su constitución como labor profesional.

El modo que tiene el ser humano de padecer la enfermedad es específicamente propio, pues aunque siempre sea dañina y dolorosa es posible dotarla de sentido, pudiendo decirse que la existencia de este sentimiento de solidaridad con los otros seres humanos es la base de los comportamientos morales. Ahora bien, la ayuda debe ser siempre respetuosa con la autonomía del paciente, esto es, no puede ser a pesar del otro, ya que está condicionada por las propias expectativas y valores del enfermo10.

Conjuntamente los colectivos de enfermeras especialistas de salud mental también recogen su inquietud sobre aquellos aspectos éticos de la práctica asistencial “conscientes de que el estigma, la discriminación y las violaciones de derechos humanos son los principales obstáculos para la atención a la personas con trastornos mentales y contribuyen al


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sufrimiento humano; y reconociendo el efecto de detección/intervención temprana de las enfermeras y las matronas al trabajar con / y dar apoyo a los individuos y las familias en la prevención, promoción y control de la mala salud mental”11

Enfermería e Investigación Cualitativa

La investigación cualitativa12,13

proporciona un saber sobre las perspectivas y conductas de las personas permitiendo una mayor comprensión sobre ellas; su contribución a la práctica enfermera es desde cuatro frentes:

1. Contextualiza el trabajo profesional clínico de enfermería: hace accesible las experiencias de los pacientes, describen situaciones e interrelaciones entre las personas; esta información posibilita intervenciones enfermeras sensibles y aceptables para los pacientes y sus familiares. Conocer como los pacientes construyen su mundo en el hospital o como viven su enfermedad no sólo humaniza a los profesionales más sino que les hace más eficaces.

2. Revela aspectos no visibles del cuidado, poco reconocido y con escaso prestigio social (dando a conocer aportaciones en conceptos como “trabajo sentimental” (Strauss et al, en 1985), “trabajo de esperanza” (Pararkyla, en 1991) y “quehacer emocional” (Smith en 1992).

3. Muestra las organizaciones/Instituciones: los estudios cualitativos nos informan de cómo hacemos las cosas colectivamente, de la naturaleza de las instituciones y su organización. Revelan los supuestos, ideologías, culturas que operan en la atención a la salud, algunos son estudios críticos que muestran las deficiencias abriendo así posibilidades de mejora.

4. Desarrolla teoría, permite el desarrollo de modelos y teorías de enfermería cercanas a la realidad, como por ejemplo14,15 la Teoría del Interaccionismo

Simbólico (H Blumer), cuya fuente central del dato lo construyen las interacciones humanas, y las perspectivas de los participantes, su habilidad para captar el papel de los demás (empatía), como los individuos definen la situación determinando la naturaleza y el significado de sus actos y de la situación misma, son centrales en la formulación de esta teoría; y el Paradigma Hermenéutico, como investigación centrada en el entendimiento e interpretación desde una perspectiva holística, buscando el reconocimiento de la subjetividad, uniendo ciencia y experiencia personal.

Los estudios cualitativos harán visibles procesos y vivencias que proporcionarán herramientas para actuar de manera más eficaz y humana en el mundo.

Metodología

Se solicitó a las Direcciones de Enfermería del Hospital Universitario de Canarias (HUC) y Gerencia de Atención Primaria (AP), su colaboración para realizar entrevistas con enfermeras que quisieran aportar/colaborar en el estudio. La respuesta ha sido desigual: en el HUC, se conformó un grupo de siete enfermeras pertenecientes a la Unidad de Desintoxicación Hospitalaria, aunque en el mismo se encontraban dos enfermeras que han tenido experiencia en otras unidades de hospitalización, además de tres entrevistas personales; y en AP, se conformó un grupo de doce enfermeras, de distintos centros (Añaza, principalmente; Adeje, El Fraile, Finca España), donde se encuentra también una especialista en salud mental, una matrona y un auxiliar de enfermería, además de una entrevista con una enfermera del Centro de Cabo Blanco, por teléfono.

La metodología empleada consistió en realizar una sesión/reunión de ambos equipos, con la presentación del estudio, recordando el carácter voluntario, y las garantías de confidencialidad y uso de sus intervenciones para el objetivo del


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estudio, y tras hacer una breve introducción sobre aspectos de la bioética (enfoque principialista), “las enfermeras informantes” comentaban y expresaban sus ideas, sentimientos y estrategias respecto a la pregunta planteada. Se dio las opciones a las enfermeras de presentar sus ideas/inquietudes en entrevista personal y/o grupal, por teléfono o por mail. Además se plantearon otros aspectos que más adelante detallaré en el apartado de resultados.

Resultados

Durante la sesión con el equipo de la Unidad de Desintoxicación (UDH) se determinaron algunos aspectos sobre los cuidados a este tipo de paciente: importante el tener en cuenta este recurso, sus objetivos y cómo son derivados estos pacientes, que comentaré en un apartado específico; asunción por parte de todo el equipo, de las diferentes tipologías de pacientes drogodependientes asociados a consumo, situaciones personales, familiares, sociales, penales, tipo de droga, etc; comprensión del drogodependiente desde el punto de vista de patología dual psiquiátrica (salud mental) y también orgánica (trastornos físicos); carácter voluntario y requerimiento del consentimiento informado del paciente para “contrato terapéutico”, analíticas, información. La actitud del equipo tanto médico como de enfermería es la de información/ educación, en las medidas de prevención, disminución de riesgos y cuidados, así como que el paciente tome conciencia de la importancia de los controles y seguimiento de su proceso, evitando reinfecciones que agravarían su estado así como contagios a terceros. Esta estrategia con el paciente tiene como fin la adhesión del paciente al tratamiento y además a la red asistencial. En este aspecto se coincide con Pérez y col (2008)16, en la importancia de la confidencialidad y la relación clínica con los pacientes a la hora del afrontamiento

de la enfermedad, evitando estigmas y estereotipos y discriminación.

Los estereotipos son estructuras de conocimiento que la mayoría de los miembros de un grupo social conoce. Son una manera de categorizar información sobre grupos sociales diferentes porque contienen opiniones colectivas sobre grupos de personas. Los estereotipos exageran y distorsionan parcialmente, pero no inventan sin más todos estos aspectos, por lo que se utilizan para justificar reacciones sociales en parte defensivas, aunque su origen sea más complejo. Son eficaces en el sentido de que generan rápidamente impresiones de las personas que pertenecen a un grupo estereotipado y expectativas hacia ellas. Los prejuicios, por otra parte, refrendan estos estereotipos negativos y tienen reacciones emocionales negativas como consecuencia. El prejuicio lleva como reacción conductual la discriminación, y produce ira y negación de ayuda por temor. El miedo lleva a un componente de evitación. La estigmatización afecta a los cuidados psicosociales17.

Todos los participantes coinciden en que los tiempos y sobre todo el motivo de ingreso es muy diferente de esta unidad a otras, ya que en las demás se centra en el proceso físico, y por la propia dinámica existen problemas que ni se abordan (psicosociales, relaciones, sexualidad, afrontamiento). La relación clínica en estas unidades está condicionada por el comportamiento del paciente (distorsiona o no la dinámica de la unidad) y experiencia de la unidad en este tipo de pacientes (medicina interna, infecciones, urgencias).

Existen dos aspectos importantes para las enfermeras:

- La comunicación entre el Equipo, y la existencia/exigencia por parte de todos de comentar, deliberar y consensuar intervenciones individualizadas y toma de decisiones en equipo, lo que confiere una unificación de criterios hacia el paciente,


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ayudando a eliminar posible estrés, solucionando conflictos o tensiones en el equipo.

- La formación (enfermeras especialistas en salud mental y enfermeras con formación específica en drogodependencias) y experiencia del personal en todos aquellos aspectos relacionados con la atención a los drogodependientes, que hace que se predisponga una actitud de escucha, respeto, cercanía y confianza (conceptos de empatía y asertividad).

Se plantean algunos rasgos de las enfermeras, que coinciden con la bibliografía18 como respeto y consideración, atención terapéutica, compromiso, confianza, compasión y solidaridad, honestidad para no encubrir errores, conciencia de vulnerabilidad del ser humano. Respecto al concepto de asertividad, Rumbo y col (2009)19, en un estudio sobre asertividad ante situaciones conflictivas, llega a las conclusiones: la experiencia laboral, la edad y el sexo son rasgos sociolaborales que predisponen a ser más asertivos. En el contexto de la atención sanitaria, son los profesionales que están en contacto directo con el usuario los que con frecuencia sufren la agresividad (física y psíquica) del paciente o sus allegados; agresividad que puede deberse a múltiples razones: esperas, desinformación, incomprensión, cambios de entorno, enfermedad, ansiedad, etc…, que pudieran favorecer la frustración de unas expectativas que como usuarios no ven satisfechas y que interfieren en el curso normal del trabajo de la institución sanitaria. El resultado es una situación conflictiva entre paciente-profesional en la que, dicha frustración conduce a una conducta agresiva hacia el profesional (gestos, amenazas) o comportamientos igualmente agresivos, aunque no violentos, pero en los que, la hostilidad se manifiesta (en forma de sarcasmo, ironía, ridiculización, actitud antisocial, etc…) hacia el profesional sanitario. Estas situaciones conflictivas ponen, continuamente, a prueba la ética

profesional, la comprensión y la paciencia de los profesionales que trabajan en instituciones sanitarias, cometiéndose a menudo, el error de replicar a la agresividad con más agresividad o bien mostrando pasividad, lo que se manifestaría también en comentarios irónicos, menosprecio, vulgarización de actitudes o evitación de cualquier tipo de contacto y/o comunicación con el paciente en conflicto. Además de convertirse en una fuente de ansiedad y estrés.

La escala de valoración de asertividad se corresponde con una variabilidad de conducta ético asertiva entre abstenerse (conducta inhibida) o colaborar (conducta asertiva), en dependencia al tipo de conflicto. Las enfermeras son capaces de expresar opiniones y sentimientos (receptividad y empatía), y otras veces tendrán más dificultades para asumir plenamente las consecuencias (responsabilidad) que puedan derivarse de una postura de oposición inhibitoria o neutra (evitación de afrontamiento).

Así proponen que se tomen medidas para una adecuada formación en habilidades sociales, lo que evitaría dejar a la intuición de los profesionales la resolución de conflictos interpersonales derivados del proceso de cuidar.

De forma paralela con este trabajo, aparecen los términos de “paciente difícil”20 , que se define como pacientes que son capaces de causar displacer en los profesionales, con pérdida de control, autoridad o autoestima, aversión, temor, resentimiento, desesperación, enojo, frustración, desesperanza, aburrimiento, rechazo, agresividad, etc…

Existen distintos tipos o grupos de “pacientes difíciles”: Pasivo dependiente; emotivo seductor; “masoquista”; somatizador; exigente agresivo (grandes demandantes; utilizan la agresividad, la culpabilización, la intimidad o la devaluación profesional; esgrimen sus derechos; su actitud representa un


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mecanismo de defensa ante un mundo hostil); incumplidor negador.

En la sesión con el Equipo de Atención Primaria (AP), no se plantearon conflictos éticos con respecto a los pacientes drogodependientes, aunque se abordaron cuestiones relacionadas con el “paciente difícil”, y un enfermero expone el abordaje del (…) drogodependiente "no controlado ni estabilizado", al cual tenemos que atender a menudo, sobre todo en demandas inmediatas, urgentes, a deshora, etc. Este tipo de paciente no es infrecuente que esté relacionado con delincuencia, problemática familiar y social grave, que presente actitud demandante, manipuladora, egoísta y/o mentirosa, en general son pacientes en un estado tal que desde el punto de vista enfermero se pueden valorar como negativos para su entorno (familia, sociedad, sistema,...) inestables, no constructivos en ningún aspecto y en definitiva generadores de problemas (…).

Todos las enfermeras hacen referencia a sentimientos de impotencia y frustración, falta de interés y sensación de “no poder hacer nada”, vislumbrándose así un conflicto con los valores que la enfermería debe ejercer. Otra enfermera de otro Centro de Salud apunta que ante estas situaciones (…) la enfermera tiene actitud defensiva, de protección, derivando el paciente a otro profesional ante la exigencia o “amenazas solapadas” o no atender a las normas (…).

Un aspecto importante que las enfermeras apuntaron es el desconocimiento con respecto a los recursos especializados en el abordaje a las drogodependencias, cuyo contacto y coordinación podría repercutir positivamente en el seguimiento y adhesión al sistema sanitario de estos pacientes, a la vez de unificar actuaciones y estrategias. También se consideró importante la comunicación en el equipo multi e interdisciplinar (enfermeras, médicos, trabajadores sociales, auxiliares,

psicólogos), además de otros equipos de otros recursos involucrados en el proceso global del paciente, y la importancia de la formación (sesiones de cuidados enfermeros y otros temas de interés) e investigación como elementos imprescindibles para la mejora continua y para proporcionar evidencia de los hallazgos enfermeros que repercutan en la práctica asistencial.

En ninguno de los grupos de “enfermeras informantes” se planteó la necesidad de consulta a Comités de Ética Asistencial, sin embargo en la bibliografía21 sí se valora como importante la participación de los Comités de Ética en la resolución de dudas y conflictos, tras presentación de casos por parte de los equipos terapéuticos (respeto a la intimidad, respeto a la autodeterminación y los consentimientos informados, en pacientes psiquiátricos), además de establecer que para tomar las decisiones adecuadas22.

Conclusiones

La formación en aspectos éticos relacionados con la atención a drogodependientes puede facilitar la relación terapéutica de las enfermeras y del equipo sanitario, y para la consecución de los objetivos terapéuticos, haciendo que las enfermeras y los equipos desarrollen herramientas de abordaje adecuado a situaciones que se presenten ante este tipo de pacientes.

Agradecimientos

Mi gratitud para las enfermeras y enfermeros que participaron en el presente estudio, por su tiempo, esfuerzo y colaboración sin lo cual no se hubiera podido realizar.


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1. Seminario Interdisciplinar de Expertos sobre: Aspectos Éticos de los Programas de Sustitución. Instituto de Bioética-Fundación de Ciencias de la Salud-Fundación de Ayuda contra la Drogadicción. 1999. Disponible en http://www.fad.es/sala_lectura/etica_programas_sustitución.pdf

2. Megías E. La visión de la FAD. Problemas de drogas aquí y ahora. Fundación de Ayuda contra la Drogadicción. 2009. Disponible en http://fad.es/sala_lectura/VisionFAD_resumen.pdf

3. BOE/Real Decreto 1231/2001 de 8 de noviembre, disponible en la dirección http://www.boe.es/boe/dias/2001/11/09/pdfs/A40986-40999.pdf.

4. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. Disponible en http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2003/21340

5. McCloskey J, Bulechek G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 4ª Edición. Ed Mosby-Elsevier.2005

6. Megías-Lizancos F, Serrano MD, y col.: ENFERMERÍA EN PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL. Ed DAE 2008.

7. Wesley RL. Teorías y Modelos de Enfermería (2ª edición). Ed. McGraw-Hill Interamericana. 1997

8. Werner A, Rouslin S: TEORÍA INTERPERSONAL EN LA PRÁCTICA DE LA ENFERMERÍA. TRABAJOS SELECCIONADOS DE HILDEGARD E. PEPLAU. Ed Masson 1996.

9. Iraburu M. Una reflexión sobre la relación clínica actual. Ética de los cuidados. 2008 ene-jun;1(1). Disponible en http://www.index-f.com/eticuidado/n1/et6736.php

Consultado el 26 de octubre de 2009.

10. Lydia Feito. Cita incluida en Capítulo II: Principales Teorías en el ámbito de la Bioética. Enfermería y Paciente. Cuestiones prácticas de Bioética y Derecho Sanitario. Sánchez-Caro J, Abellán F. Biblioteca de Derecho y Ciencias de la Vida. Ed Comares, SL. Granada 2007

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12. De la Cuesta Benjumea C. Investigación cualitativa y enfermería de salud mental. Rev Presencia 2007 jul-dic; 3(6). Disponible en http://www.indexf/ presencia/n6/81articulo.php [ISSN: 1885-0219] Consultado el 9 de noviembre de 2009.

13. De la Cuesta C: ¿POR DÓNDE EMPEZAR?: LA PREGUNTA EN INVESTIGACIÓN CUALITATIVA. Enfermería Clínica 2008; 18 (4): 205-210.

14. De la Cuesta C: CONTRIBUCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LA PERSPECTIVA DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA. Enfermería Clínica, vol 18, nº4: 166-170.

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Consultado el 26 de octubre de 2009.

16. Pérez P, Gómez MS, Pinto

Vivencias sentidas hoy por personas que viven con VIH/SIDA. Ética de los cuidados. 2008 jul-dic;1(2). Disponible en http://www.index-f.com7eticuidado/n2/et6857.php Consultado el 26 de octubre de 2009.

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19. Rumbo JM, Arantón L, Carballal MC. Ética asertiva y conflictos relacionales derivados del proceso de cuidar. Etica del cuidado. 2008 ene-jun;1(1). Disponible en http://www.index-f.com/eticuidado/n1/et6761.php Consultado el 26 de octubre de 2009.

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22. Hernando P, Marijuán M. Método de análisis de conflictos éticos en la práctica asistencial. An. Sist, Sanit. Navar. 2006; 29 (Supl. 3): 91-99.


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Autonomía, heteronomía y vulnerabil idad en el proceso de parto

Goberna Tricas, Josefina

Profesora Titular de Universidad. Escuela de Enfermería de la Universidad de Barcelona. Barcelona, España.

Resumen: Objetivo principal: Indagar en los principios éticos de autonomía y vulnerabilidad en la atención al parto

Metodología: Reflexión ético-filosófica.

Resultados principales: El parto es un proceso en que las vivencias corporales deben objetivrse en el “Yo materno”. Una transición harmoniosa entre las fases “corporales” de las contracciones y las fases de objetivación de las sensaciones, que se produce en los periodos intercontráctiles permiten una vivencia en que la mujer mantiene el control de la situación. Cuando esta transición no tiene lugar de forma adecuada la mujer se siente frágil y es vulnerable.

Conclusión principal: El parto es por definición una situación vulnerable en la que los profesionales deben ejercer el cuidado. Siempre existen aspectos unidos a la corporalidad del proceso que no podrán anticiparse en la elaboración del plan de parto, por ello en el proceso asistencial y en la actuación profesional a la competencia técnica es fundamental añadir las habilidades humanas de cuidado, compasión y acompañamiento.

Palabras c lave: parto, autonomía, vulnerabil idad, bioética.

Abstract: Main objective: To investigate about the ethical principles of autonomy and vulnerability in the childbirth care.

Methodology: Ethical and philosophical reflection.

Main results: Birth is a process in which the corporal experiences must be

Goberna Tricas, Josefina. Autonomía, heteronomía y vulnerabilidad en el proceso de parto. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 71-78 Recibido: 24/ene/2012 Aceptado: 30/mar/2012


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objectify in the “maternal Me” A harmonious transition between body contractions phases and the phases of objectification of the sensations, which occurs during “intercontractions’ periods”, it allows an experience in which women retain control of the situation. When this transition takes place with difficulty, women feel weak and vulnerable.

Main conclusion: Delivery process is a vulnerable situation in which professionals should look after with care. There are aspects linked to the bodily aspect of the process which cannot be anticipated in developing the “Birth plan”, so in the care process’ performance and in the technical competence is essential to add human skills of caring, compassion and companionship.

Introducción

El nacimiento de los hijos supone una experiencia fundamental en la vida de las mujeres y de sus parejas; se trata de un proceso fisiológico, aunque paradójicamente se acompaña de vulnerabilidad y fragilidad, por ello, desde los inicios de la historia las mujeres han necesitado de atenciones y cuidados en el proceso procreativo. Muestra de la vulnerabilidad que acompaña embarazo, parto y puerperio nos la proporciona saber que se producen más de 500.000 muertes maternas por año, de las cuales el 99% se dan en países en desarrollo (1), donde disponer de un profesional conocedor de las prácticas obstétricas y de una mínima infraestructura asistencial no resulta habitual; en cambio, en nuestro entorno de occidente desarrollado la maternidad es un proceso que consideramos medicamente seguro, en el que la mortalidad maternoinfantil, afortunadamente, resulta un hecho excepcional.

Tener un hijo, en estos momentos, constituye en nuestro medio, una elección personal para las mujeres y sus parejas. Socialmente se demanda que embarazo y

parto sean experiencias seguras en términos de salud, pero además se espera que contribuyan al desarrollo personal de los futuros padres. En el imaginario colectivo se inscribe la experiencia de la maternidad como satisfactoria y auto realizadora.

Antecedentes históricos

Esta visión tan optimista del proceso de embarazo, parto y puerperio se ha producido paralelamente al proceso de medicalización de la asistencia sanitaria al proceso procreativo. Efectivamente, a lo largo del siglo XX se ha producido, en los países occidentales, una marcada tendencia a la medicalización de la vida (2). Este proceso de medicalización ha afectado plenamente la asistencia sanitaria al nacimiento. La obstetricia desarrolló un fuerte interés por el conocimiento de los que sucedía en el interior del útero gestante y el proceso de parto pasó a considerarse un fenómeno exclusivamente mecánico. La estimulación farmacológica de las contracciones uterinas, la ruptura artificial de las membranas amnióticas, la utilización de fórceps u otros instrumentos de tocúrgia para acelerar el periodo expulsivo del parto se convirtieron en prácticas rutinarias. Las contracciones uterinas inducidas por acción farmacológica son más intensas y dolorosas para la madre y el uso de analgesia o anestesia obstétrica se fue convirtiendo en una necesidad. La mejora de las técnicas anestésicas y de la seguridad en las técnicas quirúrgicas ocasionó un aumento considerable del número de cesáreas. En España la tasa de cesáreas se mantenía en un 14 % en 1990, llegando a un 21,7% en 2000. (3)

En este mismo escenario social, de segunda mitad del siglo XX, algunas voces feministas se dedicaban a evidenciar el entramado ideológico que, a pesar de reconocer el derecho a voto de las mujeres en muchos países, les reconocía la maternidad como su única función social; entre ellas podemos destacar a Betty Friedman (La mística de


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la maternidad) y muy especialmente a Simone de Beauvoir (El segundo sexo). Sus reivindicaciones pretendían rechazar la maternidad como destino natural para las mujeres y exigían participar en el ámbito público de la creación intelectual y productiva, reservado a los hombres. Se trataba de una reivindicación de libertad, pero el planteamiento de la excelencia de la actividad intelectual, como superior a la experiencia corpórea propició un alejamiento, desde las corrientes feministas “de la igualdad”, del hecho reproductivo permitiendo la consolidación de una medicalización de la asistencia a los procesos de embarazo y parto, sin que las voces feministas opusieran objeciones.

Con el paso de los años, los ideales defendidos desde esta corriente del feminismo fueron puestos en duda por parte de un movimiento de feministas radicales, que durante la década de los años setenta del siglo XX, formularon algunas cuestiones relacionadas con la concepción ideológica de la maternidad. Esta nueva corriente surgida, al menos en parte, del psicoanálisis; afirmaba que el trato inferior inferido a las mujeres, a lo largo de la historia, se fundamentaba en la negación de su verdadera naturaleza; para estas feministas “de la diferencia” las movilizaciones debían dirigirse hacia la reivindicación de las políticas corporales y sus críticas se desplazaron hacia las instituciones que controlan la práctica médico-sanitaria. (4, 5). Desde esta nueva forma de conceptualizar las cuestiones de asistencia sanitaria y desde finales del siglo XX, en algunos países de Europa y América del Norte, fueron apareciendo movimientos de mujeres y profesionales en defensa de una asistencia al parto menos intervencionista.

Son numerosos los autores ( 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15) que han puesto en evidencia como el proceso de medicalización de la vida ha concebido el cuerpo femenino, durante embarazo y parto, como anárquico y necesitado de control; asumiendo que el uso de las

modernas técnicas obstétricas se ha extendido de forma inseparable a un proceso de alienación impuesto a las mujeres, en el que han perdido el control de sus propios cuerpos, que se han convertido en objetos de la práctica médica. Estos mismos autores han propuesto un nuevo modelo al que han denominado “centrado en la mujer”; que situado en el otro extremo del espectro reclama el respeto al proceso natural y rechaza cualquier medicalización o tecnificación de la asistencia, si no es estrictamente necesaria.

Cambios en el modelo de asistencia sanitaria al parto

Estas reivindicaciones llegaron a instancias institucionales y desde inicios de la década de los años 90 del siglo XX proliferaron protocolos y guías de asistencia que enfatizaban la necesidad de una atención humanizada en la asistencia sanitaria al parto, centrada en la mujer como protagonista. En 1993 se publicó en Reino Unido el Informe Changing Childbirth, (16) en el que se potenciaba una asistencia más respetuosa con la fisiología del parto. En nuestro país esta reacción se ha producido posteriormente; este tema llegó a instancias del Defensor del Pueblo, y en su Informe de 2006 (17) se hizo eco de varias demandas que solicitaban la utilización de procedimientos naturales, sin aplicación de medios técnicos, si no era necesario, durante el parto. En este mismo informe se aconsejaba la implementación de un protocolo para la atención de partos naturales no medicalizados, al que se pudiesen acoger las mujeres/parejas que lo desearan. El Observatorio de Salud de la Mujer del Ministerio de Sanidad y Consumo también abordó la atención al nacimiento en el II Foro de Mujeres, Salud y Género, y en

2007 el Observatorio de Salud de la Mujer editó el Documento de estrategia de atención al parto normal, (18) en el que se reconoce que:


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“aunque la atención al parto en España se desarrolla con criterios de seguridad aunque son los aspectos de calidez, participación y protagonismo de las mujeres los que precisan de mejora”.

Los objetivos del documento se centran en una concepción de la atención al parto que contemple el nacimiento como un proceso fisiológico, en el que: (18)

“solamente se debe intervenir para corregir desviaciones de la normalidad, y en los que los profesionales sanitarios deben favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, respetando la privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres”

Se pretende hacer partícipe a la mujer responsabilizándola de sus decisiones. Las elecciones y decisiones tomadas por la mujer deben plasmarse en los denominados “planes de parto” en los que las mujeres pueden elegir, entre diferentes opciones, que tipo de asistencia desean para el parto.

Este interés en una asistencia más humanizada se traduce, muchas veces en la práctica, en un simple rechazo a cualquier tecnificación de la asistencia, convirtiendo tecnificación en sinónimo de atención opresiva y despersonalizada; y equiparando una asistencia respetuosa con la fisiología en sinónimo de humanización y en respeto por la autonomía de la mujer. Los aspectos de calidez y confianza quedan, en ocasiones, en segundo término en la conceptualización de este nuevo modelo.

Algunos autores (19,20,21) aplicando una línea de argumentación postestructuralista, critican el discurso basado en que la atención no tecnificada y respetuosa con la fisiología del parto significará, sin más, una mirada holística a la persona y un empoderamiento de la mujer, puesto que, al igual que la posición medicalizadora de la asistencia, implica también una visión esencialista que se enmarcan en una concepción naturalística del cuerpo y no tiene en cuenta los componentes sociales.

La corporalidad en el parto

Akrich M i Pasveer B. (21) plantean la importancia de indagar sobre el rol de la corporalidad desempeña en el proceso de la maternidad y ponen en evidencia el proceso de disociación cuerpo-mente durante el trabajo de parto. A pesar de que la experiencia humana siempre es corporeizada, en contadas ocasiones el cuerpo supone el objeto temático de nuestra experiencia cotidiana, el cuerpo desparece de nuestra atención, pero cuando algo irrumpe en la usual harmonía el cuerpo se hace inconfundiblemente presente por sí mismo, ello es especialmente aplicable a las situaciones de dolor o enfermedad, es lo que Leder (22) llama dys-appearance y supone una disfunción en la apariencia corporal.

En el caso de las mujeres durante el parto Akrich M i Pasveer B. identifican que durante el proceso de dilatación las mujeres desarrollan fases de dys-appearance en las cuales el cuerpo se manifiesta como autónomo y aparecen las manifestaciones orgánicas. El proceso de parto desafía necesariamente al control voluntario de la madre; el cuerpo “en estado de parto” aparece disociado del “yo” de la mujer que se convierte simplemente en un espectador de lo que está sucediendo. Aparece una dualidad entre la subjetividad ambigua de las sensaciones del parto y la necesidad de objetivación de lo que le está sucediendo, que deben integrarse en el “yo”; para ello la mujer precisa de “mediaciones externas” para transitar entre este “cuerpo en estado de parto” y su propio “yo”. A lo largo de las horas de la fase de dilatación del parto se producen constantes transiciones entre los tiempos de dys-appearance y los tiempos de “afirmación del yo”, coincidiendo respectivamente con los periodos de contracciones y los periodos inter contráctiles. Durante las contracciones el protagonismo es para el “cuerpo de parto”, pero entre las mismas, la mujer recupera la unicidad cuerpo/mente y debe objetivar las


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sensaciones vividas durante la contracción. La parturienta precisa transitar entre ambas cada vez con mayor frecuencia, para ello precisa de mediaciones que la ayuden a mantener su “yo” durante los periodos de dys.apprerance. Estas mediaciones pueden ser el soporte i/o información de otras personas (parejas, familiares), la respiración acompasada, la concentración mental o la relajación. También los profesionales, o la tecnología médica, contribuyen a objetivar estas sensaciones en el “yo” materno. Si se consigue una transición equilibrada la mujer siente que mantiene el control de la situación

En el caso de mujeres que se someten a anestesia peridural (y por tanto a un modelo medicalizado de atención sanitaria) la disociación entre el “cuerpo de parto” y el “yo” es continua a partir del momento en que la peridural surge efecto.

Para algunas mujeres es difícil la transición equilibrada entre el periodo de manifestaciones orgánicas o “cuerpo en estado de parto” y el periodo inter-contráctil en que se produce una objetivación de las sensaciones en el “yo materno”; en estos casos la peridural al proporcionar un estado de “disociación permanente”, puede convertirse en una herramienta protectora. En la mujer sometida a una peridural la objetivación de lo que sucede se lleva a cabo necesariamente mediante mediaciones externas de tipo técnico sanitario: las explicaciones de los profesionales, o las informaciones facilitadas por el aparataje técnico: monitores de la actividad uterina y la frecuencia cardíaca fetal, pueden ser de ayuda en dicha objetivación.

Son, por tanto, las mujeres que acuden a la tecnología (en el caso explicado, a la anestesia peridural) las que más precisan de la presencia de los profesionales como facilitadores de información, calidez y soporte emocional, para conseguir una transición y una objetivación de las sensaciones corporales del “cuerpo en

estado de parto”. Las mujeres que cuentan con capacidades internas efectivas: concentración, relajación…, pueden afrontar el proceso desde sus propios recursos y son menos dependientes del ambiente tecnológico y de los profesionales.

Desde la postura que reclama una atención no intervencionista y respetuosa de la fisiología (6, 10, 11, 12, 13) se describe la aproximación biomédica al proceso de parto como alienadora para la mujer al producir esta disociación cuerpo/mente permanente y la contrapone a una aproximación global que considera a la mujer como un todo. Desde esta perspectiva se asimila atención respetuosa con la fisiología con atención centrada en la mujer, humanizada y no intervencionista.

Algunos autores (19, 20, 21, 23), disienten de este punto de vista. Tanto en mujeres que optan por una atención sanitaria respetuosa con la fisiología del parto como aquellas que optan por una atención más tecnificada y que acuden a la anestesia peridural como primera opción, la alienación puede producirse en todos aquellos casos en que la objetivación de las sensaciones del “cuerpo de parto” es imposible. En ambos modelos de atención pueden darse transiciones difíciles: por ejemplo una mujer que afronta un parto con una asistencia respetuosa con la fisiología “un parto respetado”, puede llegar un momento en que el cansancio se haga presente, o en que considere que las contracciones son más intensas que lo que ella se había imaginado, en estos casos la mujer se siente incapaz, frustrada, siente miedo, incluso pánico. En el caso de la mujer que pide una peridural, también puede darse el caso de que para ella la disociación permanente entre “el cuerpo en estado de parto” y su “yo” no sea vivida como protectora sino como amenazante, se puede sentir incapaz de objetivar la vivencia del cuerpo anestesiado, por falta de


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mediaciones que la ayuden, y se siente alienada.

La alienación se manifiesta cuando la mujer experimenta la sensación de que la situación está fuera de su propio control, se siente asustada, sola e incapaz de controlar la situación.

El punto clave no se encuentra tanto en la disociación cuerpo/mente presente en el discurso médico y social occidental sino en la objetivación exitosa del “yo encarnado”, el cual es construido por las parturientas mediante diferentes mediaciones y actores presentes, entre los cuales los profesionales juegan un activo papel.

Autonomía, heteronomía y vulnerabil idad en el proceso de parto

Como hemos mencionado, desde diferentes movimientos asociativos se han constituido grupos de presión, para hacerse oír y conseguir influencia en la elaboración de las políticas sanitarias de asistencia al proceso procreativo; pero estas voces, a pesar de ser fundamentales, no son representativas del conjunto de población que accede a la maternidad. No todas las mujeres desearan, o serán capaces, de establecer esta asociación/disociación entre “cuerpo en estado de parto” y “yo” de forma satisfactoria; ello dependerá de la conceptualización de lo que es el parto y de la concepción del dolor (24). El método usado para aliviar el dolor en el parto constituye un aspecto fundamental en el establecimiento del modelo de atención asistencial. Recurrir a una anestesia peridural implica una asistencia medicalizada y las mujeres cuando cumplimentan sus planes de parto deciden, en relación al método de alivio del dolor, según su conceptualización previa del significado que “el dolor de parto” tiene para ellas. Pero la decisión tomada en el embarazo puede modificarse a lo largo del transcurso del proceso de dilatación. La mujer no puede

predecir cual será el desarrollo de su parto.

Por ello consideramos fundamental, en los últimos meses de embarazo, afrontar la cumplimentación del plan de parto mediante un modelo deliberativo en el que, entre otros, el significado del dolor en el parto y su forma de afrontarlo sea un punto importante en la deliberación.

Pero es cuando la mujer está en fase activa de parto, cuando el proceso corporal “el cuerpo en trabajo de parto” es protagonista, cuando las decisiones tomadas pueden verse modificadas. No poder cumplir con aquello que se había decidido, o pensado, antes del parto puede ser decepcionante para la mujer y su pareja y poco comprendido por parte de los profesionales asistenciales.

Son las situaciones de alienación aquellas que producen frustración e incluso shock postraumático en algunas mujeres que viven la experiencia del parto como excesivamente negativa. Es esta situación de alienación lo que hace que las mujeres occidentales se sientan vulnerables durante el proceso de parto. Cuando se sienten incapaces de afrontar la situación con autocontrol es cuando los demás protagonistas de la situación deben asumir mayor grado de protagonismo para acompañarla y darle apoyo.

Rendtorff y Kemp (25) afirman que ciencia y tecnología pueden contribuir a la civilización de la sociedad y al perfeccionamiento de la persona, pero también pueden contribuir a la despersonalización de la sociedad y a la degradación de la vida y proponen incorporar cuatro principios éticos básicos frente a este desarrollo tecnológico de la ciencia y la medicina: Autonomía, dignidad, integridad y vulnerabilidad.

Desde que el principio de autonomía ha adquirido estatus dominante en la ética de los modernos sistemas de salud, el necesario respeto a la vulnerabilidad ha sido a menudo ignorado…… A pesar que podemos soñar con la inmortalidad y con


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la posibilidad de liberarnos de las fuerzas de la naturaleza y dominar completamente nuestra existencia corpórea, nosotros estamos siempre limitados por nuestra condición corpórea de existencia.

Hemos comprobado que en el proceso de parto la vivencia corporal es fundamental y compleja, los procesos de disociación/asociación no siempre se completan con éxito y en estas situaciones puede surgir la sensación de alienación. El parto constituye una situación vulnerable en la que los profesionales deben ejercer el cuidado. El reconocimiento de la autonomía de la mujer no puede disociarse del reconocimiento de la vulnerabilidad. En este sentido Bilbeny (26) afirma que:

“durante el acto del nacimiento todos los protagonistas (madre, padre, bebé, matrona y el conjunto de profesionales) son interdependientes, aunque al mismo tiempo son independientes, por lo que cada uno de ellos es ambas cosas de distintas maneras y en distintos grados; por lo que la autonomía personal de la mujer durante el parto esta

“integrada” en la heteronomía”.

En realidad nuestra autonomía siempre tiene un punto de heteronomía, siempre estamos en parte condicionados por los demás y por el contexto social y cultural, pero a pesar de ello nos reconocemos como libres y autónomos; ello es lo que nos confiere dignidad. Por ello durante el parto debemos entender la autonomía de la mujer como una autonomía integrada en una heteronomía, en la que los cuidados, la calidez y la confianza ayudaran a que la situación pueda vivirse como gozosa.

Siempre existen aspectos unidos a la corporalidad del proceso de parto que no podrán anticiparse en la elaboración del plan de parto, ni aun usando un modelo deliberativo respetuoso y cuidadoso, por ello en el momento asistencial es importante prestar atención a la vulnerabilidad de las mujeres y en la definición de las competencias profesionales a la capacitación técnica es fundamental añadir las habilidades humanas de cuidado, compasión y acompañamiento.

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Recomendación Literaria: La Escafandra y la Mariposa

Jean-Dominique Bauby

El 9 de diciembre de 1995 un accidente cerebro-vascular sumió a Jean-Dominique Bauby en un coma profundo del que salió meses después con el cuerpo completamente paralizado, afectado del "síndrome de cautiverio" (una extraña dolencia que provoca una parálisis completa, un encierro en uno mismo, como dentro de una escafandra) pero con las facultades mentales intactas. Sólo podía abrir el ojo izquierdo y su única ventana al mundo era el parpadeo. Un guiño para decir "si", dos para decir "no". Podía oír, comprender, recordar, pero no hablar. Además de su párpado izquierdo también estaban intactas su imaginación y su memoria: la mariposa. Con su ojo componía palabras, frases y páginas enteras. De esta manera, paralizado en la cama o en la silla de ruedas, Bauby dejó constancia de su existencia y de sus reflexiones en esta breve pero intensa obra.

Recomendación Literaria. La Escafandra y la Mariposa de Jean-Dominique Bauby. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 79

sumario ene vol6, nº1. abril 2012. monográfico de … · 2012-07-01 · unido colaboradores sin...

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