solicitud seguros generales

8/17/2019 Solicitud Seguros Generales

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Régimen Contable:

Enviar Correspondencia de Producto aResidencia OtraTrabajo

INFORMACIÓN DEL TOMADOR

¿Hadiligenciado elFormato de Inform

Nueva Renovación

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO (Sólo si es Diferente al Tomador)

INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO (Sólo si es Diferente al Tomador o Asegurado)

ProductProductos Individuales

Baja Tensión

Transporte de Valores SuIncendio Manejo Global ComercialResponsabilidadCivil ExtracontractualTransporte de Mercancías

Rotura de Maquinaria SustracciónEstablecimientos

ToIncendio y LucroCesante por IncendioLucro Cesante porRotura de Maquinaria

UBICACIÓN DEL RIESGO Nº 1 (RIESGO PRINCIPAL)DepartamentoCiudad Dirección

¿Tiene más riesgos? SI NO En caso afirmativo, relacione

INFORMACIÓN SOBRE LOS REGISTROS CONTABLES DE L A EMPRESA

¿La Empresa está registrada en la Cámara de Comercio?¿Lleva libros de acuerdo con la Ley y están actualizados?¿Los libros están registrados en la Cámara de Comercio?

SimplificadoComún

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: C.C.: Cédula de Ciudadanía - T.I.: Tarjeta de Identidad - C.E.: Cédula de Extranjería - PA.: Pasaporte - NIT.: Número de Identificación Tributaria -Fiscal para ExtranjerosSEXO: F: Femenino -M: Masculino

Actividad del Riesgo

Tipo y Material de la Estructura

Otro.Columnas y Vigasde ConcretoColumnasy VigasMetálicas

Muros de Concreto

Año de Construcción

Otro

Muros de

¿Requiere Cita?

Coaseguro

Compañías que Participan en el Seguro. Indique los datos de la L íder en la primera línea.

SITeléfono (Sin indicativo)

NOCargo del Contacto Fecha Sugerida AAAAMM

CONTACTO PARA LA INSPECCIÓN (La fecha y hora de inspección son tentativas y están sujetas a confirmación por parNombres y Apellidos del Contacto (Primero Nombres, luego Apellidos)

Razón Social o Nombre del Asesor (Primero Nombres, luego Apellidos) %PaCódigoAsesor

RazónSocialCoaseguradoras

No

Cedido

Aceptado* Si alguna de sus respuestas es afirmat

SISISI

NONONO

Número Total de Pisos Piso del Riesgo

Número de Registro Mercant

Por favor señale todas las coberturas solicitadas. Aquellas no marcadas se entenderán como no contratadas.En caso de poseer más de un riesgo, indique la información correspondiente al riesgo principal en esta solicitud y relacione los demás riesgos en Forma Adjunta. Panúmero de la póliza en el espacio del Seguro de Incendio y si requiere también productos adicionales diligencie una solicitud diferente. Para la póliza Todo Riesgo Dañ

SOLICITUD DE SEGUROS GENERALES

C.C. T.I. P.A.C.E. IFENIT.Tipo de Identificación Número de IdentificaciónRazón Social y/o Nombres y Apellidos Completos (Primero Nombres, luego Apellidos)

%Pa

C.C. T.I. P.A.C.E. IFENIT.

Tipo de Identificación

Tipo de Dirección

Fecha de Nacimiento AAAAMMDD Departamento CorrespondenciaCiudad Correspondencia Teléfono(Sin indica

Dirección

Tipo de Correo:

Personal

Sexo

FM

Residencia

Correo Electrónico

Número de Identificación Razón Social y/o Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)

C.C. T.I. P.A.C.E. IFENIT.

Tipo de Identificación Número de Identificación Razón Social y/o Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD Y TIPO DE EDIFICACIÓN DEL RIESGO 1 Nº (RIESGO PRINCIPAL) (Información com

Esp

F-01-01-140

NúFecha Diligenciamiento Formato AAAAMMDD Oficina de Radicación Vigencia Solicitada Desde AAAAMMDDVigencia Solicitada Hasta AAAAMMDD

Intermediarios que Participan en el Seguro. Indique los datos del Líder en la primera línea.INFORMACIÓN DE ASESOR - COASEGURO

CódigoAsesor

SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.

Valor Asegurado Productos y Trabajos Terminados

Otro

Caja Fuerte en Sitios de PermanenciaBásico

Mensajero Particular

Otro

Mensajero Acompañado Armado

Vehículo BlindadoMensajero Acompañado

Huelga, Motín, Asonada, Conmoción Civil, Actos Mal Intencionados de Terceros

Guerra

Permanencia

Trayecto

No. de Días

Tipo de PólizaAutomática

Valor Asegurado (Apropiación Indebida de Dinero)

Límite Global de Responsabilidad por Vigencia

Observaciones


Número de Trabajadores con Contrato

Número de Formato / Solicitud

Descripción de la Actividad Asegurada

** Relacionar en Forma Adjunta el listado cargos y el número de empleados por cargo objeto del seguro.

Fecha de Despacho de los Valores: AAAAMMDD(Únicamente para Pólizas Específicas)

Dinero Efectivo Cheques

Valor Asegurado por Despacho

AMPARO

AMPAROS

Específica

Número de PólizaSEGURO DE TRANSPORTE DE VALORES

SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUALNúmero de Póliza

SEGURO DE MANEJO GLOBAL COMERCIAL Número de Póliza

PARA USO EXCLUSIVO DE SURAMERICANA

Espacio para Verificación de la Información. Notas / Sello

Verificador Hora HH:MM

:Fecha AAAAMMDD

Número de IdentificaciónFirma del Solicitante

Certifico(amos) que el Asesor me(nos) explicó coberturasy exclusiones del contrato, y la información contenida enla solicitud. Además haber leído, entendido y aceptado lostextos incorporados en ésta Solicitud de Seguro.

Fecha AAAAMMDD

Desde Hasta

Amparo Valor Asegurado Básico (Predios, Labores y Operaciones) Valor Asegurado

H O J A

4 D E

4

SI NO

Modo de Transporte

Valor Estimado de las Ventas Durante la Vigencia

Número de Trabajadores con Contrato **

Otro

Amparo

Descripción

Patronal en Exceso por Persona

Patronal en Exceso por Vigencia

SEGUROSGENERALESSURAMERICANAS.A.

8/17/2019 Solicitud Seguros Generales

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Suma Valor

Da ño Interno Te rre mo to, Te mblor de Tie rray Erupció n Vo lcáni ca Huelga,Motín,Asonada,ConmociónCivil,ActosMalInte

AmparoDaño Interno Incendio Interno, Explosión Química Interna y Caída Directa de Rayo Otro

Valor Asegurado de laMaquinaria y Equipo Fijo% Índice Variable

Traslado Temporal de Equipos

Valor AseguradNo. de Meses Valor UBA6 9 12

Forma Inglesa

BásicoHuelga, Motín, Conmoción Civil Actos Mal Intencionados de Terceros

Avería ParticularFalta de Entrega

Guerra Bienes Refrigerados o con CalefacciónMercancía a Granel

Permanencia en Lugares Iniciales o FinalesNoOtro

Descripción de la Mercancía

T ip o d e E mp aq ue Ut il iz ad o M ed io de Tr an sp or te

Avión Barco Otro

Trayecto Exterior Trayecto Interior

Vehículo de Empresa de TransporteLegalmente Constituida

Transporte con Escolta Armada SeDeclaraalTransportadorel Va

Tipo de Póliza:

Saqueo

Desde Hasta

Nº de Días

Ajuste anual de Utilidad Bruta Excepción por deduci ble a l a cláusul a de Daño s Otra

Valor UBA = VALOR UTILIDAD BRUTA ANUAL = UTILIDAD NETA (Antes de Impuestos) + COSTOS Y GASTOS FIJOSEl valor de la Utilidad Bruta Anual debe corindemnizable de la póliza. De los costos y gexcluir aquellos no asegurados bajo relación= +

Vehículo Transportador con Sistema de Localización


Fecha de Despacho de Mercancía AAAAMMDD (Únicamente para Pólizas Específicas)

CláusulaRestablecimiento Automático del Valor Asegurado

Cláusula

Otro

Cláusula

Amparos

Otro

SEGURO DE ROTURA DE MAQUINARIA **

AMPARO DE LUCRO CESANTE POR ROTURA DE MAQUINARIA

Gastos Adicionales por Horas Extras

Pérdida de Contenido de Tanques **

Amparo Valor Asegurado Suma Valor

NOSI Bienes Refrigerados

Automática para Maquinaria

SEGURO DE BAJA TENSION **

Amparo

Valor Asegurado del Equipo Electrónico

Valor Asegurable de los AmparosDescripción del AmparoTodo Riesgo Equipos Móviles yPortátiles Fuera de los Predios **

Gastos Adicionales por Flete Aéreo

Gastos Adicionales por Horas Extras

Portadores Externos de Datos **

Valor Asegurado

Automático para Equipos

Descripción del Amparo Valor Asegurado

SEGURO DE TRANSPORTE DE MERCANCÍASNúmero de Póliza

Específica Automática

Valor Asegurado por Despacho

Descripción del BienMercancía de Importación Trayecto Exterior

Mercancía de Importación Trayecto Interior

Valor Asegurado

Mercancía Despacho Nacional

Mercancía Despacho Urbano

Descripción del BienMercancía de Exportación Trayecto Exterior

Mercancía de Exportación Trayecto Interior

Otro

Otro

Valor Asegurado

Desde

Número de Póliza

Gastos por Flete Aéreo

NOSI

NOSI

Amparo Valor Asegurado

Otro

3

Valor UBA =

NOSI

% Índice Variable Número de Póliza

¿Poseeun contratodemantenimientopara elequipo electrónico?

NOSI

¿Poseeun contratodemantenimientopara elequipo electrónico?

Tifón, Ciclón y Huracán Hurto Calificado

NOSI

NOSI

NOSI

Otra: Otra:Traslado Temporal de Equipos

Restablecimiento Automático del Valor Asegurado

NOSI Camión

NOSI NOSI NOSI NOSI


** Detallar en Forma Adjunta el Listado de Bienes

NOSI

NOSI

NOSI

NOSI

Valor UBA = VALOR UTILIDAD BRUTA ANUAL = UTILIDAD NETA (Antes de Impuestos) + COSTOS Y GASTOS FIJOSEl valor de la Utilidad Bruta Anual debe corresponder al períodoindemnizable de la póliza. De los costos y gastos fijos se deben= +Valor UBA =

Ajuste anual de Utilidad Bruta Excepción por deducible a la cláusula de Daños OtraCláusula

Cobertura General Incluye los amparos de- Incendio y/o rayo- Huracán, vientos, aeronaves, humo

- Anegación - Daños por agua- Explosión Porcentaje Asegurado de laPérdida %

Terremoto, Temblor de Tierra y Erupción Volcánica

Huelga,Motín,Asonada,ConmociónCivil,ActosMal Intencionadosde Terceros Otro

Reposición o Reemplazo

Restablecimiento Automático del Valor AseguradoLabores y Materiales Traslado Temporal de Maquinaria y EquipoValor Asegurable Total:

Otra:

1. Americana Industrial por el %Valor UBA

de CoaseguroCoaseguro Pactado de:

No. de Meses: Valor UBA:3

70%

6

Otro80% 100%

9 123. Inglesa

Sustracción con Violencia (*)Todo Riesgosobre ObjetosEspecíficos(**) (*)Otro

Reposición o ReemplazoRestablecimiento Automático del Valor Asegurado Otra

(**) Detal lar en Forma Adjunta el Listado de Bienes (*) No aplica para el producto Multirriesgo Supyme

%


Mercancía Flotante

Mercancía Flotante

% de Valor Asegurado

Valor Asegurable de los BienesSEGURO DE INCENDIO**

Número de Póliza

Descripción del BienEdificio

Muebles y Enseres

Equipo de Oficina

Maquinaria y Equipo Fijo

Dinero Efectivo y Cheques

%Indice VariableValor Asegurado

Mercancía Propia Fija

Mercancía en Consignación Fija

Mercancía Propia Flotante

Mercancía en Consignación Flotante

Otro

AMPAROS

Cláusulas

Seguro a Primera Pérdida

Descripción del Bien Valor Asegurado

Otro:

Valor Asegurado

SEGURO DE SUSTRACCIÓN ESTABLECIMIENTOS **Número de Póliza

Amparos

Cláusulas

%Indice Variable

Coaseguro Pactado % de Valor AseguradoSeguro a Primera Pérdida

Valor Asegurable de los BienesDescripción del Bien

Muebles y Enseres

Equipo de Oficina

Maquinaria y Equipo Fijo

Dinero Efectivo y Cheques


Mercancía Propia Fija

Mercancía en Consignación Fija

Mercancía Propia Flotante

Mercancía en Consignación Flotante

Otro

D escr ipc ió n d el B ie n Va lo r A se gu ra do %Indice Variable

Otro

Suma Valor Remoción de Escombros

Incendioy/oRayo AparatosEléctricos

Valor Asegurado Suma Valor Daños a Calderas

Automático Nuevas Propiedades

Valor Asegurado


Valor Asegurado

Valor Asegurable Total:


Coaseguro Pactado

AMPARO DE LUCRO CESANTE POR I NCENDIO

75% 85% 100%

Forma

2. Americana Comercial 50%

Otro

SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.

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