D.S. N° 058-2014-PCMSolPaz Amistad

MUNICIPALIDAD DE

CHACLACAYO

SOLICITUD DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES

I. DATOS DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PROPIETARIO / REPRESENTANTE LEGAL, CONDUCTOR / ADMINISTRADOR:

TELÉFONO FIJO/CELULAR

DOC. DE IDENTIDAD O CARNET EXTRANJERÍA N°:

REGIÓN: TELÉFONO(S):

IV. ANTECEDENTES DE LA EDIFICACIÓN O INSTALACIÓN (PARA SER LLENADO POR EL ÓRGANI EJECUTANTE)

LA INSTALACIÓN CUENTA CON LICENCIA DE EDIFICACIÓN:

EN CASO QUE EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR NO SE ENCONTRASE EN LA FECHA FIJADA PARA LA INSPECCION SE DEBE ACERCAR AL ÓRGANO EJECUTANTE PARA FIJAR NUEVA FECHA (ART. 33 DEL D.S. N° 058-2014-PCM)

QUEJAS Y/O DENUNCIAS RELACIONADAS DEBERÁN PRESENTARSE AL ÓRGANO EJECUTANTE.

TODO INSPECTOR DEBE ACREDITAR PARA EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES MEDIANTE UN CARNÉ EXPEDIDO POR EL CENEPRED, EL CUAL DEBE ESTAR VIGENTE Y CORRESPONDER AL PORTADOR.

ADJUNTAR A LA SOLICITUD EL RECIBO ORIGINAL DEL BANCO DE LA NACIÓN DEL PAGO POR CONCEPTO DE INSPECCIÓN

LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR “X” LO QUE CORRESPONDA

III. DATOS ADMINISTRATIVOS DEL OBJETO DE INSPECCIÓN

II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Y DEL SOLICITANTE

CHACLACAYO

LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES - ITSE (ILO)

N° EXP: ...................................

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CHACLACAYO

3. PLANO DE ARQUITECTURA (DISTRIBUCIÓN)

V. ANEXOS

4. PLANO DE DIAGRAMAS UNIFILARES, TABLEROS

ELÉCTRICOS Y CUADROS DE CARGAS

5. CÁLCULO DE AFORO POR ÁREAS

6. PLANO DE SEÑALIZACIÓN / RUTAS DE EVACUACIÓN

7. PROTOCOLO PRUEBAS DE OPERATIVIDAD Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD

8. CERTIFICADO VIGENTE DE MEDICIÓN DE RESISTENCIA DEL POZO A TIERRA

9. CONSTANCIA DE MANTENIMIENTO DE CALDERAS

10. CERTIFICADOS DE CONFORMIDAD EMITIDOS POR OSINERGMIN

VI. COMPETENCIA DEL ÓRGANO EJECUTANTE - TRASLADO DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES (PARA SER LLENADO POR EL ÓRGANO EJECUTANTE)

(EN CASO QUE LA MUNICIPALIDAD NO CUENTE CON PERSONAL IDÓNEO PARA EJECUTAR LA INSPECCIÓN BÁSICA O DETALLE, ESTÁ OBLIGADA A DEJAR CONSTANCIA DE ESTE HECHO CON SELLO Y FIRMA DEL ORGANO

EJECUTANTE DE LA MUNICIPALIDAD EN EL ESPACIO SIGUIENTE. ESTE REQUISITO ES OBLIGATORIO PARA QUE EL SOLICITANTE PUEDA CONTINUAR EL TRÁMITE DE LA INSPECCIÓN EN LA OFICINA CORRESPONDIENTE /

EN EL ORGANO EJECUTANTE DE LA MUNICIPALIDAD CORRESPONDIENTE)

VII. RECLASIFICACIÓN DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES (PARA SER LLENADO POR EL ÓRGANO EJECUTANTE)

(EL ÓRGANO EJECUTANTE O EL INSPECTOR, AL MOMENTO DE LA PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD O AL REALIZAR LA INSPECCIÓN LUEGO DE VERIFICAR QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ÉSTA O A LO OBSERVADO

POR SU COMPLEJIDAD DETERMINE QUE DEBE RECLASIFICARSE COMO UNA INSPECCIÓN TÉCNICA DE DETALLE O MULTIDISCIPLINARIA, ESTÁ OBLIGADO A DEJAR CONSTANCIA DE ESTE HECHO CON SELLO Y FIRMA

DEL ÓRGANO EJECUTANTE DE LA MUNICIPALIDAD EN EL ESPACIO SIGUIENTE, A FIN DE SE PROCEDA CON LA RECLASIFICACIÓN RESPECTIVA)

VIII. PARA SER LLENADO AL MOMENTO DE LA INSPECCIÓN

IX. OBSERVACIONES DURANTE LA INSPECCIÓN

(CONSIDERAR EN CASO SE SUSPENDA LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES POR AUSENCIA DEL CONDUCTOR Y/O PROPIETARIO O PORQUE SE REQUIERA MAYOR TIEMPO PARA EJECUTAR LA

DILIGENCIA INDICANDO TESTIGOS, FECHA, HORA Y FIRMAS)

X. OTROS (PARA SER LLENADO POSTERIORMENTE POR EL ÓRGANO EJECUTANTE)

EL CERTIFICADO DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES EMITIDO ES EL Nº:

EL INFORME DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES EMITIDO ES EL Nº:

D.S. N° 058-2014-PCMSolPaz Amistad

MUNICIPALIDAD DE

CHACLACAYO

SOLICITUD DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES

IOT NS DE EG LE RD IEL SA GN OOI DC EA N D EA SM AE TT RSI E

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