soporte nutricional en uci
TRANSCRIPT
![Page 1: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/1.jpg)
LOGO
1
SOPORTE NUTRICIONAL EN UCI
CADILLO
![Page 2: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/2.jpg)
2
Soporte Nutricional
• Indicación Soporte Nutricional• Tipo de sustrato nutrientes• Vias administración
• Patologias diversas• Respuestas metabólicas diferentes• Fármaco Nutricional.
UCI
UCI 7BHNERM
![Page 3: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/3.jpg)
3
Malnutrición
Definición “Estado patológico que resulta de un
defecto o un exceso relativo o absoluto de uno o más nutrientes esenciales”.
Estado patológico con un mayor riesgo de presentar complicaciones y que podría beneficiarse de un tratamiento nutritivo”
![Page 4: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/4.jpg)
4
Malnutrición
Definición Es un desorden de la composición corporal
con deficiencia de macronutrientes y/o micronutrientes, ocurre cuando la ingesta nutricional es menor que la requerida. Y resulta en disfunción de órganos, anormalidades en la química sanguínea, masa corporal disminuida y evoluciones clínicas subóptimas.
![Page 5: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/5.jpg)
5
Malnutrión
MALNUTRIONMALNUTRIONMALNUTRIONMALNUTRION
Fluidoterapia prolongada
Falta seguimiento de peso
Ausencia de peso y talla
Falta de seguimiento de la ingesta
Ayuno por test diagnósticos
Inadecuado cálculo de necesidades
Inadecuada nutrición enteral /parenteral
Causas Iatrogénicas
![Page 6: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/6.jpg)
6
Valoración en UCI
Enfermedades asociadas con hipercatabolismo: síndrome nefrótico, quemaduras, diálisis infección, fiebre, hipertiroidismo, FOMEdema, caquexia, atrofia muscularInmovilizaciónIMC < 18.5 kg/m2
Pobre ingestaAlcoholismo crónicoAbuso de drogasDesórd. psiquiátricosBaja de peso > 10% en 3 meses, o 5% en 3 semanasRiesgo malnutrición: > 60 años, enfermedades debilitantes, disfagia, mala absorción crónica
UCI
Consideraciones especiales
ANTECEDENTES HISTORIA ACTUAL
![Page 7: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/7.jpg)
7
Soporte NutricionalRecomendaciones
Los pacientes en estado crítico que no van a poder nutrirse durante un período mayor de 5 – 7 días deben recibir SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO (C)
SEMICYUC ESPEN
Todos los pacientes que no vayan a recibir dieta VO dentro de 3 días, DEBEN recibir Nutrición enteral. (C)
(c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.
![Page 8: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/8.jpg)
8
Valoración Nutricional
EXACTITUDEXACTITUD
PRECISIÓNPRECISIÓN
SENSIBILIDADSENSIBILIDAD
ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD
Acuerdo entre medición y realidad
Resultados repetitivos
Consistentemente anormal en pacientes malnutridos
Consistentemente normal en pacientes sin malnutrición
Requisitos de Marcadores
![Page 9: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/9.jpg)
9
Evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad de la malnutrición
Identificar e individualizar las causas y consecuencias de malnutrición
Analizar el grupo de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse
del soporte nutricional
OBJETIVOSOBJETIVOS
Valoración Nutricional
![Page 10: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/10.jpg)
10
Valoración Nutricional Variables
VSG
ANTROPOMETRICAS
FUNCIONALES
BIOQUÍMICAS
INDICES PRONÓSTICOS
Peso, IMC
Proteínas musculares y viscerales
Función muscular e inmunológica
![Page 11: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/11.jpg)
11
Variables antropométricas
Evalúan y detectan malnutrición pre existente Los cambios corporales y el estado de
hidratación cambiante invalidan estos parámetros para seguimiento y pronóstico de pacientes críticos
1. Peso
2. Índice de masa corporal
3. Otras: Pliegue del tríceps, Área muscular del brazo
4. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL
![Page 12: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/12.jpg)
12
Variables Antropométricas
Mide el total de los componentes corporales
Pérdida involuntaria > 10% en últimos 6 meses
Su valor no ha sido analizado en pacientes críticos
Debe considerarse que los pacientes críticos pueden estar edematosos, y el peso medido generalmente no va a reflejar la masa corporal celular normal
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
PESO
>10 %
![Page 13: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/13.jpg)
RJR 13
Valoración Nutricional
Evalúa relación entre peso y talla
Índices menores a 15 kg/m2 Se asocia aumento de
mortalidad en pacientes quirúrgicos
< 18,5 kg/m²: Bajo peso 18,5 a 24,9: Peso normal 25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1 30 a 39,9: Obesidad grado 2 > 40: Obesidad severa o grado 3
IMC: Peso (kg) x Talla(m)2
INDICE DE MASA CORPORAL
![Page 14: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/14.jpg)
14
Valoración Nutricional
Pliegue del tríceps y área Pliegue del tríceps y área muscular del brazo muscular del brazo (medidas de la grasa (medidas de la grasa subcutánea y masa subcutánea y masa muscular)muscular)
Escasa utilidad en la Escasa utilidad en la valoración nutricional de valoración nutricional de pacientes críticospacientes críticos
OTRAS VARIABLESANTROPOMETRICAS
![Page 15: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/15.jpg)
15
Valoración Nutricional
VALORACION SUBJETIVA GLOBAL
Utiliza interpretación clínica y algunas variables fisiológicas
Es un buen indicador de malnutrición.
VSG
![Page 16: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/16.jpg)
16
•Malnutrición es un proceso continuo•La valoración Nutricional no debe ser costosa, ni consumir demasiado tiempo•Métodos como la VGS son suficientes para identificar aquellos pacientes que necesitan intervención nutricional.
Valoración Nutricional
![Page 17: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/17.jpg)
17
En estados agudos de enfermedad critica, las mediciones bi semanales de Transferritina y proteína unida al retinol junto con proteínas de fase aguda, pueden ser una ventana a la “condición metabólica” (anabolismo vs catabolismo)Solo en presencia de parámetros inflamatorios estables, los niveles de estas proteínas pueden reflejar la eficacia del soporte nutricional.
Valoración Nutricional
![Page 18: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/18.jpg)
18
Variables Funcionales
• Parámetros de función muscular• Análisis de la fuerza
muscular activa y pasiva
• En UCI se altera por sedo-analgesia y poli neuropatías
• Parámetros de función inmunológica
• Disminución del recuento de linfocitos (<1500), indice CD3/CD4 (<50) y ausencia de la respuesta de inmunidad retardada
![Page 19: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/19.jpg)
19
Indices pronósticos nutricionales
•Predicen riesgo quirúrgico, complicaciones post operatorias
catabolismo Índice catabólico
Normal < 0 (estrés ausente)
Hipercatabolismo leve
1-5 (estrés leve)
Hipercatabolismo moderado
> 5 (estrés moderado)
Determina el grado de estrés catabólico. Considera la ingesta nitrogenada o proteica, que si esta baja, demostrara el aumento en la conversión de proteína endógena y dietaria a glucosa y urea por gluconeogénesis
![Page 20: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/20.jpg)
LOGO
Mayo 200820
REQUERIMIENTOS MACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES
![Page 21: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/21.jpg)
Mayo 2008 RJR 21
Soporte Nutricional
Brindar soporte nutricional consistente con la condición clínica del paciente, status nutricional
y ruta disponible para la administración de nutrientes
Prevenir o tratar las deficiencias de macro y micro nutrientes
Proporcionar dosis de nutrientes compatibles con el metabolismo existente
OBJETIVOSOBJETIVOS
Evitar complicaciones relacionadas a la técnica de administración de nutrientes
Mejorar la evolución de los pacientes
![Page 22: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/22.jpg)
22
Requerimientos
Fase 1Fase 1 Fase 2Fase 2 Fase 3Fase 3
CALCULO DENECESIDADES
MICRONUTRIENTES
DISTRIBUCION:-PROTEINAS-CARBOHIDRATOS-LIPIDOS
![Page 23: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/23.jpg)
23
Cálculo requerimientos energéticos
CalorimetríaIndirecta
Método deFick
MétodosEstimación
Gasto Energ.
![Page 24: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/24.jpg)
Requerimientos energéticos
•“Patrón de oro”• Consiste en medir el consumo de O2 y la producción de CO2• Equipamiento costoso• Tiempo para realizar mediciones• Experiencia• Es más exacto mantener las medicio- nes durante 24 horas para conocer el gasto energético total
Calorimetría indirecta
![Page 25: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/25.jpg)
25
La calorimetría indirecta es un método conveniente, accesible, y altamente eficaz para la medición de los requerimientos calóricos y el de mucho valor para la optimización del soporte nutricional en la Unidad de cuidados intensivos.
Requerimientos energéticos
![Page 26: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/26.jpg)
Mayo 2008 RJR 26
• Método alternativo, a partir de la medición del gasto cardiaco, concentración Hb y concentra- ción de oxígeno en sangre arterial y venosa mixta
GE= GC x Hb (SaO2 – SvO2) 95.18
Requerimientos energéticosMétodo de Fick
![Page 27: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/27.jpg)
Inapropiada alimentación
•Aumento de complicaciones•Supresión inmune•Hospitalización prolongada•Compromiso respiratorio•Pobre curación de heridas•Infección nosocomial•Ventilación mecánica prolongada
•Estrés psicológico•Compromiso respiratorio•Ventilación mecánica prolongada•Estado hiperosmolar•Hiperglicemia•Disfunción hepática•Costo excesivo•Supresión inmune•Sobrecarga de fluidos•Azotemia
complicacionesSOBREALIMENTACION SUBALIMENTACION
![Page 28: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/28.jpg)
28
Carbohidratos
La glucosa es el principal sustrato calórico en el paciente critico
Debe darse entre 30 a 70% total de calorías
Se recomienda 2 a 5 g/kg/día, que no sobrepase el valor de 5 g/Kg./d.
Debe vigilarse los niveles de glicemia
![Page 29: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/29.jpg)
RJR 29
Lípidos
El aporte de lípidos es imprescindible para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales ( 2% de acido linoleico y 0.5 % como acido linolénico
Se emplean TCL solos o en combinación de TCM
Se debe aportar lípidos del 15 a 30% del aporte calórico total, hasta el 40% del aporte calórico no proteico
La cantidad mínima es 1 g/kg/d Se debe suspender su administración con
niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl.
![Page 30: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/30.jpg)
30
Proteínas Son AA esenciales: Fen, Met, Lis, Treo, Trip,Val, Leu,
Isoleu; y en pediatría: Arg e His. El 15- 20% de las calorías totales diarias deben ser
aportadas como proteínas, debe iniciarse con aportes de 1.2 – 1.5 g/kg/d ajustándose de acuerdo a balance nitrogenado y cambios en la urea plasmática
Según la AGA, la recomendación varia según la situación clínica
SITUACION CLINICA NECESIDADES PROTEICAS DIARIAS (g/kg peso)
Normal 0.8
Estres metabólico 1.0 – 1.5
IRA sin diálisis 0.8 – 1.0
Hemodiálisis 1.2 – 1.4
![Page 31: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/31.jpg)
31
Proteínas Es indispensable mantener esta relación para lograr
síntesis proteica
Relación CalNP/gr N
Nitrógeno (mg/kg/día)
calNP/gr N
Post operado con NPT
250 (-350) 130-184
Sepsis con NPT
240 (-350) 130-180
Soporte metabólico
250 -350 90-100
Ferreyra M. Soporte Nutricional Artificial. Gastroenterología III. 1994
![Page 32: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/32.jpg)
32
Electrolitos
Son imprescindibles los aportes de K, Mg y P para evitar complicaciones potencialmente malignas como arritmias cardiacas.
Monitorizar electrolitos en orina
ELECTROLITO REQUERIMIENTO DIARIO
SODIO 50-250 mEq
POTASIO 30-200 mEq
CLORURO 50-250 mEq
MAGNESIO 10-30 mEq
CALCIO 10-20 mEq
FOSFORO 10-40 mmoles
![Page 33: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/33.jpg)
33
Electrolitos
En la preparación de NPT tener presente: Las sales de fosfatos deben ser añadidas a
las soluciones de nutrientes previamente a la adición de Calcio
Las sales de Calcio son incompatibles con bicarbonato de Sodio
Una ampolla de gluconato de Calcio al 10% contiene 0.5 mEq de Calcio /ml
![Page 34: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/34.jpg)
34
VitaminasVitamina Suplemento parenteral
/díaDosis/dia, enfermedad
severa
A 3300 UI 5000 UI
D 200 UI 400 UI
E 10 UI 100 UI
K 5 mg/semana 10 mg/semana
B1 (TIAMINA) 3 mg 25 mg
B2 (RIBOFLAVINA) 3.6 mg 25 mg
B3 (Ac. PANTOTENICO) 15 mg 50 mg
B5 (NIACINA) 40 mg 200 mg
B6 (PIRIDOXINA) 5 mg 50 mg
B7 (BIOTINA) 60 mcg
B9 (ACIDO FOLICO) 400 mcg 2.5 mg
B12 (CIANOCOBALAMINA)
5 mcg 5 mg
C (Ac. ASCORBICO) 100 mg 600 mg
![Page 35: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/35.jpg)
35
Monitoreo
1
Evitar sobrealimentación
-Usar protocolos-R/Q 0.80-1.0-Reducir calorias totales
3
Monitorear trigliceridos:
-Mantener niveles < 500mg/dL
2Promover la retención de
nitrogeno y evitar sobrecarga proteica:
-BN cada 5 a 7 días-BUN <100 mg/dL-Formulas especiales para IRenal Aguda-Considerar diálisis
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
![Page 36: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/36.jpg)
36
Monitoreo
4
Monitoreo semanal de proteinas viscerales
Moniteo semanal de función hepática
6
Monitoreo de vitaminas y elementos
traza:En casos de sospecha clinica de deficiencia.
5
Monitoreo de fluidos y
electrolitos-Potasio-Fosfato-Magnesio-Calcio-Zinc
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
![Page 37: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/37.jpg)
Mayo 2008 RJR 37
Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
SIRS CON O SIN DISFUNCION DEORGANOS
• Aumento requerimiento de calorias• Hiperglicemia• Intolerancia triglicéridos• Aumento catabolismo proteíco• Aumento requerimientos de macro y micronutrientes
• Aumento de calorías 10-20 %• Control de glicemia, uso de insulina• Si TGC > 500 mg/dL, disminuir dosis o aumentar infusión a 24 hrs.• Proteínas: 1.5 – 2 gr/ kg/dia ( no > 2.2)• Monitoreo estricto K, Zn, Mg, Ca y P
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
![Page 38: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/38.jpg)
38
Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
INSUFICIENCIA RENAL
• Intolerancia a Fluídos• Aumenta K, Mg, • Líquido de Diálisis peritoneal tiene glucosa• La dialisis peritoneal remueve 40 – 60 gr/d AA• La hemodiálisis remueve 3 – 5 g/d AA
• En Insuficiencia renal aguda no alterar la cantidad de proteínas• En Insuficiencia renal crónica disminuir proteínas 0.5 -0.8 • Mantener pH >7.35
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
![Page 39: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/39.jpg)
39
Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
FALLA HEPATICA
• hipermetabolicos• Aumento AA aromáticos: Tir, Fen, Tri, Met, Glu, Asp y ornitina• Disminución de AA ramificados: Leu, ISO, Val• Aumentan pérdidas de k, Mg, Zn
•Restricción de fluidos• Balance hidrico estricto• Disminuir proteínas a 1.0-1.3 g/ kg• Si persiste encefalopatía: Nutrientes enfermedad especificos
![Page 40: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/40.jpg)
40
Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• Aumento en producción de CO2•Aumenta demanda de oxigeno•Difícil destete
•Evitar sobrealimentación•Monitoreo de R/Q, mantener entre 0.85 – 0.90•AA cadena ramificada mejoran la función de mucosa respiratoria
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
![Page 41: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/41.jpg)
41
Soporte Nutricional
SOPORTE NUTRICIONAL
![Page 42: Soporte nutricional en uci](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022102602/55b170c9bb61ebc4698b46d5/html5/thumbnails/42.jpg)
LOGO
Mayo 200842