solicitud de servicios de rehabilitación vocacional...departamento de educación de nevada (doe) en...

Solicitud de Servicios de Rehabilitación VocacionalINFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Número de Seguro Social: Click or tap here to en__

Fecha deNacimiento:

Click or tap to enter a _

Apellido: Click or tap here to ent_ Primer Nombre: Click or tap here to e__

Segundo Nombre: Click or tap here to enter text_________________________________.

Apellido Anterior(Si corresponde):

Fill in Fill in Fill in F_ Nombre Anterior(Si corresponde):

Click or tap h_

Género:☐ Mujer☐ Hombre

Correo electrónico:

Fill in Fill in Fill in Fill in Fill in Fill in Fill in Fi_

Domicilio: Click or tap here to enter text_________________.________________

Apartamento: _________________ Ciudad: _________________________________________

CódigoPostal: Click or tap her__ Condado: Click or ta_p_________________________

Domicilio de Coreo: (Si es diferente)

Click or tap here to enter text_________________________________.

Apartamento: _________________ Ciudad: _________________________________________

CódigoPostal: Click or tap he___ Condado: Click or ta_p_________________________

Teléfono: Click or tap here to_ Celular /Alternativo:

Click or tap here to_

(Office Use Only) Application Received By:

_______________________________________________________ __________________ Agency Representative Signature Date Received

(Office Use Only) Case ID Number:

Click or tap

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Aplicación de VR – Versión 2.0 Revisado 03/28/2019

RASA / ORIGEN ETNICO (seleccione todas las que correspondan)☐ Indio Americano o Nativo de Alaska ☐ Asiático

☐ Negro o Afroamericano

☐ Hispano o Latino☐ Nativo Hawaiano u Otro Isleño del Pacífico ☐ Blanco o Caucásico

☐ No desea autoidentificarme

HABILIDADES DEL LENGUAJE

Lectura en Inglés: ☐ Funcional ☐ Limitado ☐ Desconocido

Hablar en Inglés: ☐ Funcional ☐ Limitado ☐ Desconocido

ALOJAMIENTOS DE COMUNICACIÓN☐ Lenguaje de Señas Americano ☐ Braille ☐ Inglés ☐ Español

☐ OtraLengua

☐ Cinta de Audio☐ Archivo Electrónico ☐ Impresión Grande

ESTADO DE VETERANO

¿Es usted unVeterano?

☐ Si ☐ No Tipo deDescargo:

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ARREGLOS DE VIVIENDA ACTUALES☐ Comunitario Residencial / Casa de Grupo

☐ Facilidad Correccional

☐ Casa de Mitad ☐ Sin Hogar / Refugio

☐ Centro de Salud Mental ☐ Asilo ☐ ResidenciaPrivada

☐ Centro de Rehabilitación

☐ Otro ☐ Centro de Tratamiento de Abuso de Sustancias

ESTADO DE VOTACIÓN

☐ Actualmente Registrado☐ No Registrado, NO está Interesado en Registrarse

☐ No Registrado, INTERESADO en Registrarse

☐ No Elegible paraRegistrarse ☐ Otro

ESTADO CIVIL

☐ Divorciado ☐ Casado ☐ Nunca Casado

☐ Separado ☐ Soltero ☐ Viudo

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CIUDADANIA¿Ciudadano de los Estados Unidos? ☐ Si ☐ No

SI NO ES CIUDADANO: ESTADO LEGAL PARA TRABAJAR EN LOS ESTADOS UNIDOS

☐ Permanente ☐ Trabajador Inmigrante ☐ No Inmigrante ☐ Estudiante/Intercambio

☐ Visitante ☐ Temporal ☐ Trabajador☐ Visitante Temporal para Empresas

ESCOLARIDAD

¿Actualmente está Inscrito en la Escuela? ☐ Si ☐ No Grado Actual: Click or tap here to_

Nombre dela Escuela: Click or tap here to en__

Condado de la Escuela: Click or tap here t._

¿Alguna vez ha tenido un plan 504 o IEP? ☐ Si ☐ No

Nivel más Alto de Educación Completado:

Click or tap here to enter text_____________________

VERIFICACIÓN DE IDENTIFICACIÓNLista A: Proporcione Un Elemento de esta Lista O

Lista B y C: Proporcione Un Elemento de la Lista B y Un Elemento de la Lista C

➢ Estados Unidos Pasaporte➢ Estados Unidos Certificado de Ciudadanía➢ Certificado de

Naturalización➢ Tarjeta de Registro de Extranjero

con Fotografía➢ Pasaporte extranjero no

caducado con autorización de empleo adjunta

ListaB:

➢ Licencia de conducir emitida por el estado oTarjeta de Identificación estatal con imagencon informacion (Nombre, sexo, fecha de naciminto, altura, peso, color de ojos)

➢ Tarjeta de Identificación MilitariaY

ListaC:

➢ Tarjeta de Seguro Social Original para serTestigo en la ingesta

➢ Certificado de Nacimiento Emitido por elCondado o Autoridad Municipal

➢ Autorización de Empleo INS Inexplorada

Tipo de Identificación:

Click or tap her_ Numero de Identificación:

Click or tap here to enter t_

Tipo de Identificación:

Click or tap her_ Numero de Identificación:

Click or tap here to enter t_

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¿Quién te refirió aVR?

Click or tap here to enter text_____________________________

INFORMACIÓN DEL HOGAR

Número deFamiliares:

Cl__ Número deDependientes:

Cl_ Ingreso Familiar Mensual Bruto: Click or tap ___.____

FUENTE PRINCIPAL DE APOYO

Apoyo Público

SSI: $Click or tap h_ Inicio de Pago de SSI

Fecha:Click or t _

SSDI: $Click or tap __ Inicio de discapacidad

SSDI Fecha:Click or t_

VA: $Click or tap h_ Asistencia General: $Click or t_

TANF: $Click or tap h_ Desempleo: $Click or t_

Compensación de Trabajadores: $Clickuuuuuuu_) Otro: $Click or t_

Ganancias de Empleo:

$Click o_ De la Familia

y Amigos:$Click or __

Otros Ingresos Personales:

$Click or_

SEGURO MÉDICO☐ Intercambio de Cuidado de Salud

☐ Medicaid ☐ Medicare ☐ Ninguno

☐ Seguro privado a través del empleador

☐ Seguro privado a través del empleadorPENDIENTE

☐ Otroseguroprivado

☐ Seguro Público

LABORAL HISTORIAL (traer el resume si lo tiene)

1) Empleador: Click or tap here to e_ Fechas(empezar/final: Click or tap here to_

Título del Trabajo: Click or tap here to enter text Click or tap here to enter text_________

Motivo por irse:

Click or tap here to enter text Click or tap here to enter text_________

2) Empleador: Click or tap here to e_ Fechas (empezar/final: Click or tap here to_

Título del Trabajo: Click or tap here to enter text Click or tap here to enter text_________

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Motivo por irse: Click or tap here to enter text Click or tap here to enter text.________

3) Empleador: Click or tap here to e_ Fechas (empezar/final: Click or tap here to_

Título del Trabajo: Click or tap here to enter text Click or tap here to enter text.________

Motivo por irse: Click or tap here to enter text Click or tap here to enter text.________

INTERESES LABORALES

Primera elección: Click or tap here to enter text Click or tap here to enter text_________

¿Por qué?

Click or tap here to enter text Click or tap here to enter tex_________

Segunda elección: Click or tap here to enter text Click or tap here to enter tex_________

¿Por qué?


Pasatiempos:

Click or tap here to enter text Click or tap here to enter tex_________

Trabajo Voluntario:


CONTACTOS DE EMERGENCIA / ADICIONAL

1) Nombre: Click or tap her_ Relación con Usted:

Click or tap here to ente_____

Teléfono/fax: Click or tap her_ CorreoElectrónico:


2) Nombre: Click or tap he_ Relación con Usted:


Teléfono/fax: Click or tap her_ CorreoElectrónico:


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¿TRABAJAS CON ALGUNA OTRA AGENCIA? (seleccionar todos los que se aplican)

☐Adultos y JóvenesPrograma deFórmula – DOL

☐ Educación paraPrograma de Educacióny Alfabetization – DOE

☐ Indio Americano Programa de Servicios de VR

☐ Centros para la Vida Independiente

☐ Servicios deProtección Infantil

☐ Programas deRehabilitaciónComunitaria

☐ Organizaciones de Consumidoreso Grupos Defensal

☐ InstitucionesEducativas (Primaria/Secundaria)

☐ InstitucionesEducativas (post-secundaria)

☐ Empleadores☐ Redes de Empleo ☐ EDS/JobConnect

☐ Ayuda Federal para Estudiantes (Pell,SEOG,Estudio de Trabajo)

☐ Agencia de Disca-pacidades Intelectuales y del Desarrollo

☐ Proveedor de Salud Médico(Público/Privado)

☐ Proveedor de SaludMental (Público/Privado)

☐ Operadores de Una Parada

☐ Otros Programas de DOL Autorizados por WIOA

☐ Otros Servicios ☐ Otras agenciasestatales

☐ Autoridad deVivienda Público

☐ Administración del Seguro Social

☐ Depart. Estatalde Correcciones/Justicia Juvenil

☐ Boleto al Trabajo

☐ Administración deBeneficios para Veteranos

☐ Agencia de Bienestar (estado olocal)

☐ Compensación a los Trabajadores

ENCUESTA PERSONAL

¿Cómo puede la agencia ayudarle?

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¿Qué servicios relacionados con el empleo está buscando?

Click or tap here to enter text Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter te_

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¿Cuál es su limitación médica/mental/física primaria que afecta su capacidad para trabajar? Por favor describa.

Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter __

Fecha de inicio? Click or tap to enter a _______________________________________

PROVEEDORES DE TRATAMIENTO ACTUALES1) Nombre delProveedor:

Click or tap here to enter text___ Fecha delTratamiento:

Domicilio: Click or tap here to enter text__________ Ciudad,Estado:

Click or tap here _

CódigoPostal: Click or tap he_ Número de Teléfono: Click or tap here to enter t_

Motivo del Tratamiento:

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2) Nombre delProveedor:

Click or tap here to enter text___ Fecha del Click or tap _Tratamiento:

Domicilio: Click or tap here to enter text__________ Ciudad,Estado:

Click or tap he___

CódigoPostal: Click or tap hn_ Número de Teléfono: Click or tap here to enter __


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3) Nombre delProveedor:

Click or tap here to enter text.___ Fecha delTratamiento:

Click or tap _

Domicilio: Click or tap here to enter text._________ Ciudad,Estado:

Click or tap h____

CódigoPostal:

Click or tap h__ Número de Teléfono: Click or tap here to enter t_


Click or tap here to enter text testing. here to enter text testin___

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INFORMACIÓN PERSONAL CONFIDENCIALLa Oficina de Rehabilitación Vocacional es una agencia estatal y financiada por el Gobierno Federal que ayuda a las personas con discapacidades a lograr o mantener un empleo. Entiendo que es necesario que la Oficina recopile información personal en relación con mi programa de rehabilitación.

➢ Entiendo que mi elegibilidad y/o prestación de servicios puede verse afectada si meniego para proporcionar información personal solicitada por la Oficina.

➢ Entiendo que mi información personal será confidencial por la Oficina y no se divulgaráa ninguna otra persona o entidad, excepto como se indica en el Formulario de Información y Divulgación.

Sección 501(b) de la Ley de Innovación y Oportunidad de la Fuerza Laboral de 2014; Sección12c de la Ley de Rehabilitación de 1973 enmendado; 29USC711c y 721(a)(6)(A);34CFR361.38; NRS 426.573, 426.610, 432B.220, 615.280, 615.290, y 629.061.

INFORMACIÓN INEXACTA O ENGAÑOSASi cree que la información en su registro de servicios es inexacta o engañosa, puede solicitar que la Oficina modifique la información. Si no se modifica la información, la solicitud de modificación debe documentarse en el registro de servicios.

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR ACCIONES DE TERCEROSLa Oficina de sus funcionarios, agentes, empleados y funcionarios electos y designados no son responsables en ningún asunto de los daños causados a un cliente por terceros, incluyendo pero no limitado a, proveedores en una lista aprobada mantenida por la Oficina, y por la presente específicamente se exime de cualquier responsabilidad por lo tanto. Además, la Mesa no renunciará y tiene la intención de hacer valer la responsabilidad disponible del Capítulo 41 del NRS en todos los casos.

INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN CON ENTIDADES GUBERNAMENTALESDoy expresamente mi permiso para que la información sobre mí sea compartida dentro del Departamento de Empleo, Capacitación y Rehabilitación de Nevada (DETR) y el Departamento de Educación de Nevada (DOE) en lo que se refiere a la administración de la Rehabilitación Vocacional programa; y a los programas básicos bajo la Ley de Innovación y Oportunidad de la Fuerza Laboral (WIOA, por sus principales años), incluyendo DETR, DOE, y las Juntas Locales de Desarrollo de la Fuerza Laboral y la División de Servicios de Bienestar y Apoyo (DWSS) con el fin de coordinar servicios y servicios comparables Ventajas. También entiendo que la Rehabilitación Vocacional tendrá acceso a la información sobre Determinación de la Incapacidad del Seguro Social y registros de empleo.

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RECONOCIMIENTO DE LA ACEPTACIÓNPor favor, inicial las casillas aplicables a continuación y firmar el final de la solicitud.

_____ He sido presentado la forma de Información y Divulgación de la agencia y informado de:

➢ Mi oportunidad de revisar las decisiones tomadas por mi Consejero de Rehabilitación conrespecto a mi solicitud, elegibilidad y el suministro o denegación de servicio si no estoy de acuerdo con la decisión. Esto incluye información sobre el Programa de Asistencia al Cliente y los pasos que debo tomar para solicitar una apelación formal de las decisiones de la agencia.

➢ Mi Carta de Derechos y Responsabilidades.

➢ Las cualificaciones profesionales de los Consejeros de VR. Estoy de acuerdo en entrar en una relación de asesoramiento de rehabilitación en este momento.

➢ La protección, el uso y la divulgación de información personal y las condiciones bajoque mi información personal puede ser divulgada sin mi consentimiento por escrito.

➢ Los riesgos de la comunicación electrónica. Estoy de acuerdo con el intercambio deinformación sobre mí a través de los siguientes métodos (inicialmente todo lo que se aplica)

Teléfono: _____Text

Teléfono: _____Mensaje de Voz detallado (MV) _____MV retorno la llamada ____No MVCorreo Electrónico: _____ Comunicación por Correo ElectrónicoFax: _____Fax

Correo: _____Al dicilio solo en el archivo

_____No envíe un correo_____No envíe Fax Electrónico_____Para el Cuidado de Mis Contactos

_____

No seré discriminado por la División de Rehabilitación sobre ninguna base prohibida. He firmado y recibido una copia de la Igualdad de Oportunidades es el aviso de la Ley. He sido informado y una copia firmada se conservará en mi expediente.

Al hacer esta solicitud de servicios de rehabilitación vocacional, reconozco, entiendo y acepto que:

_____

Solicito servicios de Rehabilitación Vocacional con el propósito específico de conseguir y/o mantener un trabajo.

_____

VR está financiada en gran medida por el gobierno federal y se evalúa según criterios como el porcentaje de personas que adquieren habilidades laborales o obtienen credenciales (como un título universitario), así como el porcentaje de personas que mantienen empleo y ganan salarios después de su caso Cerrado. Para proporcionar esta información, VR debe recopilar datos sobre su empleo, salarios y credenciales obtenidas. Por lo tanto, VR personal on un realidad virtual asistente personal automatizado llamado "SARA" puede ponerse en contacto con usted durante toda la duración de su caso y hasta un año y medio después de que se cierre su caso. Es importante que responda a estos contactos y proporcione la documentación solicitada.

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_____ Es mi responsabilidad informar a mi consejero de cualquier cambio relacionado con esta solicitud, como cambios en mi dirección, ingresos o empleo.

_____

No hay costo por los servicios que me proporciona el personal de VR. Se me pedirá que proporcione información financiera y mis necesidades financieras serán tomadas en cuenta al determinar mi participación en los costos de los servicios que VR debe comprar a otras entidades.

_____ Si VR paga por bienes o servicios de los que soy financieramente responsable, acepto reembolsar a VR la parte de los costos de los que soy responsable.

_____ Acepto proporcionar información financiera precisa y cumplir con las siguientes condiciones:

➢ Todos los bienes y servicios financiados por VR están destinados a ayudarme a completar PIE(Plan Individualizado para el Empleo) para que pueda obtener y mantener el empleo. Acepto ser honesto con respecto a mis necesidades vocacionales al solicitar financiación para bienes y servicios, y utilizar los bienes y servicios comprados por VR de manera responsable para los fines previstos.

➢ No usaré, ni permitiré que otros usen, bienes y servicios comprados por VR en mi nombrede una manera que los haría no disponibles para los servicios de VR o que pondría en peligro mi capacidad de usarlos de la manera prevista.

➢ Cumpliré y seré responsable de todas las políticas relacionadas con el uso de fondos de VRen mi nombre.

➢ Voy a proporcionar toda la documentación requerida por VR. Por ejemplo, recibos, registrosde kilometraje, informes de calificaciones, recibo de bienes y servicios firmados (RD-87s), etc.

VR no me pagará ni me reembolsará ningún servicio por el cual mi consejero no haya emitido una autorización por escrito para la compra (nota: acuerdo verbal para proporcionar un servicio o inclusión de un servicio en mi plan individualizado para el empleo no constituye un escrito autorización de compra).

VR puede recuperar fondos para artículos comprados sin autorización o aprobación de la agencia y fondos de VR gastados en artículos de los que fui financieramente responsable. Uso inapropiado de bienes o servicios financiados por VR o falta de la documentación requerida; tales como registros de kilometraje, RD-87, y / o recibos pueden resultar en la suspensión de servicios, un requisito para reembolsar VR por los bienes y servicios, la devolución de los bienes, y / o el cierre de casos. Si los fondos se siguen adeudando a VR de un caso anterior, es posible que se suspendan nuevos servicios hasta que se reembolse a VR. A sabiendas y deliberadamente retener, ocultar o tergiversar información para obtener o intentar obtener servicios de realidad virtual o financiación puede ser un fraude. Los casos graves de fraude o intención de cometer fraude pueden resultar en el cierre inmediato del caso y / o un informe a las fuerzas del orden puede ser presentado en busca de procesamiento penal.

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_________________________________________________________ Firma del solicitante

____________ Fecha

________________________________________________________Padre / Guardiá / Firma de Representante Legal

___________ Fecha

_________________________________________________________ Firma de Individuo que llenó la solicitud si es diferente de la anterior

__________ Fecha

Domicilio del Padre/Guardiá / o Representante Legal:

________________________________________________________________

Correo electrónico: ________________________________________________________________

Teléfono: ________________________________________________________________

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