SOMAServicios Orientados al

Mejoramiento en la Atención

Ha implementado SOMA como

herramienta web para validar el estado

de afiliación y derecho a servicios de

los usuarios de la EPS y así realizar la

autorización de servicios convenidos

entre SOS y nuestros Prestadores

adscritos, bien sea por acceso directo o

validación de ordenes de prestación de

servicios OPS.

Servicio Occidental de Salud S.O.S.

OBJETIVOS

✓ Asegurar la integración del proceso de validación y autorización de servicios de acuerdo con los

convenios establecidos en el modelo de contratación entre SOS y Prestadores (IPS y Profesionales).

✓ Establecer mecanismos de validación y control para las validaciones de acceso directo.

✓ Para P.A.C. los servicios de salud ambulatorios con un costo menor a un (1) S.M.L.V.

✓ Para P.O.S. los servicios de salud ambulatorios según la forma de atención y los servicios

convenidos con el prestador

✓ Urgencias básicas.

✓ Urgencias + procedimiento quirúrgico sin hospitalización.

✓ Validación de OPS (Ordenes de Prestación de servicios) emitida por SOS.

CONDICIONES PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LA HERRAMIENTA SOMA ENTRE EL PRESTADOR

Y SOS EPS

- Portafolio de servicio convenido para POS Y PAC.

- Acuerdo contractual vigente y parametrizado en el 100%.

- Tarifas convenidas y aceptadas por las partes.

- Los códigos CUPS de las prestaciones de los servicios de salud deben estar vigentes y

actualizados por las partes.

- Las validaciones de derechos para el acceso al servicio deben realizarse en el momento de la

prestación del servicio en la IPS, de no ser así no se reconocerán.

- Una vez definido lo anterior se debe ingresar a través del link.

https://empresarialeps.sos.com.co:9448/ValidadorWeb2/

CONDICIONES PARA SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS.

Para acceder a la herramienta SOMA se debe contar con los siguientes recursos:

▪ Equipo de cómputo.

▪ Conectividad a internet.

▪ Navegación por internet a través de:

▪ Google Chrome.

▪ Firefox Mozilla.

SERVICIOS, TOPES Y CONDICIONES DE USO

A continuación, se relaciona la tabla con los tipos de servicios (ambulatorios de acceso directo,

ambulatorios que requieren OPS, urgencias y procedimientos sin internación), los topes en S.M.L.V.

por producto y las condiciones de uso de dichos procedimientos

SERVICIOS TOPES CONDICIONES DE USO

SERVICIOS

AMBULATORIOS DE

ACCESO DIRECTO

1 SMMLV

1. Servicios convenidos entre las partes (Ayudas diagnósticas, Laboratorio Clínico, Consulta Externa y Terapias).

2. Tarifas acordadas entre las partes, C.U.P.S. homologados y Parametrizados en SOMA excepto NO POS.

3. Si el valor del servicio de salud a prestar supera 1 S.M.L.V. El afiliado debe reclamar la Orden de Prestación de Servicio

(O.P.S.) en los puntos de atención de la EPS.

SERVICOS DE

URGENCIAS +

PROCEDIMIENTO

QUIRURGICO SIN

HOSPITALIZACION.

N/A

SOMA genera un numero de validación para la atención inicial de urgencia Básica que comprende:

1. Consulta médica general de Ayudas diagnósticas y de laboratorio de nivel 1, 2 y 3, Imagenología nivel 1 y 2, una (1)

interconsulta especializada presencial, manejo medicamentoso oral y/o endovenoso, Observación hasta menos de seis (6)

horas, Nebulizaciones y Procedimientos menores en salas de urgencias.

2. Si durante el proceso de atención de la urgencia básica el paciente requiere procedimientos quirúrgicos y apoyo

diagnostico tales como Resonancias, Tomografías, Endoscopias, Gammagrafías, Laboratorios especializados de referencia,

interconsultas adicionales a especialistas, procedimientos intervencionistas derivados de la urgencia como legrados,

reducciones abiertas y cerradas de fracturas, desbridamiento de heridas se deben solicitar a través de SOMA con mismo nivel

de Triage y CIE10 de la atención inicial de urgencia y SOMA generara un número adicional por los servicios solicitados.

3. Lo anterior para pacientes que no requieran servicio de hospitalización.

SERVICOS DE

HOSPITALIZACION N/A

NO se autorizan a través de SOMA, para estos se debe solicitar la autorización por la línea de servicio al cliente, para la c iudad

de Cali 489 86 86 y para el resto del país al 018000-938777.

SERVICIOS

AMBULATORIOS QUE

REQUIEREN OPS

MAYOR A

1 SMMLVAyudas diagnósticas, Laboratorios clínicos y Procedimientos quirúrgicos POS y NO POS.

USO DEL VALIDADOR Y AUTORIZADOR DE SERVICIOS

A continuación, se describirá el uso de cada uno del menú del validador y autorizador de

servicios SOMA.

¿CÓMO INGRESAR A SOMA?

LINK DE ACCESO: El prestador puede acceder a SOMA a través del siguiente link

https://empresarialeps.sos.com.co:9448/ValidadorWeb2

La EPS le generara un usuario de red junto con la contraseña para el ingreso a la herramienta

SOMA.

Se ingresa el usuario y la contraseña y el validador muestra el siguiente menú (depende del tipo

de Prestador).

PAGINA WEB DE SOS

Otra opción para ingresar es a través de la página virtual www.sos.com.co, posteriormente dar

clic en la opción "Prestadores"

Una vez se ingresa en la opción "Prestadores" se re direcciona a otra página en la cual debe de

seleccionar el ítem de "Zona transaccional exclusiva para prestadores"

Posteriormente seleccionar la opción "Validador de derechos (SOMA)".

Luego de haber ingresado en la opción "Validador de derechos (SOMA)" se re direccionará a el

entorno principal de SOMA, en el cual se deberá ingresar el usuario y contraseña asignados para

cada prestador, posterior la digitación del usuario y contraseña deberá darle clic en la opción

"Entrar"

MÉNÚ CONSULTA LOG AFILIADO

Permite consultar la trazabilidad de las validaciones realizadas a través de la aplicación SOMA.

¿Como consultar validaciones generadas?

Si el prestador requiere consultar una validación generada se debe de dar clic en la opción

"Consulta Logs Afiliado"

Una vez se selecciona la "Consulta Logs Afiliado" el validador direcciona a una página en la cual

se puede consultar la validación ya sea por "Fecha", "Numero Generado" o por "Tipo de

documento" una vez se seleccionada la opción por la cual se desea realizar la verificación se

debe de seleccionar la opción "Consultar".

Por fecha puntual: Desplegar el almanaque Fecha de Validación.

Por número de identificación del usuario: Muestra las validaciones realizadas para el usuario en

esa IPS o prestador.

Permite la reimpresión de las validaciones ya realizadas a través de la opción Ver Detalle, como

también exportar el listado de validaciones a un listado de Excel.

Permite la reimpresión de las validaciones ya realizadas a través de la opción Ver Detalle, como

también exportar el listado de validaciones a un listado de Excel.

MENÚ AUTORIZADOR ATENCIÓN DE URGENCIAS

¿Cómo se valida una Urgencia?

Si el prestador requiere validar una Atención de urgencias se debe de dar clic en la opción

"Autorizador Atención De Urgencias".

Este Menú se compone de dos pantallas:

Pantalla 1: Validación de estado afiliación y derechos a servicios por tipo de plan. Para ello debe:

Ingresar el tipo y número de identificación del usuario.

Ingresar el tipo de plan a través del cual se va a prestar el servicio (PLAN BIENESTAR)

Consultar el Estado y Derecho del usuario

Pantalla 2: Validación atención inicial de urgencias (Triage y diagnóstico).

Atención inicial de Urgencia:

La atención inicial de urgencias genera un (1) solo número de autorización y puede incluir consulta médica

general de urgencias, Ayudas diagnósticas y de laboratorio de nivel 1, 2 y 3 (según Acuerdo 029), Imagenología

nivel 1 y 2 (según Acuerdo 029), una (1) interconsulta especializada presencial, manejo medicamentoso oral y/o

endovenoso, Observación hasta menos de seis (6) horas, Nebulizaciones y Procedimientos menores en salas de

urgencias nivel 1 y 2 (según Acuerdo 029). Para ello se debe:

Indicar el nivel del Triage (1 al 5)

Indicar el Diagnostico / Motivo de la Consulta (A través del CIE10 o por consulta Alfanumérica escribiendo solo

las primeras cinco letras del Diagnostico).

SOMA indica el código de la prestación que para el caso de atención inicial de urgencia es el CUPS890701-1, el

cual queda bloqueado por defecto sin permitir el ingreso de ningún CUPS adicional.

Indicar si es una Reconsulta y proceder de la siguiente manera:

Sí el afiliado ingresa al servicio de urgencias en un tiempo menor a 24 horas después de la atención inicial de

urgencias y presenta el mismo diagnóstico, el sistema debe validar el servicio como parte del servicio de

urgencia inicial prestado. El servicio se marca como una reconsulta y el único CUPS permitido es el de urgencia

inicial básica. no se permite el cambio de estado Validado-Aprobado para la autorización del servicio

Sí el afiliado ingresa al servicio de urgencias en un tiempo mayor a 24 horas después de la atención inicial de

urgencias y presenta el mismo diagnóstico. El sistema debe validar el servicio como una atención inicial de

urgencias, se debe marcar la opción de reconsulta. Se genera automáticamente el número de validación y se

permite el cambio de estado del número de validación para la autorización del servicio.

Sí el afiliado ingresa al servicio de urgencias en cualquier momento después de la atención inicial de urgencias

y presenta un diagnostico diferente. El sistema debe validar el servicio como una atención inicial de urgencias,

se genera automáticamente el número de validación y se permite el cambio de estado del número de

validación para la autorización del servicio.

Agotados los pasos anteriores dar clic en el icono VALIDAR.

Si la validación es autorizada dar clic en el icono IMPRIMIR.

¿Cómo validar un servicio adicional de la urgencia?

- Servicios Derivados de la Atención Inicial de Urgencias:

Resonancias, Tomografías, Endoscopias, Gammagrafías, Laboratorios especializados de referencia,

interconsultas adicionales a especialistas, procedimientos intervencionistas derivados de la urgencia como

legrados, reducciones abiertas y cerradas de fracturas, desbridamiento de heridas.

Topes de servicios a ingresar

Hasta máximo 10 servicios, en caso de que se requieran más se deben ingresar nuevamente al validador

como se indica a continuación.

Se ingresar a través del menú de Autorizador Atención de Urgencias, Después dar clic en la opción

"Autorizador en Línea" el validador direcciona a una página en la cual se

debe ingresar el mismo "Nivel de Triage" seleccionado en la urgencia inicial, luego ingresamos el mismo

"Cie10 o Motivo de consulta" ingresado en la urgencia inicial, una vez se ingrese el motivo de consulta se

debe dar clic en la opción "Consultar (Lupa)" el sistema automáticamente después de dar clic en la opción

"Consultar (Lupa)" adiciona el servicio de urgencia, en este caso el sistema como ya encuentra una

validación de urgencias generada anteriormente no se deberá seleccionar reconsulta ya que el sistema lo

predetermina por defecto,

Realizado lo anterior SOMA muestra la segunda pantalla, pero con el campo del código CUPS

desbloqueado; Es ahí donde se deben relacionar los servicios convenidos y parametrizados en SOMA con

el prestador hasta máximo 10 servicios para entregar como derivados de la atención inicial de Urgencias, el

cual posterior a dar click en el icono validar, se generará otro número de autorización diferente al de la

consulta inicial.

Seleccionado el "Nivel de Triage", "Cie10 o Motivo de consulta", "Cups" y "Cantidad" de la prestación

correctamente, se debe dar clic en "Adicionar" y el sistema automáticamente lo adicionara en prestaciones

ingresadas

Después de que la prestación se encuentre ingresada el prestador deberá de darle clic en la opción "Validar"

Para todos los servicios autorizados como la atención inicial de urgencias y los servicios derivados de la misma se

deben imprimir dando click en el icono del mismo nombre y se debe adjuntar a los documentos que se envían al

área de cuentas médicas para su respectivo pago. La prestación facturada debe coincidir en nombre y código

CUPS con la prestación autorizada.

MENÚ AUTORIZACIÓN SERVICIOS DE ACCESO DIRECTO (AMBULATORIO)

¿Como validar servicios de acceso directo?

Este menú permite validar la atención de los servicios hasta un (1) S.M.L.V. para PAC y para el POS según la forma

de atención y los servicios convenidos con el prestador que estén acordados entre las partes y con los CUPS

pertinentes. “La prestación facturada debe coincidir el nombre, código CUPS con la prestación validada y

autorizada por SOMA.”

Si el prestador requiere validar un servicio de acceso directo se debe de dar clic en la opción "Autorizador

Servicios De Acceso Directo"

Este Menú se compone de dos pantallas:

Pantalla 1: Validación de estado afiliación y derechos a servicios por tipo de plan. Para ello debe:

1. Ingresar el tipo y número de identificación del usuario.

2. Ingresar el tipo de plan a través del cual se va a prestar el servicio (PLAN BIENESTAR)

3. Consultar el Estado y Derecho del usuario.

Pantalla 2:

Solicitud de autorización de servicios convenidos y parametrizados en SOMA que no superen un valor superior a

un (1) S.M.L.V.

Indicar el CUPS (Código Único de Prestación de Servicios) de la prestación convenida: Digite el código del CUPS

o por consulta Alfanumérica escribiendo solo las primeras cinco letras del CUPS.

Definido el CUPS, SOMA indica el código de la prestación homologada entre el prestador y la EPS.

Indicado lo anterior se establece la cantidad de la prestación y se dé clic en Adicionar.

Agotados los pasos anteriores dar clic en el icono VALIDAR.

Si la validación es autorizada dar clic en el icono IMPRIMIR.

Para el evento que los servicios solicitados sean ayudas diagnósticas, léase Laboratorios e imagenología. Se

debe realizar lo siguiente:

1. Indicar si el prestador solicitante es el mismo que autoriza: De ser así dar clic en “si”. De lo contario en el

espacio Razón Social, indicar el nombre de la IPS y dar click en buscar IPS.

2. Indicar el Nombre del médico solicitante y dar click en buscar médico y seleccionar: Si el

médico no está registrado se deben ingresar todos los datos como lo son nombre y apellido

conforme registran en la orden médica.

Agotados los pasos anteriores dar clic en el icono VALIDAR.

Si la validación es autorizada dar clic en el icono IMPRIMIR.

MENÚ CONSULTAR AFILIADO

Esta opción se compone de una pantalla que permite:

- Definir el plan a través del cual se va a prestar el servicio.

- Validar el Estado y el Derecho del usuario para la prestación del servicio, para ello:

Ingresar el tipo y número de documento

Elegir el plan por el cual se va a realizar la prestación del servicio.

Dar click en Consultar.

¿Como consultar el estado de afiliación de un afiliado?

Cuando el prestador requiere realizar la consulta del estado de afiliación de un afiliado deben de seleccionar la

opción "Consultar Afiliado"

MENÚ CONSULTAR OPS

¿Como consultar OPS Orden de prestación del servicio?

Este menú permite consultar las OPS (Ordenes de Prestación de Servicio) que previamente son autorizadas por

la EPS. Lo anterior con la finalidad de:Validar la vigencia de la OPS (Orden de Prestación de Servicio).

▪ Verificar la coherencia entre lo solicitado en la OPS y lo registrado en el sistema de la EPS.

▪ Consultar el estado actual de la OPS (OPS Utilizada).

▪ Evitar fraudes por falsificación.

▪ Evitar prestar servicios a usuarios que a pesar de tener OPS no tienen derechos.

Una vez le haya dado clic en la opción "Consultar OPS" el validador nos direcciona a una página en la cual se

debe ingresar el "Numero de autorización (OPS)” y luego se seleccionará la opción "Adicionar".

En esta casilla se debe colocar el número de la autorización y se mostrarán todos los datos de la OPS.

Una vez ingresado el número de autorización, dar clic en adicionar: Se mostrarán los datos de la OPS, OPS

(Numero de autorización (OPS), Nombre, Cantidad, Concepto Servicio, Plan, Fecha de Vigencia, Estado)

Una vez terminada la consulta del estado de OPS se puede retornar a la página "Principal" o realizar una

"Nueva consulta" según la necesidad dándole clic en la opción que requiera el prestador

Una vez se selecciona la opción "Validación Derechos Para Utilizar OPS" el validador direcciona a una

página en la cual debemos de seleccionar el "Tipo de documento" posterior a ello ingresar el "Numero de

documento" y el "Plan" por último seleccionar la opción "Consultar".

Después de haber dado clic en la opción "Validación con OPS" el validador direcciona a una página en la cual

se debe ingresar el "Numero de autorización (OPS)” y luego seleccionar la opción "Adicionar".

Una vez se da clic en la opción "Adicionar" el sistema automáticamente muestra (Numero de autorización

(OPS), Código de prestación, Nombre, Cantidad, Concepto Servicio y Observaciones de la OPS) los cuales

cada prestador debe verificar con la OPS, después de verificada la información para generar la validación se

le debe dar clic en la opción "Validar"

Cuando se le haya dado validar el sistema del validado muestra los datos de la validación generada (Número

de autorización (OPS), Aprobada, Numero de validación OPS, Plan, Justificación de resultado), también se

verifica si el prestador debe realizar el recaudo del copago o cuota moderadora, luego de verificar los datos

de la validación se debe de dar clic en la opción "Imprimir”.

Se deben imprimir dando click en el icono del mismo nombre y se debe adjuntar a los documentos que se

envían al área de cuentas médicas para su respectivo pago.

CAUSALES DE NO AUTORIZACIÓN

▪ Si la prestación NO se encuentra convenida con el prestador.

▪ Si la prestación se encuentra convenida con el prestador, pero NO es una prestación de acceso directo.

▪ Si la prestación se encuentra convenida con el prestador, pero NO es una prestación de acceso directo

dentro de la cobertura del plan del afiliado.

▪ Las exclusiones del PAC.

▪ Procedimientos NO POS.

▪ Hospitalización.

▪ Estados de Orden de prestación de servicios (OPS) Vencida y Usada.

▪ Los usuarios con estado suspendido o retirado NO se autorizan a través de SOMA, para estos se debe

solicitar la autorización por la línea de servicio al cliente, para la ciudad de Cali 489 86 86 Op. 3 – 4 y para

el resto del país al 018000-938777.

▪ No aplica para Validación y Autorización por Acceso Directo de Hospitalización, Cirugías, Servicios NO

POS y Medicamentos.

▪ Cumplimiento de los topes establecidos para terapias:

Nuestros Productos

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