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Información Básica de la Empresa Diligenciar en letra imprenta, tinta negra y sin tachones ni enmendaduras.

Fecha de Diligenciamiento

Ciudad

Razón Social NIT.

Dirección Principal Ciudad

Teléfono Extensión Fax

Correo Electrónico

Preferencia de envío de Tipo de Empresa:

No. de Empleados

¿Los recursos que destinará a los productos de Old Mutual son Públicos? Si No

¿Los recursos que destinará a los productos de Old Mutual están sujetos al régimen de inversión de excedentes de liquidez señalado por el Decreto 1525 de 2008 y demás normas que lo modifiquen. SI NO

Cuál es el Grupo Contable al que pertenece la empresa?

Privada Mixta Pública

No. Lugar de Expedición Fecha de

Nombres Apellidos

Cargo Dirección

Ciudad Teléfono Ext.

Representante Legal

D D / M M / A A

D D / M M / A A

Detalle otros ingresos originados en Monto Mensual($) COP:¿Tiene otros ingresos?

Total activos ($) COP

¿Los dineros que se van a aportar provienen de la actividad relacionada anteriormente? ¿Cuál?

Total pasivos ($) COP

ConceptoSI NO

SI NO

Ingresos Mensuales ($) COP Egresos Mensuales ($) COP

SI NO

¿Realiza transacciones en moneda extranjera?

Tipo de Operación

Identificación Producto Entidad

Valor Promedio $ (COP) síaPdaduiC

Tipo de Producto

adenoM

Grupo 1 – Normas NIIF Plenas Grupo 2 – Normas NIIF Pymes Grupo 3 – Normas SFC Grupo 4 - Otros

Grupo 1:Opción para clasificar aquellos negocios que por mandato normativo o contractual se encuentran obligados a reportar su información financiera bajo las normas expedidas mediante el Decreto 2784 de 2012 y sus modificatorios. Grupo 2:Opción para clasificar aquellos negocios que por mandato normativo o contractual se encuentran obligados a reportar su información financiera bajo las normas expedidas mediante el Decreto 3022 de 2013 y sus modificatorios. Grupo 3:Opción para clasificar aquellos negocios que no se encuentran incluidos en las demás categorías. Grupo 4:Opción para clasificar únicamente aquellos negocios que contractualmente hayan pactado el reporte de información financiera en los marcos emitidos por la Contaduría General de la Nación.

Actividad Económica Principal: Sector:Código CIIU (Acorde con lo establecido en el código internacional CIIU)

¿Administra recursos públicos? Si No

Correspondencia y Extractos*: ElectrónicoFísico

Persona Jurídica

Solicitud de Vinculación / ActualizaciónInformación Básica del Cliente

Marque con una X la opción seleccionadaVinculación inicial

Actualización Datos(Diligencie sólo la información que requiere actualizar)

actividades diferentes a la principal:

Expedición:Tipo y número de documento de identidad: CC

CE Pasaporte

FOR

-006

820

1512

Diligenciar en letra imprenta, tinta negra y sin tachones ni enmendaduras. Diligenciar en letra imprenta, tinta negra y sin tachones ni enmendaduras. Diligenciar en letra imprenta, tinta negra y sin tachones ni enmendaduras. Diligenciar en letra imprenta, tinta negra y sin tachones ni enmendaduras.

DV

No Enviar

Dirección AdicionalCiudad

Departamento

Departamento

DirecciónPrincipal

FísicoDirecciónAdicional

Total patrimonio ($) COP

Gran Contribuyente Sujeto a Retención Exento de GMF Auto Retenedor Rete CREESI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Relacione los datos del Representante Legal Principal

Información Financiera, Tributaria y FATCA*

* Las notificaciones de transacciones las recibirá en su correo electrónico y/o celular registrado. Tenga en cuenta que si seleccionó la opción de envío Electrónico, los extractos estarán disponibles pormedio de Consulta Electrónica a través de nuestro web www.oldmutual.com.cowww.oldmutual.com.cowww.oldmutual.com.cowww.oldmutual.com.coportal de clientes en la página

SI NO

¿Entidad constituida y/o con domicilio fiscal en otro(s) país(es) diferente(s) a Colombia?

* Si su respuesta es "Si", indique el país o países de Constitución, Organización o Residencia Fiscal, con su respectivo número de identificación tributaria o equivalente:

* FATCA (Foreign Account Tax Compliance) Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras.

País:País, si posee más de uno: País, si posee más de dos:

Número de identificación tributaria o Equivalente: Número de identificación tributaria o Equivalente: Número de identificación tributaria o Equivalente:

* Si alguno de los países relacionados anteriormente es Estados Unidos de América o alguno de sus países adheridos, diligencie el anexo 'Auto-Declaración de Información tributaria personas jurídicas constituidas, organizadas o con residencia fiscal en EEUU'

* Si su respuesta es "No" o ninguno de los países relacionados anteriormente es Estados Unidos de América o alguno de sus países adheridos, diligencie el anexo 'Auto-Declaración de Información tributaria personas jurídicas que NO están constituidas, organizadas, ni tienen residencia fiscal en EEUU'

rortiz

Stamp

Persona Contacto

Composición Accionaria

Declaraciones

Relacione los datos del Representante Legal Suplente (Si lo hay)

Diligencie si existen accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital social, aporte o participación.

NITCECC PAS

SI NO

No. Identificación

¿Es responsable del pago de impuestos en otro país?

% Participación

Tipo de documento de identificación

Nombres y Apellidos / Razon SocialNacionalidad

¿En cuál(es)?Si es responsable del pago de impuestos en E.E.U.U, indique su número de identificación tributaria - TIN

SI NO

No. Identificación


% Participación




SI NO

No. Identificación


% Participación




SI NO

No. Identificación

ACCIONISTA 2

ACCIONISTA 1

ACCIONISTA 3

ACCIONISTA 4

ACCIONISTA 5


% Participación




SI NO

No. Identificación


% Participación




1. La empresa autoriza que la información aquí contenida sea utilizada por cualquiera de las siguientes compañías: Old Mutual Pensiones y Cesantías S.A., cualquier otra compañía vinculada con Old Mutual Holding de Colombia S.A., Old Mutual Fiduciaria S.A., Old Mutual Seguros de Vida S.A., Old Mutual Planeación Financiera S.A., y Old Mutual Valores S.A., que pertenecen al grupo empresarial o económico, liderado por Old Mutual Holding de Colombia S.A., en adelante denominados Old Mutual.2. Declaramos que la información suministrada en este documento es verídica y la empresa autoriza a Old Mutual a reportar, procesar y divulgar a una central de riesgo, comprometiéndonos a actualizarla anualmente.3. En relación con el origen de fondos, declaro a Old Mutual (1) que los recursos que entrego y entregaré, provienen de las fuentes relacionadas en la información deactividad económica y financiera registradas en este formato y no provienen de ninguna actividad ilícita, (2) que no admitiré que terceros efectúen depósitos en mis cuentas con fondos de actividades ilícitas, ni efectuaré transacciones destinadas a dichas actividades o en favor de personas relacionadas con las mismas. De presentarsecualquier inexactitud en la información suministrada en el presente formulario o si se llegara a configurar alguna circunstancia descrita en el numeral (2) de esta declara-ción, autorizo a Old Mutual a cancelar mis productos voluntarios acorde con las condiciones establecidas en el reglamento del cual tengo conocimiento. 4. La empresa solicita que me suministre a través de medios electrónicos, telefónicos o físicos, a las direcciones y sitios atrás suministrados, cualquier información queesté relacionada con los servicios que Old Mutual presta, haciéndonos responsables por el uso y manejo del correo electrónico y asumimos cualquier perjuicio que lautilización del mismo cause a Old Mutual, a cualquier tercero o al suscrito. Como cliente solicito a Old Mutual la adjudicación de una clave de acceso para usar los servicios electrónicos ofrecidos y en los mismos términos y condiciones aquí contenidos. Acepto la responsabilidad por el uso y la confidencialidad de las claves que son entregadas por Old Mutual las cuales son personales e intransferibles, bajo el entendido que los riesgos inherentes a su utilización son asumidos por la empresa como cliente. Autoriza-mos a Old Mutual la entrega de las claves correspondientes a los servicios electrónicos y telefónicos por los medios que Old Mutual disponga. Como cliente me obligo anotificar a Old Mutual: a) La pérdida o robo de las claves b) El uso no autorizado de las claves c) Alguna falla, error o hecho en la utilización de las claves o direccionesanteriormente especificadas, o d)Acceso de terceros a las direcciones de correo electrónico consignadas en este documento.Como usuario de los servicios de Old Mutual acepto conocer que la seguridad de información transmitida a través de internet o de líneas telefónicas, no son responsabili-dad de Old Mutual.5. De acuerdo a la normativa vigente de la Superintendencia Financiera se establece la obligación de actualizar la información de clientes, por lo tanto aceptamos entregar los anexos requeridos como soporte para esta creación de cliente y/o actualización de datos dependiendo de la actividad económica.6. La empresa se compromete a informar a Old Mutual los cambios de los Representantes Legales o sus facultades tan pronto se establezcan, para lo cual entregaré elCertificado de Cámara de Comercio con expedición no superior a 30 días que contenga la debida actualización.

Tipo y número de No. Lugar de Expedición Fecha de

Nombres Apellidos

Cargo Dirección

Ciudad Teléfono Ext.

D D / M M / A A

Expedición:documento de identidad: CC CE Pasaporte

Tipo y número de No. Lugar de Expedición Fecha de

Nombres Apellidos

Correo Electrónico Teléfono Cargo

D D / M M / A A

Expedición:documento de identidad: CC CE Pasaporte

NITCECC PAS

NITCECC PAS

NITCECC PAS

NITCECC PAS

rortiz

Stamp

Autorización para el tratamiento de información representantes legales y otros terceros

Responsable del tratamiento. Marque con una X la(s) compañía(s) a la (s) que se autoriza como responsable del tratamiento de sus datos (en adelante y para efectos de esta autorización “El Responsable"), considerando el (los) producto(s) o servicio(s) contratado (s):

Old Mutual Pensiones y Cesant�as S.A.

Old Mutual Compa��a de Seguros de Vida S.A.

Old Mutual Sociedad Fiduciaria S.A.

Old Mutual Valores S.A. Sociedad Comisionista de Bolsa

Old Mutual Holding de Colombia S.A.

Old Mutual Planeaci�n Financiera S.A.

Declaración y Derechos del Titular de los datos. Declaro que he sido informado que: (i) El Responsable, actuará en los términos de la Ley de Protección de Datos como el Responsable del Tratamiento de mis datos personales; (ii) Ha puesto a mi disposición la línea de atención nacional 01 8000 517 526, el correo electrónico [email protected] y las oficinas de atención al cliente a nivel nacional, cuya información puedo consultar en www.oldmutual.com.co, disponibles de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., para la atención de requerimientos relacionados con el tratamiento de datos personales y el ejercicio de los derechos como titular de la información previstos en la Constitución y la ley, especialmente a conocer, actualizar, rectificar, suprimir la información personal, así como a revocar el consentimiento cuando en el Tratamiento no se respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales; (iii)Los derechos pueden ser ejercidos a través de los canales dispuestos por El Responsable para la atención al público y observando la Política de Tratamiento de Información disponible en www.oldmutual.com.co/protecciondedatos; (iv) Es voluntario responder preguntas que eventualmente sean realizadas sobre datos sensibles1 o datos de menores de edad2 , y que éstos últimos serán tratados respetando sus derechos fundamentales e intereses superiores.Teniendo en cuenta lo anterior, autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca a El Responsable y a quien le sean cedidos los derechos, para tratar mis datos personales y los de las personas naturales de quien suministro información para ser tratados de conformidad con las siguientes finalidades: 1. Fines necesarios para la ejecución del contrato y/o prestación del Servicio. (i) Efectuar las gestiones pertinentes para el desarrollo de la etapa precontractual,

contractual y pos contractual con El Responsable, respecto de cualquiera de los productos o servicios ofrecidos por El Responsable, que haya adquirido o, respecto de cualquier relación negocial subyacente que tenga con el mismo, así como dar cumplimiento a la ley colombiana o extranjera y a las órdenes de autoridades judiciales o administrativas; (ii) gestionar trámites, tales como solicitudes, quejas y reclamos, y realizar análisis de riesgos; (iii) Dar a conocer, transferir y/o trasmitir los datos personales en consecuencia de un contrato, ley o vínculo lícito que así lo requiera e implementar servicios de computación en la nube y/o administrar la información en sistemas y/o plataformas tecnológicas; (iv) Suministrar a autoridades, entes de control, asociaciones gremiales y a los sistemas manejados por éstas, los datos personales necesarios para la realización de estudios y en general la administración de sistemas de información del sector correspondiente, cuando aplique; (v)Conocer, proporcionar y reportar la información que repose en operadores de bancos de datos de información financiera de que trata la Ley 1266 de 2008 o las normas que la modifiquen o sustituyan; (vi) Acceder, consultar los datos personales que reposen o estén contenidos en bases de datos o archivos de cualquier Entidad Privada o Pública (entre otros, los Ministerios, Entes de Control, los Departamentos Administrativos, la DIAN, la Fiscalía, Registraduría Nacional del Estado Civil, Juzgados, tribunales y altas Cortes) ya sea nacional, internacional o extranjera; así como, tratar los datos personales y suministrarlos a las mismas. (vii) Transferir o transmitir a los miembros del grupo financiero Old Mutual o cualquier matriz o filial, o a terceros en virtud de un contrato necesario para la prestación del servicio contratado; (viii) Crear bases de datos para los fines descritos en la política de tratamiento de información y aviso de privacidad, disponibles en www.oldmutual.com.co/protecciondedatos; (ix) Envío de notificaciones transaccionales a través de medios electrónicos o de transmisión de datos tales como mail y SMS, así como informarme sobre actividades relacionadas a los programas de educación financiera; (x) Consolidar la información financiera, información de extractos y/o de los productos ofrecidos por las compañías Old Mutual en un solo documento junto con el extracto o en la visualización de los mismos en el portal transaccional de clientes, en los casos que aplique. SISISISISISISI NONONONONONONO

2.

SISISISISISISI NONONONONONONO

3.

1 Son datos sensibles aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar su discriminación, tales como aquellos que revelen el origen racial o étnico, la orientación política, las convicciones religiosas o filosóficas, la pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos o que promueva intereses de cualquier partido político o que garanticen los derechos y garantías de partidos políticos de oposición así como los datos relativos a la salud, a la vida sexual y los datos biométricos.2 En el evento en que se suministre información de menores de edad, el representante autoriza el tratamiento de los datos para los fines descritos en el presente documento.

Certifico que los datos personales, entre otros, los privados, semiprivados o sensibles, de terceros y menores (cuando aplique), suministrados en este formulario fueron obtenidos de conformidad a la Ley 1581 de 2012 y sus normas reglamentarias, así mismo, declaro que cuento con autorización expresa de sus titulares para transferencia, transmisión y tratamiento de Old Mutual conforme a los fines anteriormente descritos. En razón de lo anterior, Old Mutual podrá solicitar copia de la autorización en cualquier momento, de considerarlo pertinente.

Para todo lo anterior otorgo la autorización expresa e inequívoca a Old Mutual para tratar la información personal, de acuerdo con la política de tratamiento de datos personales y aviso de privacidad disponible en: www.oldmutual.com.co/. Asi mismo, Autorizo a Old Mutual a modificar o actualizar su contenido, a fin de atender reformas legislativas, políticas internas o nuevos requerimientos para la prestación u ofrecimiento de servicios o productos, dando aviso previo por medio de la página web de la compañía, y/o correo electrónico.

La información del formato del cual forma parte la presente autorización la he suministrado de forma voluntaria y es verídica.

*En el evento en que el representante legal exprese que no cuente con la autorización del tercero de quien suministra información, este formato deberá ser firmado directamente por el titular de la información.

Firma Persona Contacto

NombreIdentificaciónFecha

Firma de terceros*


Firma de terceros*


Firma de terceros*


Firma de terceros*


Firma de terceros*


Tratamiento de datos realizado por Compañías Old Mutual. (i) Dar a conocer, transferir y/o trasmitir los datos personales en consecuencia de un contrato de cualquier índole, ley o vínculo lícito que así lo requiera con fines comerciales, de mercadeo y venta cruzada de las empresas vinculadas al grupo Old Mutual, sus filiales, subordinadas o vinculadas (ii) Efectuar encuestas de satisfacción respecto de los bienes y servicios realizados por empresas vinculadas al grupo Old Mutual; (iii) Realizar actividades de comercialización de productos, verificación y actualización de información de las empresas vinculadas al grupo Old Mutual.

Relacionamiento estratégico. (i) Realizar invitaciones a eventos, mejorar productos y servicios u ofertar nuevos productos, y todas aquellas actividades asociadas a la relación comercial o vínculo existente o aquel que llegare a tener con El Responsable; (ii) Fines comerciales, de mercadeo y venta cruzada; (iii)Efectuar encuestas de satisfacción respecto de los bienes y servicios de sus aliados comerciales; (iv)Realizar actividades de segmentación e inteligencia de clientes; (v)Transferir o transmitir mis datos personales a terceros diferentes a Old Mutual con fines comerciales o de mercadeo.

SISISISISISISI NONONONONONONO

rortiz

Stamp

¿Ha sido claro en el origen de sus recursos?

Información Comercial

Agencia Clave/PROM

Nombre del FP No. de Identificación

Huella Indice Derecho (Dato Sensible)

Área para sticker de radicación

Firma Representante Legal

Firma

Nombre

Identificación

Información a diligenciar por parte del comercial

Constancia de entrevista personal

Lugar de la entrevista:

Fecha de la entrevista:

¿La información de ingresos, egresos, activos y pasivos son coherentes con el medio en el que se desempeña?

Hora de la entrevista: SatisfactoriaDD / MM / AA

SI NO

SI NO

El resultado de la entrevista fué: InsatisfactoriaAMPM

Firma del asesor

LISTADO DE ANEXOS REQUERIDOSLISTADO DE ANEXOS REQUERIDOSLISTADO DE ANEXOS REQUERIDOSLISTADO DE ANEXOS REQUERIDOSLISTADO DE ANEXOS REQUERIDOSLISTADO DE ANEXOS REQUERIDOSLISTADO DE ANEXOS REQUERIDOSPERSONA JURÍDICAPERSONA JURÍDICAPERSONA JURÍDICAPERSONA JURÍDICAPERSONA JURÍDICAPERSONA JURÍDICAPERSONA JURÍDICA

Firma Representante Legal

Old Mutual Valores S.A.

Sociedad Comisionista de

Bolsa

Negocios

Fiduciarios

Fondos de Inversión

Colectiva

Contrato de Comisión y

Administración de ValoresOld Mutual Fondo de Inversión

Colectiva Liquidez

Solicitud Póliza de Old Mutual Seguro

Colectivo de Pensiones de Jubilación.

Cód. 0113Contrato Fiduciario

Prospecto del Fondo de

Inversión Colectiva

Respectivo

Contrato de Comisión y

Administración de ValoresProspecto del Fondo de

Inversión Colectiva Liquidez

PR

OD

UC

TO

Recuerde que la

información básica

de cliente, el anexo

financiero y el

certificado de

cámara y comercio o

su equivalente, tiene

una vigencia de 1

año a partir de la

fecha de

presentación; para

apertura de

productos

posteriores a este

tiempo se debe

actualizar la

información básica

del cliente persona

jurídica, entregar el

anexo financiero y

certificado de

cámara de comercio

físicos a su agente

comercial. Todos los

formatos deben

estar diligenciados

de acuerdo a las

instrucciones de

cada uno de ellos.

Solicitud de Vinculación Persona Jurídica Old Mutual Fiduciaria S.A. y Old Mutual Valores S.A.*

Cód. 0141

Encuesta de Perfil de Riesgo y Categorización del Inversionista

Cód. 0180

ORDENANTE

Formato de Información Básica del Ordenante

Cód. 0137

Copia del Documento de Identidad del Ordenante

Copia del Acta de Junta Directiva autorizando al Representante Legal (Si aplica)

Auto-Declaración de Información tributaria personas jurídicas constituidas, organizadas o con residencia fiscal en EEUU o Auto-Declaración de Información

tributaria personas jurídicas que NO están constituidas, organizadas, ni tienen residencia fiscal en EEUU

Old Mutual Seguros de Vida S.A. Old Mutual Fiduciaria S.A.

Old Mutual Seguro Colectivo de

Pensiones

CLIE

NT

E

Solicitud Vinculación / Actualización Información Básica del Cliente Persona Jurídica.

Cód. 0068

Fotocopia del NIT o RUT

Original del Certificado de Cámara de Comercio con expedición no superior a 3 meses o certificado de constitución y Gerencia

Copia ampliada al 150% de los documentos de identificación de los Representantes Legales

Copia de los Estados Financieros del año gravable inmediatamente anterior, firmado por Contador Público.

Copia de la Declaración de Renta de la Compañía del año gravable inmediatamente anterior.

Auto-declaración de información Tributaria Personas Jurídicas constituidas, organizadas o con residencia fiscal en EEUU

II. Identificación como “Specified US Person”

Nota informativa para el cliente: Sus datos podrían ser reportados a las autoridades tributarias locales en cumplimiento de la normativa de información fiscal. Igualmente la falta o el incorrecto diligenciamieto de la presente declaración podría dar lugar a la práctica de retenciones tributarias en cumplimiento de la normativa de intercambio de información fiscal.

1 Por favor seleccione qué tipo de Entidad es, de acuerdo con las leyes de los Estados Unidosa) Entidad de EE.UU cotizada en bolsa o filial de un grupo que cotiza en bolsa; Registre el nombre del mercado de valores reconocido en el que cotiza la

entidad o su matriz: _______________________________________________________________________ (finalice en la sección V)b) Entidad gobierno de EE.UU. o alguna de sus agencias (finalice en la sección V)c) Entidad de EEUU exenta bajo sección 501(a) del Código de Rentas de EE.UU. (finalice en la sección V)d) Institución financiera de EEUU según la normativa Americana de identificación tributaria (ver instrucciones). (siga al numeral 2 de esta sección)e) Ninguna de las anteriores (siga a la sección III y continúe en el numeral 2 de esta sección)

2 ¿Es una Entidad de inversión gestionada por una Institución Financiera ? (ver instrucciones) (marque sólo una opción)a) Si (siga a la sección IV numeral 4 y finalice en la sección V)b) No (siga a la sección IV numeral 1 y finalice en la sección V)

III. Número de identificación tributaria (TIN)

IV. Identificación de Entidades pasivas

Por favor Indique su “Social Security Number (SSN)” o “Employer Identification Number (EIN)” vigente:

1 ¿Al menos el 50% de los ingresos de la Entidad son ingresos pasivos (rendimientos financieros, alquileres, derechos de autor, etc.)? (ver instrucciones) (marque sólo una opción)

a) Si (siga al numeral 3 de esta sección)b) No (siga al numeral 2 de esta sección)

2 ¿Al menos el 50% de los activos poseídos por la Entidad tienen como fin la generación de ingresos de origen pasivo (rendimientos financieros, alquileres, derechos de autor, etc.)? (marque sólo una opción)

a) Si (siga al numeral 3 de esta sección)b) No (finalice en la sección V)

3 ¿Responde la Entidad a alguna de las siguientes categorías? (marque sólo una opción)a) Entidad holding de un grupo no financiero (finalice en la sección V)b) Entidad de nueva constitución (menor a 24 meses desde la constitución); Registrar la fecha de constitución de la entidad: DD / MM / AAAA

(finalice en la sección V)c) Entidad en liquidación; Registrar la fecha de entrada en liquidación de la entidad: DD / MM / AAAA (finalice en la sección V)d) Entidad de tesorería dentro de un grupo no financiero (finalice en la sección V)e) Entidad sin ánimo de lucro (finalice en la sección V)f) Organización internacional (finalice en la sección V)g) Beneficiario efectivo exento: Entidad perteneciente a un beneficiario efectivo exento (finalice en la sección V)h) Gobierno o una subdivisión del mismo (finalice en la sección V)i) Entidad cotizada en un mercado reconocido o filial de la misma; Registrar el nombre del mercado de valores reconocido en el que cotiza la entidad o su

matriz: ___________________________________________________________________ (finalice en la sección V)j) Ninguna de las anteriores Entidades (siga al numeral 4 de esta sección)

4 Debera diligenciar el anexo 'Auto-declaración de Información tributaria - Individuo que ejerce el control en la entidad' para cada uno de los individuos que ejerzan el control de la entidad (ver instrucciones), solo en caso de haber contestado alguna de las siguientes opciones:

a) Si ha marcado en la sección II numeral 2 la opción a) (entidad de inversión gestionada por otra institución financiera)b) Si ha marcado en la sección IV numeral 3 la opción j) (categoria entidad pasiva)

FOR

-018

820

1602

I. Identificación de la Entidad

V. Certificación

Declaro que he revisado la información contenida en este formulario y que, en lo que respecta mi conocimiento, dicha información es cierta, completa y actualizada. Adicional-mente, declaro que soy la persona autorizada a firmar en nombre de la Entidad a la que corresponde este formulario

Finalmente, me comprometo a informar a la Entidad si se produce un cambio en la información contenida en este formulario.

Firma

Nombre Identificación Cargo Huella Indice Derecho

(Dato sensible)


Día Mes Año

Denominación / Razón Social

Dirección Ciudad Departamento País

País de constitución, organización o residencia tributaria 1:

País de residencia tributaria 2 (si posee más de uno):

N° Identificación tributaria 1:

N° Identificación tributaria 2: N° Identificación tributaria 3:País de residencia tributaria 3 (si posee más de dos):

Sección I: Identificación de la Entidad

Instrucciones Generales - Estatus de Entidad de EEUU

Si su jurisdicción de residencia tributaria no preveé la expedición de un número de identificación tributaria, diligencie en este campo un equivalente funcional a través del cual suela identificarse ante las autoridades de su jurisdicción (número de seguridad social, número personal de identificación, número de registro civil, número de identificación ante el registro mercantil etc.)

Sección IV: Identificación de Entidades pasivas

A continuación se incluye una definición no exhaustiva de ingreso pasivo. Los Ingresos pasivos incluyen: 1. Dividendos e ingresos equivalentes.2. Intereses e ingresos equivalentes.3. Rentas y royalties distintas de aquellos que procedan de una actividad principal o de negocios en los que participe alguno de los empleados de la sociedad.4. Rentas vitalicias y contratos equivalentes que dan derecho a cobro de rentas.5. Plusvalías/minusvalías por la venta de algún producto financiero que de origen a uno de los casos mencionados anteriormente. 6. Plusvalías/minusvalías por la venta de futuros, forwards, opciones y transacciones similares sobre cualquier activo financiero. 7. Plusvalías netas por la venta de divisas.8. Ingresos netos originados por swaps.9. Cantidades recibidas por contratos de seguros con valor monetario.10. Cantidades obtenidas por una compañía de seguros en relación con las reservas de los seguros y contratos de rentas vitalicias y contratos equivalentes.Los anteriores ingresos no serán considerados pasivos cuando los mismos procedan del desarrollo de una actividad económica real.3: Definicion- Entidad holding de un grupo no financiero: Entidad estadounidense distinta de una institución financiera estadounidense cuyas actividades consisten sustancial-mente en la tenencia (total o parcial) de las acciones en circulación de una o más filiales no financieras, así como en la prestación de servicios a dichas filiales y en su financiación; - Entidad de nueva constitución (menor a 24 meses desde la constitución) no financiera: La Entidad estadounidense distinta de una Institución financiera noestadounidense no tiene aún actividad económica ni la ha tenido anteriormente, pero invierte capital en activos con la intención de llevar a cabo una actividad distinta de la de una Institución financiera; no obstante, la Entidad estadounidense distinta de una Institución financiera estadounidense no tendrá derecho a esta excepción unavez transcurrido el plazo de 24 meses contados a partir de su constitución inicial; - Entidad en liquidación: La Entidad estadounidense distinta de una Institución financiera estadounidense no ha sido una Institución financiera en los últimos cinco años y se encuentra en proceso de liquidación de sus activos o de reorganización con vistas a continuar o reiniciar una actividad distinta de la de Institución financiera; - Entidad de tesorería dentro de un grupo no financiero: Es un miembro de un grupo no financiero;

* No mantiene cuentas financieras (que no sean cuentas mantenidas para miembros de su grupo);* No efectúa pagos sujetos a retención a ninguna persona que no sea miembro de su grupo que no sean FFI limitadas o sucursales limitadas;* No mantiene cuentas (que no sean cuentas depositarias en el país en el cual la entidad esté operando para pagar gastos) con o recibe pagos de ningún agente

de retención que no sea un miembro de su grupo; * No ha acordado reportar bajo la sección 1.1471-4(d)(ii)(C) o de otro modo actuar como un agente para propósitos del capítulo 4 en representación de cualquier

institución financiera, incluyendo a un miembro de su grupo.- Entidad sin ánimo de lucro: La Entidad estadounidense distinta de una Institución financiera estadounidense cumple todos los requisitos siguientes:

* Está establecida y opera en su país de residencia, exclusivamente con fines religiosos, benéficos, científicos, artísticos, culturales o educativos; * Está exenta del impuesto sobre la renta en su país de residencia; * No tiene accionistas o socios que sean beneficiarios efectivos o propietarios de su renta o de sus activos; * La legislación aplicable del país de residencia de la Entidad o sus documentos de constitución impiden la distribución de rentas o activos de la entidad, o impiden

su asignación en beneficio de una persona particular o de una entidad no benéfica, excepto en el desarrollo de la actividad benéfica de la entidad, o como pago de una contraprestación razonable por servicios recibidos, o como pago de lo que constituiría un precio justo de mercado por las propiedades adquiridas por laEntidad; y v. La legislación aplicable del país de residencia de la entidad, o sus documentos de constitución, exigen que, tras la liquidación o disolución de laentidad, todos sus activos se distribuyan a una Entidad estatal u otra organización sin ánimo de lucro, o se reviertan a la administración del país de residencia de la entidad o de una subdivisión política del mismo

- Organización internacional: Cualquier organización internacional pública que posee privilegios, exenciones e inmunidad propia de una organización internacional- Beneficiario efectivo exento: entidades gubernamentales, organismos internacionales, ciertos fondos de pensiones, etc. exentas de cumplir con FATCA; - Gobierno o una subdivisión del mismo: Subdivisiones políticas y entidades controladas por dicho gobierno estadounidense.- Entidad cotizada en un mercado reconocido o filial de la misma:

Tipo 1* La entidad es una corporación extranjera que no es una institución financiera; y* Las acciones de tal corporación están regularmente negociadas en uno o más mercados establecidos de valores;* La entidad debe proveer el nombre del o de los mercados establecidos de valores en los cuales la acción esté siendo regularmente negociada.

Tipo 2 * La entidad es una corporación extranjera que no es una institución financiera; y* La entidad es miembro del mismo grupo afiliado ampliado de una entidad cuyas acciones son regularmente negociadas en un mercado establecido de valores;* La entidad debe proveer el nombre de la entidad cuya acción es regularmente negociada en un mercado establecido de valores y proveer el nombre del mercado

establecido de valores en el cual tal acción esté siendo regularmente negociada.

Importante: Las definiciones siguientes tienen carácter orientativo. La definición oficial de los términos de este formulario deben ser interpretados según la normativa de información tributaria aplicable.

Número de Identificación tributaria o Equivalente

Sección II: Identificación como “Specified US Person”

El término “instituciones financieras” se refiere a cualquier persona jurídica que es:Una Entidad financiera (bancos, fideicomisos o trusts, brokers, sociedades y agencias de valores y otras empresas de inversión) definidas bajo leyes de los EE.UU en las secciones 403(b), 457(g), 584(a), 664(c), 581, 851, 856 o 4947(a)(1) del Código de Rentas de EE.UU.2: Definición de Entidad de inversiónEl término "Entidad de inversión" se refiere a cualquier Entidad: a) Cuya actividad económica principal consiste en la realización de una o más de las siguientes actividades u operaciones en nombre o a favor de un cliente:

I. Operaciones con instrumentos del mercado monetario (cheques, letras y certificados de depósito, derivados, etc.); cambio de divisas; instrumentos de losmercados de cambio y monetario e instrumentos basados en índices; valores negociables o negociación de futuros de productos básicos,

II. Gestión de inversiones individuales y colectivas;III. Otras forma de inversión, administración o gestión de activos financieros o dinero en nombre de terceros,

b) Cuya renta bruta es atribuible principalmente a la inversión, reinversión o negociación en activos financieros, si la Entidad es gestionada por otra Entidad que es a su vez una institución de depósito, una institución de custodia, una compañía de seguros específica o una Entidad de inversión descrita en el punto anterior (a).

1: Definición de institución financiera

1: Definición de ingreso pasivo

4: Definición de persona que ejerce el control en la Entidad- Se refiere a cualquier persona física que en último término posea o controle una persona jurídica a través de la propiedad o el control directo o indirecto sobre un porcen-taje suficiente de las acciones o derechos de voto de la persona jurídica, o a través de acuerdos o disposiciones estatutarias o por otros. El porcentaje suficiente de las acciones se determinará por cada país. (Habiéndose determinado en Colombia el 5% del capital social, aporte o participación)- Cuando no exista una persona física que posea o controle, directa o indirectamente, un porcentaje superior al determinado por cada país del capital o de los derechos de voto de la persona jurídica, o que por otros ejerza el control, directo o indirecto, de la persona jurídica, se considerará que ejerce dicho control el administrador oadministradores. Cuando el administrador designado fuera una persona jurídica, se entenderá que el control es ejercido por la persona física nombrada por el administra-dor persona jurídica.(Tomado de la NOTA INTERPRETATIVA DE LA RECOMENDACIÓN 10 (Debida Diligencia del Cliente) de las 40 recomendaciones del GAFI.)

Nota informativa para el cliente: Sus datos podrían ser reportados a las autoridades tributarias locales en cumplimiento de la normativa de información fiscal. Igualmente la falta o incorrecta cumplimentación de la presente declaración podría dar lugar a la práctica de retenciones tributarias en cumplimiento de la normativa de intercambio de información fiscal.En caso de no estar seguro sobre cómo completar el formulario, por favor, contacte con su asesor fiscal

I. Identificación del individuo que ejerce el control (complete un formato por cada individuo que ejerza el control en la Entidad)

III. Tipo de individuo que ejerce el control de la entidad

II. Países en los que el individuo que ejerce el control de la Entidad tiene obligaciones tributarias (por ciudadanía en EE.UU. y/o residenciatributaria en cualquier país)

3. País de residencia a efectos tributarias, si posee más de dos

1. País de residencia a efectos tributarias Número de identificación tributaria o equivalenteNúmero de identificación tributaria o equivalenteNúmero de identificación tributaria o equivalente

2. País de residencia a efectos tributarias, si posee más de uno

Indique a continuación todos aquellos países en los cuales tiene obligaciones tributarias de acuerdo con las leyes de dichas jurisdicciones (por ciudadanía EE.UU. y/o residen-cia tributaria), para más detalle consultar instrucciones

Anexo: Auto-declaración de información Tributaria Individuo que ejerce el control de la Entidad

Las normativas de información fiscal FATCA y CRS requieren a la entidad recopilar cierta información acerca de la residencia fiscal de cada titular de cuenta y su clasifica-ción FATCA y CRS. Por favor, tenga en cuenta que la entidad no puede aconsejarle, incluyendo asesoramiento fiscal y si no está seguro sobre cómo completar este formulario, por favor, consulte con su asesor fiscal. Es responsabilidad del titular de la cuenta asegurar que la información facilitada es completa y precisa, y debe facilitar a la entidad cualquier documentación adicional, información o formularios cuando les sean requeridos.La entidad no asume ninguna responsabilidad en la verificación de cualquier información facilitada en este formulario y se basará en tal información.La entidad no tiene ninguna obligación de aceptar un formulario en caso de tener razones para creer o tener conocimiento efectivo de que la información facilitada en el formulario no es válida o es incorrecta.La entidad que solicita este formulario operará bajo las regulaciones aplicables a su jurisdicción tributaria local o del país donde se encuentra la entidad

Nota Legal

Generalmente, la auto-declaración seguirá siendo válida indefinidamente a menos que haya un cambio en las circunstancias, en cuyo caso usted está obligado a notificar a la entidad dentro de los 30 días del cambio de las circunstancias y nos proporcionará una auto-certificación actualizada.

Validez de la auto-declaración

IV. Certificación

Declaro que he examinado la información contenida en este formulario y que, en lo que respecta a mi conocimiento, dicha información es cierta, completa y actualizada. En particular certifico que:

Finalmente, me comprometo a informar a la entidad, en caso de existir relación contractual en alguna de ellas, si se produce un cambio en la información contenida en este formulario.

1. Todos los datos incluidos en este Anexo corresponden a la persona identificada en la sección 'I.. Identificación del individuo que ejerce el control “ de este formato.2. La persona que ejerce el control en la Entidad, identificada en la Sección 'I. Identificacion del individuo que ejerce el control' no es residente fiscal en otras jurisdicciones no mencionadas en este formulario.

Firma


(Dato Sensible)


Día Mes Año

Dirección de residencia

Fecha y lugar de nacimiento Ciudad Departamento País

Ciudad Departamento País

Nombres y Apellidos

Clasifique a continuación el tipo de individuo que ejerce el control de la entidad (marque solo una opción):- Persona que ejerce control de una persona legal:

a) Control por propiedadb) Control por otros medios (Ej.: control del voto)c) Administrador

- Persona que ejerce control de un fideicomiso:d) Fideicomitentee) Fideicomisariof) Custodiog) Beneficiarioh) Otro

- Persona que ejerce control de un acuerdo legal (no fideicomiso):i) Fideicomitente - equivalentej) Fideicomisario - equivalentek) Custodio - equivalentel) Beneficiario - equivalentem) Otro - equivalente

Día Mes Año

Sección II: Países de residencia a efectos tributarias

Un país en el que el cliente tiene obligaciones tributarias es aquel en el que el individuo es residente tributaria (según lo determinado por las leyes de dicho país) y adicionalmente en EEUU cuando el cliente sea ciudadano del mismo.

Instrucciones Generales Anexo: Auto-declaración de información Tributaria Individuo que ejerce el control de la Entidad

Las normativas de información fiscal FATCA y CRS requieren a la entidad recopilar cierta información acerca de la residencia fiscal de cada titular de cuenta y su clasifica-ción FATCA y CRS. Por favor, tenga en cuenta que la entidad no puede aconsejarle, incluyendo asesoramiento fiscal y si no está seguro sobre cómo completar este formulario, por favor, consulte con su asesor fiscal. Es responsabilidad del titular de la cuenta asegurar que la información facilitada es completa y precisa, y debe facilitar a la entidad cualquier documentación adicional, información o formularios cuando les sean requeridos.La entidad no asume ninguna responsabilidad en la verificación de cualquier información facilitada en este formulario y se basará en tal información.

La entidad no tiene ninguna obligación de aceptar un formulario en caso de tener razones para creer o tener conocimiento efectivo de que la información facilitada en el formulario no es válida o es incorrecta. La entidad que solicita este formulario operará bajo las regulaciones aplicables a su jurisdicción tributaria local o del país donde se encuentra la entidad

Nota Legal



Auto-declaración de información tributaria Personas Jurídicas que no están constituidas, organizadas ni tienen residencia fiscal en EEUU

Nota informativa para el cliente:Sus datos podrían ser reportados a las autoridades tributarias locales en cumplimiento de la normativa de información fiscal. Igualmente la falta o el incorrecto diligenciamieto de la presente declaración podría dar lugar a la práctica de retenciones tributarias en cumplimiento de la normativa de intercambio de información fiscal.

I. Identificación de la Entidad

Denominación / Razón Social

Dirección Ciudad Departamento País

País de constitución, organización o residencia tributaria 1:

País de residencia tributaria 2 (si posee más de uno):

N° Identificación tributaria 1:

N° Identificación tributaria 2: N° Identificación tributaria 3:País de residencia tributaria 3 (si posee más de dos):

II. Actividad principal de la Entidad

1 ¿La Entidad ejerce alguna de las siguientes actividades como parte de su negocio? (ver instrucciones) (marque sólo una opción) a) Acepta depósitos: Bancos, cajas de ahorros, cooperativas de crédito, etc. (siga directamente a la sección III)b) Custodia activos financieros por cuenta de terceros: broker, firmas de private equity, etc. (siga directamente a la sección III)c) Emite seguros con valor en efectivo: seguros de ahorro o contratos de rentas (no incluye aquellas que sólo emiten seguros de riesgos) (siga directamente a lasección III)d) Negocios relacionados con instrumentos de inversión: gestoras de vehículos de inversión, fondos de inversión, hedge funds y otros vehículos de inversióncolectiva (siga al numeral 2 de esta sección)e) Ninguna de las anteriores (siga directamente a la sección IV numeral 1)

2 ¿Es una Entidad de inversión gestionada por una institución financiera? (ver instrucciones) (marque sólo una opción)a) Si (siga a la sección III, continue en la sección IV numeral 4 y finalice en la sección V)b) No (siga directamente a la sección III)

1 ¿Al menos el 50% de los ingresos de la Entidad son ingresos pasivos (rendimientos financieros, alquileres, derechos de autor, etc.)? (ver instrucciones) (marque sólo una opción)

a) Si (siga al numeral 3 de esta sección)b) No (siga al numeral 2 de esta sección)

2 ¿Al menos el 50% de los activos poseídos por la Entidad tienen como fin la generación de ingresos de origen pasivo (rendimientos financieros, alquileres, derechos de autor, etc.)? (marque sólo una opción)

a) Si (siga al numeral 3 de esta sección)b) No (finalice en la sección V)

III. Identificación de institución financiera

IV. Identificación de institución no financiera

1 Clasifique la Entidad de acuerdo con las definiciones de institución financiera de la normativa de información tributaria (ver instrucciones)(marque sólo una opción)a) Entidad participante, "obligada a comunicar información" o bien "considerada cumplidora registrada"; Registrar el GIIN vigente de la entidad:

_______________________________ (finalice en la sección V)b) Entidad no obligada a comunicar información (finalice en la sección V)c) Entidad "considerada cumplidora": Banco local no registrado (finalice en la sección V)d) Entidad "considerada cumplidora": Únicamente con cuentas de bajo valor (finalice en la sección V)e) Entidad "considerada cumplidora": Vehículo de inversión patrocinado con delegación total en gestora; Registrar el GIIN vigente de la entidad:

_______________________________________; y La razón social de su entidad patrocinadora: _______________________________________________(finalice en la sección V)

f) Entidad "considerada cumplidora": Entidad de inversión en deuda con vencimiento limitado (finalice en la sección V)g) Entidad "considerada cumplidora": Gestores y asesores de inversión (finalice en la sección V)h) Entidad con propietarios identificados (finalice en la sección IV numeral 4 y finalice en la sección V)i) "Comercializador restringido de valores“ (finalice en la sección V)j) Entidad residente en alguno de los países adheridos a los EEUU (Puerto Rico, Samoa, Guam, etc.) (finalice enla sección V)k) Beneficiario efectivo exento: Banco central no estadounidense (finalice en la sección V)l) Beneficiario efectivo exento: Entidad gubernamental (finalice en la sección V)m) Beneficiario efectivo exento: Organizaciones internacionales (finalice en la sección V)n) Beneficiario efectivo exento: Fondo de pensiones exento (finalice en la sección V)o) Beneficiario efectivo exento: Entidad perteneciente a un beneficiario efectivo exento (finalice en la sección V)p) Entidad intragrupo exenta de un grupo financiero (finalice en la sección V)q) Institución financiera no estadounidense, no participante (finalice en la sección V)r) Entidad patrocinada que no ha obtenido un GIIN; Registrar la razón social de su entidad patrocinadora: ___________________________________________

(finalice en la sección V)

FOR

-0189

201602


Día Mes Año

3 ¿Responde la Entidad a alguna de las siguientes categorías? (ver instrucciones) (marque sólo una opción) a) Entidad holding de un grupo no financiero (finalice en la sección V)b) Entidad de nueva constitución (menor a 24 meses desde la constitución); Registrar la fecha de constitución de la entidad: DD / MM / AAAA

(finalice en la sección V)c) Entidad en liquidación; Registrar la fecha de entrada en liquidación de la entidad: DD / MM / AAAA (finalice en la sección V)d) Entidad de tesorería dentro de un grupo no financiero (finalice en la sección V)e) Entidad sin ánimo de lucro (finalice en la sección V)f) Gobierno o una subdivisión del mismo (finalice en la sección V)g) Organización internacional (finalice en la sección V)h) Entidad de alguno de los países adheridos a los EEUU (Puerto rico, Samoa, Guam, etc.) (finalice en la sección V)i) Beneficiario efectivo exento: Entidad perteneciente a un beneficiario efectivo exento (finalice ena la sección V)j) Entidad Pasiva exenta con GIIN; Registrar el GIIN vigente de la entidad o de la entidad patrocinadora: ___________________________________________

(siga al numeral 4 de esta sección y finalice en la sección V)k) Entidad Pasiva patrocinada exenta con GIIN; Registrar el GIIN vigente de la entidad o de la entidad patrocinadora: ______________________________; y

Registrar la razón social de su entidad patrocinadora: __________________________________(siga al numeral 4 de esta sección y finalice en la sección V)l) Entidad cotizada en un mercado reconocido o filial de la misma; Registrar el nombre del mercado de valores reconocido en el que cotiza la entidad o su

matriz: __________________________________________(finalice en la sección V)m) Ninguna de las anteriores entidades (siga al numeral 4 de esta sección y finalice en la seccion V)

4 Diligencie el 'Anexo: Auto-declaración de Información tributaria - Individuo que ejerce control en la entidad' para cada uno de los individuos que ejerzan el control de la entidad (ver instrucciones), solo en caso de haber contestado alguna de las siguientes opciones:

1. Si ha marcado en la sección II. numeral 2 la opción a) (entidad de inversión gestionada por otra institución financiera)2. Si ha marcado en la sección III. numeral 1 la opción h) (entidad con propietarios identificados)3. Si ha marcado en la sección IV. numeral 3 la opción j), k) o m)

V. Certificación

Declaro que he revisado la información contenida en este formulario y que, en lo que respecta a mi leal saber y entender, dicha información es cierta, completa y actualizada. Adicionalmente, declaro que:

Finalmente, me comprometo a informar a Old Mutual si se produce un cambio en la información contenida en este formulario

1. Soy una persona autorizada y con facultades para firmar en representación de la Entidad. 2. La Entidad identificada en el presente formulario no está constituida bajo leyes de los EE.UU, no tiene domicilio fiscal en EE.UU, ni en otras jurisdicciones no mensionadas en este formulario.

Instrucciones generales - Estatus de Entidad no EEUU

Sección II: Actividad principal de la Entidad

1: Institución financiera- Institución de depósito: Entidad que acepte depósitos en el curso ordinario de su actividad bancaria o similar. - Institución de custodia: Entidad que posea activos financieros por cuenta de terceros, como parte sustancial de su negocio.- Compañía de seguros: Entidad que sea una aseguradora (o la sociedad que ejerza control sobre ella) que emita o esté obligada a hacer pagos con respecto acontratos de seguro con valor monetario a contratos de renta vitalicia y equivalentes.- Entidad de inversión: Entidad que por su actividad, ingresos o funciones esté dedicada a negocios relacionados con instrumentos de inversión: fondos y otrosvehículos de inversión, sociedades de administración de carteras individuales o colectivas u otras sociedades de inversión administración o manejo de fondos o dineropor cuenta de terceros.

2: Definición de Entidad de inversiónEl término “Entidad de inversión” se refiere a cualquier Entidad:- Cuya actividad económica principal consiste en la realización de una o más de las siguientes actividades u operaciones en nombre o a favor de un cliente:

I. Operaciones con instrumentos del mercado monetario (cheques, letras y certificados de depósito, derivados, etc.); cambio de divisas; instrumentos de los mercados de cambio y monetario e instrumentos basados en índices; valores negociables o negociación de futuros de productos básicos;II. Gestión de inversiones individuales y colectivas; oIII. Otras forma de inversión, administración o gestión de activos financieros o dinero en nombre de terceros, o bien.

- Cuya renta bruta es atribuible principalmente a la inversión, reinversión o negociación en activos financieros, si la Entidad es gestionada por otra Entidad que es a suvez una institución de depósito, una institución de custodia, una compañía de seguros específica o una Entidad de inversión descrita en el apartado anterior 1.

Importante: Las definiciones siguientes tienen carácter orientativo. La definición oficial de los términos de este formulario deben ser interpretados según la normativa de información tributaria aplicable.

Firma


(Dato sensible)

Sección I: Identificación de la entidad

Número de Identificación Fiscal o Equivalente:Si su jurisdicción de residencia fiscal no prevé la expedición de un número de identificación fiscal, introduzca en este campo un equivalente funcional a través del cual suela identificarse ante las autoridades de su jurisdicción (número de seguridad social, número personal de identificación, número de registro civil, número de identifica-ción ante el registro mercantil etc.)

Sección III: Identificación de institución financiera

1: Definición de instituciones financieras- Entidad participante: institución financiera no estadounidense registrada como tal ante el IRS

*considerada cumplidora registrada: institución financiera no estadounidense registrada como tal ante el IRS;*obligada a comunicar información: institución financiera residente en un país con IGA Modelo 1 o Modelo 2.

- Entidad no obligada a comunicar información: institución financiera residente en un país con IGA Modelo 1 incluida como IF no obligada a comunicar información, o residente en un país con IGA Modelo 2 y tratada como considerada cumplidora bajo dicho IGA- Entidad "considerada cumplidora": Banco local no registrado: institución financiera no estadounidense que:

*Opera (está autorizada y regulada bajo las leyes de su país de constitución u organización) sólo como un banco, o como cooperativa de crédito que noobtiene beneficio;*Su actividad consiste principalmente en recibir depósitos y efectuar préstamos a clientes particulares no vinculados;*No tiene un lugar fijo de negocios fuera de su país de constitución u organización;*No solicita clientes o titulares de cuentas fuera de su país de incorporación u organización;*En su balance figuran activos cuyo valor no supera $175M (en caso de que pertenezca a un grupo afiliado, el total de activos agregado del grupo no debesuperar los $500M);*En el caso que la institución financiera pertenezca a un grupo afiliado, cada uno de los miembros del mismo debe haberse constituido u organizado en elmismo país y no tener un lugar fijo de negocios fuera de dicho país.

- Entidad "considerada cumplidora": Únicamente con cuentas de bajo valor: institución financiera no estadounidense que:*No se dedica a una actividad de inversión;*No mantiene “Financial Accounts” (o ninguno del “Expanded Affiliated Group” , en caso de que pertenezca a uno) cuyo saldo o valor exceda de $50k;*En su balance figuran activos cuyo valor no supera $50M (en caso de que pertenezca a un "Expanded Affiliated Group", se computará el total de activosagregado).

- Entidad "considerada cumplidora": Vehículo de inversión patrocinado con delegación total en gestora: institución financiera no estadounidense que tiene unacuerdo contractual con una “entidad patrocinadora” que sea una “entidad participante”, “entidad obligada a comunicar información”, o “Institución financiera de EEUU” y está registrada como tal- Entidad "considerada cumplidora": Entidad de inversión en deuda con vencimiento limitado: institución financiera no estadounidense que: (si cumple con losrequerimientos solamente será tratada como tal hasta el 1 de enero de 2017):

*Es un vehículo de inversión colectiva constituida a través de una escritura de tipo “trust” u otro acuerdo fiduciario similar, y que es exclusivamente unainstitución financiera porque es una “investment entity” que ofrece instrumentos a inversores no vinculados;

*Estuviera constituida a de 31 de diciembre de 2011, los documentos constitutivos exigen que la entidad liquide antes de una determinada fecha fijada y nose permitan modificaciones de dichos documentos de constitución, incluida la escritura de tipo “trust”, sin el consentimiento de todos los inversores que seaninstituciones financiera;

*Se haya constituido con el objetivo de adquirir determinados tipos de activos de deuda y mantenerlos hasta el fin de la vida del activo o del vehículo (sujetoa reinversión sólo bajo determinadas circunstancias);

*Todos los pagos a los inversores se compensan a través de una organización de compensación o de un “trustee” que sean una “entidad participante”,“entidad obligada a comunicar información”, o “entidad financiera de EEUU”;

*La escritura de tipo “trust” o acuerdo fiduciario similar de la institución financiera sólo autoriza al “trustee” o fiduciario a participar en actividadesespecíficamente designadas en tal escritura, y no autoriza al “trustee” o fiduciario a cumplir con las obligaciones exigidas a una “entidad participante“ enausencia de un requisito legal que lo exija.

- Entidad "considerada cumplidora": Gestores y asesores de inversión: Instituciones financieras no estadounidenses únicamente por ser entidades de inversión.Estas entidades no mantienen cuentas financieras- Entidad con propietarios identificados: institución financiera no estadounidense que:

*Es una institución financiera solamente por ser una entidad de inversión;*No está afiliada a ninguna institución financiera que sea una institución de depósito, institución de custodia, o compañía de seguros;*No mantiene ninguna cuenta financiera de Entidades no participantes, ni emite participaciones por un valor superior a $50.000 USD.

- Comercializador restringido de valores: institución financiera no estadounidense que:*Opera como un distribuidor con respecto a los intereses de deuda o equity del restricted fund por el cual ha sido creado;*Provee servicios de inversión al menos a 30 clientes independientes entre sí; *Debe realizar los procedimientos de PLD/PBC bajo las leyes de su país (que es un país cumplidor de GAFI (FATF-compliant);*Opera solamente en su país de incorporación u organización;*No tiene más de $175M en activos ni ingresos brutos de más de $7M y en caso de pertenecer a un grupo afiliado, el grupo tiene menos de $500M enactivos e ingresos inferiores a $20M;

*Tiene prohibida la distribución de valores a specified U.S. persons, Passive NFFE’s que tienen uno o más propietarios sustanciales de EEUU y aInstituciones financieras no participantes;

*Con respecto a la venta de intereses de deuda o equity en el restricted fund realizadas antes del 31 de diciembre de 2011, la entidad:*Ha sido obligada por un acuerdo de distribución que contenía la prohibición de la venta de valores de las entidades estadounidenses y los individuosresidentes de Estados Unidos

*Está obligado actualmente por un contrato de distribución que prohíbe la venta de valores a entidades estadounidenses y a individuos residentes de Estados Unidos y, para todas las ventas realizadas antes de la época en que esta restricción se incluyó en su acuerdo de distribución, ha revisado todas las cuentas relacionadas con esas ventas de conformidad con los procedimientos aplicables a las cuentas preexistentes y ha redimido valores que se vendieron a Specified US Persons, Passive NFFEs con uno o más propietarios sustanciales de EEUU o a Instituciones financieras no participantes

- Entidad de alguno de los países adheridos a los EEUU: institución financiera que está constituida bajo las leyes de cualquier territorio de EE.UU., sin incluir aquellas que sean solamente entidades de inversión- Beneficiario efectivo exento: entidades gubernamentales, organismos internacionales, ciertos fondos de pensiones, etc. exentas de cumplir con FATCA

*Banco central no estadounidense: banco central no estadounidense que es por ley la autoridad principal, a parte del propio gobierno, y que puedeemitir instrumentos monetarios en el país.

*Entidad gubernamental: los gobiernos no estadounidenses y sus subdivisiones políticas, así como sus agencias y entidades totalmente controladas porlos mismos.

*Fondo de pensiones: fondos de pensiones que se encuentran en países que poseen un tratado fiscal con EEUU (si poseen beneficios cuando losingresos vienen de fuentes EEUU), fondos del gobierno EEUU, vehículos de inversión exclusivos para fondos de pensiones y fondos propiedad de otrobeneficiario efectivo exento.

*Organización internacional: cualquier organización internacional pública que posee privilegios, exenciones e inmunidad propia de una organizacióninternacional.

*Entidad propiedad de un Beneficiario efectivo exento: entidad de inversión cuyos accionistas son todos los beneficiarios efectivos exentos y cuyos tenedores de deuda sean también entidades de depósito o beneficiario efectivo exento.

- Entidad intragrupo exenta de un grupo financiero: Institución financiera estadounidense que:*Es miembro de un grupo financiero;*No mantiene cuentas financieros a nombre de terceros (exceptuando cuentas financieras mantenidas a nombre de entidades pertenecientes al grupo financiero);*No realiza pagos sujetos a retención a ninguna entidad que no pertenezcan a su grupo financiero siempre que éstas no sean Instituciones financieras no

estadounidense no participantes. - Institución financiera no estadounidense no participante: institución financiera que no puede ser considerada como entidad participante, entidad “considerada cumplidora”, o Beneficiario efectivo exento.- Entidad patrocinada que no ha obtenido un GIIN: Institución financiera estadounidense que:

*Es una institución financiera únicamente por ser una entidad de inversión;*No son entidades QI, WT o WP; y*Ha acordado con la entidad identificada en el epígrafe V.2 (la cual no es una institución financiera no estadounidense no participante) que sea su entidadpatrocinadora.

Sección IV: Identificación de institución no financiera

1: Definición de ingreso pasivoA continuación se incluye una definición no exhaustiva de ingreso pasivo.

Los Ingresos pasivos incluyen: - Dividendos e ingresos equivalentes- Intereses e ingresos equivalentes- Rentas y royalties distintas de aquellos que procedan de una actividad principal o de negocios en los que participe alguno de los empleados de la sociedad- Rentas vitalicias y contratos equivalentes que dan derecho a cobro de rentas- Plusvalías/minusvalías por la venta de algún producto financiero que de origen a uno de los casos mencionados anteriormente- Plusvalías/minusvalías por la venta de futuros, forwards, opciones y transacciones similares sobre cualquier activo financiero- Plusvalías netas por la venta de divisas- Ingresos netos originados por swaps- Cantidades recibidas por contratos de seguros con valor monetario- Cantidades obtenidas por una compañía de seguros en relación con las reservas de los seguros y contratos de rentas vitalicias y contratos equivalentes

Los anteriores ingresos no serán considerados pasivos cuando los mismos procedan del desarrollo de una actividad económica real3: Definición de instituciones no financieras- Entidad holding de un grupo no financiero: Entidad no estadounidense distinta de una institución financiera no estadounidense cuyas actividades consistensustancialmente en la tenencia (total o parcial) de las acciones en circulación de una o más filiales no financieras, así como en la prestación de servicios a dichas filiales y en su financiación; o- Entidad de nueva constitución (menor a 24 meses desde la constitución) no financiera: La Entidad no estadounidense distinta de una Institución financiera noestadounidense no tiene aún actividad económica ni la ha tenido anteriormente, pero invierte capital en activos con la intención de llevar a cabo una actividad distinta de la de una Institución financiera; no obstante, la Entidad no estadounidense distinta de una Institución financiera no estadounidense no tendrá derecho a esta excepción una vez transcurrido el plazo de 24 meses contados a partir de su constitución inicial; o- Entidad en liquidación: La Entidad no estadounidense distinta de una Institución financiera no estadounidense no ha sido una Institución financiera en los últimos cinco años y se encuentra en proceso de liquidación de sus activos o de reorganización con vistas a continuar o reiniciar una actividad distinta de la de Institución financiera; o- Entidad de tesorería dentro de un grupo no financiero: Es un miembro de un grupo no financiero;* No mantiene cuentas financieras (que no sean cuentas mantenidas para miembros de su grupo);* No efectúa pagos sujetos a retención a ninguna persona que no sea miembro de su grupo que no sean FFI limitadas o sucursales limitadas;* No mantiene cuentas (que no sean cuentas depositarias en el país en el cual la entidad esté operando para pagar gastos) con o recibe pagos de ningún agente deretención que no sea un miembro de su grupo; * No ha acordado reportar bajo la sección 1.1471-4(d)(ii)(C) o de otro modo actuar como un agente para propósitos del capítulo 4 en representación de cualquierinstitución financiera, incluyendo a un miembro de su grupo.- Entidad sin ánimo de lucro: La Entidad no estadounidense distinta de una Institución financiera no estadounidense cumple todos los requisitos siguientes:

* Está establecida y opera en su país de residencia, exclusivamente con fines religiosos, benéficos, científicos, artísticos, culturales o educativos; * Está exenta del impuesto sobre la renta en su país de residencia; * No tiene accionistas o socios que sean beneficiarios efectivos o propietarios de su renta o de sus activos; * La legislación aplicable del país de residencia de la Entidad o sus documentos de constitución impiden la distribución de rentas o activos de la entidad, o impiden su

asignación en beneficio de una persona particular o de una entidad no benéfica, excepto en el desarrollo de la actividad benéfica de la entidad, o como pago de una contraprestación razonable por servicios recibidos, o como pago de lo que constituiría un precio justo de mercado por las propiedades adquiridas por la Entidad; y v. La legislación aplicable del país de residencia de la entidad, o sus documentos de constitución, exigen que, tras la liquidación o disolución de la entidad, todos sus activos se distribuyan a una Entidad estatal u otra organización sin ánimo de lucro, o se reviertan a la administración del país de residencia de la entidad o de una subdivisión política del mismo- Gobierno o una subdivisión del mismo: Subdivisiones políticas y entidades controladas por dicho gobierno no estadounidense;- Organización internacional: Cualquier organización internacional pública que posee privilegios, exenciones e inmunidad propia de una organización internacional; o- Entidad de alguno de los países adheridos a los EE.UU (Puerto rico, Samoa, Guam, etc.): La Entidad no estadounidense distinta de una Institución financiera no estadounidense que está constituida en un Territorio de los Estados Unidos y todos los propietarios de la beneficiaria son residentes de buena fe de ese Territorio de los Estados Unidos; o- Beneficiario efectivo exento: entidades gubernamentales, organismos internacionales, ciertos fondos de pensiones, etc. exentas de cumplir con FATCA- Entidad Pasiva exenta con GIIN: Entidad no estadounidense no financiera que:

* Es una entidad pasiva; * Proporciona información sobre sus propietarios sustanciales directamente al IRS mediante el formulario 8966 y que por lo tanto no necesita proporcionar información

de los mismos a la institución financiera; y* Se ha registrado en el portal del IRS y ha obtenido un GIIN.

- Entidad Pasiva patrocinada exenta con GIIN: Son aquellas "Entidad Pasiva exenta con GIIN" que tienen un sponsor que cumple por ellas.

- Entidad cotizada en un mercado reconocido o filial de la misma: Tipo 1

* La entidad es una corporación extranjera que no es una institución financiera; y* Las acciones de tal corporación están regularmente negociadas en uno o más mercados establecidos de valores;* La entidad debe proveer el nombre del o de los mercados establecidos de valores en los cuales la acción esté siendo regularmente negociada.

Tipo 2 * La entidad es una corporación extranjera que no es una institución financiera; y* La entidad es miembro del mismo grupo afiliado ampliado de una entidad cuyas acciones son regularmente negociadas en un mercado establecido de valores;* La entidad debe proveer el nombre de la entidad cuya acción es regularmente negociada en un mercado establecido de valores y proveer el nombre del mercadoestablecido de valores en el cual tal acción esté siendo regularmente negociada.4: Definición de persona que ejerce el control en la entidad- Se refiere a cualquier persona física que en último término posea o controle una persona jurídica a través de la propiedad o el control directo o indirecto sobre un porcen-taje suficiente de las acciones o derechos de voto de la persona jurídica, o a través de acuerdos o disposiciones estatutarias o por otros. El porcentaje suficiente de las acciones se determinará por cada país. (Habiéndose determinado en Colombia el 5% del capital social, aporte o participación)- Cuando no exista una persona física que posea o controle, directa o indirectamente, un porcentaje superior al determinado por cada país del capital o de los derechos de voto de la persona jurídica, o que por otros ejerza el control, directo o indirecto, de la persona jurídica, se considerará que ejerce dicho control el administrador oadministradores. Cuando el administrador designado fuera una persona jurídica, se entenderá que el control es ejercido por la persona física nombrada por el administra-dor persona jurídica.(Tomado de la NOTA INTERPRETATIVA DE LA RECOMENDACIÓN 10 (Debida Diligencia del Cliente) de las 40 recomendaciones del GAFI.)


Nota Legal



Anexo: Auto-declaración de Información tributaria Individuo que ejerce el control de la Entidad

3. País de residencia a efectos tributarias, si posee más de dos

1. País de residencia a efectos tributarias Número de identificación tributaria o equivalente

Número de identificación tributaria o equivalente

Número de identificación tributaria o equivalente

2. País de residencia a efectos tributarias, si posee más de uno

Indique a continuación todos aquellos países en los cuales tiene obligaciones tributarias de acuerdo con las leyes de dichas jurisdicciones (por ciudadanía EE.UU. y/o residencia tributaria), para más detalle consultar instrucciones

Clasifique a continuación el tipo de individuo que ejerce el control de la entidad (marque solo una opción):- Persona que ejerce control de una persona legal:

a) Control por propiedadb) Control por otros medios (Ej.: control del voto)c) Administrador

- Persona que ejerce control de un fideicomiso:d) Fideicomitentee) Fideicomisariof) Custodiog) Beneficiarioh) Otro

- Persona que ejerce control de un acuerdo legal (no fideicomiso):i) Fideicomitente - equivalentej) Fideicomisario - equivalentek) Custodio - equivalentel) Beneficiario - equivalentem) Otro - equivalente

Nota informativa para el cliente: Sus datos podrían ser reportados a las autoridades tributarias locales en cumplimiento de la normativa de información fiscal. Igualmente la falta o incorrecta cumplimentación de la presente declaración podría dar lugar a la práctica de retenciones tributarias en cumplimiento de la normativa de intercambio de información fiscal.En caso de no estar seguro sobre cómo completar el formulario, por favor, contacte con su asesor fiscal.

II. Países en los que el individuo que ejerce el control de la Entidad tiene obligaciones tributarias (por ciudadanía en EE.UU. y/o residenciatributaria en cualquier país)

IV. Certificación

I. Identificación del individuo que ejerce el control (complete un formulario por cada individuo que ejerza el control en la Entidad)

III. Tipo de individuo que ejerce el control de la entidad

Declaro que he revisado la información contenida en este formulario y que, en lo que respecta mi conocimiento, dicha información es cierta, completa y actualizada. Adicionalmente, declaro que:

Finalmente, me comprometo a informar a la Entidad si se produce un cambio en la información contenida en este formulario.

1. Todos los datos incluidos en este anexo corresponden a la persona identificada en la sección I de este formulario2. La persona que ejerce el control en la Entidad identificada en la sección I, no es residente tributario en otras jurisdicciones no mencionadas en este formulario


Día Mes Año

Firma


(Dato sensible)

Dirección de residencia

Fecha y lugar de nacimiento Ciudad Departamento País

Ciudad Departamento País

Nombres y Apellidos

Día Mes Año

Instrucciones Generales Auto-declaración de Información tributaria Individuo que ejerce el control de la Entidad

Un país en el que el cliente tiene obligaciones tributarias es aquel en el que el individuo es residente tributaria (según lo determinado por las leyes de dicho país) y adicional-mente en EEUU cuando el cliente sea ciudadano del mismo.

sección II: Países de residencia a efectos tributarias


Nota Legal



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