18 de novembre de 2011

Sarcopenia

Antoni Salvà

Sumari

• Definicions i Epidemiologia

• Diagnòstic

• Intervenció

Evolución de la Esperanza de Vida (EV) y la Esperanza de Vida Libre de Discapacidad (EVLD) a los 65 años en

España durante el periodo 1995-2007.

3

Ley de la dependencia. 1.10.2011

4

El 65 % son mujeres78,3 % de 65 y más años

España 2.011

Ley 2.006Menores de 65

años226.901**

65 y más años 818.720¨**Total elegibles 1.045.624Personas elegibles / Población

totalMenores de 65 años

0.57**

65 y más años 10,21**Total elegibles 2,21 %

5

05

1015202530354045505560657075

65-69 70-74 75-79 80+

Gr upos de e da d

Dependencia, años 1993 y 2003.

Población de 65 y más años.

Hombres. Año 1993

Hombres. Año 2003

Mujeres. Año 1993

Mujeres. Año 2003

Cambios en dependencia

Rivero T, Salvà A. Fundación Pfizer- IE-UAB 2007

Discapacidad

Sumari

• Definicions i Epidemiologia

• Diagnòstic

• Intervenció

Definiciones

• 1989: I. Rosenberg: pérdida de masa muscular asociada al envejecimientoRosenberg IH. Summary comments. 1989, Am J Clin Nutr, págs. 1231-1233.

• 1995. Evans WJ: pérdida de masa muscular normal asociada al envejecimientoEvans Wj.What is Sarcopenia ? 1995, J Gerontol A Biol Sci Med Sci, Vol. 50, págs. 5-8.

• 1997: I. Rosenberg: pérdida involuntaria de masa muscular esquelética que ocurre con la edad avanzadaRosenberg IH. Sarcopenia:origins and clinical relevance. 1997, Vol. 127, págs. 990S-991S

8

Sarcopenia

9

Buford, T.W., et al., Age-related differences in lower extremity tissue compartments and associations with physical function in older adults, Exp. Gerontol. (2011), doi:10.1016/j.exger.2011.10.001

Adapted from: Walston J, et al, Research Agenda for Frailty in Older Adults, AGS/NIA conference, JAGS 06, and Bergman H,

Canadian Initiative on Frailty and Aging

Oxidative stressMitochondrial deletions

Shortened telomers

DNA damage

Cell senescence

Inflammatory disease

Inflammation

(IL-6 etc)

Neuroendocrine

dysregulation

(DHAS, ILGF-1)

Slowness

Weakness

Weight loss

Low activity

Fatigue

Falls

Molecular & DiseaseImpaired Physiological

Clinical Outcomes

Disability

Morbidity

Hospitaliz.

Institution.

DeathPsychological

Social, Societal

Environment

Health promotion and prevention: prevent/delay frailty Delay onset of frailty

Prevent/delay adverse outcomes

FRAILTY

AGE

LimitationImpairmentPathology Disability

Anorexia

Sarcopenia /osteopenia

Immune function

Cognition

Clotting

Glucose metabolism

Mecanismos de sarcopenia

European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010 Jul;39 (EUGMS, ESPEN, IAGG-ER, IANA)

Efecte de l’edat en les unitats motores

Lang T et al. Sarcopenia: etiology, clinical consequences, intervention, and assessment

Osteoporos.Int. 2010 Apr;21(4):543-559.

•Reducción unidades motoras.•Disminución masa muscular.•Reducción densidad fibrasmusculares.

•Cambios proporción fibras tipoI/tipo II. (reducció tipus II)

•Disminución densidad capilar•Incremento duracióncontracción fibrilar.

•Cambios estructurales cadenamiosina.

PrevalenciaESTUDIO Prevalencia Hombres Prevalencia Mujeres

New  Mexico  Elder Health Survey  (BIA)

70 y 75 años .         20 %

Más de 80 años:    50 %

70 y 75 años:        25% 

Más de 80 años:   40 % 

New  Mexico  Elder Health Survey  (DEXA)

60 a 69 años :        13,5 % 

Más de 80 años:    29 % 

60 a 69 años:        8,8 %  

Más de 80 años:   16 % 

Massanés  et  al. Barcelona

Edat mitjana 73,9:     10 % Mitjana edat: 74,9     33%

EPIDOS, (DEXA) 10 % 

NHANES III   (BIA) Sarcopenia moderada:            35 %

Sarcopenia severa:                   10 %

13

Consecuencias• La sarcopenia se ha asociado, en estudios transversales, a bajo

rendimiento físico y a discapacidad física. Las personas con sarcopenia pueden tener entre 2 y 5 veces más probabilidades de tener discapacidad que aquellas sin sarcopenia

Visser M, Kritchevsky SB, Goodpaster BH, Newman AB, Nevitt M, Stamm E, Harris TB.Leg muscle mas and composition in relation to lower extremityperformance in men and women aged 70 to 79: the health, aging and body composition study. 2002, J Am Geriatr Soc. 50(5) : 897-904.

• También se ha asociado a una menor fuerza muscular y resistencia. Puesto que la disminución con la edad del consumo máximo de oxígeno, si se ajusta por la masa muscular, no se aprecia, algunos autores han sugerido que, la sarcopenia, puede ser un contribuyente claro a la aparición de fatiga y pérdida de resistencia. Rosenberg IH. Sarcopenia: origins and clinical relevance. J Nutr. 1997;127(5 suppl) : 990S-991S.

14

New Mexico Elder Health Survey, 1993-1995

Baumgartner, Am J Epidemiol 1998

Consecuencias de la sarcopenia. Estudios transversales

Melton et al., Mayo Clin Proc, 2000.

sarcopénico

DiscapacidadCaídas

Consecuencias

• Muy pocos estudios longitudinales han corroborado esta asociación de sarcopenia y discapacidad y en algunos de ellos como en el Cardiovascular Health Study esta asociación es pequeña y solamente asociada a la sarcopenia severaInfluence of sarcopenia on the development of physical disability: the cardiovascular Health Study. I, Jansen. J Am Geriatr Soc . 2006;54(1) : 56-62.

16

5036 pBIA

8 a Follow up

Consecuencias

• En el estudio de Nuevo México, la asociación entre discapacidad y sarcopenia se ha encontrado solamente en los obesos sarcopénicos con un 2.6 mayor de riesgo. Sarcopenic obesity predicts instrumental activities of daily living disability in the elderly. Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL, Janssen I, Gallagher D, Morley JE. Obes. Res 2004;12(12), : 1995-2004.

17

Tie

mpo

inic

io d

isca

paci

dad

para

AV

D

Sarcopénico Obeso

Cambios cualitativos en el músculo

Mujer 64 años sedentaria Mujer 20 años atlética

Fuente: Evans, W. & Rosenberg, I. (1991) Biomarkers. Simon & Schuster, New York, NY. Reproducido en: Rosenberg IH. Sarcopenia: Origins and Clinical Relevance. The Journal

of Nutrition. 1997 May 1;127(5):990S -991S.

El acúmulo de grasa en el músculo esquelético se asocia con debidad muscular y pérdida funcional.

Goodpaster J Appl Physiol 2008

Hombres

Mujeres

EID

. Mas

a M

uscu

lar

Años

Masa muscular VS fuerza muscular

Clarkand Manini, J of Geront Med Sci 2008

Rendimiento físico, masa muscular y fuerza muscular

20Functional Consequences of Sarcopenia and Dynapenia in the Elderly. Brian C. Clark, Ph.D.1 and Todd M. Manini, Ph.D.2. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 May ; 13(3): 271–276.

Cesari M, J of Geront Med Sci 2009

Muscle mass Physical performance

Mor

talit

y

Mor

talit

y

Muscle mass is not a significant risk factors for mortality in older adults. Physical performance is a powerful predictor of health-related events

ns s

Rendimiento físico, masa muscular y mortalidad

in Chianti Study

Muscle mass does not represent the entire spectrum of muscle pathophysiology with aging

La masa muscular no incluye otros cambios qualitativos en el músculo ni otros factores

que influencian su funcionamiento

Decreased cortical

excitability

slowed nerve conduction

5Alterations in muscle

architecture

6 & 7Decreased muscle mass;

Increased myocellular lipid content

E-C uncoupling

Decreased spinal excitability Decreased maximal motor

unit discharge rate

Clarkand Manini, J of Geront Med Sci 2008

Sarcopenia y caídas

• New Mexico Elder Health Survey. N= 883.• Caídas retrospectivas (12m): 22% hombres y 31% de

las mujeres.• Sarcopenia asociada con caídas en hombres, pero no en

mujeres.

Visser M, Schaap LA. Consequences of sarcopenia Clin.Geriatr.Med. 2011 Aug;27(3):387-399.

• Estudio MINOS. 799 hombres .• Cáidas retrospectivas (12 m):25%• Comparado con el tercil inferior, los hombres del

tercil inferior tenían menor riesgo de caídas (OR 0,66 ; IC 95%= 0,44 a 0,99).

Visser M, Schaap LA. Consequences of sarcopenia Clin.Geriatr.Med. 2011 Aug;27(3):387-399.

Sarcopenia y caídas

• Rancho Bernardo Study . N= 1700.• Caídas retrospectivas (12m)

– Hombres: 40,5% sarcopenia; 19,2% sin sarcopenia.– Mujeres: 30,5% sarcopenia; 26,9% sin sarcopenia.

• Sarcopenia asociada con caídas en hombres, pero no en mujeres.

Castillo EM, et al. Sarcopenia in elderly men and women: the Rancho Bernardo study. Am J Prev Med. 2003 Oct;25(3):226-31.

Sarcopenia y caídas

Moreland JD et al. Muscle weakness and falls in older adults: asystematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2004 Jul;52(7):1121-9

També resultats positius per caigudes amb lesions i en els estudis que mesuren la força d’EESS

27

El ciclo de la fragilidad

SarcopeniaGasto energético total

Metabolismo basal

FuerzaVelocidad de la marcha

Discapacidad

Dependencia

VO2max

Actividad

Desnutrición crónica

enfermedad

Pérddida de peso

Cambios musculoesqueléticos Debidos a la edad

Balance energético negativo

Anorexia relacionada Con el envejecimiento

Disregulación neuroendocrina

Fried LP. Principles of Geriatric and Gerontology. 1.998

Criterios operativos de fragilidad. Fried LP.

• Pérdida de peso no intencionada.– Pérdida de 10 lbs. en el último año

• Debilidad. – Fuerza muscular: Menor del 20 % (según género y IMC)

• Baja resistencia y energía.– 2 items de la escala CES-D

• Velocidad de la marcha – Tiempo en caminar 15 pies: Menor del 20 % (según género y IMC)

• Baja actividad física– Kcals/semana: hombres: < 383 Kcal/semana. Mujeres < 270

Kcal/semana

Fried LP, J Gerontology MS 2001;56A:M146-M157

Frágil= 3 o más criteriosPre-frágil= 1 o 2 criterios

Cardiovascular Health Study. Supervivència

Meses 964824 72

100%

80%

60%

40%

20%

0%

No fragilidad

F. Intermedia

FràgilMortalidad 3 años 7 años

No fragilidad 3 12F. Intermedia 7 23Fragilidad 18 43

Fried LP, J Gerontology MS 2001;56A:M146-M157

P<0.0001

Cardiovascular Health Study

PrimeraHospitalización

Primera caída Disminución ADL

Disminución movilidad

Status al inicio

3 años 7 años 3 años 7 años 3 años 7 años 3 años 7 años

No frágill

33 79 15 27 8 23 23 41

F.intermedia

43 83 19 33 20 41 40 58

Frágil 59 96 28 41 39 63 51 71

p <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001

Fried LP, J Gerontology MS 2001;56A:M146-M157

SARCOPENIA

European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010 Jul;39 (EUGMS, ESPEN, IAGG-ER, IANA)

Estadiaje de la sarcopenia

ESTADIO Masa muscular Fuerza muscular

Rendimiento físico

Presarcopenia ↓ OK OK

Sarcopenia ↓ ↓ o ↓Sarcopenia

severa ↓ ↓ + ↓European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010 Jul;39

(EUGMS, ESPEN, IAGG-ER, IANA)

Sumari

• Definicions i Epidemiologia

• Diagnòstic

• Intervenció

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Velocidad marcha

> 0,8 m/s.> 0,8 m/s.

Fuerza muscular

NormalNormal

No sarcopenia

BajaBaja

≤ 0,8 m/s.≤ 0,8 m/s.

Masa muscular

BajaBaja

Sarcopenia

NormalNormal

No sarcopenia

European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010 Jul;39 (EUGMS, ESPEN, IAGG-ER, IANA)

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Velocidad marcha

> 0,8 m/s.> 0,8 m/s.

Fuerza muscular

NormalNormal

No sarcopenia

BajaBaja

≤ 0,8 m/s.≤ 0,8 m/s.

Masa muscular

BajaBaja

Sarcopenia

NormalNormal

No sarcopenia

European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010 Jul;39 (EUGMS, ESPEN, IAGG-ER, IANA)

36

Velocidad marcha

Salvà A. Rojano X. Estudio de caídas de Mataró. Criterios de fragilidad de Fried (adaptados)

Velocidad marcha

Salvà A. Rojano X. Estudio de caídas de Mataró. Criterios de fragilidad de Fried (adaptados)

Velocidad de la marcha Criterios de Fragilidad /

Salvà A. Rojano X. Estudio de caídas de Mataró. Criterios de fragilidad de Fried (adaptados)

Criterios de

fragilidad

N m/seg

0 53 1.1477

1 130 1.0592

2 149 0.9461

3 73 0.8030

4 37 0.5160

5 7 0.4274

Velocidad de la marcha y AVD

Salvà A. Rojano X. Estudio de caídas de Mataró. Criterios de fragilidad de Fried (adaptados)

Velocidad de la marcha como cribaje de fragilidad

100

Gait speed: < 0.9 m/seg = 44 % >= 0.9 m/seg = 56 %

44 56

Frail: 50 % 6 % frail

22 22 3 53

False + False -

75 %Well

diagnosed

N

N

N

Salvà A. Rojano X. Estudio de caídas de Mataró. Criterios de fragilidad de Fried (adaptados)

VELOCIDAD MARCHA Residencias

Fuente: Datos propios. Estudio EMERCOIR.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Velocidad marcha

> 0,8 m/s.> 0,8 m/s.

Fuerza muscular

NormalNormal

No sarcopenia

BajaBaja

≤ 0,8 m/s.≤ 0,8 m/s.

Masa muscular

BajaBaja

Sarcopenia

NormalNormal

No sarcopenia

European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010 Jul;39 (EUGMS, ESPEN, IAGG-ER, IANA)

Fuerza de prensión

46

Poca fuerza: < 30 kg en hombres y < 20 kg en mujeres

Fuerza muscular

Fuente: Datos propios. Estudio caídas de Mataró.

Fuente: Datos propios. Estudio caídas de Mataró.

Fuerza muscular

49

SPPB. en residències. EMERCOIR estudi. Basal.

• Nearly 6 out 10 participants have anoverall score of 4 or less.

• 3 out of 4 of those who walk, don’t achieve 0.7 m/s, and half used aid tofinish the test.

50

PUNTUACIÓN SPPB

Fuente: Datos propios. EMERCOIR

SPPB Residencias

Fuente: Datos propios. Estudio EMERCOIR

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Velocidad marcha

> 0,8 m/s.> 0,8 m/s.

Fuerza muscular

NormalNormal

No sarcopenia

BajaBaja

≤ 0,8 m/s.≤ 0,8 m/s.

Masa muscular

BajaBaja

Sarcopenia

NormalNormal

No sarcopenia

European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010 Jul;39 (EUGMS, ESPEN, IAGG-ER, IANA)

Absorciometría dual de rayos X (DEXA)

55

MMI = MM/ talla2 (Kg/m2)

MM = masa muscular esquelética apendicular

Bioimpedancia eléctrica (BIA)

56European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age

Ageing. 2010 Jul;39 (EUGMS, ESPEN, IAGG-ER, IANA)

Bioimpedanciometria

Sumari

• Definicios i Epidemiologia

• Diagnòstic

• Intervenció

Sarcopenia: tractament

• Dieta

• Medicaments

• Exercici físic

59

Intervención nutricional en la sarcopenia

• La masa muscular depende de un equilibrio entre síntesis y catabolismo proteico.

• En la persona mayor la síntesis puede estar disminuida hasta un 30% (proteínas miofibrilares y mitocondriales)

• La ingestión de aminoácidos no esenciales y esenciales (leucina y creatina) estimulan directamente la síntesis de proteínas musculares.

• Algunos trabajos muestran que un 15% de los individuos >60 años ingieren <75% de las recomendaciones diarias de proteínas.

• Algunos estudios indican que la ingestión diaria de 1.2-1.5 g/Kg de proteína/día previene mejor la sarcopenia que las dosis habitualmente recomendadas (0.8 g/Kg/día).

Dieta

61

• Ingesta proteica: 1,2-1,5 gr / Kg / dia . 72- 90 gr. /dia

• Distribuïdes regularment durant el dia

• Valorar suplements de leucina

• Recomanacions de 0,8 gra /Kg /dia semblen insuficients

• Amb l’edat es redueix la síntesis proteica.

• Potent estimulador de la síntesis proteica

• Amb l’edat el múscul es fa resistent als seus efectes

• La ingestión de una cantidad de proteína de calidad con cada comida es mejor que un gran bolo.

• Es preferible no consumirla conjuntamente con carbohidratos.

La ingestión de AAE incrementa la masa muscular y la síntesis proteica en personas mayores (N: 14 m; 3 meses;

aleatorizado)

12 p (67a) suplementos de AAE/16 semanas:↑ 2.4% MCM

↑ 14.2% FM en EEII↑ 6.3% V. marcha

↑ 12.1% mejoría step test

Flexo-extensión rodilla

Marcha normal

5- step test

Floor transfer test

Medicaments

• Testosterona• Hormona del

Creixament (GH)

• Vitamina D• IECA’s• Altres

65

La administración de Vitamina D (colecalciferol) disminuye el riesgo de caídas, relacionado

probablemente con el aumento de la fuerza muscular.Los mecanismos incluyen el ↑ de síntesis proteica

por ↑ RNAm a través de los receptores celulares para la Vit. D.

• Vitamina D • S’ha de donar 800 UI / dia en persones amb deficiència (A)

• S’ha de considerar 800 UI / dia en persones en qui es sospiti deficiència o tingui alt risc de caure.

• S’ha de donar 800 UI / dia en persones en residències amb deficiència (A)

• S’ha de considerar 800 UI / dia en persones en qui es sospiti deficiència o tingui trastorns de la marxa o l’equilibri o alt risc de caure (B).

66

Bischoff-Ferrari HA, et al., JAMA 2004

Vit D i caigudes (recomanacions BGS/AGS)

Exercici físic

68

• Los ERP parecen ser una intervención efectiva para incrementar la fuerza en los ancianos y tienen un efecto positivo sobre algunas limitaciones funcionales. El efecto sobre la discapacidad es incierta.

Latham N, Anderson C, Benett D, Stretton C. Entrenamiento de la fuerza con resistencia progresiva para la discapacida física en ancianos. The Cocrane Collaboration. 2002.

• Las pruebas de 121 ensayos controlados aleatorieos (6700 participantes) . Mejoría de la fuerza. Mejora en el desenpeño en actividades como caminar, subir escaleras, o o levantarse de unasilla. También mejoran la capacidad para las acticvidades como bañarse o preparar una comida.

Chiung-ju liu, Nancy K Latham. Entrenamiento de la fuerza con residetencia progresiva para mejorar la función física en adultos mayores. The Cocrane Collaboration. 2009.

[Intervention Review]Progressive resistance strength training for improving physical function in older adults

Chiung-ju Liu, Nancy K Latham

Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, (3): CD002759

• Revisión de 121 ensayos clínicos con 6.700 participantes que evalúa la utilidad de programas de ejercicio de resistencia (PER) sobre la función física:

Estudios heterogéneosLa mayoría de PER se realizan 3/semana, de intensidad elevada.Mejoría pequeña pero significativa en la habilidad física (33 trials)Mejoría en velocidad marcha (24t); levantarse de la silla (11t); fuerza muscular (73t)Efectos adversos escasos y leves: dolor articular y muscular

• Los PER son útiles para mejorar la fuerza muscular y la CF en personas mayores

70

Tipos de ejercicio físico

• Actividades de resistencia

• Ejercicios de fortalecimiento o potenciación muscular

• Ejercicios de flexibilidad

• Ejercicios de equilibrio:

Aeróbicos, como caminar, nadar o andar en bicicleta

Que desarrollan resistencia y mejoran la salud del corazón y el sistema circulatorio

Aumentan masa muscularReducen la pérdida muscular

relacionada con la edad

Estiramientos muscularesAumenta flexibilidad

Reduce las posibilidades de sufrir una caída

71

La pràctica del exercici físic

Dilluns Dimarts Dimecres Dijous Divendres

Dissabte Diumenge

Resistència+

Flexibilitat

Enfortiment(tots els

músculs)+

Equilibri+

Flexibilitat

Resistència+

Flexibilitat

Enfortiment

(tots els músculs)

+Equilibri

+flexibilitat

Resistència+

Flexibilitat

Resistència

72

Tipos de ejercicio

El ejercicio y su salud. National Institut of Aging.2001

73El ejercicio y su salud. National Institut of Aging.2001

74El ejercicio y su salud. National Institut of Aging.2001

75El ejercicio y su salud. National Institut of Aging.2001

76

Intensidad del ejercicio

El ejercicio y su salud. National Institut of Aging.2001

Valoración subjetiva del esfuerzo

Incrementos progresivos

• La sarcopenia es un frecuente síndrome geriátrico que comporta una pérdida de la de la masa y de la fuerza muscular con impacto en el rendimiento físico

• La fisiopatología es compleja y multifactorial.

• La sarcopenia es un mediador clave en el desarrollo de fragilidad en la persona mayor y se asocia a resultados adversos de salud (discapacidad, morbilidad, mortalidad)

• El diagnóstico se basa en la demostración de una pérdida de fuerza física, de rendimiento asociado a una masa muscular disminuida.

Conclusiones

• La principal intervención para el tratamiento de la sarcopenia es el ejercicio físico de potenciación muscular.

• También es necesario el aporte suficiente de proteínas con una distribución distribuida a lo largo del día.

• Los suplementos de vit. D pueden estar indicados en personas con déficit.

• Actualmente, ningún tratamiento farmacológico ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la sarcopenia.

Conclusiones

Prescripció exercici físic

DeterminacióVit D

Prescripció Vit DAlt risc de caure

Velocitat de la marxa Força fuscular

Evaluar la marxa i l’Equilibri

si

si

Estratègia d’intervenció A l’AP ?????

80

www.envelliment.organtoni.salva@uab.cat

Moltes gràcies