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PromesadeConfidencialidad:LasolicitudytodalainformaciónadicionalproporcionadasemantendrácomopropiedaddelProgramaCollegeTrack.

Solicitud de Inscripción 2017-18

Nombre del Estudiante:

Escuela Intermedia:

Secundaria*:

Entregar Solicitud a: Zoe Duskin, Site Director. Correo Electrónico: [email protected] Teléfono: (415) 206-9995

Grado Actual:

Fecha de Entrega:

Lista de secciones que deben ser devueltas a College Track: ! Información de Estudiante y Padres completada

! Liberación de Información Confidencial firmada

! Formularios de Consentimiento y Asentimiento firmados

! Dos cartas de recomendación, de un maestro y/o de un consejero (Una tercera carta opcional puede ser presentada de cualquier adulto no pariente)

Para asegurar que se reciba su solicitud completada, recomendamos que guarde una copia de todos los archivos enviados. Los estudiantes que presenten solicitudes completas antes o el mismo dia de la fecha límite serán invitados a College Track para una entrevista y un taller de apoyo para el ensayo. Para todos los estudiantes que se gradúen en 2019 y después, sólo aceptaremos estudiantes que asisten a nuestras escuelas secundarias asociadas (ver página 3).

FECHA LÍMITE DE LA SOLICITUD: Octubre 20, 2017

College Track San Francisco

4301 3rd Street

San Francisco, CA 94124


College Track está buscando estudiantes comprometidos, que están motivados a obtener una educación Universitaria y están listos para la estructura rigurosa y apoyo que proporcionamos. ¿Qué es College Track? College Track es un programa de finalización después de la escuela y durante el verano que ayuda a estudiantes de bajos ingresos o que serían los primeros en su familia en completar la Universidad en los Estados Unidos. Nuestros estudiantes tienen la motivación, pero no los recursos y el apoyo para obtener una educación Universitaria. Ayudamos a nuestros estudiantes a tener éxito durante la escuela secundaria, obtener una admisión y graduarse de la Universidad. Ofrecemos las herramientas y oportunidades que nuestros estudiantes necesitan para hacer realidad sus sueños al proporcionarles: apoyo académico, actividades extracurriculares, servicio comunitario, un puesto de interno y asistencia en todos los aspectos del proceso de solicitud a la Universidad. ¿Cómo ayuda College Track a los estudiantes a entrar a la Universidad? El enfoque de College Track es intensivo, integral y personalizado para que podamos satisfacer mejor las necesidades de todos nuestros estudiantes. Se espera que los estudiantes de College Track participen en cada uno de nuestros tres programas:

• Academic Affairs/Asuntos Académicos: asegura que nuestros estudiantes sean elegibles y competitivos para admisión a la Universidad a través de tutorías, preparación para el examen ACT, y asesoramiento académicos. Se asegura que los estudiantes estén listos para los rigores de las clases universitarias, ayudando a los estudiantes a desarrollar los hábitos y habilidades que necesitarán para tener éxito la Universidad.

• Student Life/ Vida Estudiantil: proporciona oportunidades para que los estudiantes exploren sus pasiones y sueños a través de experiencias y oportunidades de servicio comunitario durante el año escolar y el verano, mentoría, y talleres.

• College Completion/ Finalización Universitaria: proporciona apoyo y orientación a los estudiantes durante el camino a la graduación de la Universidad, exponiendo a los estudiantes a Colegios y Universidades, ayudándoles a encontrar programas de verano en los universidades, visitando Colegios, completando el proceso de solicitud e inscripción, y apoyando a los estudiantes cuando llegan a la Universidad. También ayuda a los estudiantes con preparación financiera para la Universidad.


¿Cuándo comienza y qué es un día típico? Al principio de cada semestre, los estudiantes asisten una orientación y crean su horario semanal en College Track, inscribiéndose en talleres y sesiones de tutoría semanales. Los estudiantes programan su horario para estar aproximadamente 3-5 horas por semana, de lunes a viernes entre 4:30pm y 7:00pm. Durante ese tiempo, participan en tutorías uno-a-uno o en grupos pequeños dependiendo de la necesidad y asisten a los talleres o grupos de estudio destinados a mejorar el rendimiento académico. Además, los estudiantes trabajan con el personal y sus compañeros para seguir las cosas que les apasionen, abarcando desde fotografía hasta servicio en un refugio para perros. Los estudiantes participan en clases para terminar la universidad y proyectos donde aprenden sobre Universidades, becas y cómo completar sus solicitudes de inscripción a la Universidad. ¿Quién puede solicitar participación en College Track? Servimos a los estudiantes que están poco representados en las Universidades, principalmente estudiantes de primera generación y bajos ingresos. Podemos apoyar mejor a los estudiantes cuando tenemos aliados en las escuelas, que están comprometidos a trabajar con nosotros para asegurar el éxito de nuestros estudiantes. Los solicitantes deben asistir a una de nuestras escuelas seleccionadas para recibir la admisión a College Track: Balboa High School Lowell High School Burton High School KIPP Siblings & Students from Bayview Community Para informarse acerca de convertirse en una de las escuelas de destino de College Track, comuníquese con College Track al (415) 206-9995.


Sección 1: Información del Estudiante Toda la información proporcionada en esta sección debe ser completada por el estudiante que solicita a College Track. Esta información se utilizará para comunicarnos contigo acerca de una entrevista, así que por favor asegúrate de que toda la información esté escrita con claridad y precisión. A. Información Personal Primer Nombre Legal Inicial 2do

Nombre Apellido Legal Sexo

! Masculino ! Femenino

Correo Electrónico del Estudiante Teléfono de Casa ( )

Fecha de Nacimiento (mes/día/año)

Dirección del Hogar Celular del Estudiante ( )

País de Nacimiento

Ciudad Estado

Código Postal ! Ciudadano(a) Estadounidense

! Residente Permanente ! Ninguno de los dos

Origen étnico: (Marca todo lo que corresponda) ! Afro-Americano ! Islas del Pacífico ! Asiático-Americano ! Nativo Americano ! Blanco / Caucásico ! Latino / Chicano ! Otro: __________________

¿Qué idioma(s) hablas en casa?

¿Tiene pariente/s que es estudiante de College Track actualmente o que era en el pasado? S/N

¿Cuál es el nombre del pariente y como son relacionados? (como hermano, hermana, prima...) Nombre: Relación:

¿Necesitarías alguna acomodación especial? En caso afirmativo, por favor especifica:

¿Eres un huérfano(a) / bajo la protección o el amparo del tribunal? ! Sí ! No


¿Eres Estudiante del Idioma Inglés, o ELL por sus siglas en inglés? ! Sí

! No

¿Cuál es tu promedio de calificaciones (GPA por sus siglas en inglés) en la Escuela Intermedia?

¿Cuál es tu puntaje total de 8o grado en Lenguaje Inglés en el Smarter Balanced Assessment de California, también conocido como CAASPP (por sus siglas en inglés)? Puntaje total: __________________ (Rango de puntaje de 2288 a 2769)

¿Cuál es tu puntaje total de 8o grado en Matemáticas en el Smarter Balanced Assessment de California, también conocido como CAASPP (por sus siglas en inglés)? Puntaje total: __________________ (Rango de puntaje de 2265 a 2802)

B. Información Académica

Nombre de la Escuela* Grado Actual Distrito Escolar

Tal como están las cosas ahora, ¿qué tan lejos piensas que llegarás en tus estudios?

MARCA SÓLO UNA

! Diploma de secundaria o equivalente (GED por sus siglas en inglés)

! Escuela técnica o vocacional

! Universidad de 2 años

! Universidad de 4 años

! Maestría, Doctorado, u otro título avanzado

*Por favor recuerda que todos los estudiantes que se gradúen en 2019 o después deben asistir a una de las escuelas secundarias objetivo de College Track para ser admitidos. Ver l ista completa de escuelas objetivo en la carátula.


Sección 2: Información de Padres/Guardián Toda la información proporcionada en esta sección debe ser completada por el padre o guardián del estudiante que solicita a College Track. Utilizaremos esta información para comunicarnos con usted acerca de la participación de su hijo(a) en College Track. Por favor, asegúrese de que toda la información esté escrita con claridad y precisión.

A. Información de Padres/Guardián

¿Con quién vive el estudiante? ! Ambos padres/Guardián ! Padre/Guardián #1 solamente ! Padre/Guardián #2 solamente

¿Qué padre/ guardián es el contacto principal? ! Ambos padres ! Padre/Guardián #1 solamente ! Padre/Guardián #2 solamente

[OPCIONAL, la respuesta puede ser en cualquier idioma] Comparta 1-2 frase(s) explicando por qué usted quiere que su hijo(a) sea parte de College Track:

Contando todos los salarios y los ingresos de las personas en su hogar, ¿cuál es el ingreso anual total por año?

___________________________ No dejar en blanco.

Número de personas en el hogar del estudiante:

__________________ No dejar en blanco.

I . Información de Padre/Guardián #1:

Primer Nombre Inicial 2do nombre

Apellido Idiomas hablados ! Inglés - con fluidez ! Inglés – básico ! Español ! Cantonés ! Otros: ______________________

Correo Electrónico Relación con el estudiante: (por ejemplo, madre, padre, abuela)

_________________________

Nivel de Educación ! No empezó o terminó secundaria ! Diploma de secundaria ! Diploma de escuela vocacional ! Algo de universidad (matriculado

Número de teléfono durante el día

( ) Número de celular

( )


actualmente) ! Algo de universidad (no matriculado actualmente) ! Título universitario de 2 años ! Título universitario de 4 años ! Título de postgrado ¿En qué país obtuvo su título más alto? _______________________________

Empleo ! Trabaja tiempo completo: ! No trabaja ! Trabaja tiempo parcial: ! Discapacitado ! Otro (por favor especifique: )

I I . Información de Padre/Guardián #2

Primer Nombre

Inicial 2do Nombre

Apellido Idiomas hablados ! Inglés - con fluidez ! Inglés – básico ! Español ! Cantonés ! Otros:

Correo Electrónico Relación con el estudiante

_________________________

Nivel de Educación ! No empezó o terminó secundaria ! Diploma de secundaria ! Diploma de escuela vocacional ! Algo de universidad (matriculado actualmente) ! Algo de universidad (no matriculado actualmente) ! Título universitario de 2 años ! Título universitario de 4 años ! Título de postgrado ¿En qué país obtuvo su título más alto? _______________________________

Número de teléfono durante el día

( )

Número de celular

( )

Empleo ! Trabaja tiempo completo: ! No trabaja ! Trabaja tiempo parcial: ! Discapacitado ! Otro (por favor especifique: )


B. Información de Proveedor de Cuidado de Salud

Proveedor de Cuidado de Salud ¿Tiene el estudiante un doctor de atención primaria? ! SÍ ! No

Nombre del doctor

Número de póliza Teléfono

( )

Dirección Ciudad

Estado

Código postal

C. Información de Emergencia

Dé el nombre, dirección y número de teléfono de un adulto que no vive con usted, pero que puede ser contactado en caso de una emergencia. Deberá anotar al menos un número de teléfono.

Nombre Relación con el estudiante

Teléfono de

casa ( ) Número de celular ( )

Dirección Ciudad

Estado

Código postal


Liberación de Información Confidencial a Personas/Organizaciones Autorizadas Nombre del Estudiante* (Imprima): ___________________________________________________________ Fecha de Nacimiento del Estudiante: ______________________________________________ Mes Día Año

Escuela Intermedia: ______________________________ Escuela Secundaria: ___________________________________ Año Esperado de Graduación de Secundaria: ______________________ Número de identificación de la escuela del estudiante: _________________ Número de identificación del estado del estudiante (CSIS #): _________________ Firma del Padre/Guardián: _________________________________________________________________

*Como aparece en el certificado de nacimiento (nombre legal). Esto se puede encontrar en el expediente académico de la

escuela secundaria del estudiante.

Por la presente doy permiso para que mi hijo(a) participe en las actividades de College Track. He leído la información sobre College Track y estoy a favor de la participación de mi hijo(a). Permitiré que College Track transporte a mi hijo(a) hacia y desde las actividades patrocinadas por College Track y su oficina, ubicada en College Track, 4301 3rd Street San Francisco, CA 94124

II. Por la presente otorgo a College Track y sus representantes legales y designados, el derecho irrevocable y sin restricciones para utilizar y publicar el primer nombre de mi hijo(a) e inicial de su apellido y todos los derechos de imagen y personalidad, incluyendo reproducción de filmación, fotografía, cinta o video (en conjunto, “Materiales”) en los que mi hijo(a) puede estar incluido(a), para editorial, comercio, publicidad, mercadeo por Internet, y con cualquier otro propósito y de manera o medio (existente ahora o desarrollado después); para cambiarlo sin restricción; y obtener derecho de autor del mismo. Por la presente libero a College Track y sus representantes legales y designados de todo reclamo y responsabilidad relacionada con dichos Materiales.

INICIALICE AQUÍ ____________

Incluso si mi estudiante no es aceptado en el programa College Track,

III. Por la presente autorizo a College Track a acceder a los datos del Distrito, así como tener acceso a datos y hacer copias de los registros de secundaria de mi hijo(a) (calificaciones, resultados de exámenes, asistencia, matrícula) hasta la finalización de secundaria y en la educación postsecundaria.

IV. Además autorizo a College Track a solicitar, compartir y usar toda la información en poder de College Track y sus socios en relación a mí, con todas las instituciones de educación superior y los socios del programa a fines de mejorar las probabilidades de graduarme de la universidad. Esto incluye, pero no se limita a, la información personal (por ejemplo mi nombre, dirección postal, dirección de correo electrónico y fecha de nacimiento) información académica de secundaria e información académica de la universidad (como mis cursos de secundaria, calificaciones, resultados de exámenes, expedientes académicos) , información financiera (como becas, ayuda financiera y becas concedidas a mí), mi imagen y voz grabada, y mis solicitudes, admisión, matrícula, asistencia y nivel académico de las instituciones de educación superior (en conjunto, "Mi información").

V. College Track monitorea el progreso de los solicitantes y participantes para evaluar mejor la eficacia de sus programa de secundaria y universidad en relación a su misión caritativa. Como parte del proceso de monitoreo, College Track puede compartir “Mi información´ con investigadores y financiadores. Entiendo que College Track tomará las


medidas apropiadas designadas para asegurar y proteger esta información, y para mantenerla confidencial, y prevenir que otros la conecten conmigo. En la medida que sea posible excepto como establecido en este formulario, cualquier información que pueda identificarme será removida o cambiada antes de que tal información sea compartida con otros investigadores, organizaciones o instituciones, y antes de que cualquier resultado del estudio sea hecho público de forma agregada.

Cualquier renuncia, modificación o enmienda a este formulario tendrá efectividad solamente si es reconocida y acordada con College Track. Además, entiendo que College Track mantendrá un registro de este formulario, del que tengo el derecho a solicitar y recibir una copia, y que puedo hacer una copia de este formulario para mis propios registros si lo deseo. Esta solicitud será gobernada e interpretada de acuerdo con las leyes del Estado de California.

College Track es una organización de Beneficio Público de California (501 (c)3).


Permiso del estudiante para participar en la Evaluación

del Programa College Track

A College Track le gustaría evaluar qué tan bien está funcionando el Programa College Track y ha contratado a Mathematica Policy Research, Inc. para realizar la evaluación. Como parte de la evaluación, nos gustaría tu permiso para recoger alguna información, como tu solicitud de inscripción en College Track, puntajes de exámenes administrados por el College Board (como los exámenes SAT o AP), puntajes de exámenes administrados por ACT, Inc. (como ACT o PLAN), y los registros de educación postsecundaria del National Student Clearinghouse.

Toda la información que nos proporciones será mantenida confidencial y usada solamente para la evaluación. Tu nombre no será usado nunca al reportar los resultados de la evaluación.

También preguntaremos a tus padres/tutores acerca de tu participación en esta evaluación, pero igual puedes decidir dejar de participar en cualquier momento si así lo deseas. Si eliges no participar en esta evaluación, no serás elegible para participar en el Programa College Track. Aceptar participar en la evaluación no garantiza admisión al Programa College Track.

Si tienes alguna pregunta acerca de la evaluación, puedes llamar a Sarah Crissey al 510-285-4640. Si tienes alguna pregunta acerca de tus derechos como voluntario de investigación, por favor llama a Health Media Lab Institutional Review Board al 202-753-5040.

He leído la información anterior y deseo participar.

Por la presente autorizo a ACT, Inc. (“ACT”) a liberar cualquier y todo informe de puntajes de

examen a Mathematica con el propósito de evaluar el Programa College Track. Esta

autorización es efectiva inmediatamente y se mantendrá vigente hasta que yo la revoque por

escrito.Por la presente libero a ACT y sus agentes de cualquier y toda responsabilidad que

pueda resultar de, surgir de, o estar relacionada de alguna manera con cualquier divulgación

de registros o información de conformidad con esta AUTORIZACIÓN PARA LIBERAR

INFORMACIÓN PERSONAL.

Porfavorfirmatunombreenlalíneaabajo

_____________________________________________________________________ _____________________________

Firma Fecha

_____________________________________________________________________

Nombreenletrademolde


Evaluación del Programa College Track

Permiso para recoger datos para uso exclusivo de la evaluación

Propósito del estudio A College Track le gustaría evaluar qué tan bien está funcionando el Programa College Track y ha contratado a Mathematica Policy Research, Inc. (“Mathematica”) como evaluador independiente. Mathematica recogerá información estudiantil, incluyendo información de la solicitud de inscripción en College Track, puntajes de SAT y ACT, y registros de educación postsecundaria del National Student Clearinghouse. La información que recogemos nos ayudará a comprender los resultados de los solicitantes a College Track. Por favor indique abajo si da permiso a Mathematica para recoger la siguiente información de su estudiante para esta evaluación. Su participación en la evaluación es voluntaria y usted o su estudiante pueden cambiar de opinión en cualquier momento. Si elige no participar en esta evaluación, su estudiante no será elegible para participar en el Programa College Track. Aceptar participar en la evaluación no es garantía de admisión al Programa College Track.

Confidencialidad Mathematica tiene procedimientos estrictos para guardar datos de manera segura y asegurar la confidencialidad de la información de su hijo(a). La información que provee será usada solamente para la evaluación. Su nombre y el nombre de su estudiante no serán usados nunca al reportar resultados del estudio. Por favor firme aquí para indicar que entiende los componentes del estudio como descriptos y su deseo de cooperar con este esfuerzo de recolección de datos. FIRMA PADRE/MADRE/TUTOR: __________________________________________________________________ NOMBRE PADRE/MADRE/TUTOR: ___________________________________________ FECHA: _______________ Si tiene alguna pregunta acerca de este estudio, por favor contacte a Sarah Crissey al 510-285-4640 o [email protected]. Si tiene alguna pregunta acerca de sus derechos o los derechos de su hijo(a) como voluntario(a) de investigación, por favor llama a Health Media Lab Institutional Review Board al 202-753-5040.

Recolección de datos Solicitud de inscripción en College Track Nos gustaría solicitar la solicitud de inscripción de su estudiante para el Programa College Track. Esta nos permitiría identificar candidatos al programa y daría algunos antecedentes de los candidatos.

Inicialice aquí: ______ SÍ, PERMITIRÉ la liberación de la solicitud de matriculación al Programa College Track para el propósito de esta evaluación.

Puntajes de exámenes de College Board


En el futuro, si su estudiante toma exámenes administrados por el College Board (como los exámenes SAT o AP), nos gustaría solicitar las calificaciones de su estudiante del College Board. Para obtener esta información, tendremos que compartir alguna información personal con ellos.

Inicialice aquí: ______

SÍ, PERMITIRÉ que Mathematica comparta la información personal de mi estudiante con el College Board para ganar acceso a sus calificaciones en exámenes.

Puntajes de examen ACT En el futuro, si su estudiante toma exámenes administrados por ACT, Inc. (como ACT o PLAN), nos gustaría solicitar las calificaciones de su estudiante de ACT, Inc. Para obtener esta información, tendremos que compartir alguna información personal con ellos.

Inicialar aquí: ______

Inicialar aquí: ______

SÍ, PERMITIRÉ que Mathematica comparta la información personal de mi estudiante con ACT, Inc. (“ACT”) para ganar acceso a sus puntajes de examen.

Por la presente autorizo a ACT a liberar cualquier y todo informe de puntajes de examen con el propósito de evaluar el Programa College Track. Esta autorización es efectiva inmediatamente y se mantendrá vigente hasta que yo la revoque por escrito.

Por la presente libero a ACT y sus agentes de cualquier y toda responsabilidad que pueda resultar de, surgir de, o estar relacionada de alguna manera con cualquier divulgación de registros o información de conformidad con esta AUTORIZACIÓN PARA LIBERAR INFORMACIÓN PERSONAL.

Registros postsecundarios Nos gustaría solicitar los registros de educación postsecundaria de su hijo(a) de National Student Clearinghouse, que es una organización sin fines de lucro que facilita el intercambio y la comprensión de la matriculación y la información relacionada a los estudiantes. Los datos que recogeremos pueden incluir información sobre la matrícula en las universidades de dos y cuatro años, título y tipo de orientación, y culminación. Para obtener esta información, tendremos que compartir alguna información personal con ellos.

Inicialice aquí: ______

SÍ, PERMITIRÉ que Mathematica comparta la información personal de mi estudiante con National Student Clearinghouse para ganar acceso a sus registros postsecundarios.

Información para liberar datos estudiantiles Por favor provéanos con la siguiente información para que los registros de su estudiante puedan ser liberados a Mathematica Policy Research, Inc., para el propósito de la Evaluación del Programa College Track.

POR FAVOR USE LETRA DE MOLDE Q1. ¿Cuál es el nombre de su estudiante? _________________________ ________________ __________________________________ NOMBRE INICIAL 2DO NOMBRE APELLIDO Q2. ¿Cuál es el número de Seguro Social de su estudiante? (opcional) | | | | - | | | - | | | | |


Q3. ¿Cuál es el sexo de su estudiante? ! Femenino

! Masculino Q4. ¿Cuál es la fecha de nacimiento de su estudiante? | | | / | | | / | | | | | Mes Día Año Q5. ¿Cuál es el nombre y la dirección de la escuela secundaria donde planea asistir su estudiante?

NOMBRE DE ESCUELA SECUNDARIA: CIUDAD: ESTADO:


Left Blank Intentionally

solicitud de inscripción 2017-18 - collegetrack.org · rigores de las clases universitarias,...

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