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Use este documento para solicitar, directamente de BlueShield, la cobertura de un plan individual y familiar(IFP, por sus siglas en ingls) de BlueShield. Si desea inscribirse en una cobertura o modificar una cobertura obtenida mediante CoveredCalifornia, comunquese directamente con CoveredCalifornia.

LA SOLICITUD SE DEBE COMPLETAR CON TINTA AZUL O NEGRA Y EN LETRA DE IMPRENTA MAYSCULA. Asegrese de contestar todas las preguntas de la forma ms completa y exacta posible y de incluir la prima del primer mes para evitar que se le devuelva la solicitud. Enve TODAS las pginas, de la1ala12, de su solicitud completa junto con cualquier otra documentacin complementaria a BlueShield Attn: I&B Applications, P.O.Box3008, Lodi, CA95241-9969. Tambin puede enviarla por fax al (888)386-3420. Llame a BlueShield al (888)256-3650 o comunquese con su agente si necesita ayuda para completar la solicitud. Debe marcar las casillas de la siguiente manera:

(PARA USO EXCLUSIVO DELPRODUCTOR)

CDIGO DE MERCADO

Razn de la solicitud: c Inscripcin abierta c Perodo de inscripcin especial (elija una opcin)Al seleccionar un perodo de inscripcin especial/una circunstancia habilitante, usted certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para una inscripcin especial. Fecha en la que ocurri la circunstancia habilitante para la inscripcin especial: ______/_______/______ Explique el tipo de circunstancia habilitante para la inscripcin especial: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Nota: Para elegir una cobertura, debe solicitarla en un perodo de sesenta(60)das desde la fecha en la que ocurri la circunstancia habilitante.c Inscripcin nueva c Transferencia de plan c Agregar dependientes (elija una opcin)Si agrega a un dependiente a la cobertura actual o solicita una transferencia de plan, indique el nmero de suscriptor de BlueShield del suscriptor actual: ___________

Parte 1: Informacin del solicitante principalUsted es elegible para solicitar un plan de salud individual y familiar de BlueShield si reside en California y noest inscrito en la cobertura de Medicare. Las opciones de plan mdico, dental o de la vista que se elijan para el solicitante principal se aplicarn a todos los individuos/dependientes incluidos en esta solicitud. Los individuos que deseen inscribirse en una opcin de plan diferente de la del solicitante principal deben completar una solicitud especial por separado y enviar la cuota/prima del primer mes por separado.N. de SeguroSocial/N. de identificacin fiscal del solicitante

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Primer nombre Inicial del 2. nombreApellidoSexo: c Masculino c Femenino

Casado(a): c S c No Pareja conviviente: c S c No Fecha de nacimiento (mes/da/ao) ____/____/_______

Telfono laboral del solicitante ( ) Telfono particular del solicitante ( )N. de fax del solicitante ( ) Telfono celular del solicitante ( )Entiendo y acepto que BlueShield usar cualquier nmero de telfono que yo indique en esta solicitud para comunicarse conmigo acerca de mi contrato/pliza de BlueShield. De acuerdo con la Health Insurance Portability and Accountability Act(HIPAA, Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Mdico), entiendo que la informacin puede darse en un mensaje telefnico pregrabado con informacin importante acerca de mi cobertura, opciones de renovacin y otros datos que BlueShield considere relevantes para mi cobertura. Doy mi autorizacin para que BlueShield se comunique conmigo o con cualquier dependiente cubierto en mi contrato/pliza a los nmeros de telfono que indiqu, incluidos los nmeros que comuniquen con un telfono celular.

Iniciales

_____Direccin electrnica del solicitante:Entiendo y acepto que BlueShield puede usar la direccin electrnica que indico en esta solicitud para comunicarse conmigo acerca de mi contrato/pliza de BlueShield. Entiendo que la informacin que se me enve por correo electrnico podra incluir informacin importante acerca de mi cobertura, opciones de renovacin y cualquier otro dato que BlueShield considere relevante para mi cobertura. Doy mi autorizacin para que BlueShield se comunique conmigo o con cualquier dependiente cubierto en mi contrato/pliza a la direccin electrnica que indico en esta solicitud.

Iniciales

_____Si es un miembro actual de BlueShield, indique el nmero de suscriptor: Direccin particular (NO se aceptan casillas postales) N. de apto.Ciudad Estado Cdigo postalDireccin de facturacin (si es diferente de la anterior) N. de apto.Ciudad Estado Cdigo postalDireccin postal (si es diferente de la direccin particular) N. de apto.Ciudad Estado Cdigo postalCdigo postal del empleador del solicitante Cdigo postal del empleador del cnyuge/pareja convivienteIndique otros nombres usados en el pasado:Opcin de plan de salud (marque solo una casilla): Planes de BlueShieldofCalifornia:Planes Exclusive PPO Planes Trio HMO

c BlueShield Platinum 90 PPOc BlueShield Gold 80 PPO

c Silver 70 Off Exchange PPOc Silver 1850 PPOc BlueShield Bronze 60 PPO

c BlueShield Bronze 60 HDHP PPOc BlueShield Minimum Coverage PPO

c BlueShield Platinum 90 HMO Trioc BlueShield Gold 80 HMO Trioc Silver 70 Off Exchange HMO Trio

Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue ShieldBlue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

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C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1

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Iniciales del solicitante principal _________

Parte 1: Informacin del solicitante principal (continuacin) Debe solicitar la cobertura antes del da15 del mes para que la cobertura comience el primer da del mes siguiente. Si solicita la cobertura entre el16 y el ltimo da del mes, comenzar el primer da del segundo mes siguiente. Es posible que las fechas de comienzo para los perodos de inscripcin especial sean diferentes de las fechas de comienzo durante la inscripcin abierta. Para obtener detalles, consulte el Punto5 de la Parte5(b).Fecha de comienzo solicitada [para obtener ms informacin, consulte el Punto5 de la Parte5(b)] ________ / _______ / ___________

Nota: Los formularios de Resumen de beneficios y cobertura(SBC, por sus siglas en ingls) estn disponibles para todos los planes mdicos. Dichos formularios muestran un resumen de la cobertura y los beneficios de los planes de manera uniforme. Ingrese en blueshieldca.com/sbc para descargar los formularios de SBC correspondientes a cualquier plan que haya solicitado.

(a) El solicitante principal reside actualmente en California? c S c No Si la respuesta es No, dnde reside el solicitante principal? _______________

Idioma de preferencia: c Ingls c Espaol c Chino c Vietnamita c Coreano c Otro: _____________________________________________

Mtodo de contacto de preferencia (marque uno): c Telfono particular c Telfono laboral c Telfono celular c Correo electrnico c Correo comn

Mejor horario para comunicarse: _____ c a.m. c p.m.

Marque esta casilla si anteriormente tuvo cobertura de BlueShield. c Si tuvo cobertura, indique su nmero de suscriptor de BlueShield previo (si lo tiene): ____________________________

Usted o alguna de las personas que solicitan la cobertura actualmente son elegibles para la cobertura de Medicare o estn inscritas en la cobertura deMedicare? c S c NoSi su respuesta es S, marque una opcin: c Elegible(s) c Inscrito(s) Indique los nombres de los solicitantes: ______________________________________

Parte 2: Opciones de planes suplementarios para el solicitante principal Usted tambin puede comprar un plan dental, un plan de la vista, un paquete de plan dental+plan de la vista y/o un seguro de vida para complementar su cobertura de salud. Los planes dentales, los planes de la vista, los paquetes de plan dental+plan de la vista y/o el seguro de vida tambin estn disponibles sinun plan mdico. Las opciones de plan dental y de la vista se aplicarn a todos los individuos/dependientes incluidos en esta solicitud.

Opciones de planes dentales y de la vista (seleccione solo un plan dental y/o un plan de la vista, O BIEN SpecialtyDuo): c Dental HMO c Enhanced Dental HMO $0 c Dental PPO c Enhanced Dental PPO 50/1250 c Enhanced Dental PPO 25/500 c Paquete Specialty DuoSM (plan dental + de la vista)* c Ultimate Vision 15/25/120* c Ultimate Vision 15/25/150*

Solo para el plan DentalHMO: Visite blueshieldca.com para encontrar un proveedor dental o llame al(888)256-3650 si tiene alguna pregunta.

Nombre del proveedor dental:

N. de proveedor dental:

Opcin de seguro de vida*: El seguro de vida est disponible para los solicitantes mayores de un(1)ao de edad. La cobertura se ofrece en las siguientes cantidades: $10,000 (entre 1 y 64aos); $30,000 (entre 1 y 64aos); $60,000 (entre 19 y 64aos); $90,000 (entre 19 y 64aos); $100,000 (entre 19 y 64aos).Para comprar una cobertura de seguro de vida, debe completarse una solicitud de seguro de vida por separado. Para conocer las tarifas del seguro de vida y solicitar la cobertura, visite nuestro sitioweb en blueshieldca.com/term-life.* Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

Parte 3(a): Informacin del cnyuge/pareja conviviente dependiente solicitantec Cnyuge c Pareja conviviente Sexo: c Masculino c Femenino Fecha de nacimiento (mes/da/ao) ____/____/_______

N. de SeguroSocial/N. de identificacin fiscal del solicitante_____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

Primer nombre Inicial del 2. nombre

Apellido

La residencia del cnyuge/pareja conviviente solicitante es la misma que la del solicitante principal? c S c NoSi no lo es, dnde reside el solicitante? (direccin; incluya el cdigo postal y el estado) ________________________________________________________

Parte 3(b): Informacin del hijo dependiente solicitante Los hijos dependientes deben ser menores de 26aos. Si ms de ocho(8)hijos dependientes solicitan la cobertura, incluya una hoja adicional con toda la informacin que se pide a continuacin, junto con su firma y la fecha.

Sexo: c Masculino c Femenino Vnculo: ___________________________ (p.ej., hijo/hija)

Fecha de nacimiento (mes/da/ao)

____/____/_______



Apellido

La residencia del hijo dependiente solicitante es la misma que la del solicitante principal? c S c NoSi no lo es, dnde reside el solicitante? (direccin; incluya el cdigo postal y el estado) ________________________________________________________


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Parte 3(c): Informacin del hijo dependiente solicitanteSexo: c Masculino c Femenino Vnculo: ___________________________ (p.ej., hijo/hija)


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Apellido


Parte 3(d): Informacin del hijo dependiente solicitanteSexo: c Masculino c Femenino Vnculo: ___________________________ (p.ej., hijo/hija)


____/____/_______



Apellido


Parte 3(e): Informacin del hijo dependiente solicitanteSexo: c Masculino c Femenino Vnculo: ___________________________ (p.ej., hijo/hija)


____/____/_______



Apellido


Parte 3(f): Informacin del hijo dependiente solicitanteSexo: c Masculino c Femenino Vnculo: ___________________________ (p.ej., hijo/hija)


____/____/_______



Apellido



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Parte 3(g): Informacin del hijo dependiente solicitanteSexo: c Masculino c Femenino Vnculo: ___________________________ (p.ej., hijo/hija)


____/____/_______



Apellido


Parte 3(h): Informacin del hijo dependiente solicitanteSexo: c Masculino c Femenino Vnculo: ___________________________ (p.ej., hijo/hija)


____/____/_______



Apellido


Parte 3(i): Informacin del hijo dependiente solicitante Si ms de ocho(8)hijos dependientes solicitan la cobertura, incluya una hoja adicional con toda la informacin que se pide a continuacin, junto con su firma y lafecha. Marque esta casilla si incluye una hoja adicional. c

Sexo: c Masculino c Femenino Vnculo: ___________________________ (p.ej., hijo/hija)


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Apellido



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Parte 4: Autorizacin para revelar informacin

Al firmar este formulario, usted da su autorizacin para que un proveedor de atencin de la salud, una aseguradora, una organizacin de apoyo en materia de seguros, un plan de salud o su agente de seguros revelen informacin sobre la atencin de su salud y/o la de sus dependientes a BlueShieldofCalifornia o BlueShieldofCalifornia Life&Health InsuranceCompany (en conjunto, BlueShield) con el fin de procesar reclamaciones y administrar los beneficios segn el acuerdo de servicios de salud/pliza.

Adems, al firmar ms abajo, usted autoriza a BlueShield para que revele dicha informacin sobre la atencin de la salud a un proveedor de atencin de la salud, una aseguradora, una autoaseguradora, una organizacin de apoyo en materia de seguros, un plan de salud o su agente de seguros con el fin de investigar o evaluar cualquier reclamacin de beneficios. La informacin sobre la atencin de la salud que se use o revele segn esta autorizacin puede ser revelada nuevamente y es posible que deje de estar protegida por las leyes federales de privacidad de informacin de la salud.

Usted tiene derecho a negarse a firmar esta autorizacin.

Usted tiene derecho a recibir una copia de esta autorizacin luego de firmarla.

Vencimiento: Esta autorizacin ser vlida: 1)durante treinta(30)meses a partir de la fecha de esta autorizacin a los fines de procesar su solicitud, procesar una solicitud de rehabilitacin o procesar una solicitud de cambio de beneficios; 2)durante el tiempo necesario para procesar las reclamaciones que se hagan durante el perodo de la cobertura; y 3)durante el perodo de cobertura de todas las dems actividades segn el acuerdo de servicios de salud/pliza.

Derecho a anulacin: Entiendo que puedo anular esta autorizacin en cualquier momento mediante un aviso de mi anulacin por escrito a BlueShield. Entiendo que la anulacin de esta autorizacin noafectar ninguna medida que BlueShield haya tomado de acuerdo con esta autorizacin antes de recibir mi aviso de anulacin por escrito.

Solicitante/padre, madre o tutor legal Fecha de hoy

Cnyuge/pareja conviviente del solicitante Fecha de hoy

Solicitante de 18aos en adelante Fecha de hoy




Contine con la Parte 5; debe incluir su firma y la fecha de hoy en esa seccin.


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Parte 5(a): Verificacin de la exactitud de la informacin por parte del solicitanteLea la siguiente informacin cuidadosamente. Todos los familiares solicitantes de 18aos en adelante deben revisar la solicitud completa y firmarla. Guarde una copia de esta solicitud.

Soy el nico responsable de que la informacin proporcionada en esta solicitud sea exacta y est completa. He revisado personalmente toda la informacin proporcionada en esta solicitud, aunque nohaya sido yo quien la complet. A mi leal saber y entender, toda la informacin proporcionada en esta solicitud es exacta y verdadera, y est completa. Si BlueShield determina que existe fraude (mediante un hecho, prctica u omisin) o una declaracin falsa intencional de un hecho fundamental en relacin con la informacin de esta solicitud, entiendo que es posible que se anule la cobertura de acuerdo con lo permitido por la ley.

Para los solicitantes cuyo idioma de preferencia nosea el ingls: Si en la Parte1 indiqu que mi idioma de preferencia noes el ingls y complet la versin en ingls de esta solicitud (u otra versin que nosea la correspondiente a mi idioma de preferencia), confirmo que entiendo las preguntas que se hacen en esta solicitud.

Firma del solicitante/padre, madre o tutor legal Fecha de hoy Nombre en letra de imprenta (y vnculo si el solicitante es menor de edad)

Firma del cnyuge/pareja conviviente del solicitante (si solicita cobertura)

Fecha de hoy Nombre en letra de imprenta

Firma del familiar de 18aos en adelante (si solicita cobertura) Fecha de hoy Nombre en letra de imprenta




Parte 5(b): Autorizaciones, trminos y condicionesLea los siguientes trminos y condiciones cuidadosamente. Todos los solicitantes de 18aos en adelante deben revisar la solicitud completa e incluir su propia firma y autorizacin. Guarde una copia de esta solicitud.1. Solicitud de cobertura: Es importante que sepa que BlueShieldofCalifornia o BlueShieldofCalifornia Life&Health InsuranceCompany (segn

corresponda) pueden rechazar su solicitud de cobertura si usted noes elegible actualmente. Para que la cobertura tenga validez, BlueShield debe aprobar su solicitud, y se debe fijar una fecha de comienzo de la cobertura.

2. Cuota/prima del primer mes: BlueShield requiere que la cuota/prima del primer mes se pague al momento de presentar la solicitud. Visite blueshieldca.com o comunquese con su agente para conocer el costo aproximado de sus cuotas/primas mensuales. Para obtener informacin sobre las opciones de pago, consulte la Parte7. Si noenva el pago total de las cuotas/primas, se le devolver su solicitud. Tenga en cuenta que el procesamiento de un pago nosignifica que se apruebe su solicitud de BlueShield o BlueShieldLife. Si actualmente nocalifica para tener acceso a una cobertura, el pago de las cuotas/primas que enve con su solicitud noser procesado. Si manda un cheque, este se destruir. Si completa el formulario de autorizacin de pago, nose harn cargos en su tarjeta de crdito o dbito ni en su cuenta corriente.

3. Primas adeudadas: En el caso de que nose haya pagado alguna prima de la cobertura, BlueShield tiene derecho a cobrar las primas impagas en los doce(12)meses anteriores a la fecha de comienzo de la nueva cobertura antes de que se emita la nueva cobertura.

4. Cuotas/primas: Las cuotas/primas se deben pagar en su totalidad antes de la fecha de vencimiento. La cobertura ser cancelada por nopagar las cuotas/primas antes del vencimiento, segn lo que se establece en el acuerdo de servicios de salud/pliza y tal como lo permita la ley. (Obligatorio) Al marcar esta casilla c , reconozco y acepto la siguiente poltica sobre el pago de las primas de BlueShield. Adems, acepto que yo o un tercero pagador aceptable haremos todos los pagos de primas futuros para mi cobertura de BlueShield: El suscriptor es responsable del pago de las cuotas/primas a BlueShield ofCalifornia. BlueShieldofCalifornia noacepta pagos de cuotas/primas directos ni indirectos de ninguna persona o entidad que nosea el suscriptor, sus familiares o un tutor legal, o un tercero pagador aceptable. Los terceros pagadores aceptables son:

Los programas RyanWhite sobre el VIH/SIDA, de acuerdo con el TtuloXXVI de la Public Health Services Act(Ley de Servicios de Salud Pblica). Tribus indgenas, organizaciones tribales u organizaciones indgenas urbanas. Un programa del gobierno local, estatal o federal legtimo, lo cual incluye un beneficiario designado por un programa del gobierno para hacer pagos en

sunombre.


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Iniciales del solicitante principal _________ Organizaciones benficas de buenafe y organizaciones relacionadas con el suscriptor (p.ej., iglesia o empleador) cuando tambin se cumplan las siguientes

condiciones: el pago se garantiza durante todo el ao del plan; se da ayuda segn criterios definidos de estado financiero; nose tiene en cuenta el estado de salud; la organizacin noest afiliada a un proveedor de atencin de la salud, y la organizacin notiene intereses financieros en el pago de una reclamacin del plan de salud. Entre las instituciones/organizaciones financieramente interesadas, se incluyen las instituciones/organizaciones que reciben la mayor parte de sus fondos de entidades con un inters econmico en el pago de reclamaciones del seguro de salud, o las instituciones/organizaciones que estn sujetas al control directo o indirecto de entidades con un inters econmico en el pago de reclamaciones del seguro de salud. Si se descubre que las cuotas/primas fueron pagadas directa o indirectamente por una persona o entidad que noes el suscriptor ni aquellas mencionadas anteriormente, BlueShieldofCalifornia tiene derecho a rechazar el pago e informarle al suscriptor que el pago nofue aceptado y que las cuotas/primas siguen impagas. El procesamiento de cualquier pago noanula el derecho de BlueShieldofCalifornia de rechazar ese pago y los pagos futuros de acuerdo con esta poltica.

5. Fecha de comienzo de la cobertura: Si usted califica para la cobertura, BlueShield le notificar la fecha de comienzo de su cobertura. Si BlueShield nopuede cumplir con la fecha de comienzo que usted solicit o nopuede emitir la cobertura antes de la fecha que solicit, la cobertura comenzar lo antes posible. Si se adeudan cuotas/primas adicionales, se debe recibir el pago para que comience la cobertura. Los cargos generados por servicios recibidos antes de la fecha de comienzo o despus de que se haya cancelado la cobertura noestn cubiertos.

Es posible que las fechas de comienzo para un perodo de inscripcin especial sean diferentes de las fechas de comienzo para un perodo de inscripcin abierta. BlueShield fija estas fechas de comienzo, que pueden empezar tan pronto como el primer da del mes siguiente al otorgamiento del perodo de inscripcin especial, segn lo requieran las regulaciones, o la fecha de nacimiento en el caso de un recin nacido. Para obtener informacin sobre las fechas de comienzo para un perodo de inscripcin especial, comunquese con BlueShield.

6. Aceptacin de la solicitud: Usted entiende que nicamente BlueShield puede aceptar su solicitud y emitir la cobertura de un planIFP solicitado mediante este formulario. Su agente o corredor de seguros nopueden inscribirlo en una cobertura ni modificar ninguno de los trminos o condiciones de la cobertura.

7. Padres/tutores: Si usted es el padre, la madre o el tutor legal de un solicitante menor de edad, firme en nombre del solicitante al final de la presente Parte5. El padre, la madre o el tutor legal son las personas que pueden hacer consultas y actuar en nombre del solicitante en relacin con esta cobertura (segn lo permitido por la ley). Adems, usted acepta asumir toda la responsabilidad de los pagos de las cuotas/primas y cumplir los trminos y condiciones de la cobertura. Si usted noes el padre ni la madre del solicitante, incluya los documentos de la corte que lo nombran tutor legal del menor. Marque una de las siguientes casillas e identifique a la persona autorizada para actuar en nombre del menor (solicitante):

c Solo el padre, la madre o el tutor legal _________________________________________________________________ (incluya nombre y vnculo) c Mi representante _________________________________________________________________________________ (incluya nombre y vnculo) c Representante de la orden de apoyo mdico calificado infantil ______________________________________________ (incluya nombre y vnculo) c Marque esta casilla si BlueShield solo puede hacer cambios en el contrato si recibe una solicitud por escrito de parte de la persona

identificadaanteriormente.8. Autorizacin para que el cnyuge/pareja conviviente haga cambios: Si usted es un solicitante cuyo cnyuge/pareja conviviente

tambin solicita la cobertura, indique si autoriza a su cnyuge/pareja conviviente a hacer cambios en el contrato/pliza en su nombre. Usted puede suspender esta autorizacin en cualquier momento enviando un pedido por escrito a BlueShield.

c Sc No

9. Autorizacin para que su agente proporcione u obtenga informacin: Marque esta casilla si no autoriza a su agente, corredor o productor de seguros (denominado su agente) a tener acceso a toda la informacin incluida en esta solicitud.

c

10. Proceso para autorizar a BlueShield a revelar informacin personal y sobre la salud a un tercero: Si desea autorizar a su cnyuge, pareja conviviente o a un tercero a tener acceso a la informacin personal sobre su salud, complete el formulario denominado Authorization for BlueShield to Disclose Personal&Health Information to a Third Party (Autorizacin para que BlueShield revele informacin personal y sobre la salud a un tercero). Para obtener este formulario, visite blueshieldca.com y haga clic en el enlace Privacy(Privacidad) que se encuentra al pie de la pgina, o bien llame al(888)256-3650.

11. Respuesta a la informacin solicitada: Usted acepta cooperar con BlueShield (o BlueShieldLife, segn corresponda) proporcionando los documentos y otra informacin que se le pida (como rdenes de la corte para brindar cobertura a dependientes, etc.) con el fin de confirmar la informacin incluida en esta solicitud de cobertura. Usted reconoce y acepta que, si noproporciona dichos documentos u otra informacin que se le pida, o si se niega a proporcionarlos, se puede anular o cancelar su cobertura.

12. Recibir material y comunicados de manera electrnica o impresa: Usted recibir material y comunicados relacionados con la cobertura y el plan de beneficios por correo electrnico o a travs del sitioweb de BlueShield, blueshieldca.com, segn corresponda. Los documentos que estarn disponibles a travs del sitioweb blueshieldca.com son los siguientes:

Evidencia de cobertura(EOC, por sus siglas en ingls) y Acuerdo de servicios de salud/pliza Declaracin de beneficios(SOB, por sus siglas en ingls) Resumen de beneficios y cobertura(SBC, por sus siglas en ingls) Anexos de su EOC o pliza Al obtener un documento de manera electrnica, confirma su autorizacin para recibir material por correo electrnico. Tambin tiene derecho a recibir

material impreso por correo postal en cualquier momento y sin costo alguno. Si desea recibir material impreso por correo postal o cancelar la autorizacin para recibir comunicados por correo electrnico, o si tiene alguna pregunta,

llame al(888)256-3650. He revisado todas las respuestas que se relacionan conmigo en esta solicitud. He ledo el resumen de los beneficios, el Resumen de beneficios y cobertura(SBC), los trminos y condiciones de la cobertura, y las autorizaciones proporcionadas anteriormente. Con mi propia firma a continuacin, declaro que, a mi leal saber y entender, la informacin que di en esta solicitud es exacta y est completa, y entiendo y acepto los trminos y condiciones de la cobertura y las autorizaciones que he proporcionado. (Importante: Todos los solicitantes adultos deben firmar a continuacin). Entiendo que debo informar a BlueShield si hay algn cambio o diferencia en la informacin que inclu en esta solicitud antes de que comience mi inscripcin en un plan de BlueShield.

Firma del solicitante/padre, madre o tutor legal Fecha de hoy Nombre en letra de imprenta (y vnculo si el solicitante es menor de edad)

Firma del cnyuge/pareja conviviente del solicitante (si solicita cobertura)

Fecha de hoy Nombre en letra de imprenta




Firma del familiar de 18aos en adelante (si solicita cobertura) Fecha de hoy Nombre en letra de imprentaImportante: Enve la solicitud en un perodo de treinta(30)das despus de haber colocado la fecha y su firma. Debemos recibir su solicitud durante el perodo de inscripcin abierta, o bien en un perodo de sesenta(60)das despus de la circunstancia que desencaden una inscripcin especial.


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Parte 6: Informacin del productor; debe ser completada por un agente autorizado de Blue Shield1. Usted complet esta solicitud? c S c No

2. Si la respuesta es S, hizo las preguntas de esta solicitud exactamente como aparecen aqu? c S c No

3. Registr las respuestas exactamente con la informacin que recibi? c S c No Si su respuesta es No, incluya una explicacin:

4. Desea que el acuerdo de servicios de salud/pliza se enve directamente al suscriptor? c S c No

Nombre del productor (la entidad o el individuo que recibir las comisiones)

Direccin electrnica c Actualizar direccin electrnica Nmero del productor

N. de telfono ( ) c Actualizar n. de telfono Nmero de fax ( ) c Actualizar n. de fax

Direccin del productorc Actualizar direccin

Ciudad Estado Cdigo postal

Nombre del superproductor Nmero del superproductor

Firma del productor (obligatoria) Fecha de hoy (obligatoria) Nombre en letra de imprenta

Productores: Asegrese de que todas las partes de la solicitud estn completas. En el caso de que falte informacin o de que la informacin est incompleta, es posible que BlueShield se comunique directamente con el solicitante para obtener la informacin completa.

Parte 7: Informacin sobre la facturacin y el pagoCalcule las cuotas/primas mensuales aproximadas:

Visite blueshieldca.com o hable con su agente para conocer el costo aproximado de las cuotas/primas.

La cuota/prima del primer mes se debe pagar al momento de presentar la solicitud.

BlueShield emitir una cuota/prima final antes de cualquier fecha de comienzo de la cobertura. Si la cantidad final es diferente de la cuota/prima aproximada y se adeudan cantidades adicionales, debemos recibir el pago para que comience la cobertura.

Opciones de pago

Su cuota/prima del primer mes puede pagarse por medio de las siguientes opciones:

Transferencia electrnica de fondos de su cuenta corriente o de ahorros.

Tarjeta de pago: Para hacer los pagos, se aplica un cargo a su tarjeta de dbito o crdito.

Cheque o giro postal.

Opciones de pago: (Se requiere el pago de las cuotas/primas con su solicitud).

Seleccione una de las siguientes opciones para los pagos:c Transferencia electrnica de fondos de una cuenta corriente o de ahorros. (Complete la seccinA a continuacin).c Tarjeta de pago (tarjeta de dbito o crdito). (Complete la seccinB a continuacin).c Cheque* o giro postal (solo si la solicitud se enva por correo).

* Cuando paga con un cheque, autoriza a BlueShield a usar la informacin de su cheque para hacer una transferencia electrnica de fondos por nica vez de su cuenta o a procesar el pago como una transaccin de cheque. Cuando usemos la informacin de su cheque para hacer una transferencia electrnica de fondos, estos se debitarn de su cuenta tan pronto como aprobemos su solicitud, y norecibir el cheque de vuelta a travs de su institucin financiera.


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Parte 7 (continuacin): Formulario de autorizacin de pagoInformacin del solicitante

Nombre del solicitante

Direccin postal N. de apto.


N. de telfono del solicitante durante el da ( )

Mtodo de pago

A. Pago por medio de una cuenta corriente o de ahorros: c Cuenta corriente c Cuenta de ahorros

Nmero de ruta/transferencia bancaria

Nmero de cuenta bancaria

Titular(es) de la cuenta bancaria

Nombre de la institucin financiera

Direccin de la sucursal


N. de telfono de la sucursal ( )

B. Tarjeta de pago (solo Visa o MasterCard)

Nombre del titular de la tarjeta

Direccin de facturacin del titular de la tarjeta N. de apto.


Nmero de la tarjeta de pago

Tipo de tarjeta: c Visa c MasterCard Fecha de vencimiento (mm/aaaa) ___/_______

Autorizacin y firma(s)

Se aplicar una de las siguientes reglas, segn el mtodo de pago que seleccion arriba:

Pago de la cuota/prima con tarjeta (tarjeta de dbito o crdito):Autorizo a mi plan, BlueShieldofCalifornia o BlueShieldofCalifornia Life&Health InsuranceCompany(BlueShield), a cargar la cuota/prima del primer mes en la tarjeta de dbito o crdito (tarjeta de pago) indicada arriba. Esta autorizacin es vlida nicamente para cargar la cuota/prima del primer mes adeudada a BlueShield. Entiendo que, si se aprueba mi solicitud, mi tarjeta de pago tendr un cargo por la cuota/prima del primer mes. Adems, entiendo que puede aplicarse una tarifa diferente para la cobertura aprobada. Si me aceptan con una tarifa diferente, BlueShield me comunicar la cantidad correcta de las cuotas/primas mensuales antes de la fecha de comienzo original de la cobertura; dicha cantidad se pagar segn lo establecido en esta autorizacin.

Pago de la cuota/prima por medio de una cuenta corriente o de ahorros:Autorizo a mi plan, BlueShieldofCalifornia o BlueShieldofCalifornia Life&Health InsuranceCompany(BlueShield), a cargar la cuota/prima del primer mes en la cuenta bancaria indicada arriba. Esta autorizacin es vlida nicamente para cargar la cuota/prima del primer mes adeudada a BlueShield. Entiendo que, si se aprueba mi solicitud, mi cuenta bancaria tendr un cargo por la cuota/prima del primer mes. Adems, entiendo que puede aplicarse una tarifa diferente para la cobertura aprobada. Si me aceptan con una tarifa diferente, BlueShield me comunicar la cantidad correcta de las cuotas/primas mensuales antes de la fecha de comienzo original de la cobertura; dicha cantidad se pagar segn lo establecido en esta autorizacin.

Al firmar a continuacin, acepto los trminos y condiciones de este formulario de autorizacin y declaro que he recibido una copia de este formulario. Entiendo que todas las operaciones de pago deben cumplir con las reglas de las leyes de los EstadosUnidos.

Es posible que los pagos sean procesados por un proveedor externo en nombre de BlueShield.

Firma del titular de la tarjeta/titular de la cuenta Nombre en letra de imprenta

_____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ ______/______/___________Nmero de Seguro Social Fecha




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Parte 7: Informacin sobre la facturacin y el pagoCalcule las cuotas/primas mensuales aproximadas:

Visite blueshieldca.com o hable con su agente para conocer el costo aproximado de las cuotas/primas.

La cuota/prima del primer mes se debe pagar al momento de presentar la solicitud.

BlueShield emitir una cuota/prima final antes de cualquier fecha de comienzo de la cobertura. Si la cantidad final es diferente de la cuota/prima aproximada y se adeudan cantidades adicionales, debemos recibir el pago para que comience la cobertura.

Opciones de pago

Su cuota/prima del primer mes puede pagarse por medio de las siguientes opciones:

Transferencia electrnica de fondos de su cuenta corriente o de ahorros.

Tarjeta de pago: Para hacer los pagos, se aplica un cargo a su tarjeta de dbito o crdito.

Cheque o giro postal.

Opciones de pago: (Se requiere el pago de las cuotas/primas con su solicitud).

Seleccione una de las siguientes opciones para los pagos:c Transferencia electrnica de fondos de una cuenta corriente o de ahorros. (Complete la seccinA a continuacin).c Tarjeta de pago (tarjeta de dbito o crdito). (Complete la seccinB a continuacin).c Cheque* o giro postal (solo si la solicitud se enva por correo).

* Cuando paga con un cheque, autoriza a BlueShield a usar la informacin de su cheque para hacer una transferencia electrnica de fondos por nica vez de su cuenta o a procesar el pago como una transaccin de cheque. Cuando usemos la informacin de su cheque para hacer una transferencia electrnica de fondos, estos se debitarn de su cuenta tan pronto como aprobemos su solicitud, y norecibir el cheque de vuelta a travs de su institucin financiera.

Informacin del solicitante

Nombre del solicitante

Direccin postal N. de apto.


N. de telfono del solicitante durante el da ( )

Mtodo de pago

A. Pago por medio de una cuenta corriente o de ahorros: c Cuenta corriente c Cuenta de ahorros

Nmero de ruta/transferencia bancaria

Nmero de cuenta bancaria

Titular(es) de la cuenta bancaria

Nombre de la institucin financiera

Direccin de la sucursal


N. de telfono de la sucursal ( )

B. Tarjeta de pago (solo Visa o MasterCard)

Nombre del titular de la tarjeta

Direccin de facturacin del titular de la tarjeta N. de apto.


Nmero de la tarjeta de pago

Tipo de tarjeta: c Visa c MasterCard Fecha de vencimiento (mm/aaaa) ___/_______

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Autorizacin y firma(s)

Se aplicar una de las siguientes reglas, segn el mtodo de pago que seleccion arriba:

Pago de la cuota/prima con tarjeta (tarjeta de dbito o crdito):Autorizo a mi plan, BlueShieldofCalifornia o BlueShieldofCalifornia Life&Health InsuranceCompany(BlueShield), a cargar la cuota/prima del primer mes en la tarjeta de dbito o crdito (tarjeta de pago) indicada arriba. Esta autorizacin es vlida nicamente para cargar la cuota/prima del primer mes adeudada a BlueShield. Entiendo que, si se aprueba mi solicitud, mi tarjeta de pago tendr un cargo por la cuota/prima del primer mes. Adems, entiendo que puede aplicarse una tarifa diferente para la cobertura aprobada. Si me aceptan con una tarifa diferente, BlueShield me comunicar la cantidad correcta de las cuotas/primas mensuales antes de la fecha de comienzo original de la cobertura; dicha cantidad se pagar segn lo establecido en esta autorizacin.

Pago de la cuota/prima por medio de una cuenta corriente o de ahorros:Autorizo a mi plan, BlueShieldofCalifornia o BlueShieldofCalifornia Life&Health InsuranceCompany(BlueShield), a cargar la cuota/prima del primer mes en la cuenta bancaria indicada arriba. Esta autorizacin es vlida nicamente para cargar la cuota/prima del primer mes adeudada a BlueShield. Entiendo que, si se aprueba mi solicitud, mi cuenta bancaria tendr un cargo por la cuota/prima del primer mes. Adems, entiendo que puede aplicarse una tarifa diferente para la cobertura aprobada. Si me aceptan con una tarifa diferente, BlueShield me comunicar la cantidad correcta de las cuotas/primas mensuales antes de la fecha de comienzo original de la cobertura; dicha cantidad se pagar segn lo establecido en esta autorizacin.

Al firmar a continuacin, acepto los trminos y condiciones de este formulario de autorizacin y declaro que he recibido una copia de este formulario. Entiendo que todas las operaciones de pago deben cumplir con las reglas de las leyes de los EstadosUnidos.

Es posible que los pagos sean procesados por un proveedor externo en nombre de BlueShield.





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Blue Shield of California50 Beale Street, San Francisco, CA 94105 blueshieldca.com

Aviso de informacin acerca de los requisitos de no discriminacin y accesibilidad

La discriminacin est en contra de la ley

Blue Shield of California respeta las leyes federales de derechos civiles pertinentes y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Blue Shield of California:

Brinda asistencia y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de forma efectiva con nosotros. Por ejemplo:

- Servicio de intrpretes idneos de lenguaje de seas

- Informacin escrita en otros formatos (entre ellos, letra grande, audio, formatos electrnicos accesibles y otros formatos)

Ofrece servicios de idiomas sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el ingls. Por ejemplo:

- Servicio de intrpretes idneos

- Informacin escrita en otros idiomas

Si necesita alguno de estos servicios, comunquese con el coordinador de derechos civiles de Blue Shield of California.

Si considera que Blue Shield of California no ha brindado estos servicios de manera satisfactoria o ha discriminado a alguna persona por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el coordinador de derechos civiles de Blue Shield of California, cuya informacin de contacto es la siguiente:

Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007

Telfono: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (916) 350-7405 Correo electrnico: [email protected]

Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrnico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro coordinador de derechos civiles est a su disposicin. B

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Tambin puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrnica a travs del Complaint Portal (Portal de presentacin de quejas) de dicha oficina, que se encuentra disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf; o bien puede hacerlo por correo postal o por telfono:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Los formularios de presentacin de quejas estn disponibles en: www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. Tambin puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al telfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificacin de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

Blue Shield ID /

(866) 346-7198(Chinese)

QUAN TRNG: Qu v c th c l th ny khng? Nu khng, chng ti c th nh ngi gip qu v c th. Qu v cng c th nhn l th ny c vit bng ngn ng ca qu v. c h tr min ph, vui lng gi ngay n Ban Dch v Hi vin/Khch hng theo s mt sau th ID Blue Shield ca qu v hoc theo s (866) 346-7198. (Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sanumerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)

Baa kohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77nitago b77n7ghah? Doo b77n7ghahg 7, naaltsoos nich8 yiid0o[tah7g77 a nihee hl=. D77 naaltsoos a[d0 t11 Din4 kehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0 sh7k1 adoowo[ n7n7zing0 nihich8 b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47hod7lzin7g7 bined44 bik11 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8 hod77lnih. (Navajo)

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(Arabic)).866( 346-7198 Blue Shield

TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)

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