“Solicitud y Formulario de Revocatoria”

Señores Citibank, N.A. Sucursal Ecuador Ciudad.-

Lugar y fecha:

Por medio de la presente, solicito a Ustedes se sirvan proceder con la REVOCATORIA del (o de los) cheque(s) que sea(n) presentado(s) al cobro, para lo cual, consigno la siguiente información: Número de cuenta corriente

Número de cheque(s) a revocar

Valor por el cual fue girado el (los) cheque(s)

Fecha inserta en el (los) cheque(s)

Nombre del Beneficiario

Motivo (especificar): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Según lo ordenado en el Artículo 46.7 del Reglamento a la Ley de Cheques, asumo en mi calidad de girador las responsabilidades de orden civil o penal derivadas de la revocatoria del o de los cheques. Autorizo al Banco se abstenga de pagar el (o los) cheque(s) y a devolverlo(s) en caso de su presentación al cobro con la leyenda "DEVUELTO POR REVOCATORIA". No surtirá efecto la revocatoria del o de los cheques cuando el (o los) cheque(s) no cuente(n) con la suficiente provisión de fondos, relevando al Banco, en todos los casos, de cualquier responsabilidad. Autorizo al Banco a debitar de mi cuenta corriente todos los gastos relacionados con esta revocatoria. _________________________ Firma del titular/girador Nombre/Razón Social: _______________________________ No. documento de identificación: ______________________

Oficina en la cual se presenta la solicitud: Av. República de El Salvador N36-230 y Naciones Unidas Av. José J. Orrantia y Av. J. Tanca Marengo

“Solicitud y Formulario de Revocatoria”

PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO

Fondos retenidos:

Firma Autorizada Citibank, N.A. Sucursal Ecuador

Verificación en el Sistema de la orden solicitada:

Fecha vencimiento del cheque:

Fecha de liberación de fondos:

Firma de recepción

Fecha y hora de recepción: