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#desinquietospor naturaleza
RELLENAR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD
Firma del padre/madre/tutor/a
SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN - PARA JÓVENES MODALIDAD CLÁSICO - NO FINANCIERO (DE 14 A 30 AÑOS)Rellena el formulario y solicita la incorporación al programa del Carné Joven de Canarias - EYCA (European Youth Card Association).
En , a de de
Firma del/la interesado/a
NOMBRE
APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
NÚMERO BLOQUE ESCALERA PISO C.P.
CALLE / AVENIDA / PLAZA
DNI / NIE NACIONALIDAD
EDAD SEXO
No deseo recibir información institucional de Carné Joven EYCA de GOBIERNO DE CANARIAS
M F
NOMBRE
APELLIDOS
POBLACIÓN
LAS PALMAS
E - MAIL
PROVINCIA ISLA
TELÉFONO FIJO
DNI / NIE TELÉFONO MÓVIL
TELÉFONO MÓVIL
PUERTA
S/C DE TENERIFE
GRAN CANARIA
TENERIFE
FUERTEVENTURA
LA GOMERA
LANZAROTE
EL HIERRO
LA GRACIOSA
LA PALMA
www.desinquietos.es
DIRECCIÓN GENERAL DE JUVENTUD DEL GOBIERNO DE CANARIASCentro Atlántico de la Juventud
C/ Wenceslao Yanes, 17San Cristóbal de La Laguna,
TenerifeTel: 922 922 521Fax: 922 92 27 54
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35071 Las Palmas de Gran Canaria Tfno.: 928 11 57 94 Fax: 928 11 57 89
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