SOLICITUD DE CONDECORACIÓN / DISTINCIÓN / RECONOCIMIENTO(Favor escribir en letra de imprenta)

NOMBRE DE LA PERSONA PROPUESTA ORGANISMO / GRUPO / UNIDAD A LA QUE PERTENECE LA PERSONA PROPUESTA

TIPO DE CONDECORACIÓN / DISTINCIÓN / RECONOCIMIENTO SOLICITADO:

NOMBRE DEL SOLICITANTE: ORGANISMO / GRUPO / UNIDAD A LA POSTULACIÓN

DATOS PERSONALES DE LA PERSONA PROPUESTALUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: C.I. N°: GRUPO SANGUÍNEO:

DIRECCIÓN:

TELÉFONOS: FAX: E-MAIL: ESTADO CIVIL:

HISTORIAL SCOUT DE LA PERSONA PROPUESTALUGAR Y FECHA DE INGRESO AL MOVIMIENTO: ADELANTO / CAPACITACIÓN SCOUT LOGRADO HASTA LA FECHA:

POSICIONES / CARGOS DESEMPEÑADOS A NIVEL DE ORGANISMO / GRUPO / UNIDAD

RAZONES QUE JUSTIFICAN LA ENTREGA DE LA CONDECORACIÓN / DISTINCIÓN / RECONOCIMIENTO:

FIRMA DEL REPRESENTANTE DELORGANISMO / GRUPO / UNIDAD PROPONENTE

FECHA:

Aprobación de la solicitudFirma de los representantes respectivos

Otorgamiento de la Condecoración / Distinción / Reconocimiento

Firma de los Representantes Respectivos