SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE ENTIDADES ASOCIATIVAS

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1er Apellido 2º Apellido:

Nombre:

D.N.I / N.I.F:

Teléfono:

Correo electrónico:

Cargo que ostenta o condición en la que actúa:

A efectos de notificaciones: Indique el domicilio en el que prefiera que se efectúe la notificación :

Domicilio del solicitante: Vía: Nº: Piso: Letra

Domicilio de la entidad : Vía: Nº: Piso: Letra

Provincia:

Localidad:

C. P.:

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Denominación: Ámbito de actuación:

Domicilio social: Provincia:(1)

Localidad:

C.P.:

Teléfono:

Correo electrónico: Página web:

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Acta fundacional

Estatutos por los que se regirá la entidad

Autorización de uso del domicilio social

Justificante del pago de la tasa

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Autorizo a la Administración de la Comunidad de Castilla y León, para obtener directamente y/o por medios telemáticos la información contenida en el Documento Nacional de Identidad, cuya obligación de aportar queda suprimida al amparo de lo dispuesto en el Decreto 23/2009, de 26 de marzo.

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De acuerdo con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y las normas que la desarrollan:

- Doy mi consentimiento para que los datos aportados en este formulario y en la documentación anexa se incorporen a un fichero para su tratamiento automatizado cuya finalidad será posibilitar todas las actuaciones necesarias para la tramitación y resolución de la convocatoria de la subvención.

- La Consejería de la Presidencia le informa de que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la Ley mediante escrito dirigido a la Consejería de la Presidencia, cuya dirección es Calle Santiago Alba, 1, 47008 de Valladolid. Para ello existe un modelo normalizado aprobado por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero (BOCyL de 28 de febrero).

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LIC

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De acuerdo con todo lo anterior, al amparo de lo establecido en la normativa reguladora del Derecho de Asociación, en los términos que se derivan de esta solicitud y de la documentación que se aporta, se solicita la inscripción en el Registro de Asociaciones de esta asociación

federación, confederación o unión de asociaciones

En ………………………............…. a …….. de ……………………………. de …………

Firma:

Información Administrativa: Para cualquier consulta o sugerencia relacionada con la materia o para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de

información administrativa 012.

DELEGACIÓN TERRITORIAL DE LA JUNTA DE CASTILLA Y LEÓN EN (1)………………………….

Códig

o I

AP

A:

n.º

1550, 1551