CCA02

Instituto Politécnico Nacional Secretaría de Extensión e Integración Social

Coordinación de Cooperación Académica SOLICITUD DE PARTICIPACIÒN EN EL PROGRAMA DE MOVILIDAD - ESTUDIANTE IPN

1. DATOS PERSONALES

Género: F ( ) M ( ) A pellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento (Estado -ciudad -país) Nacionalidad Estado Civil No. d e Hijos o Dependientes Económicos Edades No. de Pasaporte R.F.C

C.U.R.P. Teléfono (con clave lada) Celular Correo electrónico

Domicilio Actual: Calle No. Interior Col onia Localidad Código Postal Estado - Ciudad País 2. ANTECEDENTES ACADÉMICOS Unidad Académica de Origen Programa Académico ( Carrera ) Nivel de estudios No. d e boleta Semestres de la carrera Semestre en curso Promedio General % de créditos Nombre del Jefe de Carrera Teléfono y/o Ext. Correo electrónico

Inglés Francés Alemán Otro (cuál)

TOEFL

DELF OSD Certificación

CAMBRIDGE CENLEX Zerti�kat Deutsch CENLEX

IELTS Otro (cuál) Goethe -Zerti�kat B2 Otro (cuál)

CENLEX CENLEX

Otro (cuál) Otro (cuál)

3. INTERCAMBIO SOLICITADO Tipo de Movilidad: IPN - Nacional IPN - Internacional Periodo: Año 20 Agosto - Diciembre Enero - Mayo Semestre a cursar en Movilidad Antes de seleccionar una institución, es importante revisar que cumple con los requisitos de idioma, que existe oferta académic a para su programa académico (carrera) y que é sta se imparte en el semestre en el que va a participar y en el idioma que el alumno domina . D e no cumplir con alguno de ellos, no será candidato para la asignación en las instituciones de su elección. Enliste las universidades que le interesan en orden de preferencia (así serán consideradas para la asignación). Institución Educativa de Destino Entidad o País de Destino Campus o Escuela

4. SITUACIÓN ECONÓMICA Y BECAS Ingreso mensual familiar (marque el que corresponda): De $1,870 a $5,600 De $11,221 a $16,830

No. de personas que dependen de este ingreso (Incluyendo al solicitante):

De $5,600 a $11,220 Más de $16,831 Empleo a ctual del solicitante : Becas Ninguna ( ) Pronabes ( ) Otra ( ) ¿Cuál? Institucional ( ) Telmex ( ) SRE ( ) Bécalos ( ) CONACYT ( ) Harp H elú ( ) *Esta información será cotejada con las Direcciones de Servicios Estudiantiles y Posgrado.

Fotografía

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5. INFORMACIÓN MÉDICA Y SITUACIÓN DE SALUD Estado de Salud :

Practica algún deporte :

Ha tenido alguna intervención quirúrgica en los últimos años :

Es alérgico a algún medicamento o padece alguna alergia (cuál):

Actualmente toma algún medicamento :

Está bajo algún tratamiento médico :

Necesita asistencia por alguna capacidad diferente :

Señal e las enfermedades que pade ce o haya padecido : Diabetes ( ) Sarampión ( ) Pro blemas Cardiacos ( ) Hipertensión ( ) Asma ( ) Hepatitis ( ) Viruela ( ) Problemas Respiratorios ( ) Gastritis ( ) La Coordina ción de Cooperación Académica, le recomienda previo a s u participación en el Programa de Movilidad , se practique una revisión médica. En caso de movilidad internacional, veri�que si el país de destino solicita alguna vacuna como requisito médico.

6. DATOS DEL APODERADO, TUTOR O PERSONA A CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Parentesco

Domicilio Actual: Calle No. Interior Colonia Localidad Código Postal Estado - Ciudad País Teléfono : Celular: Correo electrónico 7. POLÍTICAS DE PARTICIPACIÓN

1. El alumno es responsable de conocer los requisitos especí�cos de participación, la

documentación necesaria para el registro y asignación, las fechas límite de entrega de documentos (primera y segunda entregas) y el proceso administrativo de movilidad.

2. El alumno es responsable de revisar el contenido y los requisitos de los programas académicos que le interese cursar en la Institución de destino. Esta r evisión deberá realizarse en conjunto y con la aprobación de la autoridad académica correspondiente.

3. El alumno en conjunto con el personal académico designado por la unidad académica

para tal efecto, deberá elaborar el Formato de Equivalencia de Unidades de Aprendizaje (CCA07), incluyendo preferentemente optativas y/o electivas -si existiesen en su Programa Académico - asegurándose que en las instituciones de destino elegidas como opciones, existan por lo menos cinco asignaturas, a�nes a su programa acadé mico, que puedan cursar en movilidad; o bien, que la carga académica propuesta coincida con la carga promedio del semestre en el que el alumno realizará su movilidad.

4. El alumno es consiente que las instituciones de destino son quienes de�nen la oferta a cadémica disponible para alumnos de intercambio y los periodos en que se imparten y no el IPN.

5. La entrega de documentos para el registro no son una garantía de quedar asignado y/o aceptado en la institución de destino.

6. El alumno deberá entregar en tiempo y forma todos los documentos de la primera entrega al Coordinador de Movilidad de su unidad académica.

7. El alumno deberá entregar en tiempo y forma todos los documentos de asignación de la segunda entrega en la Coordinación de Cooperación Académica; entre los cuales suelen solicitarse, copia del pasaporte vigente y traducciones de boletas o constancias.

8. La falta de cumplimiento en los tiempos establecidos para la segunda entrega de documentación, o bien la falta de algún documento, tendrá repercusiones que podrán derivar en la pérdida del lugar asignado en la institución de destino e incluso la pérdida de la oportunidad de movilidad.

9. La asignación de los lugares disponibles en cada institución de destino corresponde al Comité de Asignación de la Coordina ción de Cooperación Académica.

10. El periodo máximo de participación en el programa de movilidad internacional será de un semestre.

11. Si el alumno llegara a ser sancionado o dejara de ser alumno regular durante el semestre en el que se realizan las gestiones p ara su participación en el programa movilidad, su postulación será automáticamente cancelada.

12. Previo a la salida hacia la institución de destino y/o durante su estancia en ella, el alumno será responsable de noti�car a su Unidad Académica en el IPN cualqu ier cambio o modi�cación en el Formato de Equivalencia de Unidades de Aprendizaje (CCA007) derivado de cambios en las asignaturas del Acuerdo de Estudios establecido para tal efecto con la institución de destino.

13. Dentro del primer mes a partir del inicio de la movilidad, es obligación del alumno participante hacer llegar al Departamento de Seguimiento y Evaluación de la Coordinación de Cooperación Académica, así como al Coordinador de Movilidad de su Unidad Académica, una copia del registro de inscripción de cursos en la institución de destino así como los contenidos académicos de los mismos.

14. Es responsabilidad de la Unidad Académica realizar el análisis de las unidades de aprendizaje que el alumno curse en movilidad y enviar el expediente de revalidación de cursos, debidamente autorizado a la Dirección de Educación Superior, de acuerdo al procedimiento que ésta indique para tal efecto.

15. Una vez concluida la movilidad, las cali�caciones asentadas en la boleta que emita la institución de destino (aprobatoria s y/o reprobatorias), serán consideradas por el área competente del IPN para el reconocimiento de las unidades de aprendizaje cursadas en movilidad, así como en el Sistema de Administración Escolar para efectos del Registro de la trayectoria académica del alumno, de acuerdo a la normatividad aplicable.

16. El alumno que tenga un mal desempeño académico durante su estancia de movilidad, NO podrá renunciar a las cali�caciones por él obtenidas. Lo anterior tendrá repercusiones en su trayectoria escolar como alumn o del IPN y podría derivar en la pérdida de la condición de alumno regular, el recursamiento de unidades de aprendizaje, la pérdida de la opción de titulación por promedio y/o la pérdida de becas.

8. CHECK LIST (Documentos que deberán acompañar esta solicitud)

1. O�cio de postulación por parte del Director(a) de la U nidad Académica (Formato CCA03)

2. Solicitud de participación en el programa de movi lidad académica (Formato CCA01) llenado a computadora, con fotografía y �rmado.

3. Copia legible de la constancia de estudios que incluya el porcentaje de créditos y el promedio general

4. Copia legible de la b oleta de estudios (una �rma). 5. Copia del comprobante o comprobantes del dominio de idioma(s)

requerido(s) p or las universidades de destino 6. Carta de mot ivos redactada en idioma Inglés 7. Currículum Vi tae resumido (máximo dos hojas) 8. Copia de identi �cación o�cial con fotografía

Firmo de enterado y de estar de acuerdo con las políticas de participación del Programa de Movilidad Académica. Certi�co también, que la información contenida en esta solicitud es verdadera y autorizo a la Coordinación de Cooperación Académica a veri�car mis cr edenciales. Estoy entera do que cualquier omisión o falsa información de los datos aquí solicitados , ocasionará la cancelación de mi solicitud. Nombre y Firma del Postulante Nombre y Firma del Responsable de Movilidad

AVISO DE PRIVACIDAD

La Coordinación de cooperación Académica, con domicilio en Edif. de la Secretaría de Extensión e Integración Social, Primer p iso, Unidad Profesional “Adolfo López Mateos”, Av. Juan de Dios Bátiz s/n esq. Luis Enrique Erro Col. Zacatenco , México, D.F. C.P. 07738, utilizará sus dat os personales aquí recabados para realizar gestiones correspondientes a la movilidad estudiantil. Para mayor información acerca del tratamiento y de los derechos que puede hacer valer, usted puede acudir a las o�c inas de la Coordinación o escribir a cca@ipn.mx