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Solicitud de seguro Multindustria Primer Apellido / Razón Social Segundo Apellido Nombre NIF / DNI / Documento acreditativo extranjero Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa) Datos del Tomador Varón Mujer Idioma Área Profesional ( Sólo para particulares, táchese lo que corresponda) Código Postal País Provincia Población Profesión / Actividad 1 Empleado o profesional por cuenta ajena Profesional por cuenta propia Empresario o comerciante Funcionario público Cuestionario, descripción del riesgo 2 2.1 Información sobre el riesgo 2.2 Actividad riesgo enviar imprimir borrar Plz. Polo de Bernabé, 6 Bajo | 46010 Valencia (España) | Tel. +34 963 898 044 | Fax +34 963 898 337 Página 1 de 5 Domicilio (Urbanización, polígono, calle, puerta) Teléfono 1. Situación (Cumplimentar un cuestionario por cada situación distinta) Domicilio (Urbanización, polígono, calle, número, piso, puerta) Código Postal Población Código Provincia País

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Solicitud de seguro Multindustria

Primer Apellido / Razón Social Segundo Apellido

Nombre NIF / DNI / Documento acreditativo extranjero

Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa)

Datos del Tomador

Varón Mujer

Idioma

Área Profesional (Sólo para particulares, táchese lo que corresponda)

Código Postal

País

ProvinciaPoblación

Profesión / Actividad

1

Empleado o profesionalpor cuenta ajena

Profesional por cuentapropia

Empresario o comerciante Funcionario público

Cuestionario, descripción del riesgo22.1 Información sobre el riesgo

2.2 Actividad riesgo

Bodega de carga Sobre cubierta

enviar imprimir borrarPlz. Polo de Bernabé, 6 Bajo | 46010 Valencia (España) | Tel. +34 963 898 044 | Fax +34 963 898 337

Página 1 de 5

Domicilio (Urbanización, polígono, calle, puerta) Teléfono

1. Situación (Cumplimentar un cuestionario por cada situación distinta)

Domicilio (Urbanización, polígono, calle, número, piso, puerta) Código Postal

Población Código

Provincia País

¿Los edificios asegurados o que contienen los bienes objeto del seguro, se encuentran construidos en su totalidad

con materiales incombustibles, tolerándose como máximo el empleo de materiales combustibles en proporción no

superior al 10% de los mismos?

2.3 Informaciones complementarias para las Garantías básicas

Construcción de los edificios

Relación entre riesgos

Secciones complementarias agravantes (pintura, barnizado, madera, plástico o embalajes)

Superficie horizontal no compartimentada

Página 2 de 5

Madera

Sí No

Sí No

Exterior Interior

No

Existen, en el mismo edificio o a menos de 20m., riesgos de mayor peligrosidad al que se propone (tasa superior al 3,30‰)

Calefacción del local

Existencia de sistema de calefacción mediante estufas con depósito de combustible adosado, de leña o similares o termoblocs.

Existencia de estructura de hormigón, o metálica con revestimiento de materiales incombustibles de espesor superior a 4 cm.

Falsos techos y entresuelos

Distancia al parque de bomberos más próximo:

Medidas de protección contra incendios

Dispersión de riesgos

¿Existen 6 o más riesgos distantes todos entre sí más de 20 m y cuyas sumas aseguradas individuales superan los 150.000 euros?:

Porcentaje (superior al 20%) de materiales combustibles %

Existen productos químicos inflamables almacenados al aire libre (Anexar información adicional)

Hasta 10.000 m2. Superior a 10.000 m2.

Altura máxima (superior a 6m.) de almacenamiento de las mercancías en el interior de los locales (excepto Silos)

Más de 10 veces el consumo diarioEntre 5 y 10 veces consumo diario

Actividad Separación con el riesgo a asegurar % en volumen respecto al total

Existencia de productos químicos inflamables

Existen en el interior de los locales y fuera de los depósitos subterráneos de seguridad, productos químicos inflamables, en cantidad

superior 5 veces la utilizada diariamente.

Nombre del producto

Cantidad máxima

Cantidad Situación/Tipo de almacenamiento

Actividad/Tipo % en volumen respecto al total

Metros Tipo de contenedores o embalaje utilizado

Indicar m2:

kms.

Equipo de bomberos propio

Hidrantes exteriores, número

Bocas de incendio equipadas, número

Extintores adecuados, número

Jefe de Seguridad

Con conexión a central Sin conexión a central

Sí No (especificar área):

Vigilancia permanente

Detectores automáticos:

Cubren la totalidad del riesgo:

Rociadores automáticos (Detállese)

Otros (Instalaciones fijas de agua pulverizada, Anhídrido carbónico, Espuma, Halones)

Suma asegurada total de incendios del riesgo mayor:

Silo receptor de residuos,

¿La instalación de absorción de polvo y virutas cubre la totalidad del recinto donde se produce?

Estructuras resistentes al fuego

Suma asegurada total de incendios de todos los riesgos:

2.4. Garantías Básicas

Robo y Expoliación

2.5. Informaciones complementarias para la garantía de Robo y Expoliación

Aberturas del local (puertas, ventanas, tragaluces, claraboyas, aparatos aire acondicionado, etc.)

¿El riesgo a asegurar se trata de un almacén independiente, sin vigilancia permanente en el interior, que solo abre para la entrada y salida de mercancías?

Sistemas de protección electrónica

Tipo de detección (1) Señalización Zonas cubiertas Interior/Exterior Periodicidad mantenimiento

Características

Abertura Situación(fachada, trasera, otras)

Nº Construcción (madera, madera y cristal, metal, etc.)Cierre (chapa articulada, ondulada, tijerilla, etc.)

¿Cubre todo el hueco? Cerradura llave de borjas,serreta con/sin estrías, etc.

Suma asegurada

Sí No

La cubierta es de tejas, fibrocemento o similares

Altura mínima de las cubiertas, desde su parte más accesible

Existen tragaluces

No

Modalidad: no regularizables

Modalidad: regularización de existencias

Existencias Fijas

Existencias flotantes (máximo 6 veces las Fijas)

Existencias, capital promedio anual (el resultado de dividir la suma de existencias del último día de cada mes, por doce meses)

Existencias, capital máximo asegurado (capital existencias promedio anual + 20%)

Modalidad: Promedio Anual

Edificio

Garantías optativas (dentro de las Garantías Básicas)

Obras de reforma

Daños a productos en proceso

Ampliación Daños Eléctricos (excluidos aparatos electrónicos)

Moldes, Modelos, Matrices y planos

Ampliación Cristales

Responsabilidad Civil frente propietario derivada de Incendio/explosión

Especificar suma asegurada a Primer Riesgo

Edificio

Existencias

Página 3 de 5

Conexión a central de alarmas

Locales de sólo planta baja

metros

2.9. Informaciones complementarias para la garantía de Responsabilidad Civil

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

OtrasAguas industriales

Sí No

Cifra anual de negocio

Volumen anual de salarios

Plazas Alumnos

Recuperación AlmacenamientoEliminación

Anual Semestral Trimestral Único por duración inferior a un año

Metros cuadrados construidos

Bases de cálculo

Explotación

La empresa realiza trabajos de instalación/montaje fuera de sus locales

Productos

Contaminación

Se producen aguas residuales

Tratamiento de aguas

Vertido aguas en

Se producen residuos tóxicos

Especificar:

Tratamiento residuos tóxicos

Detallar (lugar, procedimiento, etc.):

Especificar (tipo, personal, etc.):

Producto final:

Uso:

Indicar si va destinado a equipar aviones/autos/barcos o trenes

Sí NoForma parte del sistema de dirección de uno de esos aparatos

Sí No

Sí No

El producto se exporta fuera de Europa

Especificar:

Sustancias nocivas

Llegan a estación depuradora

Efecto, Duración y Forma de pago3

Página 4 de 5

Fecha inicial de efecto (a las 0 horas)

Forma de pago

El pago fraccionado debe ser domicialiado por banco, con una prima mínima por recibo de 150 euros.

Pago bancario

Duración del Seguro Primer vencimiento (a las 0 horas)

Página 5 de 5

Observaciones4

La cumplimentación de los datos personales antes solicitados es totalmente voluntaria, pero necesaria para la cotización del Riesgo.

Los datos facilitados se incluirán en ficheros automatizados que se conservarán, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica de regulación del tratamiento automatizado de los datos de carácter personal, de forma confidencial por Ferrándiz y Mocholí S.L. El solicitante podrá dirigirse a la sociedad Ferrándiz y Mocholí para su consulta, actualización, rectificación, o cancelación, si así lo desea.

En prueba de conformidad y autorización:

Firma del Tomador (adjuntar imagen de firma) Firma del Agente

Lugar y fecha

,a

Nivel Jeráquico Fecha Firma

Aceptación Riesgo