solicitud subvenciones amplia cultura...modelo 1689 verificación y aceptación la entidad...
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MODELO 1689
Solicitud subvenciones AMPLIA CULTURA Solicitante
Sr. Nombre/Razón social:
Doc. identificativo: Sra.
Representante
Nombre: Doc. identificativo:
Datos del proyecto
Nombre del proyecto:
Ámbito de creación: Artes escénicas
Musicales
Visuales
Audiovisuales
Literatura
Cultura popular y tradicional
Patrimonio cultural
Breve descripción del proyecto:
Fecha de inicio: Fecha prevista de realización:
Fecha prevista de presentación pública:
Lugar previsto de presentación pública:
En caso de haber recibido ayudas del Ajuntament de Girona con anterioridad, indicar:1
Año: Nombre del proyecto:
Expediente: Área de tramitación:
1 Las personas solicitantes tienen que haber justificado en tiempo y forma cualquier subvención anteriormente otorgada por el Ajuntament de Girona.
MODELO 1689
Financiación y presupuesto del proyecto2
PREVISIÓN DE INGRESOS
PROCEDENCIA ESTADO IMPORTE PORCENTAGE
Subvención Amplia Cultura: Solicitado € %
Previsto € %
Previsto € %
Previsto € %
Previsto € %
Previsto € %
SUMA TOTAL INGRESOS: € %
PREVISIÓN DE GASTOS
CONCEPTO IMPORTE
Gestión y producción del proyecto: €
Equipos y material técnico: €
Honorarios artísticos: €
Manutención y desplazamientos:3 €
Difusión: €
Otros: €
Otros: €
Otros: €
Otros: €
Otros: €
SUMA TOTAL DE GASTOS: €
2 Hay que rellenar, obligatoriamente, la previsión de ingresos y gastos con el resumen de los principales conceptos.3 Referencia de importes: Dietas media jornada: 26,67€/día, dietas completas: 53,34€/día, Kilometraje: 0,19€/km.
MODELO 1689
Verificación y aceptación
La entidad solicitante de la subvención por el motivo especificado, asume todas las responsabilidades que se deriven y declara:
Que los datos contenidos en esta solicitud y los documentos que se adjuntan corresponden a la realidad.
Que la persona solicitante de la ayuda no se encuentra en ninguna de las circunstancias previstas en el artículo 13, apartados 2 i 3, de la Ley 38/2003, de 14 de noviembre, general de subvenciones.
Que en el caso de concesión de la subvención, se compromete a cumplir las condiciones previstas en las bases y la convocatoria de las ayudas Amplia Cultura.
Girona, ___ de ___________ de 20___ Firma,