Secretaría de Educación PúblicaSubsecretaría de Educación Media Superior

Dirección General de Educación Tecnológica IndustrialSubdirección de Enlace Operativo en el Estado de México

CBTis 160

"ING. VICTOR BRAVO AHUJA"

“2015, Año del Generalísimo José María Morelos y Pavón”

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

1.- Datos personales:

Nombre del prestador Haga clic aquí para escribir texto. Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Domicilio particular Haga clic aquí para escribir texto. Calle y núm.

Colonia Haga clic aquí para escribir texto. Municipio Haga clic aquí para escribir texto.

Teléfono Haga clic aquí para escribir texto. E-mail Haga clic aquí para escribir texto.

Edad Haga clic aquí para escribir texto. Sexo M F

2.- Escolaridad:

Especialidad o carrera Haga clic aquí para escribir texto.

Semestre y Grupo Elija un elemento. Créditos aprobados Elija un elemento.

Núm. de control Haga clic aquí para escribir texto. Generación Elija un elemento.

3.- Datos para la prestación del servicio social:

Período de Inicio Escriba una fecha. Término Escriba una fecha.

Deseo prestar mi servicio social en Haga clic aquí para escribir texto. Dependencia oficial u organismo

Localidad Haga clic aquí para escribir texto. Teléfono Haga clic aquí para escribir texto.

Nombre del programa Haga clic aquí. Subprograma Haga clic aquí.

Actividad básica Haga clic aquí para escribir texto.

Modalidad: individual grupal o colectiva otra, cual Haga clic aquí.

Cuautitlán Izcalli, Estado de México a Haga clic aquí para escribir texto.

SONIA DOMINGUEZ HERNANDEZ Firma del alumno Vo. Bo. Del Jefe de la Ofna. de Serv. Soc.

VICENTE GUERRERO S/N ESQ. BENITO JUAREZ, SAN SEBASTIAN XHALA, CUAUTITLAN IZCALLI EDO. DE MÉXICO, C.P.54714 TEL/FAX: 58723148 CORREO e-mail director.cbtis160@resems-edomex.gob.mx

SS/S