2014, Ao de Octavio Paz

Secretara de Educacin PblicaSubsecretaria de Educacin Media SuperiorDireccin General de Educacin Tecnolgica Industrial

CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO INDUSTRIAL Y DE SERVICIOS No. 85DR. JOSE MARIA LICEAGA

SOLICITUD DE PRCTICAS PROFESIONALES:

Fecha:______________________________1.- Datos personales:Nombre del prestador____________________________________________________________________________________Apellido paternoApellido maternoNombre (s)Domicilio Partcular:____________________________________________________________________________________Calle Nm.C.p. ColoniaTelfono:____________________ ________Fecha de Nac.:____________ Edad:_________ Sexo : M( ) F( ) Ciudad:____________________________________________ E-mail: ________________________________CURP:______________________________________________

2.- Escolaridad:Especialidad:_____________________________________________ Semestre: ____Grupo: _____ Turno: _____

Generacin:___________ Crditos Aprobados: ________Nm. De Control:_________________ Turno_______

3.- Datos para la prestacin de PRCTICAS PROFESIONALES:Perodo de Inicio: _________________Trmino:___________________Deseo prestar mi servicio social en (Institucin):____________________________________________________Dependencia oficial u organismo:________________________________________________________________Nombre del responsable (titular el que va a firmar el convenio)________________________________________Cargo:___________________________Feha de Fundacin de la institucin:____________________dd/mm/aaDomicilio:__________________________________________________________________________________ CalleNm. c.p. Colonia CiudadTelfono:_________________________ E-mail:_________________________________Actividades bsicas a realizar (5 mnimo):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Areas: ( ) urbana ( )suburbana ( )rural

Sello de la institucin

Recibi (nombre de quin recibe en Vinculacin)__________________________________

CARRETERA TRANSISTMICA S/N COL. LUIS ECHEVERRIA ALVAREZ, C.P. 96440 COATZACOALCOS, VER. TEL. 2120711, 2120564 cbtis085.dir@live-edu.sems.gob.mx