Generalitat de CatalunyaInstitut Català d’Assistència i Serveis Socials

Nº. de expediente .......................... Año ...........

Solicitud de la tarjeta acreditativa de la discapacidad(Hay que tener reconocido un grado de discapacidad igual o superior al 33%)

Motivos de solicitud

alta renovación pérdida robo

Datos de identificación de la persona titularNombre     

Primer apellido     

Segundo apellido     

Tipo de identificación DNI / NIF NIE 

Número identificador del documento – letra     

Sexo Hombre Mujer

Fecha de nacimiento     

País de nacimiento     

Dirección de la persona titularTipo de vía (plaza, calle, etc.)     

Nombre de la vía     

Número

     Bloque     

Escalera     

Piso     

Puerta     

Código postal     

Población     

Teléfono fijo     

Teléfono móvil     

Dirección electrónica     

Dirección a efectos de notificación (sólo cumplimentarlo en el caso de ser diferente de la dirección del apartado anterior)

Tipo de vía (plaza, calle, etc.)     

Nombre de la vía     

Número     

Bloque     

Escalera     

Piso     

Puerta     

Código postal     

Población     

Teléfono fijo     

Teléfono móvil     

Dirección electrónica     

Declaro que son ciertos los datos consignados en esta solicitud, y que estoy obligado/a a comunicar al Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales cualquier variación que pudiera producirse de ahora en adelante.

Declaro que estoy informado/a del contenido del apartado de comunicación que consta en esta solicitud.

Población     

Fecha     

Firma de la persona titular

Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales1/2

IM 99141 Ver 001.09 B028 U042

Datos de identificación de la persona representante legal(sólo en el caso que la persona titular sea menor de edad o incapacitada legalmente)

Nombre     

Primer apellido     

Segundo apellido     

Tipo de identificación DNI / NIF NIE

Número identificador del documento - letra     

Teléfono     

Declaro que actúo como representante legal de la persona titular

Población     

Fecha     

Firma de la persona representante legal

Documentos que hay que adjuntar a la solicitud

En caso de robo, fotocopia compulsada de la correspondiente denuncia.

Comunicación del Departamento a la persona solicitante

1. En aplicación del artículo 5.2 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, el Departamento de Acción Social y Ciudadanía informa de lo siguiente:

- Los datos de carácter personal que tiene que facilitar para la obtención del objeto de su solicitud, se incluyen en el fichero Sistema atención personas disminuidas. La finalidad de la recogida de los datos es la gestión de esta solicitud

- Tiene la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos que suministre, dirigiéndose a la persona titular de la Dirección General del Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales, plaza de Pau Vila, 1, 08039 Barcelona.

2. Que consiente la cesión de datos necesarios con el fin de acreditar la condición de persona titular de la tarjeta acreditativa de la discapacidad a cualquier administración catalana siempre y cuando la finalidad sea beneficiarse de alguna ventaja, descuento o mejora.

Si no quiere dar esta autorización, marque esta casilla con una "x":

3. El Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales podrá enviar a las personas titulares de la tarjeta acreditativa de la discapacidad información actualizada en el ámbito de su competencia.

Si no quiere recibir esta información marque esta casilla con una "x":

Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales2/2

IM 99141 Ver 001.09 B028 U042